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Med Int Mex 2011;27(3):299-309
1Medicina Interna de México Volumen 27, núm. 3, mayo- junio 2011
Caso clnico
Miasteni a gravis: caso clínico y revisión de labibliografía
Tania García Zenón,* J!" #ntni $i%%a%&! 'i%a,** erini +dríe. in/!a***
reSUMen
a ia!tenia rai! e! n tra!trn atinne de %a tra!i!ión ner!c%ar e in%cra %a rdcción de atanticer!
diriid! cntra recetre! !c%-e!e%"tic!, en %a ran a4ría de %! ca!! de aceti%c%ina (aceti%c%ina+)5 'e trata de n
adeciient re%atiaente c cn, ane %a rea%encia 6a aentad, i. r e/ría en e% dianó!tic de %a en8eredad 4
aent de %a %neidad de %a &%ación5 a ani8e!tación c%ínica caracterí!tica e! %a de&i%idad !c%ar 8%ctante e !e increenta
cn e% e!8er.5 a de&i%idad c%ar e! e% !ínta inicia% ! cn, e ede eranecer !ó% en %! !c%! c%are! e%cinar a de&i%idad enera%i.ada5 % dianó!tic ede a4ar!e en re&a! 8arac%óica! (re&a de edr8ni), inn%óica!
(anticer! cntra re- cetr de aceti%c%ina, anticer! antitircina!a !c% e!ecí8ic!, anticer! antie!triad) en
e%ectr8i!i%ía5 % trataient de %a ia!teni! rai! ede diidir!e en: 1) !inttic, e inc%4e &!icaente a %! in6i&idre! de
c%ine!tera!a, 2) trataient a crt %a. (%a!a8"re!i!, inn%&%ina intraen!a), 4 3) trataient a %ar %a. (redni!na,
a.atirina, ic8en%at, cic%!rina, tacr%i!, cic%8!8aida, ritxia&)5 a!ta %a 8ec6a, %a nica indicación a&!%ta de tiectía
e! %a cexi!tencia de tia5 n e!te artíc% !e re!enta n ca! de ia!tenia rai! cn adecada re!e!ta a% trataient 4
rei!ión de %a &i&%ira8ía5
Palabras clave: ia!tenia rai!, atanticer!, aceti%c%ina5
aBStraCt
M4a!t6enia Grai! (ia!tenia rai!) i! an anti&d4 di!rder 8 t6e ner!c%ar /nctin in%in t6e rdctin 8 at anti&die!
directed aain!t t6e !e%eta% !c%e recetr!, !t 8 t6e 8 acet4%c6%ine (aceti%c%ina+)5 It! a re%atie%4 ncn di!ea!e,
a%t66 rea%ence 6a! increa!ed er tie, r&a&%4 de t ired dian!i! 8 t6e di!ea!e and t6e increa!in %neit4 8 t6e
%atin in enera%5 T6e c%inica% 6a%%ar i! t6e 8%ctatin !c%ar
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García Zenón T 4 c%5
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aciente masculino de !3 a"os de edad, con
antece- dente de dia#etes mellitus ti$o 2. %l
$adecimiento se inici& dos semanas antes con'
(isi&n #orrosa,
disartria, (o) nasal des$ués de *a#er *a#lado $or a$roxi-
madamente 20 a 30 minutos, dis+aia a s&lidos y
luidos. la ex$loraci&n +sica destac&' di+icultad
res$iratoria al decú#ito, $ero no a la #i$edestaci&n.
/ro+arine *i$eré- mica $ositi(a y $lacas #lanuecinas
en la $arte anterior de la lenua. isminuci&n #ilateral
del tono de los músculos +aciales e inca$acidad $arainsu+lar los carrillos. ermato- sis locali)ada en el
*emia#domen in+erior, caracteri)ada
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$or $lacas eritematosas , alunas $$ulas, micro(esculas
y escama le(e. o se $al$an (isceromealias ni cadenas
anlionares. o *ay datos de +ocali)aci&n, ni re+lejos
$atol&icos. %xmenes de la#oratorio iniciales'
*emolo- #ina 1!.4 5d6, *emat&crito 0 m65100 m6,
leucocitos
!,4005mm3, $lauetas 1!7,0005mm3. 8lucosa sérica 121
m5d6, 9: 10 m5d6, creatinina 0.4 m5d6, sodio 1;0
m%56, $otasio ;.0 m%56, #ilirru#ina total 0.7 m5d6,
#ilirru#ina directa 0.m5d6, +os+atasa alcalina 100 :56,
creatinin +os+ocinasa 11 :I56,
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colina resultaron $ositi(os. 6a concentraci&n de I en
el luido ce+alorraudeo +ue de 0.1 ?normal 0-1.0 m5
d6@, I8 7.! ?normal 1.-7.; m5d6@, IM 0.;0 ?normal
0.012-0.22 m5d6@. 6a tomora+a de t&rax no demostr&
ue *u#iera tumores mediastinales. =e inici& tratamiento
con *idrocortisona 100 m $or (a intra(enosa cada oc*o
*oras, $osteriormente $rednisona 0 m cada 12 *oras y
a)atio$rina 0 m cada 2; *oras. =e lor& $roreso en la
asistencia mecnica (entilatoria y retiro del (entilador.
