24. VACUNAS

La vacunación de la población infantil constituye la actividad de prevención primaria más efectiva que

se conoce. De esta manera, en la última década se han logrado éxitos en el control y prevención de

enfermedades contagiosas. Sin embargo, aún existe cierto número de enfermedades transmisibles

que pueden ser prevenidas con la vacunación, y en algunos casos en que el huésped obligado es el

hombre – sarampión, rubéola, y la poliomielitis–, se puede llegar a conseguir no sólo el control, sino

también su erradicación.

Dadas las particularidades y frecuentes modificaciones de los calendarios vacunales, este área precisa

de una continua actualización. No obstante, como documentación de consulta recomendamos utilizar el Manual de la AEP: http://www.aeped.es/vacunas/pav/modulo2/Index_Modulo2.htm y la "Guía práctica

de vacunaciones para enfermería"* distribuida por la Dirección General de Salud Pública a los EAP y

editada por la Fundación para el estudio de la infección, Ed. 2003. J.J. Picazo [http://www.vacunas.net]

Esta guía es una herramienta muy completa y de gran utilidad, por lo que les remitimos a ella para

cualquier consulta.

* Si Ud. no dispusiera de esta guía, puede solicitarla a

Programa de Vacunas

Dirección General de Salud Pública

Teléfonos de contacto:

Santa Cruz de Tenerife: 922 474 239

Las Palmas de Gran Canaria: 928 452 624

En este capítulo sólo recogeremos algunos aspectos.

I. LOS RECURSOS

Recursos necesarios para un programa de vacunaciones

Recursos humanos Administran y manipula las vacunas

Recursos materiales Facilitan el almacenamiento y distribución

Recursos financieros Permiten la operatividad del programa

Recursos humanos

Se incluyen todas aquellas personas que, de manera directa o indirecta, tienen que manipular, trans­

portar, distribuir y aplicar la vacuna, o vigilar que los elementos donde se conservan o transportan reú­

nan los requisitos establecidos.

En cada centro de salud se designará un coordinador responsable de vacunas con formación ade­

cuada sobre la termoestabilidad de las vacunas y la logística de los programas de inmunización.

Habrá, igualmente, otra persona con la formación y entrenamiento adecuados para poder sustituir al

responsable en caso necesario.

157

La persona responsable en los puntos de vacunación realizará las actividades descritas a continuación:

• Comprobar diariamente que las temperaturas máxima y mínima se encuentren entre 2 y 8 ºC.

Si son mayores a 15ºC o inferiores a 0º C: contactar con el servicio pertinente del suministrador de

las vacunas para valorar su estado (marcar los viales afectados y remitir una muestra no usada para su evaluación, manteniendo la cadena del frío y no debiendo utilizar los lotes afecta- ­

dos hasta que haya sido comprobada su actividad).

• Registrar dichas temperaturas en la gráfica mensual de temperaturas máximas y mínimas (Anexo

8). Se recomienda pegar en el lateral de la nevera este registro.

• Comprobar que el almacenamiento de las vacunas se realiza de manera adecuada.

• Comprobar periódicamente el espesor de la capa de hielo del congelador (que no debe superar los

0,5 cm).

• Controlar las fechas de caducidad de cada lote, retirando aquellas vacunas que la superen.

• Formación de cualquier personal de reciente llegada al centro que vaya a administrar vacunas.

Cumplimentar el registro de salidas en la distribución de vacunas a los puestos periféricos: fecha

de salida, centro de destino, tipo de vacuna, lote, laboratorio, fecha de caducidad, número de dosis

y temperatura de salida.

• Comprobar, en el momento de recepción de las vacunas:

- la tarjeta de control tiempo - temperatura u otros indicadores, que no hay viales rotos, conge­

lados o con la etiqueta desprendida.

- que existe correspondencia (tipo, la cantidad y la fecha de caducidad) entre las vacunas soli-­

citadas y las recibidas.

• Notificación de incidencias de rotura de la cadena de frío.

• Comprobar las existencias con el fin de asegurar la disponibilidad de vacunas en todo momento y

evitar excesos de almacenaje. Previsión de vacunas.

Recursos materiales

Se divide en dos partes complementarias: la cadena fija, que está representada por el frigorífico, y la

cadena móvil, constituida por los contenedores o neveras portátiles.

� El frigorífico

Es un elemento material totalmente indispensable para mantener las vacunas, y por ello merece que

se le preste toda la atención posible. Para que funcione correctamente, debe estar colocado en un

lugar adecuado, resguardado de toda fuente de calor, separado unos 15 cm de distancia respecto a

la pared trasera para permitir que el calor se disperse, e instalado sobre una base debidamente nive­

lada. Deberá disponer, en los centros que sea posible, de sistemas de alarma y generadores eléctri­

cos de emergencia, que se activen en el supuesto de una desconexión accidental.

