(291290104) Miastenia Gravis

8/17/2019 (291290104) Miastenia Gravis

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Med Int Mex 2011;27(3):299-309

1Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 3, mayo- junio 2011

Caso clnico

Miasteni a gravis: caso clínico y revisión de labibliografía

Tania García Zenón,* J!" #ntni $i%%a%&! 'i%a,** erini +dríe. in/!a***

reSUMen

a ia!tenia rai! e! n tra!trn atinne de %a tra!i!ión ner!c%ar e in%cra %a rdcción de atanticer!

diriid! cntra recetre! !c%-e!e%"tic!, en %a ran a4ría de %! ca!! de aceti%c%ina (aceti%c%ina+)5 'e trata de n

adeciient re%atiaente c cn, ane %a rea%encia 6a aentad, i. r e/ría en e% dianó!tic de %a en8eredad 4

aent de %a %neidad de %a &%ación5 a ani8e!tación c%ínica caracterí!tica e! %a de&i%idad !c%ar 8%ctante e !e increenta

cn e% e!8er.5 a de&i%idad c%ar e! e% !ínta inicia% ! cn, e ede eranecer !ó% en %! !c%! c%are! e%cinar a de&i%idad enera%i.ada5 % dianó!tic ede a4ar!e en re&a! 8arac%óica! (re&a de edr8ni), inn%óica!

(anticer! cntra recetr de aceti%c%ina, anticer! antitircina!a !c% e!ecí8ic!, anticer! antie!triad) en

e%ectr8i!i%ía5 % trataient de %a ia!teni! rai! ede diidir!e en: 1) !inttic, e inc%4e &!icaente a %! in6i&idre! de

c%ine!tera!a, 2) trataient a crt %a. (%a!a8"re!i!, inn%&%ina intraen!a), 4 3) trataient a %ar %a. (redni!na,

a.atirina, ic8en%at, cic%!rina, tacr%i!, cic%8!8aida, ritxia&)5 a!ta %a 8ec6a, %a nica indicación a&!%ta de tiectía

e! %a cexi!tencia de tia5 n e!te artíc% !e re!enta n ca! de ia!tenia rai! cn adecada re!e!ta a% trataient 4

rei!ión de %a &i&%ira8ía5

Palabras clave: ia!tenia rai!, atanticer!, aceti%c%ina5

aBStraCt

M4a!t6enia Grai! (ia!tenia rai!) i! an anti&d4 di!rder 8 t6e ner!c%ar /nctin in%in t6e rdctin 8 at anti&die!

directed aain!t t6e !e%eta% !c%e recetr!, !t 8 t6e 8 acet4%c6%ine (aceti%c%ina+)5 It! a re%atie%4 ncn di!ea!e,

a%t66 rea%ence 6a! increa!ed er tie, r&a&%4 de t ired dian!i! 8 t6e di!ea!e and t6e increa!in %neit4 8 t6e

%atin in enera%5 T6e c%inica% 6a%%ar i! t6e 8%ctatin !c%ar


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García Zenón T 4 c%5

2 Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 3, mayo- junio 2011

aciente masculino de !3 a"os de edad, con

antece- dente de dia#etes mellitus ti$o 2. %l

$adecimiento se inici& dos semanas antes con'

(isi&n #orrosa,

disartria, (o) nasal des$ués de *a#er *a#lado $or a$roxi-

madamente 20 a 30 minutos, dis+aia a s&lidos y

luidos. la ex$loraci&n +sica destac&' di+icultad

res$iratoria al decú#ito, $ero no a la #i$edestaci&n.

/ro+arine *i$eré- mica $ositi(a y $lacas #lanuecinas

en la $arte anterior de la lenua. isminuci&n #ilateral

del tono de los músculos +aciales e inca$acidad $arainsu+lar los carrillos. ermato- sis locali)ada en el

*emia#domen in+erior, caracteri)ada


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$or $lacas eritematosas , alunas $$ulas, micro(esculas

y escama le(e. o se $al$an (isceromealias ni cadenas

anlionares. o *ay datos de +ocali)aci&n, ni re+lejos

$atol&icos. %xmenes de la#oratorio iniciales'

*emolo- #ina 1!.4 5d6, *emat&crito 0 m65100 m6,

leucocitos

!,4005mm3, $lauetas 1!7,0005mm3. 8lucosa sérica 121

m5d6, 9: 10 m5d6, creatinina 0.4 m5d6, sodio 1;0

m%56, $otasio ;.0 m%56, #ilirru#ina total 0.7 m5d6,

#ilirru#ina directa 0.m5d6, +os+atasa alcalina 100 :56,

creatinin +os+ocinasa 11 :I56,


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colina resultaron $ositi(os. 6a concentraci&n de I en

el luido ce+alorraudeo +ue de 0.1 ?normal 0-1.0 m5

d6@, I8 7.! ?normal 1.-7.; m5d6@, IM 0.;0 ?normal

0.012-0.22 m5d6@. 6a tomora+a de t&rax no demostr&

ue *u#iera tumores mediastinales. =e inici& tratamiento

con *idrocortisona 100 m $or (a intra(enosa cada oc*o

*oras, $osteriormente $rednisona 0 m cada 12 *oras y

a)atio$rina 0 m cada 2; *oras. =e lor& $roreso en la

asistencia mecnica (entilatoria y retiro del (entilador.

