-
7/27/2019 27-30 Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica -
Metodologia Didactica.pdf
1/4
Jl folw < nuca. Conluuire.\
al mwpcn
e nula nl>rulo 7
Sackett y cols . s insisten en
la
importancia que tiene
la
identificacin del problema a
lo que denominan las cuatro estrategias
del
diagn stico: l reconocimiento del patrn,
durante la cual se evidencian algunos rasgos que llevan al
diagnstico; 2 estrategia de la
ramificacin, en que se observa cmo los signos y sntomas van
conduciendo a etapas
cada vez ms altas para alcanzar el diagnstico; se trata de un
rbol de decisiones;
3
historia clfnica exhaustiva, detallada, tanto que su exces iva
extensin
es
su mayor defecto;
4 mtodo hipottico deductivo, en que unos datos, especialmente
seleccionados, nos
conducen
al
diagnstico.
a
combinacin de estas estrategias es la que puede proporci
o-
narnos la mejor metodologa.
2.1.3. Padecimiento actual
Una corta e
xp
osicin del pac iente sobre su padecimiento, a manera de tribuna
libre,
que el mdico deber anotar, servir de base para iniciar
la
seleccin de los principales
sntomas, ligada o no a datos de inspeccin
ge
nera
l
de la ficha de identificacin o infor-
mes
previos
de
familiares,
m
dicos, enfermeras, trabajadoras socia.les, i.nstituciones.
La
estructura
de
los principales sntomas establecen en forma inicial las etapas
de este pa-
decimiento actual que se va enriqueciendo a medida que se
avan1.a
en el interrogatorio
y
que
co
nti na
con
la
explordcin fsica,evalundolos para considerarlos como hiptesis y
con
su anotacin en
el
margen p r que tengan laopcin
de
ser utilizados
y
no pasen inadvertidos.
Los sntomas o signos que se van detectando estn sujetos a un
anlisis,
en
primer
Jugar
para identificarlos, que
no
quepa duda de
su
existencia, como recomienda Descartes
en su primer requisito del Discurso del mtodo El siguiente paso
en el estudio del dato
obtenido, ya sea por interrogatorio, inspeccin general o tribuna
libre, es investigar sus
caractersticas, despus asociarlo a otros e intentar
in
tegrar el
s
ndrome, cuyo conoci-
miento es necesario para hacer un interrogatorio con orientacin
tisiopatolgica.
Este dato o datos son el germen de lo que ser la historia
clnica, cuya gestacin exige
cierta metodologa que
el mdico
deber dominar a
travs de las
a
sociac
i
ones
que van sur-
giendo en su mente de acuerdo a sus conocimientos
y
experiencia al mismo tiempo que
efecta su evaluacin para darles
la
categora
de
sntomas principales, que no son otra
cosa que
los
problemas activos del paciente, puesto que no
se
han inactivado
en
el curso
de su padecer. Estos sntomas principales o problemas activos del
paciente se evaluarn
segn su importancia,
y
que pueden ser una amenaza para la vida o constituir
eslabones
trascendentes en el diagnstico, pronstico y tratamiento. Una
vez
catalogados como prin-
cipales ,se ordenan segnsu
aparicin
,es decir,cronolgicamente;en ese momento estamos
planteando
la historia del
paciente y las
po
s
ibles
etapas que ha
recorrido
.
Por otra parte, ese dato o datos iniciales en cuyo tomo se van
uniendo y elaborando
las ideas para integrar el sndrome sirven para proyectaren el
futuro
la
construccin
de
la
correspondie
nt
e lista
de
cotejo, como apoyo didc
ti
co y metodolgico
con la
finalidad
de
que no se escapen datos que pueden ser importantes,
al
meditar sobre
la
historia cl
ni
ca
de nuestro enfenno que se va generando paso a paso.
Esta iniciacin del interrogatorio puede ser obtenida
directamente con el paciente o
de
sus allegados,
si l no
es capaz de proporcionar s
us
datos por diferentes impedimentos;
de
una
uotra forma ,
es
el punto
de
partida de las
hi
ptesis iniciales pero siempre a partir
de datos que
no
ofrezcan duda, tan to en el interrogatorio como en la exploracin
fsica.
