24. terapia antimicotica moderna

Terapia Antimicótica ModernaTerapia Antimicótica Moderna

Dr. Carlos Galarza ManyariDr. Carlos Galarza ManyariJefe del Servicio de DermatologíaJefe del Servicio de DermatologíaHospital Nacional “Dos de Mayo”Hospital Nacional “Dos de Mayo”

Lima - PerúLima - Perú

Curso preparatorio al Residentado Médico 2006-UNMSMCapítulo: MEDICINA

Separata N° 24Lima - Perú, Enero 2006

Diseño Diseño dde Nuevos Antifúngicose Nuevos Antifúngicos

Nuevos antibióticos poliénicosNuevos antibióticos poliénicos (KY-62, rustimicina, (KY-62, rustimicina, espongistatina, SPK-843)espongistatina, SPK-843) o nuevas formulaciones o nuevas formulaciones menos tóxicas menos tóxicas (amfotericinas liposomal, lipídica, (amfotericinas liposomal, lipídica, intralipídica, coloidal, permeabilizante, metil éster, y intralipídica, coloidal, permeabilizante, metil éster, y nistatina liposomal). nistatina liposomal).

Nuevos azoles, derivados, con más potencia y Nuevos azoles, derivados, con más potencia y mejor farmacocinéticamejor farmacocinética (voriconazol, Z-11679D, (voriconazol, Z-11679D, Z-11756, SCH-56592, D-0870, uR-9825, BMS-207147, Z-11756, SCH-56592, D-0870, uR-9825, BMS-207147, SYN-2869, BAYw9279, etc.). SYN-2869, BAYw9279, etc.).

EEstá dirigida principalmente en tres direcciones:stá dirigida principalmente en tres direcciones:

Diseño Diseño dde Nuevos Antifúngicose Nuevos Antifúngicos

Búsqueda de antifúngicos con nuevas dianas Búsqueda de antifúngicos con nuevas dianas en la pared o membrana plasmáticaen la pared o membrana plasmática (equinocandinas y neumocandinas, mulundocandinas, (equinocandinas y neumocandinas, mulundocandinas, cilofungina, nikomicinas, polioxinas, aculeacinas, cilofungina, nikomicinas, polioxinas, aculeacinas, aureobasidinas),aureobasidinas), inhibidores de las proteínas inhibidores de las proteínas como los derivados de las sordarinascomo los derivados de las sordarinas (GR135402, GM160575, GM191519, GM222712A, (GR135402, GM160575, GM191519, GM222712A, GM19366 y otros),GM19366 y otros), aspiroclorinas, análogos de aspiroclorinas, análogos de precursores de ácidos nucleicos, pramidicinasprecursores de ácidos nucleicos, pramidicinas (BMY28864)(BMY28864) y derivados de amidoximay derivados de amidoxima

EEstá dirigida principalmente en tres direcciones:stá dirigida principalmente en tres direcciones:

AzolesAzoles

Imidazoles Imidazoles (miconazol, econazol, isoconazol, ketoconazol, (miconazol, econazol, isoconazol, ketoconazol,

tioconazol, bifonazol, lanoconazol, sertaconazol, tioconazol, bifonazol, lanoconazol, sertaconazol,

eberconazol, oxiconazol, flutrimazol, etc.) eberconazol, oxiconazol, flutrimazol, etc.)

Triazoles Triazoles (fluconazol, (fluconazol, voriconazolvoriconazol,, ravuconazol,ravuconazol,

itraconazolitraconazol y posaconazoly posaconazol))

VoriconazolVoriconazol(UK-109,496)(UK-109,496)

Monotriazol, derivado del fluconazolMonotriazol, derivado del fluconazol

Mx de acción: bloqueo de sintesis de esterolesMx de acción: bloqueo de sintesis de esteroles

Es 2 a 160 veces más efectivo que fluconazolEs 2 a 160 veces más efectivo que fluconazol

Tiene actividad antifúngica in vitro e in vivo Tiene actividad antifúngica in vitro e in vivo frente a: frente a: Aspergillus spp.Aspergillus spp. y y Fusarium spp.Fusarium spp.

RavuconazolRavuconazol(BMS-207147)(BMS-207147)

Triazol, derivado del fluconazolTriazol, derivado del fluconazol

Mx de acción: similar al de itraconazolMx de acción: similar al de itraconazol

Diseñado para su administración oralDiseñado para su administración oral

Actividad antifúngica muy superior a itraconazol, frente Actividad antifúngica muy superior a itraconazol, frente a: a: C. neoformans; C. neoformans; inhibe a muchas especies como: inhibe a muchas especies como: Aspergillus, Candida, Trichophyton, Microsporum etc.Aspergillus, Candida, Trichophyton, Microsporum etc.

