SARTD

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA 27-09-2005

Dr. Juan Catalá BausetServicio de Anestesia Reanimacion y Terapeutica del Dolor

CONSORCIO HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE VALENCIA

VIA AEREA E INTUBACION VIA AEREA E INTUBACION ENDOTRAQUEAL. ENDOTRAQUEAL.

Tratamiento de la vía aérea difícil en el Tratamiento de la vía aérea difícil en el SARTD del CHGUVSARTD del CHGUV

Indice

1. Valoración vía aérea2. Estrategia de intubación de via aérea

dificil3. Estrategia de extubación4. Procedimiento de empleo del FB5. Hoja informativa de la dificultad 6. Limpieza y mantenimiento del FB7. Circuito

Definiciones

• Vía aérea difícil: Situación clínica en la que un profesional entrenado experimenta dificultad con la ventilación o la intubación traqueal.

• Ventilación difícil: No es posible proporcionar una ventilación adecuada por mascarilla facial (SpO2 90% con FiO2:1). Grados

• Laringoscopia difícil: No se puede visualizar ninguna porción de las cuerdas vocales mediante la laringoscopia directa convencional (Cormack-Lehane 3-4).

• Intubación difícil: múltiples intentos, en presencia o ausencia de patología traqueal.

• Intubación fallida: No se consigue la colocación del tubo traqueal después de múltiples intentos.

¿CÓMO MEJORAR LA PREDICCIÓN EN UNA VAD?Preanestesia

La historia clínica, antecedentes anestésicos, etc. Los signos clínicos (anatómicos) indicativos de ID. El entorno clínico o patología asociada a potencial ID. La comparación de los test clínicos más adecuados. Exámenes complementarios.

La historia clínica

4. Informar al paciente indicándole las opciones y estrategias que se tomarán.

1. Problemas previos relativos a la intubación o traqueostomía.

2. Historia estomatológica: Dientes flojos, dentaduras que puedan sacarse, etc.Anomalías dentarias

3. Enfermedades concomitantes: Enfermedad cardiovascular, Problemas respiratorios, Coagulopatías, ObesidadDeformidades

Los signos clínicos indicativos de Intubación Dificil

2. Estudio de la cara y del relieve frontal1. Permeabilidad de las vías nasales2. Cicatrices faciales o cervicales, barba.3. Traumatismos nasales, malformaciones etc.4. Morfología de la mandíbula.5. Articulación T-M, limitación apertura boca.6. Estado dental y la distancia interincisiva (3 dedos)7. Morfología y volumen de la lengua

3. Articulación atlanto-occipitalPerfil de la cara Dificultad: ángulo 12º

4. Oclusión dental5. Distancia tiromentoniana (Patil) (>3 dedos= 6

cm)6. Mallampati, Sampson &Young7. Test de mordida de labio superior8. Mandibula (<9 cm)9. Distancia tiroides suelo boca (2 dedos)10. Subluxación anterior de la mandibula (1 dedo)

1. Alineación tres ejes (oral, faríngeo y laríngeo): Cuello musculoso corto, incisivos prominentes, retracción mandibular, boca larga y estrecha, paladar largo y muy arqueado.

Entorno clínico asociado a Intubación Dificil

1. Pierre Robin: (glosoptosis-micrognatia),2. Sdr. de Treacher Collins (Franceschetti-Klein o disóstosis mandibulofacial), S. de

Apert (acrocefalia-sindactilia), 3. Sdr. Hallermann-Streiff, síndrome de Klippel-Feil. 4. Artritis reumatoide. 5. Poliartritis juvenil o enfermedad de Still. Neurofibromatosis. Enfermedades del

colágeno. 6. Sdr. CREST. 7. Sdr. de Sturge-Webber (hemangioma facial). 8. Acromegalia. 9. Hidrocefalia severa.10. Infecciones graves: Angina de Ludwig. Cicatrices faciales y retráctiles, o

irradiaciones en cuello, cara y tórax.. Traumatismos en cara y cuello . Apnea del sueño.

11. Espondiloartritis anquilosante, artritis temporo-mandibular, artritis crícoaritenoidea, artritis reumática, la enfermedad de Still, o Poliartritis juvenil.