=e dio de alta $ara trasladarse a su domicilio con dieta
$or astroclisis, $rednisona, a)atio$rina, insulina
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Mia!tenia rai!
nes como' artritis reumatoide, lu$us y anemia $erniciosa,
ue las $adecen, a$roximadamente, E de los $acientes.
6a en+ermedad tiroidea ocurre en cerca de 10E, a (eces
asociada con anticuer$os antitiroideos. lrededor de 10
a 1E de los $acientes con miastenia ra(is tienen un
timoma, mientras ue la *i$er$lasia lin+oide del timo con
$roli+eraci&n de los centros erminales ocurre en 0 a
70E de los casos.
PreSentaC!"nCl#n!Ca
6a caracterstica de la miastenia ra(is es la +luctuaci&n o
la de#ilidad +atia#le. 6os $acientes ad(ierten ue su
de#i- lidad +luctúa de un da a otro o, incluso, de una *ora
a otra, em$eorando con la acti(idad y mejorando con elre$oso. 6a de#ilidad ocular es la mani+estaci&n inicial
ms común, la $adece 0E de los $acientes ?2E en
+orma inicial con di$lo$a y 2E con $tosis@ la
$roresi&n *acia la de#ilidad enerali)ada en estos casos
suele ocurrir en el trascurso de los dos a"os $osteriores al
inicio de la en+ermedad. 6os sntomas de $resentaci&n son
#ul#ares ?disartria o dis+aia@ en 10E de los casos,
de#ilidad en las $iernas ?trastorno de la marc*a@ en
10E y de#ilidad enerali)ada en 10E. 6a insu+iciencia
res$iratoria es el sntoma de $resentaci&n en 1E de los
casos. 6os $acientes suelen uejarse de los sntomas de
dis+unci&n muscular +ocal, como di$lo$a, $tosis,
disartia, dis+aia, inca$acidad $ara tra#ajar con los #ra)os
ele(ados $or encima de la ca#e)a, o trastornos de la
marc*a. %n contraste, los $acientes no suelen uejarse de
de#ilidad enerali)ada, somnolencia o dolor muscular.
6os sntomas tienden a em$eorar durante el trascurso del
da. i(ersos +actores $ueden $reci$itar o ara(ar la de#i-
lidad' estrés +sico o emocional, in+ecci&n o ex$osici&n a
medicamentos ue a+ectan la trasmisi&n neuromuscular,
como los #loueadores neuromusculares $eri-o$eratorios,
aminoluc&sidos, uinina, uinidina, toxina #otulnica,
ci$ro+loxacino, telitromicina y estatinas ?Cuadro 1@.
ClaS!!CaC!"n
6as di+erencias en la $resentaci&n clnica, la edad de ini-
cio, el $er+il inmunol&ico y la $resencia o ausencia de
a+ectaci&n tmica $ermiten la clasi+icaci&n de la
miastenia ra(is en (arios su#ti$os ?Cuadro 2@.
Miastenia gravis enerali)ada. uede di(idirse en'
inicio tem$rano y tardo.
C$adro %. Crac! e eden exacer&ar %a ia!tenia rai!
?- enici%aina
>%eadre! de %! cana%e! de ca%ci
Te%itricina
>eta &%eadre!
=rare 4 8rac! re%acinad!
iti
Txina &t%ínica
#ente! de cntra!te 4dad!
#in%có!id!
!tatina!
Macró%id!
Inter8erón a%8a
C%rin%na!
'a%e! de ane!i (ane!i intraen!)
Dinina, inidina, rcainaida
Inicio temprano ?antes de los ;0 a"os@. Ms +recuenteen mujeres con anticuer$os anti-acetilcolina e *i$er$lasia
de timo. ueden coexistir otras en+ermedades autoinmu-
nes, so#re todo tiroideas.
