Núm. orde OCE .................................................................Núm. orden OCE

COMPROBADA IDENTIDADE DATA E SELO:DO ASINANTE FECHA Y SELLO:DATA E SELO DAOFICINA CONSULAR RECEPTORA

COMPROBADA IDENTIDADDEL FIRMANTEFECHA Y SELLO DE LAOFICINA CONSULAR RECEPTORA

ASUNTO:

SOLICITUDE DE CERTIFICACIÓNSOLICITUD DE CERTIFICACIÓN

DATA:FECHA:

DATOS DO/A ELECTOR/A ( Por favor, escriba en letras maiúsculas) / DATOS DEL/DE LA ELECTOR/A (Por favor, escriba en letras mayúsculas)

Inscrito/a no censo electoral en:Inscrito/a en el Censo Electoral en:

Desexa que se lle envíe a documentación para o voto ao seguinte enderezo no estranxeiro:Desea que se le envíe la documentación para el voto al siguiente domicilio en el extranjero:

CONCELLO / MUNICIPIO PROVINCIA

RÚA, PRAZA, ETC. / CALLE, PLAZA, ETC. NÚM. ANDAR / PISO PORTA / PUERTA

CÓDIGO POSTAL CIDADE / CIUDAD PAÍS

SÓ CUBRIR EN CASO DE ENFERMIDADE OU INCAPACIDADESÓLO RELLENAR EN CASO DE ENFERMEDAD O INCAPACIDAD

E no seu nome, no suposto de enfermos ou incapaces que o acrediten mediante certificación médica oficial, debidamente autorizado ( xuntar ambos os impresos, certificado médico e autorización, no sobre coa solicitude):DATOS DO REPRESENTANTE:

Y en su nombre, en el supuesto de enfermos o incapaces que lo acrediten mediante certificación médica oficial, debidamente autorizado (Adjuntarambos impresos, certificado médico y autorización, en el sobre con la solicitud):DATOS DEL REPRESENTANTE:

1º APELIDO / 1.ER APELLIDO 2º APELIDO / 2.º APELLIDO

NOME / NOMBRE DNI / PASAPORTE

ENDEREZO ( rúa, praza, número, etc.) / DOMICILIO (Calle, Plaza, Número, etc.) CÓDIGO POSTAL

CIDADE / CIUDAD PAÍS

Día Ano / Año

DATA DE NACEMENTO / FECHA DE NACIMIENTO

Expón a imposibilidade na que se atopa de emitir o seu voto no lugar da súa residencia habitual e solicita que, ao abeiro do indicado no art. 72 da Lei electoral vixente, se expida certificación acreditativa de figurar inscrito/a no CENSO para efectos de poder emitir o seu voto por correo.

Expone la imposibilidad en que se encuentra de emitir el voto en el lugar de su residencia habitual y solicita que, al amparo de lo indicado en elart. 72 de la Ley Electoral vigente, se expida certificación acreditativa de figurar inscrito/a en el CENSO a los efectos de poder emitir el voto por correo.

Sinatura do interesado ou do representante,Firma del interesado o del representante,

SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DA OFICINA DO CENSO ELECTORAL DE: ...........................................................................................................................SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA OFICINA DEL CENSO ELECTORAL DE:

( Anótese a provincia onde figura inscrito/a no censo electoral) / (Anótese la provincia donde figura inscrito/a en el Censo Electoral)

Mes

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Elec

tora

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EPG 4.7

Día Mes Ano / Año

1º APELIDO / 1.ER APELLIDO 2º APELIDO / 2.º APELLIDO

NOME / NOMBRE DNI / PASAPORTE

DATA DE NACEMENTO / FECHA DE NACIMIENTO

SOLICITUDE DE CERTIFICACIÓN PARA O VOTO POR CORREO DE ELECTORES TEMPORALMENTE NO ESTRANXEIRO SOLICITUD DE CERTIFICACIÓN PARA EL VOTO POR CORREO DE ELECTORES TEMPORALMENTE EN EL EXTRANJERO

Unha vez emitida esta solicitude, NON PODERÁ VOTAR PERSOALMENTE NA MESA ELECTORAL DURANTE O DÍA DA VOTACIÓN.Una vez emitida esta solicitud, NO PODRÁ VOTAR PERSONALMENTE EN LA MESA ELECTORAL DURANTE EL DÍA DE LA VOTACIÓN.