12. Sdr. Down, rigidez congénita de nuca, anomalías de la epiglotis.13. DMID. 14. Enfermedad de Behçet

Signos físicos Via aérea menos dificil

Vía aérea dificil

Mirar externamente Cara y cuello normalNo patologias cuello

Forma de la cara anormalMejilla y/o mandíbula hundida, Incisivos prominentes, Cuello de toroObesidad, boca estrecha, patología de la cara y cuello,

Evaluar regla de 3-3-2 Apertura de boca>3Distancia mandibula-hioides>3Distancia tiroides-suelo de la boca >2

Apertura de boca<3Distancia mandibula-hioides<3Distancia tiroides-suelo de la boca <2

Mallampati I y II II y IV

Obstrucción No Patologia en o alrededor de la vía aérea alta

Movilidad del cuello Flexión y extensión normal Movilidad limitada

1 Incisivos superiores largos

2 Prominencia de los incisivos superiores respecto a los inferiores durante la oclusión dentaria

3 El paciente no puede colocar los incisivos inferiores por delante de los superiores durante la protusión voluntaria de la mandíbula

4 Distancia entre los incisivos superiores e inferiores menor de 3 cm

5 Úvula no visible cuando el paciente saca la lengua en posición sentada (Mallampati superior a II)

6 Paladar muy arqueado o muy estrecho

7 Espacio mandibular rígido, indurado, ocupado por masas o no elástico

8 Distancia tiromentoniana menor de tres dedos

9 Cuello corto

10 Cuello ancho

11 El paciente no puede tocar el tórax con el mentón o no puede extender el cuello

Hallazgos "poco tranquilizadores" de la exploración física

Algoritmo de decisión en manejo de la vía aérea

No

Pre-oxigenaciónSe puede intervenir con anestesia regional

Se sugiere la anest. regional por IOT dificil

Renuncia del paciente

Intubación con FB paciente despierto

Examenes especialesAnamnesisMallampatiPatil Movilidad cervical restringida

Dificultad de intubación ?

Si

Inducción con analgesia e hipnosis

Ventilación mascarilla + Guedel ?

EMERGENCIA: A

No

SiRelajación

Intubación con laringocopia?

ContinuarMedidas electiva: B

No

Si

Algoritmo1 : Intubación paciente despierto

Intubación despierto

Ténica no invasiva Vía aérea quirúrgica Traqueotomia percutanea o quirúrgica, cricotirotomía

Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

Éxito Fracaso

Abandonar Vía aérea quirúrgica Otras opciones

Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial, laríngea o anestesia local o regional

Algoritmo 2: Intento intubación después de la anestesia general

Intento de intubación después de la anestesia general

No se puede intubar, si se puede ventilar: Algoritmo 3

Considerar en adelante:1. Pedir ayuda2. Recuperación de la

respiración espontánea3. Despertar al paciente

Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

Éxito inicial*Fracaso inicial

(3 intentos)

Ventilación adecuada con mascarilla facial

Ventilación inadecuada con mascarilla facial

Si

Se ventila con mascarilla laríngea

No

No se puede intubar, ni se puede ventilar: Algoritmo 4

B: Problemas inesperados en la intubación: tiempo para medidas electivas

AYUDA

Intentos de intubación (3)

Laringoscopios especiales

Diferentes palasEstiletes

Ejem:Bonfils, McCoy

Fibroscopio a traves de mascarilla de endoscopia:

ILMA

Ventilación con mascarilla?

Tiempo para medidas electivas

D: Via aérea quirúrgica

Exito

NoSi

CCntinuar anestesia

Si

Dejar despertar y espontanea

Algoritmo 3: Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación adecuada

Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación adecuada

Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

Métodos alternativos de intubación

Éxito Fracaso tras múltiples intentos

Despertar al paciente D: Vía aérea quirúrgica

Otras opciones

Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial o laringea o anestesia local o regional

Cambiar palas del laringoscopio ILMAIntubación con fibrobroncoscopioGuías luminosasIntubación retrogradaIntubación ciega nasal u oral

Algoritmo 4: Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación inadecuada

Paciente anestesiado, intubación fallida, ventilación

inadecuada

* Confirmar siempre la intubación traqueal o la colocación de la mascarilla laringea con CO2 espirado