La biodisponibilidad es similar a itraconazol, con una La biodisponibilidad es similar a itraconazol, con una vida media superior (4 hrs), perfil de seguridad buenovida media superior (4 hrs), perfil de seguridad bueno

PosaconazolPosaconazol(SCH-56592)(SCH-56592)

Triazol, derivado del itraconazolTriazol, derivado del itraconazol

Mx de acción: inhibición efectiva del sistema de la a-Mx de acción: inhibición efectiva del sistema de la a-desmetilasa del citocromo P-450desmetilasa del citocromo P-450

Actividad antifúngica muy superior a fluconazol e Actividad antifúngica muy superior a fluconazol e itraconazol, supera resistencia: itraconazol, supera resistencia: Candida krusei y Candida krusei y Aspergillus sppAspergillus spp. o a . o a C. albicans, C. tropicalis y C. glabrata.C. albicans, C. tropicalis y C. glabrata.

La biodisponibilidad es excelente en todos los modelos La biodisponibilidad es excelente en todos los modelos animales ensayados, siendo posible incrementarla al animales ensayados, siendo posible incrementarla al vehiculizarse con ciclodextrina (oral)vehiculizarse con ciclodextrina (oral)

Casuística del Hospital Nacional Casuística del Hospital Nacional Dos de Mayo. Año 2002Dos de Mayo. Año 2002

NN° de Atenciones° de Atenciones :: 20 00020 000

NN° de Biopsias° de Biopsias :: 1 000 1 000

NN° de Interconsultas° de Interconsultas :: 324 324

Semiología de la PielSemiología de la Piel

1.1. Tipo de lesión elementalTipo de lesión elemental

2.2. LocalizaciónLocalización

3.3. FormaForma

4.4. ColorColor

5.5. NúmeroNúmero

6.6. DisposiciónDisposición

7.7. TamañoTamaño

8.8. ConsistenciaConsistencia

Requisitos para un Manejo Requisitos para un Manejo Terapéutico AdecuadoTerapéutico Adecuado

Dx clínico ó histopatológico compatibleDx clínico ó histopatológico compatible

Ceñirse al protocolo de atenciónCeñirse al protocolo de atención

(Medicinan basada en evidencias)(Medicinan basada en evidencias)

Tener experiencia en la patología a tratarTener experiencia en la patología a tratar

Posibilidad económica del pacientePosibilidad económica del paciente

Manejo TerapéuticoManejo Terapéutico

1.1. Régimen Higiénico - DietéticoRégimen Higiénico - Dietético

2.2. Terapia TópicaTerapia Tópica

3.3. Terapia SistémicaTerapia Sistémica

Clasificación Etiológica de las Clasificación Etiológica de las Enfermedades DermatológicasEnfermedades Dermatológicas

1.1. InfecciosasInfecciosas

2.2. InflamatoriasInflamatorias

3.3. InmunológicasInmunológicas

4.4. TumoralesTumorales

De Etiología InfecciosaDe Etiología Infecciosa

1.1. BacterianasBacterianas

2.2. Virales Virales

3.3. ParasitariasParasitarias

4.4. MicóticasMicóticas

Micosis SuperficialesMicosis Superficiales

Tinea pedis (interdigital y plantar)Tinea pedis (interdigital y plantar)

Tinea manuum Tinea manuum

Tinea capitisTinea capitis

Tinea corporisTinea corporis

Tinea inguinal (cruris)Tinea inguinal (cruris)

OnicomicosisOnicomicosis

Pitiriasis versicolorPitiriasis versicolor

Micosis SuperficialesMicosis Superficiales

Agentes ProductoresAgentes Productores• Dermatofitos(80%)Dermatofitos(80%)

−Microsporum canisMicrosporum canis−Trichopyton rubrum, mentagrofitesTrichopyton rubrum, mentagrofites−Epidermophyton flocossumEpidermophyton flocossum

• Levaduras (17%)Levaduras (17%)−CandidaCandida

• Mohos (3%)Mohos (3%)

Agentes EtiológicosAgentes EtiológicosDermatofitosDermatofitos

Especies más FrecuentesEspecies más Frecuentes• Trichophyton rubrumTrichophyton rubrum• Trichopyton mentagrophytesTrichopyton mentagrophytes• Epdermophyton floccosumEpdermophyton floccosum

Incidencia AproximadaIncidencia Aproximada

• 60-80% depende fundamentalmente si se trata de 60-80% depende fundamentalmente si se trata de uñas de pies o manos y si el paciente es uñas de pies o manos y si el paciente es inmunocompetenteinmunocompetente

Características ParticularesCaracterísticas Particulares• Se consideran los agentes de mayor prevalencia. Se consideran los agentes de mayor prevalencia.

