VERTIGEM A perspectiva do neurologista 26/02/2015 Luís Isidoro
26/02/2015 Luís Isidoro. Planificação 1.Definição 2.Fisiopatologia 3.Classificação 4.Etiologia 5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.“Vertigem” de causa
Planificao 1.Definio 2.Fisiopatologia 3.Classificao 4.Etiologia
5.Abordagem da vertigem aguda no SU 6.Vertigem de causa central
7.Mensagens finais
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Definio Mas ento o que sente Dona Maria? Mas ento o que sente
Dona Maria?
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There can be few physicians so dedicated to their art that they
do not experience a slight decline in spirits when they learn that
their patients complaint is giddiness. This frequently means that
after exhaustive enquiry it will still not be entirely clear what
it is that the patient feels wrong and even less so why he feels
it. W B Matthews. Practical Neurology Oxford, Blackwell, 1963
Definio
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procurar definir o que TONTURA sintoma inespecfico! VERTIGEM
PR-SNCOPE/LIPOTMIA DESEQUILBRIO DISTRBIO PSICOGNICO
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Definio VERTIGEM - sensao ilusria de movimento Instabilidade
Carrossel (rocking like a boat) (merry-go-round)
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Fisiopatologia
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Abordagem topogrfica Vertigem CENTRAL ncs vestibulares vias
vestibulares centrais (TC, cerebelo,) Vertigem PERIFRICA labirinto
VIII par (nervo vestibular) Abordagem topogrfica Vertigem CENTRAL
ncs vestibulares vias vestibulares centrais (TC, cerebelo,)
Vertigem PERIFRICA labirinto VIII par (nervo vestibular)
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Classificao NOVA ABORDAGEM perfil de caractrsticas clnicas
(TiTraTE) (Newman-Toker, 2013) TRIAGEred flags TIMINGn episdios
durao episdio recorrncia ou no TRIGGERSprecipitante?
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Classificao PERGUNTAS A EFECTUAR NA TONTURA O problema na cabea
ou nos ps? Tem a sensao do mundo a girar/do prprio (vertigem)?
Quanto tempo dura? (seg, min, h, dias) 1 episdio? > 1 episdio?
Precipitante? (posicional? TCE?) Outros sintomas? (neurolgicos,
otolgicos,) precipitante agravante!
Etiologia A excluir: hipotenso ortosttica, disrritmia,
hipoglicemia, txicos (iatrogenia), psicognico (fbico)! Episdica
contnua Episdica espontnea auto-limitada (incl. recorrente)
Episdica posicional (incl. recorrente) Crnica Nevrite vestibular
Labirintite Da de Mnire Fstula perilinftica AVC Migraine vestibular
Pat desmiel (surto) Da de Mnire Paroxsmia vestibular AIT Migraine
vestibular VPPB Posicional central Da de Mnire Migraine
vestibular
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Abordagem da vertigem no SU VERTIGEM AGUDA VPPB Migraine
vestibular (vertigem crnica agudizada) Nevrite vestibular
(labirintite) Doena de Mnire (vertigem crnica agudizada) AVC da
circulao vertebrobasilar
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Red-flags para vertigem potencialmente grave episdios prvios de
vertigem breve instalao abrupta sintomatologia desproporcional
cefaleia/dor cervical de novo hipoacsia de novo sinais neurolgicos
de novo (TC- deadly Ds*) sonolncia ou alt. do estado de conscincia
de novo Abordagem da vertigem no SU
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1. Movimentos oculares 2. Sinais de disfuno vestibular 3.