=e dio de alta $ara trasladarse a su domicilio con dieta

$or astroclisis, $rednisona, a)atio$rina, insulina


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Mia!tenia rai!

nes como' artritis reumatoide, lu$us y anemia $erniciosa,

ue las $adecen, a$roximadamente, E de los $acientes.

6a en+ermedad tiroidea ocurre en cerca de 10E, a (eces

asociada con anticuer$os antitiroideos. lrededor de 10

a 1E de los $acientes con miastenia ra(is tienen un

timoma, mientras ue la *i$er$lasia lin+oide del timo con

$roli+eraci&n de los centros erminales ocurre en 0 a

70E de los casos.

PreSentaC!"nCl#n!Ca

6a caracterstica de la miastenia ra(is es la +luctuaci&n o

la de#ilidad +atia#le. 6os $acientes ad(ierten ue su

de#i- lidad +luctúa de un da a otro o, incluso, de una *ora

a otra, em$eorando con la acti(idad y mejorando con elre$oso. 6a de#ilidad ocular es la mani+estaci&n inicial

ms común, la $adece 0E de los $acientes ?2E en

+orma inicial con di$lo$a y 2E con $tosis@ la

$roresi&n *acia la de#ilidad enerali)ada en estos casos

suele ocurrir en el trascurso de los dos a"os $osteriores al

inicio de la en+ermedad. 6os sntomas de $resentaci&n son

#ul#ares ?disartria o dis+aia@ en 10E de los casos,

de#ilidad en las $iernas ?trastorno de la marc*a@ en

10E y de#ilidad enerali)ada en 10E. 6a insu+iciencia

res$iratoria es el sntoma de $resentaci&n en 1E de los

casos. 6os $acientes suelen uejarse de los sntomas de

dis+unci&n muscular +ocal, como di$lo$a, $tosis,

disartia, dis+aia, inca$acidad $ara tra#ajar con los #ra)os

ele(ados $or encima de la ca#e)a, o trastornos de la

marc*a. %n contraste, los $acientes no suelen uejarse de

de#ilidad enerali)ada, somnolencia o dolor muscular.

6os sntomas tienden a em$eorar durante el trascurso del

da. i(ersos +actores $ueden $reci$itar o ara(ar la de#i-

lidad' estrés +sico o emocional, in+ecci&n o ex$osici&n a

medicamentos ue a+ectan la trasmisi&n neuromuscular,

como los #loueadores neuromusculares $eri-o$eratorios,

aminoluc&sidos, uinina, uinidina, toxina #otulnica,

ci$ro+loxacino, telitromicina y estatinas ?Cuadro 1@.

ClaS!!CaC!"n

6as di+erencias en la $resentaci&n clnica, la edad de ini-

cio, el $er+il inmunol&ico y la $resencia o ausencia de

a+ectaci&n tmica $ermiten la clasi+icaci&n de la

miastenia ra(is en (arios su#ti$os ?Cuadro 2@.

Miastenia gravis enerali)ada. uede di(idirse en'

inicio tem$rano y tardo.

C$adro %. Crac! e eden exacer&ar %a ia!tenia rai!

?- enici%aina

>%eadre! de %! cana%e! de ca%ci

Te%itricina

>eta &%eadre!

=rare 4 8rac! re%acinad!

iti

Txina &t%ínica

#ente! de cntra!te 4dad!

#in%có!id!

!tatina!

Macró%id!

Inter8erón a%8a

C%rin%na!

'a%e! de ane!i (ane!i intraen!)

Dinina, inidina, rcainaida

Inicio temprano ?antes de los ;0 a"os@. Ms +recuenteen mujeres con anticuer$os anti-acetilcolina e *i$er$lasia

de timo. ueden coexistir otras en+ermedades autoinmu-

nes, so#re todo tiroideas.

Inicio tardo ?mayor a los ;0 a"os@. Ms +recuente en

*om#res. =uelen tener *istoloa tmica normal o atro-

+ia de esta lndula. uede mani+estarse con de#ilidad

ocular o enerali)ada, $ero +recuentemente con mayor

se(eridad, com$arada con los casos de inicio tem$rano

y son exce$cionales las remisiones es$ontneas. dems

de los anticuer$os anti-acetilcolina, +recuentemente co-

existen anticuer$os $ara $rotenas de músculo estriado,

como tinina y el rece$tor rianodino. 6a existencia de es-

tos anticuer$os se *a asociado con de#ilidad ms se(era,

enerali)ada o $redominantemente oro+arnea y crisis

miasténicas +recuentes.

Miastenia gravis asociada a timoma

lrededor de 10-1E de los $acientes con miastenia

ra(is tienen timoma. %sta (aria#le es iual de +recuente

en *om#res ue en mujeres, y $uede ocurrir a cualuier

edad, con un $ico de $resentaci&n a los 0 a"os de edad.