AYUDA

Éxito*Fallo

D: Vía aérea quirúrgica

Despertar al paciente

Acceso invasivo*

Anestesia general con ventilación manual por mascarilla facial o laríngea o anestesia local o regional

Broncoscopia rígidaCombituboVentilación con jet transtraquealOtros

Acceso no invasivo de emergencia

Otras opciones

C: Paciente anestesiado. Oxigenación-ventilacíón por LMA o Combitubo

Cambia de método de intubación

Intubación endotraqueal necesaria? Continua anestesia (E)

IOT con FB a traves de ILMA

(nasal) FB pasa balón faríngeo

NO

Si

Si

ILMA

ICombitubo/Easytube

Ante una emergencia

1 Intento de intubación sin relajación

AYUDA

ILMA Fibroscopio oral+ laringoscopia

Emergencia

Continuar en D

Exito

NoSi

Continuar en C

Cntinuar anestesia

Si

Combitubo+ laringoscopia

Si

D: Vía aérea quirúrgica

Paciente < 10 años

Vía aérea quirúrgica

Cricotirotomia

Ventilación transtraquealTubo nº 3 conectado a cánula venosa

Si es necesario otros métodosventilación jet

NO

Si

Manejo de la via aérea en paciente con traumatismo cervical

• Vía aérea dificil– Algoritmo A o B– Vía aérea electiva

• FB• Otras:

– LMA/ILMA– Intubación nasal a ciegas– Quirúrgica con local

– Emergente: MF, IOT laringoscopio, CET, ILMA, LMA

– Urgente:

Estabilización cervical

Predicción de fracaso de extubación

• 2% en procedimientos quirúrgicos• En determinados procedimientos y pacientes

críticos 25%

• Predictores de extubación fallida– Reflejo de tos al deshinchar el pneumo – Fuga alrededor del TET

E: Estrategia de extubación de pacientes después de intubación dificil

Re IOT dificil previsible

Tto antiedema: Fortecortin 0,2 mg/Kg

Fuga<15,5% VT ReIOT 24%Test de fuga

Fuga > 15,5% ReIOT 3%

Afectación intrínseca

Equipamiento preparadoFibroscopioIntercambiadores

Localizado 2º especialistaAdecuado plano anestésicoVentilación con FiO2 1

ESTRATEGIA

Extubación si:•No edema masivo•Reflejos protectores conservados•Respiración espontánea

Extubar ¿Cómo?•Uso de dispositivos (CAE-METRO)•Uso de ventilación Jet

DEMORAR EXTUBACIÓN: UCI

IOT dificil conocida

Estridor postextubación

Mesa de extubación

LMA FATRCHLMA PROSEALTubo LMA

Gasometria arterial

Ventilación con 100% óxígeno

FibroscopioBonfils

CricotirotomiaElementos para jet transtraqueal

LaringoscopioSonda CAE-METROFrovaTubo LMT o combitubo

Pasos para el aprendizaje de la intubación con FB

1.- Conocer el aparato Documentación escrita sobre el tema.Videos sobre FBDemostración de los componentes y el su funcionamiento

2.- Aprendizaje de la utilización sobre modelos simulados3.- Intubación con FB en pacientes

Enfermos anestesiados que requieren intubación Intubación con paciente despierto cuando sea necesario Intubación oral y nasal

4.- Aprendizaje de colocación de tubos de doble luz con y bloqueadores bronquiales con FB sobre un modelo simuladoen pacientes anestesiados para cirugía torácica

Preparación del equipo para IOT con FB

• carro móvil de fibrobroncoscopio• fibrobroncoscopio flexible, fuente de luz, óptica y cable de transmisión• equipo audiovisual: monitor, TV y vídeo • fuente de aspiración y de oxígeno• monitorización anestésica completa y respirador• maleta de intubación difícil• carro de RCP• Comprobación y conexión de FB a la fuente de luz, óptica, monitor de video

• Enfocar el campo visual• balance de blancos• posicionamiento de la señal de la óptica a las 12:00• comprobar aspiración y conectar con el FB• utilizar guantes estériles, gorro y mascarilla• lubricar generosamente FB y TET• calentar con suero fisiológico 0,9% (28º-32º) las puntas del FB y TET• Sujetar el TET al FB

INTUBACIÓN POR BOCA CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO

1. Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min)2. midazolam 0.05 mg/kg e.v.3. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta4. Monitorización5. gafas nasales con capnografia6. spray lidocaina 10% base de lengua y pilares posteriores7. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con

aire 8. Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v. 9. Cánula de endoscopia 10.FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el

FB si es necesario.11.FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemo y comprobar la

capnografia12.Completar la inducción anestésica13.Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.