Reglas para la utilización del frigorífico. Existen diferentes normas y consejos que resultan funda­

mentales para el empleo correcto del frigorífico dentro de la cadena de frío.

• Guardar acumuladores de hielo o depósitos congelados en el compartimento del congelador

para ayudar a mantener frías las vacunas en caso de avería o corte de energía (durante 6-12 horas).

158

• No ocupar más de la mitad del espacio disponible y dejar espacios vacíos entre las cajas, con

el fin de permitir la circulación del frío.

• Colocar las vacunas en bandejas sobre los estantes superiores, siendo conveniente almacenar

en el estante de menor temperatura (generalmente el superior) las vacunas de virus vivos (polio oral,

triple vírica y vacuna antigripal) y en el estante del medio el resto. Rellenar los estantes inferiores

con botellas de plástico llenas de agua para ayudar a estabilizar la temperatura interna más rápi­

damente después de abrir la puerta. Ver figura 1.

• Guardar en el lugar más accesible las vacunas con fecha de caducidad más inmediata.

• No colocar nada en la puerta del frigorífico.

• No colocar bebidas, comidas ni otros productos ajenos al programa de vacunación.

• Verificar la temperatura del frigorífico una o dos veces al día mediante un termómetro situado

en la zona central de la nevera y hacer anotaciones en una gráfica (resulta práctico pegarla en el

lateral del frigorífico). La temperatura debe oscilar entre 2 y 8 ºC. Los controladores de temperatu­

ra pueden ser termógrafos que registran la temperatura de forma continua, termómetros de máxi­

ma y mínima, o indicadores químicos que alertan sobre la exposición a temperaturas no adecuadas.

• Mantener el frigorífico cerrado en caso de corte de energía y anotar la hora de inicio, duración

y medidas tomadas. Cuando el corte se prolongue más de 6 horas, colocar las vacunas en cajas

isotérmicas con acumuladores de frío. Una vez solucionada la avería, comprobar la temperatura

máxima a que estuvo expuesta cada vacuna, el tiempo transcurrido desde el corte hasta que se

alcanzó dicha temperatura y el número de dosis afectadas de cada uno de los tipos de vacuna.

• No abrir el frigorífico si no es estrictamente necesario.

• Descongelar periódicamente el frigorífico porque el acúmulo de escarcha disminuye su capa­

cidad de enfriamiento.

• Utilizar una correcta señalización. En caso de no contar con un frigorífico de puertas de cristal,

resulta muy útil escribir en una hoja situada en el exterior la ubicación exacta de las

vacunas porque evitará aperturas innecesariamente prolongadas. Asimismo, es conveniente seña­

lar en el interior los estantes con los diferentes tipos de vacunas colocados en ellos.

• No desenchufar con vacunas en el interior.

� Contenedores isotérmicos y neveras portátiles

Todo este material facilita el transporte de las vacunas hasta el lugar de administración. Además, es

muy útil para mantener la cadena de frío en caso de avería o de corte eléctrico. Es conveniente que

estén bien aislados y que sean sólidos, poniendo acumuladores de frío entre los frascos de las vacu­

nas y las paredes, evitando el contacto directo con las vacunas.

La distribución de la vacuna desde el laboratorio debe acompañarse de una tarjeta de control que

normalmente vira su color en caso de aumento de temperatura. Si se comprueba que ha sido some­

tida a temperaturas superiores a 8º C desde su origen, la vacuna debe ser rechazada.

En general, las vacunas de uso sistemático son sensibles al calor, de manera que al exponerlas a tem­

peraturas altas disminuirán su capacidad o quedarán totalmente inutilizadas.

159

Algunas vacunas son más sensibles que otras a las elevaciones térmicas y en algunos casos pierden

su eficacia cuando son congeladas, como es el caso de las vacunas que contienen toxoides como la

DTP, Td y vacunas combinadas con estos componentes, las cuales contienen adyuvantes. En cam­

bio, las vacunas de tipo viral, en ciertas circunstancias pueden congelarse para conservarse durante un tiempo prolongado.

Actitud ante sospecha de congelación

De manera general, cuando haya dudas sobre la buena conservación y se sospeche que una vacuna

DTP, Td o combinada ha sido congelada -lo cual contraindica su administración- debe realizarse la lla­

mada prueba de floculación o agitación, que se hará de la siguiente forma:

a) Seleccionar un frasco sospechoso y otro que no haya sido expuesto a bajas temperaturas.

b) Agitar ambos frascos vigorosamente y después dejarlos sobre la mesa. Observar la vacuna: si

ha sido congelada, el líquido contendrá flóculos y partículas granuladas, aparece menos denso

y blanquecino, después de 15 minutos se visualizan sedimentos en el fondo del frasco y tras

media hora se observa un sedimento compacto totalmente separado del líquido, el cual se des­

plaza con dificultad al mover el frasco, con lo que se procederá a su devolución al centro regional

de referencia.