6as mani+estaciones clnicas tienden a ser ms se(eras

ue en los $acientes sin timoma, comúnmente conde#ilidad $roresi(a oro+arnea y enerali)ada. =in

em#aro, el $ron&stico a laro $la)o es similar ue $ara

los de inicio tardo sin timoma. Con raras exce$ciones,

los $acientes con miastenia ra(is y timoma tienen

ttulos ele(ados de anticuer$os anti-acetilcolina, y casi

siem$re tam#ién anticuer$os contra tinina. ueden existir

anticuer$os $a- raneo$lsicos adicionales ?y sus

sndromes relacionados@.


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C$adro &. '&ti! c%ínic! de ia!tenia rai!5

Tipo Edad de inicio (años) Histología tímica Autoanticuerpos Comentarios

Inici teran E F0 ier%a!ia aceti%c%ina + +e%ación 6&re: /er 1:3

Inici tardí F0 Hra% atró8ica aceti%c%ina +, titina,recetr riandin

redina en e% !ex a!c%in5 Ma4r !eeridad e %a de inici teran

#!ciada a tia !a% F0-K0 He%a!ia aceti% c% ina +, tit ina ,

recetr riandin

'in redini de !ex5 ede e!tar

a!cia- d a !índre! arane%!ic!

M'L EF0 (%a a4ría de %!

ca!!)

Hra% M'L redina en e% !ex 8eenin5

'e%ectiidad r8arinea, 8acia% 4

re!iratria en a%n! ca!!

'erneatia $aria&%e ier%a!ia

(a%n! ca!!)

aceti%c%ina + de &a/a

a8inidad en KK

etereneidad c%ínica

Nc%ar #d%t! en # 4

ra; niO! en #!ia

?e!cncid aceti%c%ina + en P0 Ti redinante en %a &%ación a!itica

Mdi8icad de: Meri%i M, 'ander! ?5 #tine 4a!t6enia rai!: eerin c%inica% and &i%ica% 6etereneit45 ancet Her%

2009; A:F7P-F90

6os autoanticuer$os de canales de $otasio ?DC@ se*an re$ortado en ja$oneses con timoma, miastenia ra(is

se(era, miocarditis o miositis concomitante.

Anticuerpos MuSK

lrededor de 1E de los $acientes con miastenia ra(is

enerali)ada carece de anticuer$os anti-acetilcolina en

;0E de estos $acientes se encuentran anticuer$os anti

Mu=D, otras $rotenas $ostsin$ticas. unue estos

$acientes $ueden tener $resentaciones similares a las

de los $acientes con anti-acetilcolina, es común ue

tenan *alla)os clnicos at$icos, como de#ilidad se-

lecti(a +acial, #ul#ar, o en los músculos res$iratorios o

del cuello y atro+ia muscular marcada, ocasionalmente

con relati(a $oca a+ectaci&n de los músculos oculares.

6as crisis res$iratorias son ms comunes ue en la en-

+ermedad enerali)ada con anti acetilcolina $ositi(os.

6a de#ilidad $uede in(olucrar músculos ue no suelen

ser sintomticos en la miastenia ra(is, como los $ara-

es$inales y los eso+icos su$eriores.3 Aam#ién se *a

re$ortado *i$ersensi#ilidad, +alta de res$uesta o aún

em$eoramiento clnico con los aentes anticolinestera-

sa. %l inicio de la en+ermedad suele ser ms tem$rano y

$redomina en el sexo +emenino. 6a *istoloa del timocasi siem$re es normal.

Miastenia gravis seronegativa

6os $acientes con miastenia ra(is carentes de

anticuer$os anti-acetilcolina y otros anticuer$os son

clnicamente *e- teroéneos y $ueden tener en+ermedad

$uramente ocular, enerali)ada le(e o enerali)ada

se(era. lunos $acientes

$ueden tener anticuer$os anti-acetilcolina de #aja

a+inidad ue no son detectados con las $rue#as

actualmente dis- $oni#les. %stos $acientes son, so#re

todo, indistinui#les de uienes $adecen miastenia

ra(is anti-acetilcolina $ositi(os, en términos de

*alla)os clnicos, res$uesta al tratamiento

+armacol&ico y aún anormalidades en el timo en alunos

casos.

Miastenia gravis ocular

%s la de#ilidad miasténica ue $ermanece limitada a los

músculos oculares, y re$resenta 17E de los casos de

miastenia ra(is en $o#laciones caucsicas y 4E en la $o#laci&n asitica, con $redominio en ni"os. =i la de#ili-

dad $ermanece limitada a los músculos oculares des$ués

de dos a"os, *ay >0E de $osi#ilidad de ue la

en+ermedad no se eneralice. Ms de 0E de los

$acientes con miastenia ra(is ocular tienen

anticuer$os anti-acetilcolina sin em#aro, los ttulos

ele(ados de anticuer$os no ne- cesariamente $redicen la

enerali)aci&n. 6os anticuer$os anti-Mu=D $ocas (eces

se encuentran en la miastenia ra(is ocular.