Inicio tardo ?mayor a los ;0 a"os@. Ms +recuente en
*om#res. =uelen tener *istoloa tmica normal o atro-
+ia de esta lndula. uede mani+estarse con de#ilidad
ocular o enerali)ada, $ero +recuentemente con mayor
se(eridad, com$arada con los casos de inicio tem$rano
y son exce$cionales las remisiones es$ontneas. dems
de los anticuer$os anti-acetilcolina, +recuentemente co-
existen anticuer$os $ara $rotenas de músculo estriado,
como tinina y el rece$tor rianodino. 6a existencia de es-
tos anticuer$os se *a asociado con de#ilidad ms se(era,
enerali)ada o $redominantemente oro+arnea y crisis
miasténicas +recuentes.
Miastenia gravis asociada a timoma
lrededor de 10-1E de los $acientes con miastenia
ra(is tienen timoma. %sta (aria#le es iual de +recuente
en *om#res ue en mujeres, y $uede ocurrir a cualuier
edad, con un $ico de $resentaci&n a los 0 a"os de edad.
6as mani+estaciones clnicas tienden a ser ms se(eras
ue en los $acientes sin timoma, comúnmente conde#ilidad $roresi(a oro+arnea y enerali)ada. =in
em#aro, el $ron&stico a laro $la)o es similar ue $ara
los de inicio tardo sin timoma. Con raras exce$ciones,
los $acientes con miastenia ra(is y timoma tienen
ttulos ele(ados de anticuer$os anti-acetilcolina, y casi
siem$re tam#ién anticuer$os contra tinina. ueden existir
anticuer$os $a- raneo$lsicos adicionales ?y sus
sndromes relacionados@.
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C$adro &. '&ti! c%ínic! de ia!tenia rai!5
Tipo Edad de inicio (años) Histología tímica Autoanticuerpos Comentarios
Inici teran E F0 ier%a!ia aceti%c%ina + +e%ación 6&re: /er 1:3
Inici tardí F0 Hra% atró8ica aceti%c%ina +, titina,recetr riandin
redina en e% !ex a!c%in5 Ma4r !eeridad e %a de inici teran
#!ciada a tia !a% F0-K0 He%a!ia aceti% c% ina +, tit ina ,
recetr riandin
'in redini de !ex5 ede e!tar
a!cia- d a !índre! arane%!ic!
M'L EF0 (%a a4ría de %!
ca!!)
Hra% M'L redina en e% !ex 8eenin5
'e%ectiidad r8arinea, 8acia% 4
re!iratria en a%n! ca!!
'erneatia $aria&%e ier%a!ia
(a%n! ca!!)
aceti%c%ina + de &a/a
a8inidad en KK
etereneidad c%ínica
Nc%ar #d%t! en # 4
ra; niO! en #!ia
?e!cncid aceti%c%ina + en P0 Ti redinante en %a &%ación a!itica
Mdi8icad de: Meri%i M, 'ander! ?5 #tine 4a!t6enia rai!: eerin c%inica% and &i%ica% 6etereneit45 ancet Her%
2009; A:F7P-F90
6os autoanticuer$os de canales de $otasio ?DC@ se*an re$ortado en ja$oneses con timoma, miastenia ra(is
se(era, miocarditis o miositis concomitante.
Anticuerpos MuSK
lrededor de 1E de los $acientes con miastenia ra(is
enerali)ada carece de anticuer$os anti-acetilcolina en
;0E de estos $acientes se encuentran anticuer$os anti
Mu=D, otras $rotenas $ostsin$ticas. unue estos
$acientes $ueden tener $resentaciones similares a las
de los $acientes con anti-acetilcolina, es común ue
tenan *alla)os clnicos at$icos, como de#ilidad se-
lecti(a +acial, #ul#ar, o en los músculos res$iratorios o
del cuello y atro+ia muscular marcada, ocasionalmente
con relati(a $oca a+ectaci&n de los músculos oculares.
6as crisis res$iratorias son ms comunes ue en la en-
+ermedad enerali)ada con anti acetilcolina $ositi(os.
6a de#ilidad $uede in(olucrar músculos ue no suelen
ser sintomticos en la miastenia ra(is, como los $ara-
es$inales y los eso+icos su$eriores.3 Aam#ién se *a
re$ortado *i$ersensi#ilidad, +alta de res$uesta o aún
em$eoramiento clnico con los aentes anticolinestera-
sa. %l inicio de la en+ermedad suele ser ms tem$rano y
$redomina en el sexo +emenino. 6a *istoloa del timocasi siem$re es normal.