-
7/27/2019 27-30 Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica -
Metodologia Didactica.pdf
2/4
28 l l i l l l l i t l din t a
2.1.3.1. Principales sntomas
Al comenzar el registro
de
prlncipales'sntomas, se inicia el padecimiento actual.
Es su centro, su parte medular, deben estos sntomas principales
ser identificados ple
namente, con el
fin
de que no haya duda en su existencia, a pesarde todas las
limitaciones
que puede tener el interrogatorio, as como analizarlos para que
al calificarlos de princi
pales est justamente aplicado y se consideren como problemas
activos, actuales,
predominantes o presentes, sin importar que lleven o r a ~ dfas
meses o aos de aquejar
al
paciente. Tal vez sea necesario en el curso de la elaboracin de
la historia clnica
regresar reiteradamente a los principales sntomas, para que se
registren con los valores
semiolgicos y diagnsticos que les correspondan, en forma
paralela a la conformacin
de la lista de problemas, que se aumenta o se modifica de
acuerdo a los datos obtenidos,
incluso cuando la historia clnica
se
considere terminada , pues siempre debemos tener
la mente abierta a nuevos datos que la mejoren o
enriquezcan.
Una de las primeras preguntas propuestas al iniciar el
interrogatorio es la que sirve
para precisar el principio o iniciacind
el
padecimiento ydeterminar
si
es agudo o crnico.
Esto es importante para establecer la duracin de la enfermedad,
lo que depende de l
criterio que cada mdico tenga para considerar la iniciacin del
padecimiento actual.
Creemos
que
una
buena
norma
es
situar
su
principio apartir de la
fecha
de aparicindel pri
mer sntoma principal o problema activo, que es la fecha en
que
el
paciente o
el
mdico
sealan como de la prdida de salud.
os
s
ntomas principales son el
primer
rengln del padecimiento actual.
Es
ne
cesario reiterar que forman su columna vertebral. Ninguna
redaccin del padecimiento
actual podr ser
v
lid
a si
el primer rengln de este padec
im
iento actual no registra los
sntomas principales. No se debe esperarque sujan a las primeras
preguntas o impresio
nes; es posible ,que al termin
r
la historia ciJnica sea necesario
que
se reestructuren y
nuevamente se necesiten ordenar, volvi
nd
ola a escribir, incluso esto puede suceder con
todo
el
padecimiento actual, que debe reescribirse las veces q
ue
sea necesario hasta que
se considere bien acabado, lgico, congruente y principalmente
veraz.
Estos sntomas tienen el calificativo de principales porque
efectivamente poseen to
das l
as
caractersticas para alcanzar esta categora, que, en fo
rm
a similar,
la
etimologa
es la misma para pr
nci
pe. Algo parecido a los caballeros de la Mesa Redonda, en la
cual
no
hay
cabecera puesto que todos los participantes son de la misma
categorfa; para enu
merarlos el criterio vlido nicamente es su orden de aparicin, es
decir,
el
orden
cronolgico, que seala las etapas que forman la secuencia
de
eventos que integran el
padecimiento actual. Esta es una jerarqua de tiempo, que se
complementa con la
eva
lua-
cin necesaria para estab lecer un orden de importancia,
considerando distintos ngu los
como importante pam la vida, para
el
diagnstico, para instaurar
un
tratamiento urgente
o como gua para realizar algn examen o estudio
trascendentes.
Estos snto
mas
principales obligan a pensar en integrar sndromes donde
se
incluyen
algunos sntomas que pudieran estar dispersos en el mismo captulo
de sntomas princi
pales,
en
el resto d
el
padecimiento actual o de
la
historia clfnica. Esta agrupacin es
didctica y al mismo tiempo permite alcanzar
un
interrogatorio ms completo, con una
base fisiopatolgica que coadyu
ve
a la explicacin de los diagnsticos que en el futuro
sern planteados.
-
7/27/2019 27-30 Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica -
Metodologia Didactica.pdf
3/4
/ii.llorio dinirfl.
