28 de Setembro de 2013repositorio.chlc.min-saude.pt/bitstream/10400.17/... · Caso Clínico II (Isabel) Janeiro 2012: IG: 7sem+3d 27 anos Melanodérmica Natural de Cabo Verde H.Obstétrica

A u g u s t a B o r g e s

M e d i c i n a I n t e r n a

M A C - C H L C

- 28 de Setembro de 2013 -

Anticoagulação em grávida com prótese mecânica

Caso Clínico I (Joana)

Fevereiro 2012:

IG: 9s+5d

35 anos

Melanodérmica

Natural de Angola

H. Obstétrica

2000: 1PPTE, 28sFM (AVK);

2002:CST, 36s por SF, NV 2700g;

2AE com curetagem


AP: Doença mitral reumatismal

1989: Endocardite bacteriana

1990 (com 24 anos): Colocação de prótese mecânica mitral

2002: trombose prótese mecânica durante a 2ªgravidez (estava com HBPM )

Medicação atual: acenocumarol, Sintrom ®).

Mantém Sintrom®

Do ponto de vista fetal

12s: rastreio

combinado negativo.

22s: P50; sem anomalias

estruturais; colo 45mm;

Fluxometria a.u. Normal

32s+6d: cefálico, P25-50 (EP 1924g), boa vitalidade; fluxos

e LA N; placenta anterior não prévia.

Do ponto de vista materno

AVK, Sintrom® 4mg: ¾-¾-¾-½ -… (INR 2 -3)

sem interrupção no 1ºTrim.

18s: Assintomática

EcocardiogramaTT (30s): normal função do VE, prótese mitral funcionante.



Caso Clínico II (Isabel)

Janeiro 2012:

IG: 7sem+3d

27 anos

Melanodérmica

Natural de Cabo Verde

H.Obstétrica 2011:

IMG (22 semanas)-embriopatia varfarínica

AP

Insuficiência Mitral grave + Insuficiência aórtica ligeira a moderada, secundárias a Febre Reumática na Infância

Março 2006: Implantação de prótese mitral mecânica

Vigilância 2006-2012 em Consulta de Cardiologia sem intercorrências

Medicada com Sintrom® + Moduretic®

Pára Sintrom® e Inicia HBPM terapêutica



Desde o início da

gravidez com


Entre a 6ª12ªSem.IG

SINTROM®

PÁRA SINTROM®

e

INICIA ENOXAPARINA

em dose terapêutica

Não interrompe

entre a 6ª-

12ªsemana




Março 2012

Ecocardiograma TE: “Prótese mecânica em posição mitral com dois discos

abrindo razoavelmente, Vmax 3,57m/seg (muito aumentada), gradiente médio

23-33mmHg, tempo de semi-pressão 12-148s (área funcional de 1,5 a 1,8cm2)

(provável obstrução, apesar de existir situação de alto débito); V

Ao: folhetos ligeiramente espessados; insuficiência ligeira a moderada; V

Tricuspide sem lesão orgânica; Insuficiência moderada. VE com cavidade não

dilatada, paredes não hipertrofiadas, boa função sistólica global; AE

ligeiramente dilatada; Cavidades dtas não dilatadas; sem derrame pericárdico.

INTERNAMENTO Serviço Cardiologia


Internamento Cardiologia (20 dias)

Anticoagulação com heparina não fracionada (HNF)

Switch: acenocumarol (Sintrom)

Ecocardiograma transesofágico (4.04.2012): Prótese mecânica em posição mitral, sem sinais aparentes de disfunção, com fluxo adequado para o modelo. Regurgitação fisiológica. Sem trombos com boa amplitude de abertura dos discos. AE e apendice auricular esquerdo sem trombos. Boa função ventricular esquerda.


Alta :

Controlo INR

Repouso

R\ Sintrom®; Carvedilol 6,25mg 12/12h; Furosemida 20mg 3x/semana; Ferro; Ácido fólico



Vigilância Obstétrica Ecografia:

12s: rastreio combinado negativo

25s+6d, : P50; LA e fluxometria normais

33s+4d: cefálico, P50 (EP 2168g), boa vitalidade;

Vigilância Cardiológica

Sintrom®: ¾-1-1-¾-… (INR 3-3,5)

23s+5d: Assintomática; pára Carvedilol

Ecocardiograma (35s+6d): prótese sem sinais de disfunção


Caso Clínico I (Joana) Caso Clínico II (Isabel)


Obstetrícia Medicina Interna

Neonatologia Cardiologia

CST eletiva (37-38s)

Protocolo HNF

Profilaxia endocardite bacteriana

Caso Clínico I Caso Clínico II

Parto

Internamento 37s

Suspensão Sintrom®

Protocolo HNF

CST (38s+4d)

RNNV, F, 2815g, IA 5/7/9

HNF 4h pós-CST

Sintrom® 24h pós-CST

6º dia PO: INR 3,3

Alta

Parto

Internamento 37s

Suspensão Sintrom®

Protocolo HNF

CST (37s+4d)

RNNV, F, 2770g, IA 9/10

HNF 4h pós-CST Sintrom® 24h pós-CST

2º dia PO: hematoma da histerorrafia (sob HNF+ACO).