Miastenia gravis seronegativa
6os $acientes con miastenia ra(is carentes de
anticuer$os anti-acetilcolina y otros anticuer$os son
clnicamente *e- teroéneos y $ueden tener en+ermedad
$uramente ocular, enerali)ada le(e o enerali)ada
se(era. lunos $acientes
$ueden tener anticuer$os anti-acetilcolina de #aja
a+inidad ue no son detectados con las $rue#as
actualmente dis- $oni#les. %stos $acientes son, so#re
todo, indistinui#les de uienes $adecen miastenia
ra(is anti-acetilcolina $ositi(os, en términos de
*alla)os clnicos, res$uesta al tratamiento
+armacol&ico y aún anormalidades en el timo en alunos
casos.
Miastenia gravis ocular
%s la de#ilidad miasténica ue $ermanece limitada a los
músculos oculares, y re$resenta 17E de los casos de
miastenia ra(is en $o#laciones caucsicas y 4E en la $o#laci&n asitica, con $redominio en ni"os. =i la de#ili-
dad $ermanece limitada a los músculos oculares des$ués
de dos a"os, *ay >0E de $osi#ilidad de ue la
en+ermedad no se eneralice. Ms de 0E de los
$acientes con mias- tenia ra(is ocular tienen
anticuer$os anti-acetilcolina sin em#aro, los ttulos
ele(ados de anticuer$os no ne- cesariamente $redicen la
enerali)aci&n. 6os anticuer$os anti-Mu=D $ocas (eces
se encuentran en la miastenia ra(is ocular.
!S!oPatolog#a
=e desconoce el orien $reciso de la res$uesta autoinmune
en la miastenia ra(is, $ero las anormalidades en el timo
?*i$er$lasia y neo$lasia@ juean un $a$el im$ortante en
los $acientes con anticuer$os anti-rece$tores de
acetilcolina, adems de cierta $redis$osici&n enética.
6a uni&n neuromuscular tiene tres com$onentes
#sicos ' 1) el ner(io $resin$tico, donde se sinteti)a la
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acetilcolina, almacena y li#era 2) el es$acio sin$tico
y 3) la mem#rana muscular $ostsin$tica, ue contiene
los acetilcolina-F y la en)ima acetilcolinesterasa. %n la
miastenia ra(is, la $érdida de los acetilcolinaF +uncio-
nales da como resultado la disminuci&n de la am$litud
de la $laca terminal ue cae de#ajo del um#ral
reuerido $ara la eneraci&n del $otencial de acci&n de
la +i#ra muscular durante las des$olari)aciones
ner(iosas re$e- titi(as, dando como resultado una +alla
en la trasmisi&n neuromuscular. 6a *eteroeneidad
#iol&ica y clnica de la miastenia ra(is $arece
correlacionarse con mar- cadores enéticos. 6os
*alla)os ms consistentes son la asociaci&n de
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Anticuerpos anti tirocinasa músculo específicos
(MuSK) =e *an encontrado *asta en ;0-70E de los
$acientes con miastenia ra(is seroneati(os $ara anti-
acetilcolinaF. 6os *alla)os clnicos $ueden di+erir de
los ue $resentan los $acientes sin Mu=D. 6os $acientes
tienden a ser mu- jeres ms j&(enes ?menores de ;0
a"os@ y tienen menos $osi#ilidad de resultados con la
$rue#a de edro+onio. 6os sntomas #ul#ares son
sini+icati(amente ms comunes al inicio de la
en+ermedad y $ueden cursar con de#ilidad del extensor
del cuello, *om#ros o músculos res$iratorios. o se *a
o#ser(ado asociaci&n con timoma o cualuier otra
a+ecci&n del timo.
Anticuerpos antiestriado
Aam#ién llamados anticuer$os anti músculo esuelético,reconocen a las $rotenas musculares cito$lasmticas
?tinina, miosina, actina y rece$tores rianodina@. =e *an
detectado en a$roximadamente 20E de los $acientes con
miastenia ra(is y en cerca de 70 a 40E de los $acientes
con miastenia ra(is y timoma, e incluso en alunos $a-
cientes con timoma sin miastenia ra(is.
electrofisiología
%n trastornos de la $laca neuromuscular, tasas #ajas de
estimulaci&n ner(iosa re$etiti(a ?2- ->>E cuando se reali)a en los
músculos a$ro$iados sin em#aro, con menos
es$eci+icidad, $orue los resultados anormales en esta $rue#a son comunes en otras a+ecciones
neuromusculares, incluidas la en+ermedad de neurona
motora, neuro$ata $eri+érica y mio$atas. %n
contraste, los anticuer$os $ara acetilcolinaF y los
anticuer$os anti Mu=D no se encuentran en $acientes sin
miastenia ra(is.