Con hipiII .I\
al murgcn
de cudfl un tulo
29
2.1.3.2. Rel
tode
l padecimiento actual
El padecimiento actual est conformado por la narracin cronolgica
de Jos sntomas
pri
nc
ipales; esta narracin no siem
pre
es
fc
il
, a pesar del consejo del maestro Azorn de
poner u
na
cosa detrs
de
otra y
no
mirar a
los lados
56
.
Lo
s
s
nt
omas u
cial
es,
Jos
que abren
la narracin, debern seguirse hasta el momento actual, a lo largo
del curso del padeci-
miento. La narracin del padecimiento ac
tual
deber
co
menzar con el primero
de
J
os
sntomas anotados como principales o problemas activo
s.
Despus se irn describiendo
las modificaciones que sufrieron y los sntomas o sndromes que
aparecier
on
en
el s-
m
o,
procurando siempre
el
orden cronolgico; po r
lt
imo,
lo
s sntomas actuales que son
los que
el
paciente presenta en el mome
nto
en que es entrevistado. As se construye el
relato de la enfermedad o relato patogrfico.
Es
deseable que la cronologa de los sntomas sea ordenada, de ser
posible con fecha
de da, mes y ao, y si
el
padecimiento es agudo agregar la
hom.
No es recomendable
anotar hace d
os
das o tres meses o cinco aos; es preferible, como se indic,
escribir el
da fulano o el
mes
o el ao con la mayor precisin posible.
Hay datos, como los sntomas,
que
son subjetivos, slo Jos percibe el paciente, pero
el mdico es
qu
ien tiene que interpretarlos.
Cada sntoma debe ser analizado de acuerdo a sus caractersticas,
comenzan do por el
tiempo ylug
ar;
no sonotra cosa que
lo
que Aristteles plantecon
el
nom bre de categoras,
de
tal
m:mera que
se
piense
al
captar
un
s
ntoma en integrarlo a un sndrome
qu
e precise
desde el sitio, su localizacin en tiempo, iniciacin, duracin,
modificaciones en
el
curso
del padecimient
o,
coincidencia con otros sntoma
s,
modi
fi
caciones con la teraputica
y
as
ir redondeando
el
sndrome basta incorporar en
l
datos de interrogatorio de ap
aratos
y siste-
mas
, sntomas generales, teraputica empleada, exploracin fsica,
laboratorio y gabinete
cuando sea necesario.
Al precisar sit
io
, que es un d
iagnst
i
co
topogrfico, pensar en
la regin
anatmica, s
us
limites, planos, rganos que c
on
tiene o
se
proyecten
en
ella, irrigacin arterial, venosa,
linftica e
in
ervacin; cmo funcionan los rganos contenid
os
en esta regin
y
qu alte-
raciones
pu
die
ran se
r l
as
que probable oseguramente estn presentes; esto hace
im
perativo
poseer conoci
mien
tos de anatoma topogrfica y fisiopatologfa.
Se
reitera
que el
interrogatorio d
el
padecimiento actual, aun
al
estar tenninad
o,
deber
completarse
co
n los datos del interrogatorio por aparatos
y
sistemas, sntom
as
generales,
teraputica empleada. antecede
nt
es e
in
cluso
lo
s
que
por exp
lora
cin fsica
se
identifiquen
como correspond
ie
ntes
al
padecimiento
ac
tu
al,para que ste sea cada vez
ms
co
mpl
eto,
por lo que se deben incorporar a
l.
La
redaccin del padecimiento actual implica conocerlo, para
fi
jar sus etapas y esta-
blecer
el
curso
na
turaldel
mi
smo. destacando
en
cada
una
de ellas losdatos significativos
o represen tativos para caracterizar el diagnstico, en forma
simi lar a como se plantean
las etapas histricas de
un
pueblo o nacin,
en
que
se
destacan ciertos rasgos que son los
que predominan en dichas etapas e incluso les pueden dar
un
nombre que las difere ncia
de las dems, aunque existan entre ell
as
relaciones e influencias recprocas que deben
tomarse en cuenta.
-
7/27/2019 27-30 Cerecedo Cortina Vicente - Historia Clinica -
Metodologia Didactica.pdf
4/4
30
li1111riu li r
No perder de vista que el paciente estudiado en forma
fragmentaria, en afn de an
lisis, es indivisible
y
debemos examinarlo como tal, como unidad biopsicosocial.