/ELECCIONES AL PARLAMENTO DE GALICIA 2020

Núm. orde OCE .................................................................Núm. orden OCE

COMPROBADA IDENTIDADE DATA E SELO:DO ASINANTE FECHA Y SELLO:DATA E SELO DAOFICINA CONSULAR RECEPTORA

COMPROBADA IDENTIDADDEL FIRMANTEFECHA Y SELLO DE LAOFICINA CONSULAR RECEPTORA

ASUNTO:

SOLICITUDE DE CERTIFICACIÓNSOLICITUD DE CERTIFICACIÓN

DATA:FECHA:

DATOS DO/A ELECTOR/A ( Por favor, escriba en letras maiúsculas) / DATOS DEL/DE LA ELECTOR/A (Por favor, escriba en letras mayúsculas)

Inscrito/a no censo electoral en:Inscrito/a en el Censo Electoral en:

Desexa que se lle envíe a documentación para o voto ao seguinte enderezo no estranxeiro:Desea que se le envíe la documentación para el voto al siguiente domicilio en el extranjero:

CONCELLO / MUNICIPIO PROVINCIA

RÚA, PRAZA, ETC. / CALLE, PLAZA, ETC. NÚM. ANDAR / PISO PORTA / PUERTA

CÓDIGO POSTAL CIDADE / CIUDAD PAÍS

SÓ CUBRIR EN CASO DE ENFERMIDADE OU INCAPACIDADESÓLO RELLENAR EN CASO DE ENFERMEDAD O INCAPACIDAD

E no seu nome, no suposto de enfermos ou incapaces que o acrediten mediante certificación médica oficial, debidamente autorizado ( xuntar ambosos impresos, certificado médico e autorización, no sobre coa solicitude):DATOS DO REPRESENTANTE:

Y en su nombre, en el supuesto de enfermos o incapaces que lo acrediten mediante certificación médica oficial, debidamente autorizado (Adjuntarambos impresos, certificado médico y autorización, en el sobre con la solicitud):DATOS DEL REPRESENTANTE:

1º APELIDO / 1.ER APELLIDO 2º APELIDO / 2.º APELLIDO

NOME / NOMBRE DNI / PASAPORTE

ENDEREZO ( rúa, praza, número, etc.) / DOMICILIO (Calle, Plaza, Número, etc.) CÓDIGO POSTAL

CIDADE / CIUDAD PAÍS

Día Ano / Año

DATA DE NACEMENTO / FECHA DE NACIMIENTO

Expón a imposibilidade na que se atopa de emitir o seu voto no lugar da súa residencia habitual e solicita que, ao abeiro do indicado no art. 72 daLei electoral vixente, se expida certificación acreditativa de figurar inscrito/a no CENSO para efectos de poder emitir o seu voto por correo.

Expone la imposibilidad en que se encuentra de emitir el voto en el lugar de su residencia habitual y solicita que, al amparo de lo indicado en elart. 72 de la Ley Electoral vigente, se expida certificación acreditativa de figurar inscrito/a en el CENSO a los efectos de poder emitir el voto por correo.

Sinatura do interesado ou do representante,Firma del interesado o del representante,

SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DA OFICINA DO CENSO ELECTORAL DE: ...........................................................................................................................SR/A. DELEGADO/A PROVINCIAL DE LA OFICINA DEL CENSO ELECTORAL DE:

( Anótese a provincia onde figura inscrito/a no censo electoral) / (Anótese la provincia donde figura inscrito/a en el Censo Electoral)

Mes

Día Mes Ano / Año

1º APELIDO / 1.ER APELLIDO 2º APELIDO / 2.º APELLIDO

NOME / NOMBRE DNI / PASAPORTE

DATA DE NACEMENTO / FECHA DE NACIMIENTO

SOLICITUDE DE CERTIFICACIÓN PARA O VOTO POR CORREO DE ELECTORES TEMPORALMENTE NO ESTRANXEIROSOLICITUD DE CERTIFICACIÓN PARA EL VOTO POR CORREO DE ELECTORES TEMPORALMENTE EN EL EXTRANJERO

Unha vez emitida esta solicitude, NON PODERÁ VOTAR PERSOALMENTE NA MESA ELECTORAL DURANTE O DÍA DA VOTACIÓN.Una vez emitida esta solicitud, NO PODRÁ VOTAR PERSONALMENTE EN LA MESA ELECTORAL DURANTE EL DÍA DE LA VOTACIÓN.

/ELECCIONES AL PARLAMENTO DE GALICIA 2020

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Núm orde OCE: 1 APELIDO 1ER APELLIDO: 2 APELIDO 2 APELLIDO: NOME NOMBRE: DNI PASAPORTE: Día: Mes: Ano Año: Inscritoa no censo electoral en Inscritoa en el Censo Electoral en: CONCELLO MUNICIPIO: PROVINCIA: RÚA PRAZA ETC CALLE PLAZA ETC: NÚM: ANDAR PISO: PORTA PUERTA: CÓDIGO POSTAL: CIDADE CIUDAD: PAÍS: 1 APELIDO 1ER APELLIDO_2: 2 APELIDO 2 APELLIDO_2: NOME NOMBRE_2: DNI PASAPORTE_2: ENDEREZO rúa praza número etc DOMICILIO Calle Plaza Número etc: CÓDIGO POSTAL_2: CIDADE CIUDAD_2: Día_2: Mes_2: Ano Año_2: SRA DELEGADOA PROVINCIAL DA OFICINA DO CENSO ELECTORAL DE: PAÍS_2: DATA: