LAPORAN PENDAHULUAN POST TERM

DI RUANG POLI HAMIL RSD

dr. SOEBANDI JEMBER

Disusun Oleh:

SITHO RESMI AMANATULLAH

NIM 1501032020

PROGRAM STUDI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JEMBER

2015

LAPORAN PENDAHULUAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

POST TERM

A. Definisi

Kehamilan post term adalah kehamilan yang berlangsung melebihi 42 minggu

yaitu kehamilan memanjang, kehamilan lewat bulan, kehamilan posterm dan

pascamaturitas. Kehamilan lewat bulan merupakan suatu kondisi antepartum

yang dibedakan dengan sindrom pasca maturitas dan merupakan kondisi

neonatal yang didiagnosis setelah pemerikasaan bayi baru lahir. Definisi

standar untuk kehamilan lewat bulan adalah 294 hari setelah hari pertama

menstruasi terakhir atau 280 hari setelah ovulasi. Istilah lewat bulan (postdate)

digunakan karena tidak menyatakan secara langsung pemahaman mengenai

lama kehamilan dan maturitas janin. (Varney H., 2007).

Ketika usia kehamilan melewati usia 42 minggu plasenta akan mengecil dan

fungsinya menurun. Mengakibatkan kemampuan plasenta untuk menyediakan

makanan semakin berkurang dan janin akan menggunakan persediaan lemak

dan karbohidratnya sendiri sebagai sumber energy. Sehingga laju

pertumbuhan janin menjadi lambat. Jika plasenta tidak dapat menyediakan

oksigen yang cukup selama persalinan, bisa terjadi gawat janin, sehingga

janin menjadi rentan terhadap cedera otak dan organ lainnya. Cedera

tersebut merupakan resiko terbesar pada seorang bayi post-matur dan untuk

mencegah terjadinya hal tersebut, banyak dokter yang melakukan induksi

persalinan jika suatu kehamilan telah lebih 42 minggu.

B. Etiologi

Etiologinya masih belum pasti. Faktor yang dikemukakan adalah hormonal

yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup

bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang (Mochtar,

Rustam, 1999). Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah

janin. Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga

berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Fungsi plasenta memuncak

pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42

minggu, terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta.

Terjadi juga spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi

gangguan suplai oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin

intrauterin. Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%.Volume air ketuban

juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi. Keadaan-keadaan ini merupakan

kondisi yang tidak baik untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi

postmatur cukup tinggi : 30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum.

Menurut Sarwono Prawirohardjo dalam bukunya (Ilmu Kebidanan, 2008)

faktor penyebab kehamilan postterm adalah:

1. Pengaruh Progesteron

Penurunan hormon progesteron dalam kehamilan dipercaya merupakan

kejadian perubahan endokrin yang penting dalam memacu proses

biomolekuler pada persalinan dan meningkatkan sensitivitas uterus

terhadap oksitosin , sehingga terjadinya kehamilan dan persalinan

postterm adalah karena masih berlangsungnya pengaruh progesteron.

2. Teori Oksitosin

Pemakaian oksitosin untuk induksi persalinan pada kehamilan postterm

memberi kesan atau dipercaya bahwa oksitosin secara fisiologis

memegang peranan penting dalam menimbulkan persalinan dan pelepasan

oksitosin dari neurohipofisis ibu hamil yang kurang pada usia kehamilan

lanjut diduga sebagai salah satu faktor penyebabnya.

3. Teori Kortisol/ACTH Janin

Dalam teori ini diajukan bahwa sebagai pemberi tanda untuk

dimulainya persalinan adalah janin, diduga akibat peningkatan tiba-tiba

kadar kortisol plasma janin. Kortisol janin akan mempengaruhi plasenta

sehingga produksi progesteron berkurang dan memperbesar sekresi

estrogen, selanjutnya berpengaruh terhadap meningkatnya produksi

prostaglandin. Pada cacat bawaan janin seperti anansefalus, hipoplasia

adrenal janin, dan tidak adanya kelenjar hipofisis pada janin akan

menyebabkan kortisol janin tidak diproduksi dengan baik sehingga

kehamilan dapat berlangsung lewat bulan.

4. Saraf Uterus

Tekanan pada ganglion servikalis dari pleksus Frankenhauser akan

membangkitkan kontraksi uterus. Pada keadaan di mana tidak ada tekanan

pada pleksus ini, seperti pada kelainan letak, tali pusat pendek dan bagian

bawah masih tinggi kesemuanya diduga sebagai penyebabnya.

5. Heriditer

Beberapa penulis menyatakan bahwa seseorang ibu yang mengalami

kehamilan postterm mempunyai kecenderungan untuk melahirkan lewat

bulan pada kehamilan berikutnya. Mogren (1999) seperti dikutip

Cunningham, menyatakan bahwa bilamana seseorang ibu mengalami

kehamilan postterm saat melahirkan anak perempuan, maka besar

kemungkinan anak perempuannya mengalami kehamilan postterm.

C. Manifestasi Klinis

Manifestasi yang mungkin terjadi antara lain:

1. Volume cairan amnion mengalami penurunan sekitar 300 ml.

2. Berkurangnya berat badan Ibu (lebih dari 1,4 kg/minggu).

3. Berkurangnya ukuran lingkar perut (akibat berkurangnya cairan amnion)

4. Cairan amnion keruh, terdapat feces bayi, resiko terjadi aspirasi

mekonium.

5. O2 supply kepada janin mengalami penurunan: Resiko asfiksi.

6. Hipoglikemy pada janin, akibat kurang asupan dan simpanan glukosa.

Pada janin:

1. Janin tampak seperti berusia term/ cukup umur, namun terkadang tampak

telah tua 1-3 minggu.

2. Janin panjang dan kurus (akumulasi lemak menurun), namun dapat pula

terjadi peningkatan berat janin

3. Kulit agak pucat dengan deskuamasi

4. Vernix casiosa menipis, kulit kering dan pecah-pecah

5. Kuku janin panjang terkadang terisi dengan mekonium

6. Terdapat akumulasi scalp pada rambut janin

7. Tali pusat layu dan berwarna kuning

8. Palpasi kepala janin mengeras.

D. Komplikasi

1. Terhadap Ibu

Persalinan postmatur dapat menyebabkan distosis karena aksi uterus tidak

terkoordinir, janin besar, Air ketuban berkurang dan makin kental,

moulding kepala kurang. Maka akan sering dijumpai partus lama,

kesalahan letak, inersia uteri, distosia bahu dan perdarahan postpartum.

Hal ini akan menaikkan angka mordibitas dan mortalitas.

2. Terhadap Janin

Jumlah kematian janin/ bayi pada kehamilan 43 minggu tiga kali lebih

besar dari kehamilan 40 minggu karena post maturitas akan menambah

bahaya pada janin. Pengaruh post maturitas pada janin bervariasi yaitu

berat badan janin dapat bertambah besar serhingga memerlukan tindakan

persalinan, tetap dan ada yang berkurang sesudah kehamilan 42 minggu,

Pertumbuhan janin makin lambat, Berkurangnya nutrisi dan O2 ke janin

yang menimbulkan asfiksia akibat makrosomia, aspirasi mekonium,

hipoksia dan hipoglikemia dan setiap saat dapat meninggal di rahim,

terjadi perubahan metabolisme janin, Ada pula yang bisa terjadi kematian

janin dalam kandungan (IUFD).

3. Suhu yang tidak stabil.

4. Hipoglikemi.

5. Polisitemia.

6. Kelainan neurogenik.

E. Pemeriksaan Penunjang

1. Usia kehamilan ditentukan dengan menghitung HPHT (Hari Pertama

Haid Terakhir) di kurangi dengan hari pemeriksaan ibu. Usia kehamilan

diatas 42 minggu menandakan terjadinya Bayi Lahir Postmatur.

2. Pemeriksaan antenatal yang teratur diikuti dengan tinggi dan naiknya

fundus uteri dapat membantu penegakan diagnosis Bayi Lahir Postmatur.

3. Pemeriksaan rontgenologi pada janin dapat dijumpai telah terjadi

penulangan pada bagian distal femur, baguan proksimal tibia, tulang

kuboid diameter biparietal 9,8 atau lebih.