INTUBACIÓN POR NARIZ CON FB Y EN EL PACIENTE DESPIERTO

1. Atropina 0.01 mg/kg e.v. (30 min)2. midazolam 0.05 mg/kg e.v.3. ranitidina 50 mg si no se ha administrado en la planta4. Monitorización5. Escoger la narina más permeable

6. Taponamiento con lidocaina+Oximetazolina (10 min)

7. Oxigenoterapia

8. spray lidocaïna 10% base de lengua y pilares posteriores

9. jeringuilla 10 ml de lidocaina 2% + 1 jeringuilla de 10 ml con aire

10. Remifentanilo a 0.05-0.09 mcg/kg/min e.v. 11. Introducir el FB a través de la narina escogida

12.FB y anestesia conforme avanza: supraglótico, traqueal, retirar el FB.

13.FB hasta carina y colocar el TET, inflar el pnuemotapon y comprobar la capnografia

14.Completar la inducción anestésica

15.Comprobar: auscultación pulmonar, grado de hipnosis (BIS), etc.

Limpieza y mantenimiento del FB

• Limpiar inmediatamente• UBICACIÓN actual : REANIMACIÓN CARDÍACA • Desinfección:

– Limpiar las impurezas de superficie con una esponja embebida en CIDEX OPA y Aspirar por el canal de trabajo. Quitar adaptadores y válvulas y sumergirlas en CIDEX OPA

– Sumergir el fibro en CIDEX OPA 20 minutos – Lavar con agua estéril tanto la superficie como el canal de

trabajo y dejar sumergido en agua durante >1 minuto y repetir.

– Secar – Señalización de FB limpio

• Alerta de uso en paciente infeccioso• No utilizar en paciente con infección por virus lentos.

REGISTRO DE UTILIZACIÓN DEL FIBROBRONCOSCOPIO

•Registro de utilización del FB

•Anestesiólogo

•Fecha y hora

•Indicación

•Lugar

•Incidencias:

•Paciente infeccioso solicita esterilización

•Se aprecia …

•Personal auxiliar encargado de su limpieza

•Protocolo de limpieza empleado

•Las que detecta el personal auxiliar

Hoja de información tras el manejo de una vía aérea dificil

•Carta de presentación

•Identificación del Hospital y del profesional

• Incluida en la H clinica

•Información a paciente oral y escrita

• Contenido del informe (mínimo):

•Si la VAD fue prevista o imprevista

•Dificultades para la ventilación con mascarilla

•Dificultades para la intubación traqueal con laringoscopia

•Técnicas de acceso a la vía aérea utilizadas y sus resultados

Hoja de evaluación

•Control de la propia actividad

•Comprobar la evolución de habilidad

•Objetivo más allá del registro de actividad

CircuitoFibrobroncoscopio en informe preanestesico 1. Programación2. Secretaria servicio quirúrgico llama a FINA3. FINA llama anestesiologo FB la vispera. (Organiza sustitución si es

necesaria)4. Anestesiologo titular habla con FINA y con antesiologo FB avisado5. Anestesiólogo FB informa a FINA de que se ha realizado la IOT con FB6. Si no se realiza y estaba indicada en preanestesia anestesiólogo titular

informa a FINA

Fibrobroncoscopio no previsto.1. Llamar a FINA para coordinarlo si no hay naestesiologo FB en el área2. FINA localiza anestesiologo FB disponible e informa al anestesiologo titular.3. Realizada la IOT FB se informa a FINA

Varias IOT 1. escalonar programación de acuerdo con el gestor logistico2. Con un solo FB este se dedica a la tarea asistencial3. El FB está ubicado en el pasillo del quirófano de cirugía cardíaca:

1. Carro con dos bateas contenedoras1. La superior contiene el FB envuelto en paño esteril de tela únicamente sin otro accesorio2. La inferior contiene los accesarios: 3. Fuente de luz