Son queratofílicosSon queratofílicos

Agentes EtiológicosAgentes EtiológicosLevadurasLevaduras

Especies más FrecuentesEspecies más Frecuentes• Candida albicans Candida albicans • Candidas no albicans (30%): parapsilosis, kruseiCandidas no albicans (30%): parapsilosis, krusei

Incidencia AproximadaIncidencia Aproximada• Más frecuentes en onicomicosis de manos con Más frecuentes en onicomicosis de manos con

predominio del sexo femenino (de acuerdo a la predominio del sexo femenino (de acuerdo a la población en manos puede ser > 50%)población en manos puede ser > 50%)

Características ParticularesCaracterísticas Particulares• Se acompañan en general por compromiso de la Se acompañan en general por compromiso de la

piel circundante (paroniquia) e invaden la uña piel circundante (paroniquia) e invaden la uña secundariamentesecundariamente

Agentes EtiológicosAgentes EtiológicosNo DermatofitosNo Dermatofitos

Especies más FrecuentesEspecies más Frecuentes• Scopulariopsis brevicularisScopulariopsis brevicularis • • AspergillusAspergillus• Hendersonula toruloideaHendersonula toruloidea •• AcremoniumAcremonium• Scytalidium hyaliniumScytalidium hyalinium •• FusariumFusarium• AlternariaAlternaria

Incidencia AproximadaIncidencia Aproximada• En inmunocompetentes entre un 2 a 7%.En inmunocompetentes entre un 2 a 7%.• En inmunosuprimidos incidencia superior al 20%En inmunosuprimidos incidencia superior al 20%

Características ParticularesCaracterísticas Particulares• Son agentes no queratolíticos (no pueden penetar la Son agentes no queratolíticos (no pueden penetar la

queratina), requieren alteración previa de la uñaqueratina), requieren alteración previa de la uña• No siempre responden a la terapia convencional, No siempre responden a la terapia convencional,

frecuente en ancianos e inmunosuprimidosfrecuente en ancianos e inmunosuprimidos

MicosisMicosis

Micosis ProfundasMicosis Profundas

• CandidiasisCandidiasis

• AspergilosisAspergilosis

• HistoplasmosisHistoplasmosis

• ParacoccidiodomicosisParacoccidiodomicosis(Blastomicosis Sudamericana)(Blastomicosis Sudamericana)

• CriptococosisCriptococosis

• EsporotricosisEsporotricosis

Localización : Localización : Cuero cabelludoCuero cabelludo

LesiónLesión

EscamasEscamas

DiagnósticosDiagnósticos

2.2. Tiña capitisTiña capitis

3.3. Alopecia areataAlopecia areata

4.4. Foliculitis profundaFoliculitis profunda

5.5. Dermatitis seborreicaDermatitis seborreica

6.6. Dermatitis atópicaDermatitis atópica

Tinea pedisTinea pedis

Es la más frecuente de las micosis Es la más frecuente de las micosis superficialessuperficiales

Más común en el sexo masculinoMás común en el sexo masculino

El contagio es interhumano o por fomitesEl contagio es interhumano o por fomites

Agentes etiológicos :Agentes etiológicos :T. rubrum, T. mentagrophytes interdigitale, T. rubrum, T. mentagrophytes interdigitale, E. floccosumE. floccosum

Etiología de las OnicomicosisEtiología de las Onicomicosisde Manos y Piesde Manos y Pies

ManosManos PiesPies

HongosHongos filamentososfilamentosos

1616..5%5%

HongosHongos filamentososfilamentosos

1414..3%3%

Candida spp.Candida spp.44.844.8%%

Candida Candida spp.spp.5.5.33%%

DermatofitosDermatofitos3838..4%4% Dermatofitos Dermatofitos

7979..9%9%

Problemas Terapéuticos Problemas Terapéuticos FrecuentesFrecuentes

42% de pac. han recibido Tto previamente42% de pac. han recibido Tto previamente

38% han sido tratados por 38% han sido tratados por tinea pedistinea pedis previamente previamente

34% no creen en el éxito del tratamiento34% no creen en el éxito del tratamiento

25.7% no buscan tratamiento preocupados por la 25.7% no buscan tratamiento preocupados por la avulsión de la uñaavulsión de la uña

11.4% no están dispuestos a realizar el gasto11.4% no están dispuestos a realizar el gasto

El 26% restante están motivados para realizar el TtoEl 26% restante están motivados para realizar el Tto

Características Clínicas yCaracterísticas Clínicas yEnfoque TerapéuticoEnfoque Terapéutico

Forma ClínicaForma Clínica Dónde está el hongo?Dónde está el hongo?