4. USG: ukuran diameter biparietal, gerakan janin yang mengalami

perubahan semakin aktif maupun semakin lemah dan jumlah air ketuban

mengalami penurunan.

5. Pemeriksaan sitologik air ketuban : biru Nil, maka sel sel yang

mengandung lemak akan berwarna jingga.

a. Melebihi 10% = kehamilan diatas 36 minggu

b. Melebihi 50% = kehamilan diatas 39 minggu

6. Amnioskopi : melihat derajat kekeruhan air ketuban, tampak kekeruhan

karena bercampur mekonium

7. Kardiotografi: mengidentifikasi denyut jantung janin, penurunan DJJ

terjadi karena insufiensi plasenta

8. Uji oksitosin ( stress test), yaitu dengan infus tetes oksitosin dan diawasi

reaksi janin terhadap kontraksi uterus. Jika ternyata reaksi janin kurang

baik, hal ini mungkin janin akan berbahaya dalam kandungan dan dapat

segera dilakukan SC

9. Pemeriksaan kadar estriol dalam urin ibu

10. Pemeriksaan pH darah janin : menentukan derjat hipoksia, mupun

intrepretasi asidosis/alkalosis pada janin.

F. Penatalaksanaan

1. Setelah usia kehamilan lebih dari atau sama dengan 40-42 minggu

monitoring janin secara intensif

2. Nonstress test (NST) dapat dua kali dalam seminggu, yang dimulai saat

kehamilan berusia 41 minggu dan berlanjut hingga persalinan untuk

melakukan pilihan antara persalinan tanpa intervensi persalinan yang di

induksi atau secara sectio caesaria.

3. Apabila tidak ada tanda-tanda insufisiense plasenta, persalinan spontan

dapat ditunggu dengan pengawasan ketat

4. Lakukan pemeriksaan dalam untuk menilai kematangan serviks, kalau

sudah matang boleh dilakukan induksi persalinan spontan dengan

atau tanpa amniotomi. Bila :

a. Riwayat kehamilan yang lalu ada kematian janin dalam rahim.

b. Terdapat hipertensi, pre-eklampsia.

c. Kehamilan ini adalah anak pertama karena infertilitas.

d. Pada kehamilan > 40-42 minggu.

e. Pada persalinan pervaginam harus diperhatikan bahwa partus lama

akan sangat merugikan bayi, janin postmatur kadang-kadang besar dan

kemungkinan diproporsi sefalo-pelvik dan distosia janin perlu

dipertimbangkan (Rustam Mochtar, Sinopsis Obstetri Jilid I, 1998).

5. Tindakan operasi seksio sesarea dapat dipertimbangkan pada :

a. Insufisiensi plasenta dengan keadaan serviks belum matang

b. Pembukaan yang belum lengkap, persalinan lama dan terjadi

gawat janin, atau

c. Pada primigravida tua, kematian janin dalam kandungan, pre-

eklampsia, hipertensi menahun, anak berharga (infertilitas) dan

kesalahan letak janin.

6. Penatalaksanaan aktif pada kehamilan lewat bulan :

a. Induksi persalinan

Induksi persalinan adalah persalinan yang dilakukan setelah servik

matang dengan menggunakan prostaglandin E2 (PGE2) bersama

oksitosin, dan prostaglandin terbukti lebih efektif sebagai agens yang

mematangkan servik dibanding oksitosin.

b. Metode lain yang digunakan untuk menginduksi persalinan (misalnya

minyak jarak, stimulasi payudara, peregangan servik secara mekanis),

memiliki kisaran keberhasilan secara beragam dan atau sedikit

penelitian untuk menguatkan rekomendasinya.

c. Metode hormon untuk induksi persalinan :

1) Oksitosin yang digunakan melalui intravena dengan catatan

servik sudah matang.

2) Prostaglandin dapat digunakan untuk mematangkan

servik sehingga lebih baik dari oksitosin namun

kombinasi keduanya menunjukkan hal yang positif.

3) Misprostol adalah suatu tablet sintetis analog PGE1 yang

diberikan intravagina (disetujui FDA untuk mencegah ulkus

peptikum, bukan untuk induksi)

4) Dinoproston Merk dagang cervidil suatu preparat PGE2, tersedia

dalam dosis 10 mg yang dimasukkan ke vagina ( disetujui FDA

untuk induksi persalinan pada tahun 1995).

5) Predipil yakni suatu sintetis preparat PGE2 yang tersedia dalam

bentuk jel 0,5 mg deng diberika intraservik (disetujui FDA untuk

induksi persalinan pada tahun 1993).

d. Metode non hormon Induksi persalinan

1) Pemisahan ketuban

Prosedurnya dikenal dengan pemisahan atau mengusap ketuban

mengacu pada upaya memisahkan membran amnion dari bagian

servik yang mudah diraih dan segmen uterus bagian bawah.

Mekanisme kerjanya memungkinkan melepaskan prostaglandin

ke dalam sirkulasi ibu. Pemisahan hendaknya jangan

dilakukan jika terdapat ruptur membran yang tidak disengaja

dan dirasa tidak aman baik bagi ibu maupun bagi janin.

Pemisahan memban serviks tidak dilakukan pada kasus kasus

servisitis, plasenta letak rendah, maupun plasenta previa, posisi

yang tidak diketahui, atau perdarahan pervaginam yang tidak

diketahui.

2) Amniotomi yakni pemecahan ketuban secara sengaja

3) Pompa Payudara dan stimulasi puting.

Penggunaan cara ini relatif lebih aman karena menggunakan

metode yang sesuai dengan fisiologi kehamilan dan persalinan.

Penanganannya dengan menstimulasi putting selama 15 menit

diselingi istirahat dengan metode kompres hangat selama 1 jam

sebanyak 3 kali perhari.

4) Minyak jarak

Ingesti minyak jarak 60 mg yang dicampur dengan jus apel

maupun jus jeruk dapat meningkatkan angka kejadian

persalinan spontan jika diberikan pada kehamilan cukup bulan.

5) Kateter foley atau Kateter balon.

Secara umum kateter dimasukkan kedalam servik kemudian balon

di isi udara 25 hingg 50 mililiter untuk menjaga kateter tetap pada

tempatnya. Beberapa uji klinis membuktikan bahwa teknik ini

sangat efektif

G. Prognosis

Beberapa ahli menyatakan kehamilan lewat bulan jika lebih dari 41 minggu

karena angka mordibitas dan mortalitas neonatus meningkat setelah usia 40

minggu. Namun sekitar 18 % kehamilan akan berlanjut melebihi 41 minggu

hingga 7% akan menjadi 42 minggu tergantung populasi dan kriteria yang

digunakan.

Seringnya kesalahan dalam mendefinisikan postmatur diperlukan deteksi

sedini mungkin untuk menghindari kesalahan dalam menentukan usia

kehamilan. Jika TP telah ditentukan pada trimester terakhir atau berdasarkan

data yang tidak dapat diandalkan, maka data yang terkumpul sering

menunjukkan peningkatan resiko lahir mati seiring peningkatan usia

kehamilan lebih dari 40 minggu.

Penyebab bayi lahir mati tidak mudah dipahami dan juga tidak ada

kesepakatan tentang pendekatan yang paling tepat guna mencegah kematian

tersebut. (Varney H., 2007). Apabila diambil batas waktu 42 minggu

frekuensinya adalah 10,4 12%. Apabila diambil batas waktu 43 minggu

frekuensinya adalah 3,4 -4% ( Mochtar, R., 1998).

H. Patofisiologi

Penyebab dari pada terjadinya bayi lahir postmatur adalah faktor hormonal,

yaitu kadar progesteron tidak cepat turun walaupun kehamilan telah cukup

bulan, sehingga kepekaan uterus terhadap oksitosin berkurang (Mochtar,

Rustam, 1999). Diduga adanya kadar kortisol yang rendah pada darah janin.