Sinais de disfuno da fossa post 4. Marcha, postura e reflexos
posturais 5. Outros Parmetros vitais Avaliao ouvido e audio (ORL)
Manobras especficas Abordagem da vertigem no SU EXAME DO DOENTE COM
VERTIGEM
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1. MOVIMENTOS OCULARES posio primria perseguio (sacadas,
convergncia) nistagmo* teste de cover- desalinhamento vertical/skew
deviation* Abordagem da vertigem no SU HINTS
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2. SINAIS DE DISFUNO VESTIBULAR Reflexos oculovestibulares -
VOR/dolls-eyes Provas calricas (ORL) Teste do impulso ceflico
(head-thrust test, Halmagyi-Curthoys test)* Abordagem da vertigem
no SU HINTS
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3. SINAIS DE DISFUNO DA FOSSA POSTERIOR Disfuno de pares
cranianos Disartria Disfonia Disfagia Ataxia cintica ou esttica
Dfices de fora muscular Dfices sensitivos Abordagem da vertigem no
SU
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4. MARCHA, POSTURA E REFLEXOS POSTURAIS Marcha (incluindo
marcha p-ante-p/tandem) Prova de Fukuda/Unterberger/stepping on the
spot/marcha em estrela Prova de Romberg Pesquisa de reflexos
posturais (pull test) Abordagem da vertigem no SU
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5. OUTROS Otoscopia e avaliao da audio (ORL) Outras manobras
VPPB hiperventilao compresso tragus, Valsalva, vibrao, head shaking
AC, TA (incl. despiste de hipotenso ortosttica), glicmia capilar
Abordagem da vertigem no SU Arritmia cardaca, hipotenso ortosttica,
hipoglicemia, dist. metablico SEMPRE
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+
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Abordagem da vertigem no SU HINTS Vertigem perifrica Nevrite
vestibular + (sacada correctiva) unidireccional- Vertigem central
AVC vertebrobasilar -multidireccional+ INFARCT Impulse Normal, Fast
phase Alternating, Refixation on Cover Test INFARCT Impulse Normal,
Fast phase Alternating, Refixation on Cover Test
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HINTS e INFARCT HINTS HHead I Impulse N Nystagmus TTest-of
SSkew INFARCT IImpulse NNormal FFast-phase AAlternating RRefixation
on CCover TTest Abordagem da vertigem no SU
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Suspeita de vertigem central Investigao complementar TC-CE (SU,
com importantes limitaes) RMN-CE com DWI ECG, Anlises (hemograma,
ionograma, funo renal, heptica, PCR
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Vertigem central (incluindo condies no agudas) AVC da fossa
posterior (isqumico e hemorrgico) Migraine vestibular Esclerose
mltipla Doenas degenerativas (ataxias) Ataxias episdicas Causas
txicas, infecciosas, paraneoplsicas Epilepsia vestibular/vertigo
epilptico (raro e controverso) Tumores da fossa posterior
(schwanomma vestibular) Malformao de Arnold-Chiari (juno
craniovertebral) VERTIGEM AGUDA VERTIGEM AGUDA
Nem toda a tontura vertigem. Vertigem um diagnstico
essencialmente clnico. Actualmente, priveligia-se, em detrimento da
abordagem clssica centrada na qualidade dos sintomas, uma abordagem
priveligiando a caracterizao clnica em aspectos fulcrais (perfil
temporal, precipitantes, sintomas associados, sinais de alarme). A
vertigem episdica espontnea constitui um desafio clnico importante,
visto poder representar quer uma situao clnica benigna (ex: nevrite
vestibular) quer uma condio potencialmente grave como um AVC
vertebrobasilar.
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Mensagens finais Num doente com vertigem, fundamental a
realizao de um exame clnico detalhado, incluindo avaliao geral (AC,
TA, FC), exame neurolgico e otolgico. Se a histria sugestiva de
vertigem posicional, mandatria a realizao de manobras
desencadeadoras e posteriormente teraputicas. A bateria clnica
conhecida como HINTS, baseada em achados oculomotores, apresenta
uma elevada sensibilidade e especificidade para diagnstico
diferencial vertigem central Vs perifrica, podendo representar um
valioso instrumento clnico sobretudo no mbito do SU. Um HINTS test
com achados compatveis com o acrnimo INFARCT (Impulse Normal, Fast
phase Alternating, Refixation on Cover Test) favorece o diagnstico
de vertigem de causa central. A RMN-CE o exame de eleio na suspeita
de vertigem de causa central.
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Imagem trofu Obrigado!
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Bibliografia Brandt T, Dieterich M, Strupp M. Vertigo and
dizziness common complaints. 2nd edition. Springer, London, 2013
Bronstein A, Oxford Textbook of Vertigo and Imbalance, London, 2013
Bronstein A, Lempert T, Dizziness- A Practical Approach to
Diagnosis and Management, Cambridge, 2007 Newman-Toker D,Symptoms
and signs of neuro-otologic disorders, Continuum AAN, 2012 Kattah
JC et al, HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular
syndrome: three-step bedside oculomotor examination more sensitive
than early MRI diffusion-weighted imaging. Tarnutzer A et al, Does
my dizzy patient have a stroke? A systematic review of bedside
diagnosis in acute vestibular syndrome, CMAJ, 2011 eBrain,
plataforma online EFNS, Vertigo courses