!S!oPatolog#a

=e desconoce el orien $reciso de la res$uesta autoinmune

en la miastenia ra(is, $ero las anormalidades en el timo

?*i$er$lasia y neo$lasia@ juean un $a$el im$ortante en

los $acientes con anticuer$os anti-rece$tores de

acetilcolina, adems de cierta $redis$osici&n enética.

6a uni&n neuromuscular tiene tres com$onentes

#sicos ' 1) el ner(io $resin$tico, donde se sinteti)a la


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acetilcolina, almacena y li#era 2) el es$acio sin$tico

y 3) la mem#rana muscular $ostsin$tica, ue contiene

los acetilcolina-F y la en)ima acetilcolinesterasa. %n la

miastenia ra(is, la $érdida de los acetilcolinaF +uncio-

nales da como resultado la disminuci&n de la am$litud

de la $laca terminal ue cae de#ajo del um#ral

reuerido $ara la eneraci&n del $otencial de acci&n de

la +i#ra muscular durante las des$olari)aciones

ner(iosas re$e- titi(as, dando como resultado una +alla

en la trasmisi&n neuromuscular. 6a *eteroeneidad

#iol&ica y clnica de la miastenia ra(is $arece

correlacionarse con mar- cadores enéticos. 6os

*alla)os ms consistentes son la asociaci&n de


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Anticuerpos anti tirocinasa músculo específicos

(MuSK) =e *an encontrado *asta en ;0-70E de los

$acientes con miastenia ra(is seroneati(os $ara anti-

acetilcolinaF. 6os *alla)os clnicos $ueden di+erir de

los ue $resentan los $acientes sin Mu=D. 6os $acientes

tienden a ser mujeres ms j&(enes ?menores de ;0

a"os@ y tienen menos $osi#ilidad de resultados con la

$rue#a de edro+onio. 6os sntomas #ul#ares son

sini+icati(amente ms comunes al inicio de la

en+ermedad y $ueden cursar con de#ilidad del extensor

del cuello, *om#ros o músculos res$iratorios. o se *a

o#ser(ado asociaci&n con timoma o cualuier otra

a+ecci&n del timo.

Anticuerpos antiestriado

Aam#ién llamados anticuer$os anti músculo esuelético,reconocen a las $rotenas musculares cito$lasmticas

?tinina, miosina, actina y rece$tores rianodina@. =e *an

detectado en a$roximadamente 20E de los $acientes con

miastenia ra(is y en cerca de 70 a 40E de los $acientes

con miastenia ra(is y timoma, e incluso en alunos $a-

cientes con timoma sin miastenia ra(is.

electrofisiología

%n trastornos de la $laca neuromuscular, tasas #ajas de

estimulaci&n ner(iosa re$etiti(a ?2- ->>E cuando se reali)a en los

músculos a$ro$iados sin em#aro, con menos

es$eci+icidad, $orue los resultados anormales en esta $rue#a son comunes en otras a+ecciones

neuromusculares, incluidas la en+ermedad de neurona

motora, neuro$ata $eri+érica y mio$atas. %n

contraste, los anticuer$os $ara acetilcolinaF y los

anticuer$os anti Mu=D no se encuentran en $acientes sin

miastenia ra(is.

Pr$ebas com'lementarias

6a tomora+ia axial com$utada o la imaen de

resonancia manética de t&rax de#en reali)arse en todos

los $acientes

con miastenia ra(is con+irmada $ara excluir la

$osi#ilidad de timoma. %l contraste ioni)ado de#e usarse

con $re- cauci&n $orue $uede exacer#ar la de#ilidad

miasténica.

6a miastenia ra(is +recuentemente coexiste con

en+ermedad tiroidea, $or lo ue se recomienda o#tener

$rue#as de +unci&n tiroidea al momento del dian&stico.

ntes del inicio del tratamiento inmunosu$resor, se

recomienda descartar tu#erculosis.

trataM!ento

%l tratamiento de la miastenia ra(is $uede di(idirse en'

1) sintomtico, ue incluye #sicamente a los in*i#idores

de colinesterasa, 2) tera$ia a corto $la)o ?$lasma+éresis,

inmunolo#ulina intra(enosa@, y 3) tera$ia a laro $la)o?$rednisona, a)atio$rina, mico+enolato, ciclos$orina,

tacrolimus, ciclo+os+amida, rituxima#@, lo cual se resume

en el Cuadro 2.

Inibidores de la colinesterasa

6os in*i#idores de la colinesterasa son seuros,

e+ecti(os, y la $rimera lnea de tratamiento en todos los

$acientes.;

6a in*i#ici&n de la acetilcolinesterasa ?acetilcolina %@

reduce la *idr&lisis de la acetilcolina, incrementando la

acumulaci&n de acetilcolina en la mem#rana

$ostsin$tica. 6os e+ectos secundarios son #sicamente

muscarnicos' c&licos, diarrea, sialorrea, larimeo,

dia+oresis y, en casos se(eros, #radicardia. :na

com$licaci&n $otencial del uso excesi(o de in*i#idores

de la colinesterasa es la de#ilidad músculo-esuelética

?de#ilidad colinérica@, de#ido al #loueo de la

des$olari)aci&n neuromuscular.