II. NORMAS GENERALES PARA LA ADMINISTRACIÓN DE VACUNAS

El personal sanitario que administre vacunas debe conocer todos los aspectos de interés relacionados

con su manipulación, administración y contraindicaciones.

Deberá estar formado en cuanto al manejo, reconocimiento y tratamiento inmediato de posibles reac­

ciones anafilácticas asociadas a las vacunas. Es recomendable estar correctamente inmunizado fren­

te a todas las enfermedades inmuno - prevenibles y potencialmente contagiosas y contagiantes.

160

Antes de la administración de una vacuna debe realizarse una pequeña entrevista o interrogatorio

mínimo (Tabla 1), con el objetivo de:

• Identificar la existencia de alguna contraindicación absoluta de vacunación o que aconseje posponerla.

• Identificar reacciones adversas moderadas y graves en dosis previas de la misma vacuna o de otras

vacunas administradas.

Tabla 1. Modelo de anamnesis de contraindicaciones

• ¿Padece una enfermedad febril aguda?

• ¿Toma algún medicamento o recibe algún tratamiento especial?

• ¿Está bajo cuidados médicos a causa de alguna enfermedad?

• ¿Ha padecido recientemente el sarampión?

• ¿Está embarazada o piensa que puede estarlo?

• ¿Ha estado expuesto a tuberculosis o tiene actualmente tuberculosis?

• ¿Presenta diarrea, vómitos o trastornos intestinales?

• ¿Le ha sido administrado plasma, gammaglobulina o alguna transfusión en los últimos 3 meses?

• ¿Le han administrado alguna vacuna con virus vivo (enumerarlas) recientemente?

• ¿Padece algún tipo de inmunodeficiencia?

• ¿Alguien en su hogar padece alguna inmunodeficiencia, leucemia, o está en tratamiento a base

de corticoides o radioterapia?

• ¿Es alérgico a gelatina, antibióticos o proteínas del huevo?

• ¿Ha presentado alguna reacción grave a anteriores vacunas?

Fuente: Batalla J, Fernández N, Taberner JL, Vidal J. Protocols i pautes de vacunacio per a la práctica assistencial. Barcelona. Departament de Sanitat i Seguritat Social. Generalitat de Catalunya. 1994.Modificada

El niño candidato para la vacuna y sus padres o tutores deben ser informados de forma clara

y concisa de qué vacunas se le van a aplicar al niño y de sus beneficios y posibles riesgos.

En el lactante, mantendremos el contacto visual con los padres mientras se le vacuna, utilizando medi­

das sensoriales relajantes (acariciarle, hablarle suavemente, ofrecerle la chupa).

En niños mayores de 2,5 años, les explicaremos el procedimiento de forma sencilla para que lo entiendan, pidiéndoles su colaboración, y haciéndoles ver que la vacuna no es un castigo. Una acción que les

tranquiliza mucho es ponerles una tirita o dibujarles algún detalle.

Se procederá a la vacunación siguiendo el algoritmo de actuación (Tabla 2)

161

162

Tabla 2. Algoritmo de actuación en las consultas

III. INTERVALO ENTRE VACUNAS

La administración de diferentes dosis de vacunas a intervalos menores del mínimo recomendado

puede disminuir la respuesta inmune y puede dar lugar a un aumento de las reacciones adversas

incluso sistémicas.

1.- Comprobar registro de vacunaciones en la historia de salud

3.- Comprobar cartilla de salud infantil (vacunaciones) del paciente

2.- Abrir hoja de vacunaciones en la historia de salud

Sí No

4.- Abrir cartilla (vacunaciones)

5.- Comprobar y anotar edad del paciente

7.- Preguntar y anotar factores de riesgo

6.- Cotejar calendario de vacunaciones

8.- Comprobar y anotar contraindicaciones

9.- Revisar anotaciones y comprobar compatibilidad

10.- Hacer calendario de vacunaciones (vacunas, dosis, fechas) y recomendarlo al paciente

12.-

16.- Recordar en futuras visitas la recomendación y la cita de vacunación

13.-20-30´ tras

la vacunación

14.- Notificar reacciones adversas al Centro Regional de

Farmacovigilancia

15.- Citar para próxima dosis

Sí No

11.- Informar al paciente de los posibles efectos adversos

Vacunar y registrar las vacunas en la historia de salud y cartilla de salud inf.