Es factible alcanzarlo Es factible alcanzarlo con? :con? :

• Tratamiento tópico?Tratamiento tópico?

• Tratamiento Tratamiento sistémico?sistémico?

• Puede ser Puede ser inalcanzable?inalcanzable?


Grado de CompromisoGrado de Compromiso(distal form)(distal form)

¿Distancia de la ¿Distancia de la matriz?matriz?

¿Cuánto tardará en ¿Cuánto tardará en ser removido de la ser removido de la uña?uña?


Grado de Grado de HiperqueratosisHiperqueratosis(distal form)(distal form)

¿Cuáles son las Formas de ¿Cuáles son las Formas de Presentación de las Onicomicosis?Presentación de las Onicomicosis?

Formas ClínicasFormas Clínicas• Superficial 3.5%Superficial 3.5%• Distal 92.4%Distal 92.4%• Proximal 4.1%Proximal 4.1%

Grado de Compromiso UngüealGrado de Compromiso Ungüeal• Más del 54.4% de la uña en el 2/3 de los casosMás del 54.4% de la uña en el 2/3 de los casos

HiperqueratosisHiperqueratosis• Moderada en 38.3% y severa en 37.5%Moderada en 38.3% y severa en 37.5%

Crecimiento de la Uña yCrecimiento de la Uña yEnfoque TerapéuticoEnfoque Terapéutico

LocalizaciónLocalización• La uñas de los pies crecen La uñas de los pies crecen

2-3 veces más lento que 2-3 veces más lento que las de las manoslas de las manos

• Las uñas de los pulgares Las uñas de los pulgares crecen más despacio que crecen más despacio que los de los dedos II-Vlos de los dedos II-V

EdadEdad• El índice de crecimiento de El índice de crecimiento de

la uña decrece con la edad la uña decrece con la edad (hasta 25%)(hasta 25%)

Candidiasis SuperficialesCandidiasis Superficiales

Factores predisponentes: diabetes, cáncer, Factores predisponentes: diabetes, cáncer, infecciones por HIV, uso de antibióticos de infecciones por HIV, uso de antibióticos de amplio espectro y corticoterapiaamplio espectro y corticoterapia

Compromete la piel en especial los pliegues y Compromete la piel en especial los pliegues y las mucosaslas mucosas

La especie aislada en el 50% de los casos es : La especie aislada en el 50% de los casos es : C. albicansC. albicans. Seguida en piel por : . Seguida en piel por : C. C. parapsilosisparapsilosis y y C. tropicalisC. tropicalisEn las mucosas En las mucosas C. glabrataC. glabrata y otras especies y otras especies emergentesemergentes

Diagnóstico de LaboratorioDiagnóstico de Laboratorio

Convencional :Convencional :

• Microscopia directa (OHK y calcofluor)Microscopia directa (OHK y calcofluor)

• CultivoCultivo

• BiopsiaBiopsia

Manifestaciones Clínicas y Manifestaciones Clínicas y Diagnóstico MicológicoDiagnóstico Micológico

Condiciones para un Tratamiento ExitosoCondiciones para un Tratamiento Exitoso Diagnóstico clínico correctoDiagnóstico clínico correcto Diagnóstico de laboratorio rápido y seguroDiagnóstico de laboratorio rápido y seguro Elección adecuada de la terapéutica : de acuerdo a la Elección adecuada de la terapéutica : de acuerdo a la

localización y la extensión de la micosislocalización y la extensión de la micosis

Local o SistémicaLocal o Sistémica Elección del antifúngico adecuado a las Elección del antifúngico adecuado a las

características del paciente :características del paciente :EdadEdad Sexo Interacciones medicamentosas Sexo Interacciones medicamentosasEstado clínico Grado de acuerdo del pacienteEstado clínico Grado de acuerdo del paciente

Tratamiento de las MicosisTratamiento de las MicosisDrogas Antifúngicas. Mecanismos de Acción IDrogas Antifúngicas. Mecanismos de Acción I

Sobre membrana citoplasmáticaSobre membrana citoplasmática

• Azólicos :Azólicos :

Ketoconazol, Itraconazol, FluconazolKetoconazol, Itraconazol, Fluconazol

• Alilaminas :Alilaminas :

TerbinafinaTerbinafina

• Polienos :Polienos :