6a $iridostimina ?mestinon@ es el in*i#idor de la co-

linesterasa ms am$liamente utili)ado $or sus menores

e+ectos secundarios muscarnicos. %l inicio del e+ecto es

a los 1 a 30 minutos, en una dosis $or (a oral, con

e+ecto $ico dentro de 1 o 2 *oras y disminuci&n raduala las 3 a ; *oras $osteriores a la dosis. 6a dosis inicial es

de 30 a !0 m tres a cuatro (eces al da, de$endiendo de

los sntomas. 6os #ene+icios &$timos suelen ocurrir con

una dosis de !0 m cada cuatro *oras. 6as dosis ue

exceden

;0 m diarios ?o aún menos en $acientes con insu+i-

ciencia renal@ $ueden inducir de#ilidad colinérica. 6os

$acientes con de#ilidad #ul#ar sini+icati(a de#en

tomar sus dosis una *ora antes de los alimentos $ara

maximi)ar la masticaci&n y la deluci&n. 6a

$iridostimina tiene $resentaciones en +orma de


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ta#letas, jara#e ?útil en ni"os


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C$adro &. Ncine! de trataient ara ia!tenia rai!5

Tratamiento Dosis inicial Comentario

Tratamiento sintomático

irid!tiina 30-90 c@F-K 6r! ede eerar %! !ínta! en aciente!

M'L

Tratamiento a corto plazo

%a!a8"re!i! 3-P reca&i! Trataient de e%ección en %a! cri!i! ia!t"nica!

Inn%&%ina intraen!a 1-2 @ (2-P día!) Indicad en %a exacer&ación de %a ia!tenia

rai!

Tratamiento a largo plazo

redni!na 057P-150 @L@día; ó K0-100 en día!

a%tern! (e!ca%and rada%ente);

ó 20-F0 @día ara %a ia!tenia rai!c%ar

Trataient inn%óic de riera e%ección

#.atirina 2-3 @L@día riera %ínea ara di!inir %a d!i! reerida

de e!teride!

M8eti% de ic8en%at 250-25P @día diidida en d! d!i! +e!%tad! cntradictri! acerca de ! e8icacia

=ic%!rina F-K @@día diidida en d! d!i! #%ternatia ara redcir %a d!i! de e!teride!

en aciente! e n t%eran n re!nden a

a.atirina ic8en%at

Tracr%i! 3-P @día #%ternatia ara redcir %a d!i! de e!teride!

en aciente! e n t%eran n re!nden a

a.atirina, ic8en%at cic%!rina

=ic%8!8aida P00 @2 Indicad en ia!tenia rai! re!i!tente@!eera

+itxia& 2000 I$ (!earad r d! !eana!) Indicad en ia!tenia rai! re!i!tente@!eera

Mdi8icad de: Meri%i M, 'ander! ?5 #tine 4a!t6enia rai!: eerin c%inica% and &i%ica% 6etereneit45 ancet Her%

2009; A:F7P-F90

o en $ersonas con di+icultad $ara la deluci&n@, ta#letas

de li#eraci&n $rolonada ?con a#sorci&n y li#eraci&n no

$redeci#les, ue limitan su indicaci&n@, intra(enosa

?útil en $ersonas con dis+aia se(era o $r&ximas a

e+ectuarles un $rocedimiento uirúrico@. 6a dosis de

$iridostimina IV es de una tercera $arte de la dosis

oral. 6a neostimi- na ?$rostimina@ tiene una duraci&n

discretamente ms corta en su acci&n y e+ectos

secundarios muscarnicos discretamente mayores.

%n $acientes con e+ectos secundarios muscarnicosintolera#les a las dosis reueridas de in*i#idores de la

colinesterasa, $uede utili)arse un anticolinérico conco-

mitante, como el sul+ato de atro$ina ?0.; m-0. m (a

oral@ o lico$irrolato ?1-2 m (a oral@ de acuerdo con

los reuerimientos o con cada dosis del in*i#idor de la

colinesterasa.

6os in*i#idores de la colinesterasa raramente inducen

un ali(io com$leto o sostenido de los sntomas de la

miastenia, $ero $ueden ser su+icientes $ara el tratamiento

adecuado en ciertos $acientes con en+ermedad le(e no

$roresi(a o $uramente ocular. =in em#aro, los

$acientes con en+ermedad moderada, se(era o $roresi(a

casi siem$re reuieren inmunosu$resores ms e+ecti(os.

Plasmaf!resis

%l recam#io $lasmtico ?$lasma+éresis@ remue(e los

anticuer$os acetilcolinaF, lo ue ocasiona una mejora

clnica r$ida. 6o común es ue se remue(an de 2 a 3litros de $lasma diariamente o tres (eces $or semana

*asta la mejora del $aciente ?$or lo eneral, 3 a

recam#ios@. 6a mejora inicia des$ués de los $rimeros

recam#ios, la mxima se alcan)a a las 2-3 semanas. 6a

mejora es de moderada a marcada en casi todos los

$acientes, $ero casi siem$re recaen des$ués de ; a 4

semanas, $or la reacu- mulaci&n de anticuer$os

$atol&icos. 6as com$licaciones de la $lasma+éresis

incluyen' *i$otensi&n, #radicardia,


11/15

deseuili#rio *idroelectroltico, *em&lisis, in+ecci&n y

com$licaciones del acceso (ascular ?$or ejem$lo, neu-

mot&rax durante la colocaci&n del catéter central@. 6a

$lasma+éresis est indicada cuando se reuiere mejora

clnica r$ida, es$ecialmente en casos se(eros $ara

inducir la remisi&n, y como $re$araci&n $ara una

inter(enci&n uirúrica.

Inmunogloulina

osis altas de inmunolo#ulina intra(enosa ?I8IV@ se

asocian con mejora r$ida de los sntomas de miastenia

ra(is en un tiem$o similar al de la $lasma+éresis.> %l

mecanismo es $oco claro, $ero $uede estar relacionado

con la disminuci&n en la $roducci&n de anticuer$os de

acetilcolinaF. 6a I8IV tiene las mismas indicaciones

ue el recam#io $lasmtico' en+ermedad r$idamente $roresi(a y $re$araci&n $reo$eratoria se *a suerido

tam#ién su indicaci&n en $acientes con miastenia ra(is

se(era con res$uesta +allida a las dosis mximas

toleradas de corticoesteroides o inmunosu$resores. 6a

dosis usual es de 1-2 5 di(idido en cinco das

consecuti(os ?0.; 55 da@, aunue *ay di+erentes

$resentaciones en el mercado con +ormas distintas de

administraci&n. 6a mayora de los $acientes con

miastenia ra(is mejora a la semana del inicio de la

I8IV. %l rado de res$uesta es (aria#le y la duraci&n de

la res$uesta es limitada a ;-4 semanas ?similar a la

$lasma+éresis@. 6os e+ectos secundarios incluyen' +ie#re,

escalo+ros y ce+alea, ue res$onden a una disminuci&n

en la (elocidad de la in+usi&n y la administraci&n de

di+en*i- dramnina. Aam#ién se *a re$ortado meninitis

asé$tica, insu+iciencia renal, sndrome ne+r&tico y e(ento

(ascular cere#ral. 6os $acientes con de+iciencia

selecti(a de I $ueden $resentar ana+ilaxia, $or lo ue

es con(eniente descartar esta de+iciencia antes del

tratamiento.

"orticoesteroides

o *ay estudios controlados ue documenten el #ene+iciode los corticoesteroides en la miastenia ra(is. =in

em#aro, continúan siendo el tratamiento inmunol&ico

ms común- mente utili)ado. %n eneral, los

corticoesteroides se indican en $acientes con sntomas

disca$acitantes moderados a se(eros, resistentes a los

IC%s. 6os $acientes comúnmente se *os$itali)an $ara

iniciar la tera$ia, de#ido al rieso de exacer#aci&n

tem$rana. 6as o$iniones di+ieren acerca del mejor

método de administraci&n. ara $acientes con miastenia

ra(is se(era, es mejor iniciar con dosis altas de

$rednisona' !0 a 40 m5da $or (a oral ?0.7-1.0 m5 de

$eso5da@ cuando ocurre la remisi&n, usualmente des$ués

de ;-1! semanas, la dosis de#e ser radualmente reducida

*asta la mnima dosis e+ecti(a, *asta sus$enderlo o con-

tinuarlo a dosis #ajas $or muc*os a"os. 6a exacer#aci&n

tem$rana ocurre en a$roximadamente 0E de los

$acientes, $or lo eneral en los $rimeros 7-10 das del

tratamiento, y $ermanece $or (arios das. %n 10E de los

casos la exacer- #aci&n es se(era, reuiere (entilaci&n

mecnica asistida o alimentaci&n $or sonda enteral. %n los

casos le(es, $ueden utili)arse in*i#idores de la

colinesterasa $ara manejar este em$eoramiento en

$acientes con a+ectaci&n oro+arnea o res$iratoria se

$uede o+recer $lasma+éresis o inmunolo#ulina

intra(enosa antes de iniciar la $rednisona $ara $re(enir o

reducir la se(eridad de la exacer#aci&n inducida $or esteroides, as como $ara inducir una res$uesta ms

r$ida. :na (e) ue inicia la mejora, las exacer#aciones

inducidas $or esteroides son raras.

$roximadamente 40E de los $acientes muestra una

res$uesta +a(ora#le a los esteroides ?30E con una

remisi&n y 0E con una marcada mejora@. 6a mejora

le(e a moderada ocurre en 1E y no tiene res$uesta.

6a mejora comien)a de +orma tan tem$rana como a las

12 *oras y tan tarda como !0 das des$ués del inicio de

la $rednisona, $ero casi siem$re el $aciente comien)a a

mejorar dentro de la $rimera o seunda semana.