Vigilar al paciente

Tipos de vacunas Intervalo mínimo entre vacunas

2 o más vacunas de gérmenes inactivados

o de antígenosa

Vacuna de gérmenes inactivados y vacunas

de gérmenes vivosb

2 o más vacunas de gérmenes vivosc

Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o

con cualquier intervalo entre ellas

Ninguno. Pueden administrarse al mismo tiempo o

con cualquier intervalo entre ellas

Al mismo tiempo o con 4 semanas -mínimo- de ­

intervalo entre ellasc

a Bacterias o virus muertos, fraccionados, o de Ag. (T, Td, DTPa, HB, HA, HA, + HB, VPI, pneumocócica,

meningocócica, Hib, tifoidea Vi.

b Bacterias o gérmenes vivos: tifoidea Ty 21a, OPV, fiebre amarilla, encefalitis japonesa, encefalitis pri-

mavero-estival, TV, varicela, BCG, cólera.

c Excepto la vacuna del cólera y de la fiebre amarilla, que deben de aplicarse con un intervalo mínimo

entre ellas de 3 semanas.

Si no se está familiarizado con la vacuna a administrar, revise previamente el protocolo de administra­

ción y la monografía de la misma antes de aplicarla.

Compruebe las características del producto: nombre comercial, forma de presentación, dosis, modo

de conservación, posología, vía y lugar de administración, fecha de caducidad y aspecto físico de la

vacuna.

IV. EL ACTO VACUNAL

1. Prepare el material y compruebe que el material necesario está disponible y en buen estado.

Deberá tener preparado lo siguiente:

• Jeringas y agujas estériles desechables.

• Agua estéril y algodón.

• Vacunas.

• Contenedor de plástico rígido para desechar las agujas utilizadas.

2. Asegúrese de tener el material necesario frente a una urgencia vital relacionada con la vacunación.

Deberá estar preparado y revisado, por si se produce una reacción anafiláctica inesperada, el

siguiente equipo:

• Equipo de reanimación cardiorrespiratoria.

• Dos ampollas de adrenalina a 1: 1.000.

163

3. Lávese las manos antes y después de vacunar, con ello evitará riesgo de transmisión o adquisición

de infecciones. Para el lavado de manos debe utilizar jabón o antisépticos que no contengan alcohol.

4. Prepare adecuadamente la vacuna. Agite enérgicamente el vial de la vacuna hasta conseguir su

homogeneización. En vacunas liofilizadas, siempre mezclar el principio activo con el disolvente.

5. Utilice jeringas y agujas desechables. No mezcle vacunas en la misma jeringuilla.

6. Elija la aguja adecuada según la vía de administración, el lugar anatómico y el tipo de vacuna.

Seleccione el lugar de la punción en base a la vía de administración, volumen del material inyec­

tado y tamaño del músculo del sujeto. Si se van a administrar dos preparados vacunales, se elegi­

rá un punto anatómico distinto para cada uno de ellos.

En este caso, las inyecciones deben estar suficientemente separadas (por ejemplo, de 3 a 5 cm)

para que en el caso de que aparezca una reacción local de una de las vacunas ésta sea fácilmente

identificable. En niños mayores y en adultos, el músculo deltoides puede usarse para múltiples

inyecciones intramusculares si es necesario. La localización de cada inyección debe quedar reco-gida en la historia del paciente.

Tabla 3. Lugar y vía de administración en función del tipo de vacuna.

Tipo de

Vacuna

Vía de administración Lugar Ángulo de

inyección

Calibre

(Gauges)(mm)

Longitud Color cono

Fiebre tifoidea Oral Boca.

(oral)

Anticolérica

oral

Antebrazo

BCG INTRADÉRMICA Tercio superior (15º) 25 ( 0,5 mm) 1,6 Naranja

brazo

Triple vírica (SRP)

Poliomelitis inactivada(VPI) Neumocócica

SUBCUTÁNEA O

INTRAMUSCULAR

Vasto externo

o deltoides (45º)

25 (0,5 mm) 1,6 Naranja

27 (0,4 mm) 1,8 Gris

Meningocócica Niño bajo peso 25 – 27 Fiebre tifoidea

(parenteral) Fiebre amarilla

Varicela

(vasto externo) (0,4– 0,5 mm) 1,6 Naranja

23– 25

Hepatitis B Niño (deltoides) (0,5– 0,6 mm) 2,5– 1,6 Azul– naranja Hepatitis A

DT, Td, T, Hib, DTPa Gripe

Haemophilus influenzae tipo b Neumocócica

conjugada

INTRAMUSCULAR

(90º)

Niño

(vasto externo)

22– 23

(0,7– 0,6 mm) 3– 2,5 Negra– azul

Adulto (deltoides) 23 (0,6 mm) 2,5 Verde

Rabia (VCDH, VRA) Adulto (glúteo) 21 (0,8 mm) 4 Verde

164

7. Limpie la piel con agua destilada, suero fisiológico o antisépticos, como clorohexidina al 20%, povi­

dona yodada o agua oxigenada. A pesar de que no existen datos que lo confirmen, se prefiere evi­

tar el uso de alcohol o desinfectantes que lo contengan por la posibilidad de inactivar las vacunas

de virus vivos.