Anfotericina B - NistatinaAnfotericina B - Nistatina

Tratamiento de las MicosisTratamiento de las MicosisDrogas Antifúngicas. Mecanismos de Acción IDrogas Antifúngicas. Mecanismos de Acción I

Inhibición de la síntesis de proteinas y Inhibición de la síntesis de proteinas y

ácidos nucleicosácidos nucleicos

Griseofulvina - FlucitocinaGriseofulvina - Flucitocina

Sobre Pared celularSobre Pared celular

• Equinocandinas y neumocandinasEquinocandinas y neumocandinas

Caspofungin Caspofungin

Antimicóticos AzólicosAntimicóticos Azólicos

Es el grupo más amplio de antimicóticosEs el grupo más amplio de antimicóticos

Pueden ser de uso tópico o sistémicoPueden ser de uso tópico o sistémico

Tienen amplio espectroTienen amplio espectro

La toxicidad es variable de acuerdo al La toxicidad es variable de acuerdo al agente agente

Antimicóticos Janssen-CilagAntimicóticos Janssen-Cilag

MiconazolMiconazol

• Daktarin cremaDaktarin crema

• Daktarin Gel OralDaktarin Gel Oral

KetoconazolKetoconazol

• OrifungalOrifungal− Crema, polvo, óvulos, comprimidos, suspensiónCrema, polvo, óvulos, comprimidos, suspensión

Itraconazol (oral)Itraconazol (oral)

• CápsulasCápsulas

• Solución oralSolución oral

ItraconazolItraconazol

Antimicótico azólicoAntimicótico azólico

De más amplio espectro De más amplio espectro

Vía oralVía oral

Más empleado en micosis superficialesMás empleado en micosis superficiales

Requiere formulación especialRequiere formulación especial

ItraconazolItraconazol

Lipofílico Lipofílico

• Altas concentraciones tisulares Altas concentraciones tisulares

• Difícil de formularDifícil de formular

Metabolismo hepáticoMetabolismo hepático

• Metabolito activo hidroxi - itraconazolMetabolito activo hidroxi - itraconazol

Cápsulas requieren ser ingeridas con las comidas Cápsulas requieren ser ingeridas con las comidas y absorción depende de la acidez gástrica y absorción depende de la acidez gástrica

Solución oral: independiente de las comidasSolución oral: independiente de las comidas

Itraconazol :Itraconazol :Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción

Farmacocinética del ItraconazolFarmacocinética del ItraconazolCaracterísticas GeneralesCaracterísticas Generales

Mecanismo de AcciónMecanismo de Acción• Inhibe la síntesis del ErgosterolInhibe la síntesis del Ergosterol

Vida MediaVida Media• Mayor de 36 hsMayor de 36 hs

Biodisponibilidad en Piel y UñasBiodisponibilidad en Piel y Uñas• Piel : hasta 15 díasPiel : hasta 15 días• Uñas : 9-12 mesesUñas : 9-12 meses

Vías de EliminaciónVías de Eliminación• Se elimina y metaboliza por vía hepáticaSe elimina y metaboliza por vía hepática

Vías y Formas de AdministraciónVías y Formas de Administración• Sólo oral (Caps 100 mg/Solución 10 mg/ml)Sólo oral (Caps 100 mg/Solución 10 mg/ml)• Administrar después de una comida o con bebidas colaAdministrar después de una comida o con bebidas cola

Seguridad del Uso de ItraconazolSeguridad del Uso de Itraconazolen la Práctica Clínicaen la Práctica Clínica

15 años de experiencia en todo el mundo15 años de experiencia en todo el mundo

Muy buena toleranciaMuy buena tolerancia

Los efectos adversos mas comunes son Los efectos adversos mas comunes son cefaleas e intolerancias gastrointestinalescefaleas e intolerancias gastrointestinales

Precaución en las interacciones con otras Precaución en las interacciones con otras drogasdrogas

Frustración TradicionalFrustración Tradicional

Efectos adversosEfectos adversos

Larga duración del tratamientoLarga duración del tratamiento

Poco cumplimientoPoco cumplimiento

Baja respuestaBaja respuesta

Altos índices de recidivaAltos índices de recidiva

Racional del PulsoRacional del Pulso

Características de la uña :Características de la uña :

• Renovación lenta de la lámimaRenovación lenta de la lámima

Características de Itraconazol :Características de Itraconazol :