6a mejora mxima ocurre, a$roximadamente, a los >

meses. %n los $acientes con res$uesta +a(ora#le, la ma-

yora mantiene su mejora con una reducci&n radual de

la dosis en un rano de 10 m cada uno o dos meses la

reducci&n ms r$ida se asocia comúnmente con

exacer#a- ci&n de la en+ermedad. Mientras muc*os

$acientes $ueden ser radualmente destetados de los

esteroides y mantener su res$uesta, la mayora no lo

lora, estos $acientes reuieren una dosis mnima ?-30

m en das alternos@ $ara mantener su mejora. 6as

com$licaciones con dosis altas a laro $la)o de

$rednisona incluyen' +ascies cus*inoide, *i$ertensi&n,osteo$orosis, cataratas, necrosis asé$tica y otros e+ectos

#ien conocidos.

:n réimen alternati(o de $rednidsona $uede ser

iniciar con una dosis #aja en das alternos, con aumento

radual con el +in de e(itar la exacer#aci&n tem$rana. 6os

$acientes reci#en 10-2 m de $rednisona en das

alternos, con in- cremento de 12. m cada tercer dosis

?a$roximadamente cada uinto da@ *asta una dosis

mxima de 100 m en das alternos o *asta ue ocurra

mejora su+iciente, des$ués de


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lo cual se reduce la dosis como se mencion&. 6a mejora

clnica suele comen)ar al mes del tratamiento.

6as dosis altas de metil$rednisolona intra(enosa

?1,000 m IV $or 3 a das@ $ueden $roducir mejora

dentro de una o dos semanas, $ero la mejora clnica es

tem$oral.

%n la miastenia ra(is ocular, dosis relati(amente

#ajas de $rednisona ?20 m5da, aumentando -10

m5da cada

3 das *asta ue los sntomas se resuel(an@ $ueden ser

ms e+ecti(as ue los IC%s, $or lo ue $uede utili)arse

en $acientes sin res$uesta a estos +rmacos. =e *a

suerido ue los esteroides $ueden retrasar o reducir la

$roresi&n de la miastenia ra(is ocular a su +orma

enerali)ada.

Inmunosupresores no esteroides

6a azatioprina es un antimeta#olito de la $urina ue in-

ter+iere con la $roli+eraci&n de las células A y 9.

%studios retros$ecti(os indican ue es e+ecti(a en 70-

>0E de los $acientes con miastenia ra(is, $ero el

#ene+icio $uede iniciarse *asta los 12 meses. uede

utili)arse sola o en com#inaci&n con esteroides de esta

última +orma $ermite usar menos dosis de esteroide. 6a

dosis de inicio es de

0 m5da (a oral, con monitori)aci&n de la #iometra

*emtica y $rue#as de +unci&n *e$tica semanales al

inicio. =i el +rmaco es #ien tolerado y no *ay re$ercu-

si&n en estas $rue#as, se incrementa esta dosis 0 m

cada 1 o 2 semanas, con el o#jeti(o de una dosis total

diaria de 2 a 3 m55da ?a$roximadamente 10 m5da

en un adulto $romedio@. 6os e+ectos secundarios inclu-

yen nusea, anorexia y distensi&n a#dominal, alunas

(eces asociada con +ie#re ue o#lia a descontinuarlo.

6a su$resi&n de la médula &sea con leuco$enia relati(a

?recuento leucocitario de 2,00 a ;,000@ ocurre en 2E

de los $acientes. =i el recuento leucocitario cae $or

de#ajo de 2,00 o el recuento a#soluto de ranulocitos

$or de#ajo de 1,000 el +rmaco de#e sus$enderse, conlo ue casi siem$re estas anormalidades se resuel(en.

6a macrocitosis es $oco común y de sini+icancia

clnica $oco clara. 6as en)imas *e$ticas se ele(an en

a 10E de los casos $ero suelen ser re(ersi#les y la

toxicidad *e$tica se(era ocurre solo en

a$roximadamente 1E. 6a in+ecci&n ocurre en casi E.

%l uso $rolonado de a)atio$rina $uede aumentar el

rieso de ciertos tumores. $roximadamente la mitad de

los $acientes con miastenia ra(is mejora con la

a)atio$rina, a los ; a 4 meses de tratamiento. 6a mejora

mxima toma a$roximadamente

12 meses. 6a recada des$ués de la interru$ci&n del +r-

maco ocurre en casi la mitad de los casos, $or lo eneral

en el trascurso de un a"o.

6a ciclosporina in*i#e la $roli+eraci&n de células A a

tra(és del #loueo de la sntesis de interleucina 2 y otras

$rotenas esenciales $ara el +uncionamiento de las

células A C;. %s un +rmaco utili)ado en $acientes con

miastenia ra(is se(era uienes no $ueden ser tratados

adecuadamen- te con corticoesteroides o a)atio$rina. 6a

dosis inicial es de 3 a m55da di(idida en dos dosis,

$ero dosis diarias de mantenimiento de 3-; m5

di(idida en dos dosis o menos suelen ser adecuadas $ara

mantener el e+ecto. 6as concentraciones séricas de

ciclos$orina de#en medirse mensualmente ?el o#jeti(o es

una concentraci&n de 200 a

300 n5m6@, as como la determinaci&n de electr&litos

séri- cos, manesio y e(aluaci&n de la +unci&n renal. %neneral, la creatinina sérica no de#e aumentar 1 a 1.