8. Asegúrese de disponer de un contenedor de residuos orgánicos donde poder desechar los viales

de las vacunas una vez haya vacunado.

Tabla 4. Precauciones de manipulación del material punzante / cortante

• Una vez utilizadas, no reencapuchar las agujas ni someterlas a ninguna manipulación.

• Nunca llenar los envases totalmente, puesto que las agujas que sobresalen del contenedor

constituyen un riesgo importante.

• Los trabajadores sanitarios que utilicen instrumentos cortantes / punzantes, se desharán

personalmente de ellos en los contenedores específicos.

• Nunca dejar estos objetos cortantes abandonados sobre una superficie, ya que existe riesgo

de accidente para otros trabajadores

• Tener especial cuidado en que no haya objetos cortantes en la ropa que vaya a

lavandería, ya que puede producir accidentes a los trabajadores que la

manipulen.• Nunca depositar objetos cortantes o punzantes en las bolsas de plástico para los residuos

generales o biosanitarios asimilables a urbanos.

Tabla 5. Contraindicaciones generales de las vacunas

Falsas contraindicaciones de las vacunas

• Reacción local o fiebre menor de 40,5º C en dosis anteriores • Proceso concurrente con febrícula o diarrea leve en niños sin otros problemas • Enfermedad neurológica conocida, no progresiva • Antecedentes familiares de síndrome de la muerte súbita del lactante • Antecedentes familiares de convulsiones (febriles o no) • Antecedentes familiares de efectos secundarios por vacunas • Alergia inespecífica en el niño o antecedentes familiares de alergia •

• Embarazo en la madre u otros contactos del niño • Administración simultánea de antibióticos • Alergia a penicilina o reacciones no anafilácticas a neomicina o estreptomicina

Contraindicaciones reales

• Reacción anafiláctica a dosis previas • Reacción anafiláctica a neomicina, estreptomicina o huevo (en vacunas que los contienen) • Proceso concurrente potencialmente grave

Tratamiento con extractos hiposensibilizantes

165

Tabla 6. Vacunas que contienen proteínas del huevo

Vacuna Nombre comercial

Gripe Evagrip

Imuvac

Fluarix

Chiroflu

Inflexal

Mutagrip

Antigripal Leti

Antigripal Pasteur

Vitagripe

Triple vírica MSD triple

Priorix

Sarampión Rimevax

Fiebre amarilla Stamaril

V. INDIVIDUO MAL VACUNADO

Generalmente, en el individuo sano, la interrupción de la pauta vacunal no implica la reiniciación de la serie vacunal primaria, siendo suficiente continuar con las dosis pendientes en la forma e intervalo especificados para cada vacuna.

"vacuna administrada vacuna contada"

La actuación será la misma tanto en sujetos sanos no vacunados como en aquellos en los que se des­

conozca su situación vacunal porque no aportan documentación.

En las tablas 7 y 8 se expone la actitud a seguir ante un calendario de vacunación previo inexistente

o incompleto, teniendo en cuenta que son pautas orientadoras y que siempre será el profesional sani­

tario el que valore cada caso particular.

Tabla 7. Número de dosis recomendadas para considerar correcta la vacunación

Meses contados a partir de la primera visita

Triple vírica Tétanos difteria Tos ferina Haemophilus

Influenzae Polio Meningitis C Hepatitis B

< 24 meses 1 * 4 4 1 - 3 ** 4 1 - 3 *** 3

24 meses

– 6 años 2 4 - 5 4– 5 1 4 1 3

3 7 – 18 años 2 3 3 1

Fuente: Programa de Vacunas. D.G. Salud Pública. Servicio Canario de Salud.

* En caso de recepción de vacuna antisarampionosa monovalente por encima de los 12 meses de vida, o de esta vacuna o TV en menores de 12 meses, se administrará una dosis de TV y otra más entre los 3 a 6 años de edad.