Selain itu, kurangnya air ketuban dan insufisiensi plasenta juga diduga

berhubungan dengan kehamilan lewat waktu. Fungsi plasenta memuncak

pada usia kehamilan 38-42 minggu, kemudian menurun setelah 42 minggu,

terlihat dari menurunnya kadar estrogen dan laktogen plasenta. Terjadi juga

spasme arteri spiralis plasenta. Akibatnya dapat terjadi gangguan suplai

oksigen dan nutrisi untuk hidup dan tumbuh kembang janin intrauterin.

Sirkulasi uteroplasenta berkurang sampai 50%. Sehingga janin dapat

mengalamo pengecilan ukuran janin dan kurang nutrisi. Volume air

ketuban juga berkurang karena mulai terjadi absorpsi pada organ ginjal dan

usus dari janin. Mekonium yang diaspirasi kembali oleh janin

mengakibatkan sindrom aspirasi mekonium yang dapat mengakibatkan

atelektasis. Keadaan-keadaan ini merupakan kondisi yang tidak baik

untuk janin. Risiko kematian perinatal pada bayi postmatur cukup tinggi :

30% prepartum, 55% intrapartum, 15% postpartum.

I. WOC

hormonal

Kadar progesterone

Kepekaan uterus terhadap oksitosin

Risiko kematian perinatal

Kadar kortisol pada darah bayi yang

rendah

Kerentanan stress

Insudiensi plasenta

Spasme arteri spialis

plasenta

Sirkulasi O2 ke janjin

Kelemahan pada janin

Riwayat hamil dg

postmatur sebelumnya Resti Hipoksia

Sirkulasi nutrisi ke

janin

Gangguan suplai

nutrisi

BBLR

Nutrisi kurang dari

kebutuhan Tidak terjadi his

Dampak pada ibu BBL post matur Dampak pada bayi

Kurang

pengetahuan

Koping individu

inefektif

ansietas

Ketuban tercampur

dengan meconium

Absorbs kembali air

ketuban oleh janin

Gg ventilasi bayi

ketika lahir

asfiksia IUFD

Gg pemenuhan

keb O2

ASUHAN KEPERAWATAN A. Pengkajian

1. Anamnesa

Tujuan anamnesa adalah untuk mengumpulkan informasi tentang riwayat

kesehatan dan kehamilan. Informasi ini digunakan dalam proses

menentukan diagnosa keperawatan dan mengembangkan rencana asuhan

keperawatan yang sesuai dengan kondisi pasien. Tanyakan pada ibu:

a Nama, umur, alamat dll.

b Keluhan Utama

c Riwayat penyakit sekarang

d Riwayat penyakit masa lalu

e Riwayat penyakit keluarga

f Tanyakan HPHT

g Status obstetrik : G, P, A, P, I, A, H.

h Apa aktivitas Ibu di rumah

i Apakah janin aktif bergerak

j Riwayat kehamilan sekarang dan dahulu

1) Apakah ibu secara rutin memeriksakan kehamilannya, kemana dan

dengan siapa ibu memeriksakan kehamilannya.

2) Apakah ada masalah selama ibu hamil dan apakah ibu pernah

menderita suatu penyakit (asma, hipertensi, DM, dll).

3) Apakah ibu mempunyai masalah selama persalinan terdahulu/

sebelumnya.

4) Berat badan ibu sebelum hamil dan sewaktu hamil, berapa

penambahan berat badan ibu.

B. Diagnosa Keperawatan

1. Resiko tinggi cedera pada janin ybd distress janin

2. Ansietas pada Ibu ybd ancaman pada status kesehatan

3. Nyeri ybd penurunan kepala janin/his

4. Kurang pengetahuan ybd keterbatasan kognitif.

C. Intervensi Keperawatan

1. Dx. 1: Resiko tinggi cedera pada janin b.d distress janin

Tujuan : Diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan klien mampu

mempertahankan kehamilan sampai janin benar-benar viable

untuk hidup

Kriteria hasil: Tidak ada cedera yang terjadi pada pasien.

Intervensi :

a. Kaji tanda-tanda vital

R: untuk mengetahui kondisi pasien

b. Lakukan pemeriksaan dalam (VT)

R: untuk mengetahui kematangan servik

c. Auskultasi dan laporkan irama jantung janin, perhatikan kekuatan ,

regularitas, dan frekuensi.