• Rápida penetraciónRápida penetración

• AcumulaciónAcumulación

• Eliminación plasmática rápida Eliminación plasmática rápida

Ventaja de la Terapia de PulsoVentaja de la Terapia de Pulso

Tan efectivo como la terapia contínuaTan efectivo como la terapia contínua

Menores efectos adversosMenores efectos adversos

Superior cumplimientoSuperior cumplimiento

Menor costo de tratamientoMenor costo de tratamiento

El Concepto El Concepto 1-2-31-2-3

PielPiel Uñas de Uñas de manosmanos

Uñas de piesUñas de pies

11 x1-semanax1-semanaitraconazolitraconazol



Itraconazol - PulsoItraconazol - PulsoEl Tratamiento El Tratamiento

PreferidoPreferido

ContraindicacionesContraindicaciones

Conocida hipersensibilidad a la droga o a sus Conocida hipersensibilidad a la droga o a sus excipientesexcipientes

EmbarazoEmbarazo

Terfenadina, astemizol, mizolastine, Terfenadina, astemizol, mizolastine, cisapride, dofetilide, quinidina, pimozida, cisapride, dofetilide, quinidina, pimozida, inhibidores de la HMG-CoA reductasa inhibidores de la HMG-CoA reductasa metabolizadas a través de CYP3A4, tales metabolizadas a través de CYP3A4, tales como simvastatin y lovastatin, triazolam y como simvastatin y lovastatin, triazolam y midazolam oralmidazolam oral

Precauciones y AdvertenciasPrecauciones y Advertencias

Disminución de la acidez gástricaDisminución de la acidez gástrica

Antecedentes de Insuficiencia Cardíaca Antecedentes de Insuficiencia Cardíaca CongestivaCongestiva

Factores predisponentes de ICCFactores predisponentes de ICC

Antecedentes de alteraciones hepáticasAntecedentes de alteraciones hepáticas

Insuficiencia renalInsuficiencia renal

NeuropatíaNeuropatía

Efectos AdversosEfectos Adversos

GastrointestinalesGastrointestinales

• DispepsiaDispepsia

• NaúseasNaúseas

• Dolor abdominalDolor abdominal

CefaleasCefaleas

Aumento transaminasasAumento transaminasas

Hipokalemia, hepatitis, pérdida de cabelloHipokalemia, hepatitis, pérdida de cabello

Embarazo y LactanciaEmbarazo y Lactancia

Categoría CCategoría C

Se observaron alteraciones fetales Se observaron alteraciones fetales

• ¿Toxicidad directa??¿Toxicidad directa??

Usar sólo en micosis sistémicasUsar sólo en micosis sistémicas

Excreción limitada en leche humanaExcreción limitada en leche humana

Seguridad : ConclusionesSeguridad : Conclusiones

Mayor experiencia con ItraconazolMayor experiencia con Itraconazol

Mayor índice de abandonos por efectos Mayor índice de abandonos por efectos

adversos (p<0.05)adversos (p<0.05)

• 6.5% Terbinafina6.5% Terbinafina

• 3.3% Itraconazol3.3% Itraconazol

Requisitos para un Manejo Requisitos para un Manejo Terapéutico AdecuadoTerapéutico Adecuado

Dx clínico ó histopatológico compatibleDx clínico ó histopatológico compatible

Ceñirse al protocolo de atenciónCeñirse al protocolo de atención

(Medicina basada en evidencias)(Medicina basada en evidencias)

Tener experiencia en la patología a Tener experiencia en la patología a

tratartratar

Posibilidad económica del pacientePosibilidad económica del paciente

Manejo TerapéuticoManejo Terapéutico

1.1. Régimen Higiénico - DietéticoRégimen Higiénico - Dietético

2.2. Terapia TópicaTerapia Tópica

3.3. Terapia SistémicaTerapia Sistémica

Régimen Higiénico - DietéticoRégimen Higiénico - Dietético

Dieta:Dieta:

Completa – HipoalegénicaCompleta – Hipoalegénica

Aseo:Aseo:

Jabón de tocador, jabón de avena etc.Jabón de tocador, jabón de avena etc.

Tratamiento TópicoTratamiento Tópico

Edad del paciente:Edad del paciente: niño – adulto - anciano niño – adulto - anciano

• Dosis y concentracionesDosis y concentraciones

• Piel más delgada en niño y ancianoPiel más delgada en niño y anciano

Extensión a tratar:Extensión a tratar:

• No uso de corticoide >20% superf. CorporalNo uso de corticoide >20% superf. Corporal

• Enfriamiento en niños con soluciones acuosasEnfriamiento en niños con soluciones acuosas

Grado de inflamaciónGrado de inflamación

La agresividad del tratamiento o medicamento debe La agresividad del tratamiento o medicamento debe

estar en relación inversa al grado de inflamaciónestar en relación inversa al grado de inflamación