** Nº dosis, según edad inicio:: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 años : 1.

*** Nº dosis, según edad inicio: < 11 meses, 3 dosis(3ª dosis en el 2º año de vida); > 12 meses, 1 dosis. Debido a las posibles modificaciones del Calendario Vacunal estas recomendaciones deben verificarse.. 166

Tabla 8. Calendario acelerado de inmunizaciones sistemáticas en menores no vacunados

Meses contados a partir de la primera visita

Edad 0 1 2 4 6 12 24

DTPa DTPa

HB HB HB

DTPa

DTPa

4 - 23 meses Hib* Hib Hib Hib

MCC** MCC

VPI VPI VPI

VPI

SRP

DTPa DTPa

HB HB HB

DTPa DTPa

Hib VPI VPI

2 - 6 años MCC

VPI VPI VPI

SRP SRP

Td

HB

SRP

Td

HB

SRP

Td

HB

7 – 18 años

VPI VPI VPI

* Según edad de inicio de la vacunación: < 12 meses: 3 dosis; 12 - 14 meses: 2 ; 15 meses - 5 años : 1

** Según edad de inicio de la vacunación: 2 -12 meses, 3 dosis (3ª dosis recuerdo en el 2º año de vida); > 12 meses, 1 dosis.

VI.CENTRO REGIONAL DE FARMACOVIGILANCIA

A pesar del escaso riesgo de reacciones adversas, las vacunas son preparados biológicos complejos

que, en determinados individuos y en determinadas circunstancias, pueden provocar efectos inespera­

dos de aparición e intensidad muy variables. Aunque estos efectos son, cada vez más, excepcionales,

estamos obligados a estar preparados, a tomar ciertas medidas cautelares y a actuar terapéuticamen­

te de urgencia cuando sea necesario.

1. Reacciones inmediatas

Si todo el acto vacunal se lleva a cabo correctamente, la única situación de urgencia inmediata que

prácticamente se nos puede presentar es la reacción anafiláctica.

• Reacción anafiláctica: es una reacción tipo 1 (según la clasificación de Gell y Coombs) provocada

por alguno/s componente/s de la vacuna.

Menos frecuente en niños, los síntomas suelen aparecer bruscamente entre unos minutos y 30

minutos después de la administración, aunque ocasionalmente puede aparecer después de algu­

nas horas. La explosividad en la aparición de los síntomas y/o la rapidez de instauración y progre­

sión de éstos condicionan la gravedad del cuadro, que puede manifestarse con prurito, urticaria,

hormigueo, sensación de calor, enrojecimiento, y angioedema facial, palpebral o de miembros, con­

gestión respiratoria alta con ansiedad, a veces náuseas, vómitos y dolor abdominal, pero en las for­

167

mas más graves puede añadirse edema de vías aéreas superiores y/o bronquial con sibilancias e

incluso situaciones severas, que pueden ser fulminantes, con intensa dificultad respiratoria por

edema laríngeo y broncoespasmo intenso que pueden conducir a la muerte. También puede lle­

garse a este desenlace en el shock anafiláctico que cursa con hipotensión y colapso y en el que, además de lo anterior, se altera la conciencia y el enrojecimiento cutáneo inicial se transforma

en palidez coincidente con taquicardia.

El tratamiento adecuado instaurado con rapidez, puede prevenir un posible desenlace fatal.

El tratamiento que deberá ser instaurado inmediatamente ante la menor sospecha por cualquier

profesional capacitado, establece las siguientes medidas simultáneas en la tabla 9. Deben existir protocolos de actuación escritos, en lugar visible y conocidos por todos los profesionales.

• Reacción alérgica: de sintomatología más leve, presentación algo más tardía y progresión menos

explosiva que la reacción anafiláctica. Se caracteriza por la aparición de urticaria, prurito y edemas

ocasionales. En sujetos con labilidad neurovegetativa pueden tener una reacción vaso-vagal.

• Lipotimia: provoca un síncope brusco con palidez, frialdad, sudoración y pérdida de conocimiento

(que es rara en la anafilaxia), que remite totalmente en unos minutos, de forma espontánea.

Tabla 9. Protocolo shock anafiláctico

• Colocación del paciente en decúbito supino o lateral izquierdo con la cabeza de lado y, a ser

posible, en trendelenburg. Posición de seguridad

• Mantener libres las vías aéreas (atención a posibles vómitos) y administrar oxígeno con mascarilla.

• ADRENALINA (1/1.000): 0,01ml/kg/dósis. IM (D.M. 0,5 ml)

• Canalizar vía con suero salino 0,9% (si es posible).

• Corticoides:

- Hidrocortisona, ACTOCORTINA® i.v. o i.m. 5mg/Kg/dosis. D.M. 250mg/Kg/dosis o

- 6 Metilprednisolona, URBASÓN® i.v. o i.m. 2mg/Kg/dosis. D.M. 60mg/dosis.