R: untuk mengetahui kondisi janin didalam rahim

d. Kaji kondisi ibu dan adanya kontraksi uterus atau tanda-tanda lain

dari ancaman kelahiran.

R: meminimalkan resiko kematian janin yang akan dilahirkan

e. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi yang tepat.

R: membantu megurangi resiko yang akan terjadi

2. Dx. 2: Ansietas pada Ibu b.d ancaman pada status kesehatan

Tujuan : Diharapkan setelah dilakukan asuhan keperawatan klien tidak

cemas

Kriteria hasil :

a. Cemas berkurang

b. Tidak menunjukan perilaku agresif

Intervensi:

a. Kaji keadaan umum klien.

R: untuk mengetahui kondisi pasien

b. Anjurkan klien untuk mengungkapkan perasaan cemasnya.

R: ventilasi perasaan mengurangi rasa cemas yang muncul

c. Berikan informasi tentang penyakit klien.

R: klien paham dan dapat mengambil keputusan dengan tenang

d. Kolaborasi dengan tim medis dalam pemberian terapi yang tepat

R: mempermudah dalam proses pengobatan sesuai dengan kondisi

klien.

3. Dx 3 : Nyeri ybd penurunan kepala janin/his

Tujuan : setelah dilakukan tindakan 1x24jam diharapkan pasien nyerinya

berkurang.

KH : klien mengatakan tidak nyeri, skala nyeri 1-3, tanda vital normal

Intervensi :

a. Jelaskan tentang nyeri pada kehamilan fisiologis

b. Anjurkan klien untuk teknik relaksasi( nafas dalam)

c. Kaji ulang frekuensi nyeri dalam sehari

d. Kolaborasi dengan team medis tindakan selanjutnya untuk persalinan

post term

4. Dx. 4: Kurang pengetahuan b.d keterbatasan kognitif.

Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 1X24 jam diharapkan

pasien memahami tentang kehamilan post term

Kriteria Hasil : Menyatakan pemahaman kondisi/proses penyakit dan

pengobatan. Melakukan dengan benar prosedur yang perlu dan

menjelaskan alasan untuk tindakan. Menunjukkan/melakukan

perubahan pola hidup yang perlu. Berpartisipasi dalam program

pengobatan.

Intervensi :

a. Berikan penjelasan tentang kehamilan post term beserta resiko yang

akan terjadi.

R: klien mengerti tentang kehamilan post term

b. Berikan penjelasan tentang nutrisi untuk kehamilan post term.

R: klien menjaga pola nutrisi untuk kebutuhan kehamilan post term

c. Berikan penjelasan tidakan apa saja yang akan dilakukan untuk

kehamilan post term

R: klien mampu memilih tindakan yang sesuai yang diinginkan

d. Kolaborasi dengan tim medis tentang tindakan

selanjutnya(Lab,anastesi)

R: memantau kondisi vital persiapan operasi sc

DAFTAR PUSTAKA

Cunningham, Gary, dkk.2006. Obstetri William ed.21. Jakarta.EGC Mochtar,

Rustam.1998, Sinopsis Obstetri. Jakarta.EGC

Jaffe, Marrie, etc.1989. Maternal Infant Health Care Plans. Spring House

Corporation, Pennsylvania.

Manuaba, Ida Bagus Gede. 1999, Memahami Kesehatan Reproduksi

Wanita.Jakarta : Arcan

Manuaba. 2008. Ilmu Kebidanan, Kandungan dan KB. Jakarta : EGC

Pranoto. 2007. Ilmu Kebidanan. Yogyakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

Prawiroharjo, Sarwono.2003. Ilmu Kebidanan. Jakarta : Yayasan Bina Pustaka

Sarwono Prawiroharjo.

Rustam. 2005. Sinopsis Obstetri Jilid I. Jakarta : EGC

Saifudin. 2005. Buku Acuan Pelayanan Kesehatan Maternal dan Neonatal.

Yogyakarta : Yayasan Bina Pustaka Pustaka Sarwono

Prawirohardjo

Varney, Helen Dkk.2007, Buku Ajar Asuhan Kebidanan ed.4 vo1. Jakarta.EGC