MataMataTodoTodo

Clasificación Etiológica de las Clasificación Etiológica de las Enfermedades DermatológicasEnfermedades Dermatológicas

1.1. InfecciosasInfecciosas

2.2. InflamatoriasInflamatorias

3.3. InmunológicasInmunológicas

4.4. TumoralesTumorales


1.1. BacterianasBacterianas

2.2. Virales Virales

3.3. ParasitariasParasitarias

4.4. MicóticasMicóticas

BacterianasBacterianas

1.1. ImpétigoImpétigo

2.2. CelulitisCelulitis


ImpétigoImpétigo

RHD : Dieta completa, descanso médico, RHD : Dieta completa, descanso médico, evitar contactos y rascado evitar contactos y rascado

TT : TT : Agua de Alibour - Mupirocín - Ac. FusídicoAgua de Alibour - Mupirocín - Ac. Fusídico

TS : TS : Dicloxacilina 20-50 mg/kg de peso - Dicloxacilina 20-50 mg/kg de peso - Cefalexina 30 mg/kg durante 7 días, Cefalexina 30 mg/kg durante 7 días, Amoxicilina + Ac. Clavulánico 30-40 Amoxicilina + Ac. Clavulánico 30-40

mg/kg de pesomg/kg de peso

CelulitisCelulitis

RHD : Reposo absoluto - dieta completaRHD : Reposo absoluto - dieta completa

TTTT : No necesario: No necesario

TSTS : Oxacilina 1g. EV ó IM c/6 hrs : Oxacilina 1g. EV ó IM c/6 hrs durante 10 días. durante 10 días. Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas + Ciprofloxacina 500 mg c/12 horas + Clindamicina 300 mg c/8 hrs (V. Oral) Clindamicina 300 mg c/8 hrs (V. Oral)



Virales Virales

ParasitariasParasitarias

MicóticasMicóticas

ViralesVirales

1.1. PapilomaPapiloma

2.2. HerpesHerpes

3.3. Mollusco contagiosumMollusco contagiosum


Virus Papiloma HumanoVirus Papiloma Humano

InfeccionesInfecciones

El tratamiento es cauterización, El tratamiento es cauterización,

podofilina o crioterapia podofilina o crioterapia

(es decir, modalidades destructivas)(es decir, modalidades destructivas)

Herpes SimpleHerpes Simple

InfeccionesInfecciones

Oral :Oral :

La primera vez es severa pues la La primera vez es severa pues la

persona no tiene inmunidad. persona no tiene inmunidad.

La exposición solar podría precipitarlaLa exposición solar podría precipitarla

GenitalGenital

Neuralgia Post-HerpéticaNeuralgia Post-Herpética

RHD : Dieta completaRHD : Dieta completa

TTTT : Capsaicina 0.05%: Capsaicina 0.05%

Capa muy delgada Capa muy delgada

4 veces al día (como mínimo) 4 veces al día (como mínimo)

TSTS ::



Virales Virales



AcarosisAcarosis

RHD : Dieta completa, evitar contactos, RHD : Dieta completa, evitar contactos, cambio de ropacambio de ropa

TTTT : Permetrina 5% en crema : Permetrina 5% en crema (1 sola dosis) (1 sola dosis)

TSTS : Ivermectina 200 : Ivermectina 200 µµg/kg de peso g/kg de peso (dosis única) (dosis única)



Virales Virales




1.1. Tiña capitisTiña capitis

2.2. Tiña corporisTiña corporis

3.3. Tiña crurisTiña cruris

4.4. OnicomicosisOnicomicosis


Tiñas :Tiñas :Corporis – Cruris – CapitisCorporis – Cruris – Capitis

RHD : Evitar contactosRHD : Evitar contactos

TTTT : Clotrimazol 1% en crema 2 : Clotrimazol 1% en crema 2 veces/día veces/día

TSTS : Griseofulvina 10-30 mg/kg : Griseofulvina 10-30 mg/kg dede

peso : 4-8 semanas peso : 4-8 semanas

OnicomicosisOnicomicosis

RHD : Evitar traumatismosRHD : Evitar traumatismos

TTTT : Imidazólicos 1 v/día + Urea 40% : Imidazólicos 1 v/día + Urea 40%

TSTS : Griseofulvina 500 mg/día (vía oral) : Griseofulvina 500 mg/día (vía oral)

Fluconazol 150 mg (semanal) Fluconazol 150 mg (semanal)

Itraconazol 100 mg/día (vía oral) Itraconazol 100 mg/día (vía oral)

Terbinafina 250 mg/día Terbinafina 250 mg/día

El Concepto El Concepto 1-2-31-2-3

PielPiel Uñas de Uñas de manosmanos

Uñas de piesUñas de pies




AzolesAzoles

Imidazoles Imidazoles (miconazol, econazol, isoconazol, ketoconazol, (miconazol, econazol, isoconazol, ketoconazol,

tioconazol, bifonazol, lanoconazol, sertaconazol, tioconazol, bifonazol, lanoconazol, sertaconazol,

eberconazol, oxiconazol, flutrimazol, etc.) eberconazol, oxiconazol, flutrimazol, etc.)