- Dexclorfeniramina, POLARAMINE® i.v. o i.m. 0,04mg/Kg/dosis. D.M. 6 mg/día.

• Si presenta brocoespasmo: Salbutamol, VENTOLÍN® en aerosol 0,03cc/Kg/dosis + 3cc suero

fisiológico. Administrar con oxígeno a 6-8 l/minuto. (D.M. 1 ml.)• Sí shock o colapso vascular: ADRENALINA I.V.: una ampolla diluida en 10ml. de suero salino

0,9% (1ml/minuto) hasta obtener respuesta.

2. Reacciones a corto plazo

Además de las anteriormente citadas anafilaxia y alergia que, aunque raramente, pueden aparecer

tras un tiempo corto, hemos de estar atentos a una serie de efectos inesperados de diversa causa; así,

• sepsis (infección grave, sistémica y generalizada, confirmada por hemocultivo positivo) o shock

tóxico (aparición brusca de fiebre, vómitos y diarrea líquida dentro de las primeras horas después

de la vacunación) por inoculación bacteriana durante la administración de la vacuna con insuficiente

asepsia.

168

• Del mismo origen, pueden ocasionarse infecciones locales (abscesos, celulitis) que no deberán

confundirse con reacciones locales provocadas por la vacuna, ya que las de origen infeccioso sue­

len aparecer más tarde, progresan sin tratamiento y provocan reacción linfática regional (axilar en

miembros superiores e inguinal en miembros inferiores).

• Reacciones generales provocadas por la vacuna

- La más frecuente es fiebre, de intensidad y duración variables, que puede aparecer poco des­

pués de la vacunación y raramente persiste más de 48 horas si no hay patología subyacente.

En niños, la fiebre puede llegar a provocar convulsiones febriles al igual que otros procesos que

cursan con hipertermia. El tratamiento tanto de la hipertermia como de las convulsiones febriles,

si se presentan, se realizará con las medidas habituales.

- Otras reacciones generales tales como las erupciones cutáneas inespecíficas y la afectación

general con decaimiento, pérdida de apetito, somnolencia o irritabilidad, etc., raramente son inten­

sas, se resuelven espontáneamente en poco tiempo y no precisan de medidas extraordinarias.

- Más raras y específicas de determinadas vacunas son el exantema (Triple vírica), adenitis y

artralgias (rubéola), enfermedad por agente vacunal (polio oral), crisis de hipotonía (apa­

rición brusca de palidez, pérdida o disminución del tono muscular, que aparece en las primeras

24 horas tras la vacunación. El episodio es transitorio y de remisión espontánea) o de llanto

persistente (llanto continuo e inconsolable de al menos 3 horas de duración, acompañado de

grito o agudización del llanto) y una gran variedad de reacciones descritas sin que, en muchos

casos, se haya podido confirmar causalidad.

• Reacciones vacunales locales

- Fundamentalmente dolor, enrojecimiento, edema e induración, en la zona de inoculación.

Variables en su intensidad y muchas veces relacionados con el tipo de antígeno y/o adyuvante,

raramente precisan tratamiento.

- Es frecuente la objetivación local de un nódulo o quiste antigénico de tamaño apreciable,

fácilmente palpable o incluso visible, que dura varias semanas. Carece de significado patológico

y se suele relacionar con la administración subcutánea de antígenos que deben ser administra­dos por vía intramuscular.

- Raras, aunque graves, son las reacciones tipo III (fenómeno de Arthus) en las que se origina

una necrosis local por inmuno complejos en sujetos con una elevada tasa de anticuerpos frente

a antígenos muy inmunógenos (toxoides tetánico y diftérico) a los que se administran más dosis

de las indicadas o con intervalos menores.

� Farmacovigilancia

Farmacovigilancia es la notificación, registro y evaluación sistemática de las reacciones adversas a los

medicamentos (RAM). Los profesionales sanitarios tienen la obligatoriedad de notificar a las autorida­

des sanitarias a través de los centros regionales de farmacovigilancia, todas las RAM independien­

temente de que consideren o no que se asocian a la administración de un determinado medicamento,

para alcanzar los siguientes objetivos:

169

1. Detección precoz de efectos adversos

2. Descripción de nuevos eventos adversos y evaluar su significación clínica

3. Establecer la frecuencia real de eventos adversos

4. Determinar los factores predisponentes

5. Desarrollar programas de formación sobre eventos adversos

6. Orientar medidas encaminadas a tratar y/o prevenir la posible aparición de eventos adversos

El sistema español de farmacovigilancia se basa en la notificación voluntaria o espontánea de even­

tos adversos mediante una tarjeta de color amarillo, donde se recoge toda la información necesaria

para analizar cada sospecha de reacción adversa.