2.1.3.3.1nterrogatorio por p ratos
y
sistemas
El
in
terrogatorio por aparatos
y
sistemasobliga a tener presentes lasmanifestado- '
nes de sufrimiento en cada uno de ellos, de acuerdo a las
alteraciones fisiopatolgicas que
las han generddo
y
que el mdico debe conocer en su patogenia, tanto
como
los tecnicismos
empleados para designarlas; asf en:
Aparato digestivo. Anotar alteraciones en apetito, sed,
masticacin, falta de piezas
dentarias, causas
de
su deterioro, aseo, estado
y
nmero
de
dientes, uso de prtesis; insali
vacin, boc
seca,
mal
sabor,
gusto,
deglucin, hemorragia gingival, dolor en boca.
halitosi
s,
molestias en lengua, dolor, ulceraciones, saburra, glndulas
salivares, tumores,
do
lor
retroestemal o
en espalda; ligado
a alimentos,eructos
con
o
sin
sabor, eructos tardos,
fermen-
tados. putrefactos o rdllcios. pirosis, regurgitaciones
de
restos alimentarios, cidas, amargas,
biliares, esofagorragia, nuseacon o sin vmito, vmitos de
alimentos recin ingeridos o
de dfas anteriores, biliares, porrceos, con olor fecaloide,
dolor epigstrico, ligado a la
ingestin de alimentos, horario, sal.sas, caf, alcohol, tabaco,
falta de alimento, tensin
nerviosa, medicamentos, esfuerzos fsicos; hematemesis, con
sangre fresca o digerida,
cantidad y
frecuencia, repercusiones debidas a sndrome anmico, sensacin de
plenitud
postprandial. apetito rpidamente saciado. meteorismo fcil o
diffcil de expulsar. creci
miento abdominal, total o parcial, dolor abdominal, con todas
sus caracterlsticas (sitio,
modalidad, irradiaci
n,
intensidad, duracin, ritmo, periodicidad, sntomas o
s
ndromes
asociados, qu lo calma o qu lo exacerba), ictericia (acolia,
coluria, pleiocromfa,
xantopsia, prurito, dolorosa o
no
, con fiebre o no), estreimiento, obstruccin intestinal,
intervenciones abdominales previas, tumor, hernias, diarrea,
disentera, falsa diarrea,
sndrome disenteriforme, defecacin, melena, hematoquecia, sndrome
anmico
y
relacin
con las manifestaciones hemorrgicas, hemorroides, prolapso
rectal, dolor anal, inconti
nencia, tenesmo rectal, heces
ac
intadas, con moco o sangre. Hernias reductibles o no
reductibles, inguinales, umbilical, de la lnea blanca, crurales,
otras, eventmciones, cicatrices
por heridas o intervenciones quinrgicas recientes o
antiguas.
Aparato respiratorio. Rinorrea, estornudos, obstruccin nasal,
sequedad nasal,
olfacin. epistaxis, trastornos en la fonacin, dolor farngeo o
larngeo, tos (seca, hmeda,
paroxstica, en accesos, asmatiforrne, intensa, postura .
emetizante), broncoconstriccin,
estertores
audibles
a
distancia, expectoracin
con suscaractersticas (fluida, espesa,
mucosa,
fiJante,
numular,
purulenta,
mucopurulenta, achocolatada ,
asalmonada,
hemoptoica, herrum-
brosa, hemtica), vmica, disnea, asma, cianosis, dolor o
adolorimiento torcicos,
modificaciones torcicas o abdominales, principalmente hepticas,
antes o despus de la
vmica, adenopatas, dedos hipocrticos, fiebre asociada, cifosis y
otras alt.eraciones
torcicas, derrames pleurales. '
Aparato circulatorio o cardlovascular. Dolor u opresin
precordiales con relacin a
esfuerzos, palpitaciones regulares o irregulares, taquicardia,
disnea en reposo o de
esfuerzo; disnea paroxstica, de decbito o primodecbito, tos seca
oproductiva, de decbito,
expectoracin
y
sus caractersticas, cianosis, anemia, palidez, edemas
localizados,
generalizados, pasturaJes, ritmo, do
lorosos
, con cianosis, en esclavina, quemosis, derrame