Pr$ebas com'lementarias
6a tomora+ia axial com$utada o la imaen de
resonancia manética de t&rax de#en reali)arse en todos
los $acientes
con miastenia ra(is con+irmada $ara excluir la
$osi#ilidad de timoma. %l contraste ioni)ado de#e usarse
con $re- cauci&n $orue $uede exacer#ar la de#ilidad
miasténica.
6a miastenia ra(is +recuentemente coexiste con
en+er- medad tiroidea, $or lo ue se recomienda o#tener
$rue#as de +unci&n tiroidea al momento del dian&stico.
ntes del inicio del tratamiento inmunosu$resor, se
recomienda descartar tu#erculosis.
trataM!ento
%l tratamiento de la miastenia ra(is $uede di(idirse en'
1) sintomtico, ue incluye #sicamente a los in*i#idores
de colinesterasa, 2) tera$ia a corto $la)o ?$lasma+éresis,
inmunolo#ulina intra(enosa@, y 3) tera$ia a laro $la)o?$rednisona, a)atio$rina, mico+enolato, ciclos$orina,
tacrolimus, ciclo+os+amida, rituxima#@, lo cual se resume
en el Cuadro 2.
Inibidores de la colinesterasa
6os in*i#idores de la colinesterasa son seuros,
e+ecti(os, y la $rimera lnea de tratamiento en todos los
$acientes.;
6a in*i#ici&n de la acetilcolinesterasa ?acetilcolina %@
reduce la *idr&lisis de la acetilcolina, incrementando la
acumulaci&n de acetilcolina en la mem#rana
$ostsin$tica. 6os e+ectos secundarios son #sicamente
muscarnicos' c&licos, diarrea, sialorrea, larimeo,
dia+oresis y, en casos se(eros, #radicardia. :na
com$licaci&n $otencial del uso excesi(o de in*i#idores
de la colinesterasa es la de#ilidad músculo-esuelética
?de#ilidad colinérica@, de#ido al #loueo de la
des$olari)aci&n neuromuscular.
6a $iridostimina ?mestinon@ es el in*i#idor de la co-
linesterasa ms am$liamente utili)ado $or sus menores
e+ectos secundarios muscarnicos. %l inicio del e+ecto es
a los 1 a 30 minutos, en una dosis $or (a oral, con
e+ecto $ico dentro de 1 o 2 *oras y disminuci&n raduala las 3 a ; *oras $osteriores a la dosis. 6a dosis inicial es
de 30 a !0 m tres a cuatro (eces al da, de$endiendo de
los sntomas. 6os #ene+icios &$timos suelen ocurrir con
una dosis de !0 m cada cuatro *oras. 6as dosis ue
exceden
;0 m diarios ?o aún menos en $acientes con insu+i-
ciencia renal@ $ueden inducir de#ilidad colinérica. 6os
$acientes con de#ilidad #ul#ar sini+icati(a de#en
tomar sus dosis una *ora antes de los alimentos $ara
maximi)ar la masticaci&n y la deluci&n. 6a
$iridostimina tiene $resentaciones en +orma de
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ta#letas, jara#e ?útil en ni"os
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C$adro &. Ncine! de trataient ara ia!tenia rai!5
Tratamiento Dosis inicial Comentario
Tratamiento sintomático
irid!tiina 30-90 c@F-K 6r! ede eerar %! !ínta! en aciente!
M'L
Tratamiento a corto plazo
%a!a8"re!i! 3-P reca&i! Trataient de e%ección en %a! cri!i! ia!t"nica!
Inn%&%ina intraen!a 1-2 @ (2-P día!) Indicad en %a exacer&ación de %a ia!tenia
rai!
Tratamiento a largo plazo
redni!na 057P-150 @L@día; ó K0-100 en día!
a%tern! (e!ca%and rada%ente);
ó 20-F0 @día ara %a ia!tenia rai!c%ar
Trataient inn%óic de riera e%ección
#.atirina 2-3 @L@día riera %ínea ara di!inir %a d!i! reerida
de e!teride!
M8eti% de ic8en%at 250-25P @día diidida en d! d!i! +e!%tad! cntradictri! acerca de ! e8icacia
=ic%!rina F-K @@día diidida en d! d!i! #%ternatia ara redcir %a d!i! de e!teride!
en aciente! e n t%eran n re!nden a
a.atirina ic8en%at
Tracr%i! 3-P @día #%ternatia ara redcir %a d!i! de e!teride!
en aciente! e n t%eran n re!nden a
a.atirina, ic8en%at cic%!rina
=ic%8!8aida P00 @2 Indicad en ia!tenia rai! re!i!tente@!eera
+itxia& 2000 I$ (!earad r d! !eana!) Indicad en ia!tenia rai! re!i!tente@!eera
Mdi8icad de: Meri%i M, 'ander! ?5 #tine 4a!t6enia rai!: eerin c%inica% and &i%ica% 6etereneit45 ancet Her%
2009; A:F7P-F90
o en $ersonas con di+icultad $ara la deluci&n@, ta#letas
de li#eraci&n $rolonada ?con a#sorci&n y li#eraci&n no
$redeci#les, ue limitan su indicaci&n@, intra(enosa
?útil en $ersonas con dis+aia se(era o $r&ximas a
e+ectuarles un $rocedimiento uirúrico@. 6a dosis de
$iridostimina IV es de una tercera $arte de la dosis
oral. 6a neostimi- na ?$rostimina@ tiene una duraci&n
discretamente ms corta en su acci&n y e+ectos
secundarios muscarnicos discretamente mayores.
%n $acientes con e+ectos secundarios muscarnicosintolera#les a las dosis reueridas de in*i#idores de la
colinesterasa, $uede utili)arse un anticolinérico conco-
mitante, como el sul+ato de atro$ina ?0.; m-0. m (a
oral@ o lico$irrolato ?1-2 m (a oral@ de acuerdo con
los reuerimientos o con cada dosis del in*i#idor de la
colinesterasa.
6os in*i#idores de la colinesterasa raramente inducen
un ali(io com$leto o sostenido de los sntomas de la
miastenia, $ero $ueden ser su+icientes $ara el tratamiento
adecuado en ciertos $acientes con en+ermedad le(e no
$ro- resi(a o $uramente ocular. =in em#aro, los
$acientes con en+ermedad moderada, se(era o $roresi(a
casi siem$re reuieren inmunosu$resores ms e+ecti(os.
Plasmaf!resis
%l recam#io $lasmtico ?$lasma+éresis@ remue(e los
anticuer$os acetilcolinaF, lo ue ocasiona una mejora
clnica r$ida. 6o común es ue se remue(an de 2 a 3litros de $lasma diariamente o tres (eces $or semana
*asta la mejora del $aciente ?$or lo eneral, 3 a
recam#ios@. 6a mejora inicia des$ués de los $rimeros
recam#ios, la mxima se alcan)a a las 2-3 semanas. 6a
mejora es de moderada a marcada en casi todos los
$acientes, $ero casi siem$re recaen des$ués de ; a 4
semanas, $or la reacu- mulaci&n de anticuer$os
$atol&icos. 6as com$licaciones de la $lasma+éresis
incluyen' *i$otensi&n, #radicardia,
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deseuili#rio *idroelectroltico, *em&lisis, in+ecci&n y
com$licaciones del acceso (ascular ?$or ejem$lo, neu-
mot&rax durante la colocaci&n del catéter central@. 6a
$lasma+éresis est indicada cuando se reuiere mejora
clnica r$ida, es$ecialmente en casos se(eros $ara
inducir la remisi&n, y como $re$araci&n $ara una
inter(enci&n uirúrica.
Inmunogloulina
osis altas de inmunolo#ulina intra(enosa ?I8IV@ se
asocian con mejora r$ida de los sntomas de miastenia
ra(is en un tiem$o similar al de la $lasma+éresis.> %l
mecanismo es $oco claro, $ero $uede estar relacionado
con la disminuci&n en la $roducci&n de anticuer$os de
acetilcolinaF. 6a I8IV tiene las mismas indicaciones
ue el recam#io $lasmtico' en+ermedad r$idamente $roresi(a y $re$araci&n $reo$eratoria se *a suerido
tam#ién su indicaci&n en $acientes con miastenia ra(is
se(era con res$uesta +allida a las dosis mximas
toleradas de corticoesteroides o inmunosu$resores. 6a
dosis usual es de 1-2 5 di(idido en cinco das
consecuti(os ?0.; 55 da@, aunue *ay di+erentes
$resentaciones en el mercado con +ormas distintas de
administraci&n. 6a mayora de los $acientes con
miastenia ra(is mejora a la semana del inicio de la
I8IV. %l rado de res$uesta es (aria#le y la du- raci&n de
la res$uesta es limitada a ;-4 semanas ?similar a la
$lasma+éresis@. 6os e+ectos secundarios incluyen' +ie#re,
escalo+ros y ce+alea, ue res$onden a una disminuci&n
en la (elocidad de la in+usi&n y la administraci&n de
di+en*i- dramnina. Aam#ién se *a re$ortado meninitis
asé$tica, insu+iciencia renal, sndrome ne+r&tico y e(ento
(ascular cere#ral. 6os $acientes con de+iciencia
selecti(a de I $ueden $resentar ana+ilaxia, $or lo ue
es con(eniente descartar esta de+iciencia antes del
tratamiento.
"orticoesteroides
o *ay estudios controlados ue documenten el #ene+iciode los corticoesteroides en la miastenia ra(is. =in
em#aro, continúan siendo el tratamiento inmunol&ico
ms común- mente utili)ado. %n eneral, los
corticoesteroides se indican en $acientes con sntomas
disca$acitantes moderados a se(eros, resistentes a los
IC%s. 6os $acientes comúnmente se *os$itali)an $ara
iniciar la tera$ia, de#ido al rieso de exacer#aci&n
tem$rana. 6as o$iniones di+ieren acerca del mejor
método de administraci&n. ara $acientes con miastenia
ra(is se(era, es mejor iniciar con dosis altas de
$rednisona' !0 a 40 m5da $or (a oral ?0.7-1.0 m5 de
$eso5da@ cuando ocurre la remisi&n, usualmente des$ués
de ;-1! semanas, la dosis de#e ser radualmente reducida
*asta la mnima dosis e+ecti(a, *asta sus$enderlo o con-
tinuarlo a dosis #ajas $or muc*os a"os. 6a exacer#aci&n
tem$rana ocurre en a$roximadamente 0E de los
$acientes, $or lo eneral en los $rimeros 7-10 das del
tratamiento, y $ermanece $or (arios das. %n 10E de los
casos la exacer- #aci&n es se(era, reuiere (entilaci&n
mecnica asistida o alimentaci&n $or sonda enteral. %n los
casos le(es, $ueden utili)arse in*i#idores de la
colinesterasa $ara manejar este em$eoramiento en
$acientes con a+ectaci&n oro+arnea o res$iratoria se
$uede o+recer $lasma+éresis o inmuno- lo#ulina
intra(enosa antes de iniciar la $rednisona $ara $re(enir o
reducir la se(eridad de la exacer#aci&n inducida $or esteroides, as como $ara inducir una res$uesta ms
r$ida. :na (e) ue inicia la mejora, las exacer#aciones
inducidas $or esteroides son raras.
$roximadamente 40E de los $acientes muestra una
res$uesta +a(ora#le a los esteroides ?30E con una
remisi&n y 0E con una marcada mejora@. 6a mejora
le(e a mo- derada ocurre en 1E y no tiene res$uesta.
6a mejora comien)a de +orma tan tem$rana como a las
12 *oras y tan tarda como !0 das des$ués del inicio de
la $rednisona, $ero casi siem$re el $aciente comien)a a
mejorar dentro de la $rimera o seunda semana.
6a mejora mxima ocurre, a$roximadamente, a los >
meses. %n los $acientes con res$uesta +a(ora#le, la ma-
yora mantiene su mejora con una reducci&n radual de
la dosis en un rano de 10 m cada uno o dos meses la
reducci&n ms r$ida se asocia comúnmente con
exacer#a- ci&n de la en+ermedad. Mientras muc*os
$acientes $ueden ser radualmente destetados de los
esteroides y mantener su res$uesta, la mayora no lo
lora, estos $acientes re- uieren una dosis mnima ?-30
m en das alternos@ $ara mantener su mejora. 6as
com$licaciones con dosis altas a laro $la)o de
$rednisona incluyen' +ascies cus*inoide, *i$ertensi&n,osteo$orosis, cataratas, necrosis asé$tica y otros e+ectos
#ien conocidos.
:n réimen alternati(o de $rednidsona $uede ser
iniciar con una dosis #aja en das alternos, con aumento
radual con el +in de e(itar la exacer#aci&n tem$rana. 6os
$acientes reci#en 10-2 m de $rednisona en das
alternos, con in- cremento de 12. m cada tercer dosis
?a$roximadamente cada uinto da@ *asta una dosis
mxima de 100 m en das alternos o *asta ue ocurra
mejora su+iciente, des$ués de
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lo cual se reduce la dosis como se mencion&. 6a mejora
clnica suele comen)ar al mes del tratamiento.
6as dosis altas de metil$rednisolona intra(enosa
?1,000 m IV $or 3 a das@ $ueden $roducir mejora
dentro de una o dos semanas, $ero la mejora clnica es
tem$oral.