Para las vacunas de reciente comercialización deben comunicarse todas las sospechas de reac­

ciones adversas, independientemente de la gravedad.

Centro de farmacovigilancia e información terapéutica de Canarias

http://www.fitec.ull.es/ centrofv@ull.es

Tfo. : 922 319 341 / Fax : 922 655 995

Programa de notificación espontánea de reacciones adversas

Tarjeta amarilla.

Esta notificación se puede realizar on-line.

VII. REGISTRO DEL PROCESO VACUNAL

Las vacunas administradas deben ser registradas en diferentes tipos de documentos.

� Registro en la historia de salud

Toda vacuna administrada debe quedar reflejada en la historia de salud, al igual que cualquier otro pro­

ceso asistencial preventivo, diagnóstico o terapéutico.

En la medida en que las historias de salud estén informatizadas, éstas serán los sistemas de informa­

ción, lo que evita en gran proporción, esfuerzos paralelos y la puesta en marcha de actividades com­

plementarias para conseguir la información requerida.

Este registro nominal y poblacional tiene como función primordial el seguimiento y mejora constan­

te de las coberturas vacunales en la población a través de la agregación de los datos enviados por

los diferentes puntos de vacunación, pero presenta otras ventajas y, sobre todo, debe representar un

apoyo al sistema asistencial para conseguir una alta calidad de los programas de vacunación.

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� Registro personal para el usuario

Las personas pueden acudir a vacunarse a diferentes centros, por lo que el registro personal de las

vacunas recibidas se hará imprescindible para garantizar la continuidad de los calendarios de vacuna­

ción.

En general, si hay dudas, es mejor considerar a un individuo como no vacunado, por lo que sólo debe­

rán estimarse como dosis recibidas, aquéllas que estén debidamente documentadas.

Este registro debe realizarse en la Cartilla de Salud Infantil; sólo en su defecto se utilizará el carnet

de vacunas que edita la DG de Salud Pública.

Los profesionales sanitarios deben actualizar estos registros con cada nueva vacuna administrada. En

caso de pérdida, debería confeccionarse uno nuevo con los datos de la historia de salud e identificar este

nuevo registro como duplicado. Administrar la vacuna y dejar pendiente el registro para otra ocasión

es una fuente de posibles errores posteriores.

Bibliografía

1) Picazo JJ. Capítulo 3.5: "Normas generales de administración": En: Guía práctica de vacunaciones 2000. Ed. Centro de Estudios Ciencias de la Salud.

2) Comité Asesor de Vacunas. "Manual de vacunas en pediatría". Asociación Española de Pediatría. Madrid. 2001. 3) American Academy of Pediatrics. Sección 1 : "Inmunización activa y pasiva". En: Pickering LK et al. 2000 Red Book: Report

of the Committee on Infectious Disease. 25ª ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics; 2000: 4– 40. 4) Batalla Clavell J, Urbiztondo Perdices L. "Vías de administración y mecanismos de acción de las vacunas." En: De Juanes JR.

Actualización en Vacunas, 2002; 109– 116. 5) Bergeson PS, Singer SA, Kaplan AM. "Intramuscular Injections in Children". Pediatrics 1982; 70: 944– 8. 6) Centers for Disease Control and Prevention. "General Recommendation on Immunization: Recommendations of the Advisory

Committee on Immunization Practices (ACIP) and the American Academty of Family Physicians (AAFP)". MMWR February 8, 2002 / 51 (RR02); 1– 36 (disponible en: http://www.cdc.gov/mmwr/preview/mmwrhtml/rr5102a1.htm).

7) Groswasser J, Kahn A, Bouche B, Hanquinet S, Perlmuter N, Hessel L. "Needle Length and Injection Technique for Efficient Intramuscular Vaccine Delivery in Infants and Children Evaluated through an Ultrasonographic Determination of Subcutaneous and Muscle Layer Thickness". Pediatrics 1997; 100: 400– 3.

Webs sobre vacunas de mayor interés

· Guía Práctica de vacunaciones para enfermería 2003. Ed. J.J. Picazo. Fundación para el Estudio de la Infección http://www.vacunas.net

· Vacunas en la infancia y la adolescencia http://www.vacunasaep.org

· Centro regional de farmacovigilancia e información terapeútica de Canarias (FITEC). htpp://www.fitec.ull.es

· Asociación española de Vacunología http://www.vacunas.org

· Asociación española de Pediatría http://www.aeped.es/vacunas/pav/index.htm

· Ministerio de Sanidad y Consumo http://www.msc.es/

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