Triazoles Triazoles (fluconazol, (fluconazol, voriconazolvoriconazol,, ravuconazol,ravuconazol,

itraconazolitraconazol y posaconazoly posaconazol))

De Etiología InflamatoriaDe Etiología Inflamatoria

1.1. Dermatitis de ContactoDermatitis de Contacto

2.2. Dermatitis SeborreicaDermatitis Seborreica

3.3. Dermatitis AtópicaDermatitis Atópica

4.4. AcnéAcné

5.5. RosáceaRosácea

Dermatitis de ContactoDermatitis de Contacto

RHD : Evitar el agente provocadorRHD : Evitar el agente provocador

TTTT : Corticoide tópico : Corticoide tópico

TS : Prednisona 0,5 mg/kg/díaTS : Prednisona 0,5 mg/kg/día

por 7 díaspor 7 días

Dermatitis SeborreicaDermatitis Seborreica

RHD : Evitar exposición solar y estrésRHD : Evitar exposición solar y estrés

TTTT : Shampoo (Ketoconazol, Piritionato : Shampoo (Ketoconazol, Piritionato

de Zinc, Alquitrán de Hulla) de Zinc, Alquitrán de Hulla)

TS : Complejo BTS : Complejo B

Dermatitis AtópicaDermatitis Atópica

Dieta hipoalérgicaDieta hipoalérgica

Mentol al 5% (antipruriginoso), Urea 5%Mentol al 5% (antipruriginoso), Urea 5%

Prednisona 0,5 mg/kgPrednisona 0,5 mg/kg

AcnéAcné Evitar irritantes alimenticios y Evitar irritantes alimenticios y

aseo personalaseo personal

Eritromicina 2%, Clindamicina 5%Eritromicina 2%, Clindamicina 5%

Tetraciclinas - ClotrimoxazolTetraciclinas - Clotrimoxazol

RosáceaRosácea

Evitar exposición a fuentes de calor y Evitar exposición a fuentes de calor y

exposición solarexposición solar

MetronidazolMetronidazol

Metronidazol 500 mg 2 veces/día por un mesMetronidazol 500 mg 2 veces/día por un mes

De Etiología InmunológicaDe Etiología Inmunológica

1.1. PénfigoPénfigo

2.2. PsoriasisPsoriasis

3.3. ColagenopatíasColagenopatías

4.4. VitíligoVitíligo

PénfigoPénfigo

Evitar alimentos que contengan Evitar alimentos que contengan

taninos (mangos, yuca, etc)taninos (mangos, yuca, etc)

Corticoide potenteCorticoide potente

Prednisona 1-2 mg/kg de pesoPrednisona 1-2 mg/kg de peso

PsoriasisPsoriasis

RHDRHD : Evitar exposición al sol y estrés: Evitar exposición al sol y estrés

TTTT : Alquitrán de hulla : Alquitrán de hulla

(tópico y Shampoo) (tópico y Shampoo)

TSTS : Colchicina, Metotrexate: Colchicina, Metotrexate

Tumorales BenignasTumorales Benignas

1.1. NevusNevus

2.2. LipomasLipomas

3.3. QuistesQuistes

4.4. PapilomasPapilomas

5.5. Queratosis SeborreicaQueratosis Seborreica

BenignasBenignasLesiones “Pigmentadas”Lesiones “Pigmentadas”

SimétricasSimétricas

Bordes regularesBordes regulares

Color homogéneoColor homogéneo

Diámetro por lo general menor a 6 mmDiámetro por lo general menor a 6 mm

Nevus de uniónNevus de unión

Nevus con halo debido a linfocitosNevus con halo debido a linfocitos

MalignosMalignos

Lesiones “Pigmentadas”Lesiones “Pigmentadas”

AsimétricosAsimétricos

IrregularesIrregulares

VariablesVariables

Melanoma in situ,Melanoma in situ,

100% curado si se extirpa apropiadamente100% curado si se extirpa apropiadamente

Extirpar apropiadamenteExtirpar apropiadamente

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24. terapia antimicotica moderna