(eces el ni(el $re(io al tratamiento. $roximadamente

la mitad de los $acientes mejora con la ciclos$orina. 6a

mejora clnica ocurre a$roximadamente a 1 o 2 meses de

*a#er iniciado el tratamiento y la mejora mxima se

o#tiene alrededor de

3 o ; meses. 6os e+ectos secundarios $rinci$ales

incluyen ne+rotoxicidad e *i$ertensi&n. %n $acientes ue

utili)an corticoesteroides, arear ciclos$orina $uede

adyu(ar a la reducci&n en la dosis de esteroide, aunue

usualmente no es $osi#le sus$ender la $rednisona.

%l mofetil de micofenolato es un in*i#idor selecti(o

de la sntesis de $urina ue su$rime la $roli+eraci&n

de células 9 y células A. unue existen estudios ue

cuestionan su e+icacia,10 se calcula ue a$roximadamente

7E de los $acientes con miastenia ra(is se #ene+ician

del +rmaco, con inicio t$ico de la mejora dentro de

los 2 o 3 meses. =e *a utili)ado en $acientes ue no

toleran o no res$onden a la a)atio$rina. 6a dosis es de

1,000 m $or (a oral dos (eces al da, $ero se $ueden

utili)ar *asta 3,000 m. 6os e+ectos secundarios son

$oco +recuentes , incluyen intolerancia astrointestinal

y alteraciones *e$ticas y *ematol&icas, $or lo uese suiere una monitori)aci&n mensual de la #iometra

*emtica y $rue#as de +unci&n *e$tica.

%l tacrolimus tiene un mecanismo de acci&n similar al

de la ciclos$orina, con a$arentemente menos e+ecto

ne+ro- t&xico ue ésta se *a $ro$uesto su #ene+icio

$otencial en la miastenia ra(is de di+cil control en

di(ersos estudios, a dosis de 3- m5da.

%n alunos $acientes con miastenia ra(is resistente o

con e+ectos secundarios intolera#les a los

corticoesteroides


13/15

en com#inaci&n con los inmunosu$resores $re(iamente

mencionados se *a utili)ado la ciclofosfamida y el ri-

tuximab, aunue se necesitan ms estudios $ara a(alar

los resultados.

#imectomía

6a relaci&n entre miastenia ra(is y la $atoloa tmica,

incluido el timoma, es #ien conocida. $roximadamente

10-1E de los $acientes con miastenia ra(is tienen

timoma, y 70E adicional *i$er$lasia de timo. %n los

$acientes con timoma, ;0E $resentan uno o ms sn-

dromes $araneo$lsicos autoinmunes, en 20 o 2E de

ellos es miastenia ra(is. =e *an encontrado macr&+aos

in+ectados $or $olio(irus $resentes en el timo de alunos

$acientes con miastenia ra(is, lo cual suiere una con-

tri#uci&n (iral en las alteraciones intratmicas ue lle(ana la en+ermedad.11

6a timectoma inicialmente se #as& en o#ser(aciones

em$ricas de $acientes con miastenia ra(is ue

mejora#an des$ués de la resecci&n del timo, y se *a

con(ertido en una $rctica estandari)ada $or casi 70

a"os. %l consenso eneral actual es ue la timectoma

est recomendada $ara $acientes con miastenia ra(is

moderada a se(era, es$ecialmente en auellos con un

control inadecuado con IC%s y los menores de a"os.

Aodos los $acientes con sos$ec*a de timoma de#en

o$erarse de *ec*o, *asta la +ec*a, la única indicaci&n

a#soluta de timectoma es el timoma,

inde$endientemente de la ra(edad de la miastenia.

$roximadamente 7E de los $acientes con miastenia

ra(is $arecen #ene+iciarse de la timectoma. 6os

$acientes $ueden mejorar o sim$lemente esta#ili)arse.

or ra)ones $oco claras, el inicio de la mejora tiende a

retrasarse $or un a"o o dos en la mayora de los $acientes

y alunos casos $arecen mejorar a 10 a"os des$ués de

la cirua. 6os $acientes con sntomas muy le(es no se

o$eran. 6a mayora de los $acientes con miastenia ra(is

ocular $ura no se someten a timectoma, aunue se *an

re$ortado alunos #ene+icios en $acientes seleccionados.6a timectoma en $acientes mayores de a"os es

contro(ersial de#ido al aumento es$erado en la

mor#ilidad, latencia del #ene+icio clnico y la +recuente

o#ser(aci&n de una lndula atr&+ica e in(olucionada.

6as com$licaciones de la timectoma son menores si se

reali)a en centros ex$erimentados con anestesi&loos y

$ersonal +amiliari)ados con la en+ermedad y el manejo

$erio$eratorio de los $acientes con miastenia ra(is.

Pron"St!Co

%l curso natural a laro $la)o de la miastenia ra(is es

muy (aria#le. 6a de#ilidad mxima ocurre dentro delos tres a"os iniciales en 70E de los $acientes.


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115 =aa%cante , >ar&eri! M, =annne M, >ai C, #nt..i=5

?etectin 8 %iir!-in8ected acr6ae! in t64! 8

atient!


15/15

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