AB + vigilância ecográfica.


20 anos,

Melanodérmica.

Natural Guiné Bissau

Institucionalizada

IO-0-0-0-0

Abril /2013:

1ª consulta:

IG: 21 sem.

Antecedentes:

Estenose mitral reumática

Fibrilhação auricular

Set./2010: AVC cardio-embólico

Hemiparésia esqª predomínio braquial

Abril/2012: Prótese mitral mecânica

Medicação: ACO (Sintrom®)

Sem Contraceção


Caso Clínico III(Francisca)

Mantém Sintrom® Sem intervalo de segurança

Avaliação Fetal:

25+2: Ecografia Obstétrica

Sem anomalias

Fluxometria artérias uterinas: normal

Ecocardiograma fetal: normal

Avaliação Materna:

Ecocardiograma TT:

AE muito dilatada

VE com boa função

ICII NYHA

Bridging para HNF

Parto eutócico: 38 sem, RN

2590g


Caso Clínico III (Francisca)

Final feliz Nasceu a Ester, 2590 g, IA: 8/9

The European Society of Cardiology 2011.


Evento tromboembólico

Fibrilhação auricular

Prótese na posição mitral

>1 prótese valvular

↑↑Risco

tromboembólico


Complicação grave e potencialmente fatal.

Biopróteses não necessitam de anticoagulação (na

ausência de outros fatores de risco tromboembólico)

⇒ Do ponto de vista hemodinâmico as mulheres com próteses

valvulares funcionais toleram bem a gravidez

Trombose da prótese

Complicações hemorrágicas

Maternas

Fetais

o Doses utilizadas

o Controlo da anticoagulação

Tipo de

Anticoagulação


Grávida

Trombose Hemorragia

Feto

Embriopatia Hemorragia

Aborto Prematuridade


ACO

Risco de embriopatia e

malformações fetais

0.6-10% → Dicumarínicos

Desprezível →HNF e HBPM

Ris

co

de

Tro

mb

os

e d

a

pró

tese

3.9% ACO durante toda a gravidez

33% HNF durante toda gravidez 9.2 % HNF no 1º Trimestre

9% HBPM durante toda a gravidez 3.6% HBPM no 1º trimestre

HNF

HBPM Varfarina

≤ 5mg/d (2.6%)

> 5mg (8%)


Na grávida com prótese valvular mecânica a ACO

com controlo apertado do INR parece ser o regime

mais seguro

Área com evidência limitada

► Dificuldade na realização de estudos randomizados

► Dados baseados em informação retrospetiva

► Desconhecido esquema ideal de anticoagulação


Embriopatia da Varfarina ou Síndroma Congénito dos Cumarínicos

Período de maior vulnerabilidade: entre a 6ª e a 12ª semana de gestação.

Duas Anomalias mais frequentes

Hipoplasia do maciço facial médio (hipoplasia nasal)

Condroplasia punctata (“ponteado” das epífises e das vértebras)

Finkelstein e col. J Obstet Gynaecol Can 2005


Exposição in utero a Antagonistas da Vitamina K


Hipoplasia Nasal


Condroplasia Punctata

Objectivo: Evitar trombose da prótese e suas consequências

2. Opções:

Interromper ACO entre 6-12s

Iniciar HNF (dose ajustada ao aPTT)

Iniciar HBPM em dose terapêutica (dose ajustada ao factor anti-Xa – 0,8-1,2U/mL, 4-6h pós

administração

Manter ACO durante toda a gravidez (informação à doente)

1. ACO até se documentar gravidez

Ideal: Consulta pré- concecional

Envolver a doente na decisão


1. Substituir ACO por HNF/HBPM a partir das 36s-37 s

2. Parar HNF 4-6h antes do parto e reiniciar 4-6h pós-parto

3. Via de parto

Parto vaginal é preferível

Em grávidas com risco trombótico elevado a CST

eletiva deve ser ponderada

4. Parto emergente

HNF/HBPM (Risco de hemorragia materna)

o Sulfato protamina

ACO (risco de hemorragia materna e fetal)

o Plasma fresco congelado (INR≤2)

o Vitamina K

o CST (para evitar hemorragia intracraniana fetal)


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28 de Setembro de 2013repositorio.chlc.min-saude.pt/bitstream/10400.17/... · Caso Clínico II (Isabel) Janeiro 2012: IG: 7sem+3d 27 anos Melanodérmica Natural de Cabo Verde H.Obstétrica