%n la miastenia ra(is ocular, dosis relati(amente
#ajas de $rednisona ?20 m5da, aumentando -10
m5da cada
3 das *asta ue los sntomas se resuel(an@ $ueden ser
ms e+ecti(as ue los IC%s, $or lo ue $uede utili)arse
en $acientes sin res$uesta a estos +rmacos. =e *a
suerido ue los esteroides $ueden retrasar o reducir la
$roresi&n de la miastenia ra(is ocular a su +orma
enerali)ada.
Inmunosupresores no esteroides
6a azatioprina es un antimeta#olito de la $urina ue in-
ter+iere con la $roli+eraci&n de las células A y 9.
%studios retros$ecti(os indican ue es e+ecti(a en 70-
>0E de los $acientes con miastenia ra(is, $ero el
#ene+icio $uede iniciarse *asta los 12 meses. uede
utili)arse sola o en com#inaci&n con esteroides de esta
última +orma $ermite usar menos dosis de esteroide. 6a
dosis de inicio es de
0 m5da (a oral, con monitori)aci&n de la #iometra
*emtica y $rue#as de +unci&n *e$tica semanales al
inicio. =i el +rmaco es #ien tolerado y no *ay re$ercu-
si&n en estas $rue#as, se incrementa esta dosis 0 m
cada 1 o 2 semanas, con el o#jeti(o de una dosis total
diaria de 2 a 3 m55da ?a$roximadamente 10 m5da
en un adulto $romedio@. 6os e+ectos secundarios inclu-
yen nusea, anorexia y distensi&n a#dominal, alunas
(eces asociada con +ie#re ue o#lia a descontinuarlo.
6a su$resi&n de la médula &sea con leuco$enia relati(a
?recuento leucocitario de 2,00 a ;,000@ ocurre en 2E
de los $acientes. =i el recuento leucocitario cae $or
de#ajo de 2,00 o el recuento a#soluto de ranulocitos
$or de#ajo de 1,000 el +rmaco de#e sus$enderse, conlo ue casi siem$re estas anormalidades se resuel(en.
6a macrocitosis es $oco común y de sini+icancia
clnica $oco clara. 6as en)imas *e$ticas se ele(an en
a 10E de los casos $ero suelen ser re(ersi#les y la
toxicidad *e$tica se(era ocurre solo en
a$roximadamente 1E. 6a in+ecci&n ocurre en casi E.
%l uso $rolonado de a)atio$rina $uede aumentar el
rieso de ciertos tumores. $roximadamente la mitad de
los $acientes con miastenia ra(is mejora con la
a)atio$rina, a los ; a 4 meses de tratamiento. 6a mejora
mxima toma a$roximadamente
12 meses. 6a recada des$ués de la interru$ci&n del +r-
maco ocurre en casi la mitad de los casos, $or lo eneral
en el trascurso de un a"o.
6a ciclosporina in*i#e la $roli+eraci&n de células A a
tra(és del #loueo de la sntesis de interleucina 2 y otras
$rotenas esenciales $ara el +uncionamiento de las
células A C;. %s un +rmaco utili)ado en $acientes con
miastenia ra(is se(era uienes no $ueden ser tratados
adecuadamen- te con corticoesteroides o a)atio$rina. 6a
dosis inicial es de 3 a m55da di(idida en dos dosis,
$ero dosis diarias de mantenimiento de 3-; m5
di(idida en dos dosis o menos suelen ser adecuadas $ara
mantener el e+ecto. 6as concentraciones séricas de
ciclos$orina de#en medirse mensualmente ?el o#jeti(o es
una concentraci&n de 200 a
300 n5m6@, as como la determinaci&n de electr&litos
séri- cos, manesio y e(aluaci&n de la +unci&n renal. %neneral, la creatinina sérica no de#e aumentar 1 a 1.
(eces el ni(el $re(io al tratamiento. $roximadamente
la mitad de los $acientes mejora con la ciclos$orina. 6a
mejora clnica ocurre a$roximadamente a 1 o 2 meses de
*a#er iniciado el tratamiento y la mejora mxima se
o#tiene alrededor de
3 o ; meses. 6os e+ectos secundarios $rinci$ales
incluyen ne+rotoxicidad e *i$ertensi&n. %n $acientes ue
utili)an corticoesteroides, arear ciclos$orina $uede
adyu(ar a la reducci&n en la dosis de esteroide, aunue
usualmente no es $osi#le sus$ender la $rednisona.
%l mofetil de micofenolato es un in*i#idor selecti(o
de la sntesis de $urina ue su$rime la $roli+eraci&n
de células 9 y células A. unue existen estudios ue
cuestionan su e+icacia,10 se calcula ue a$roximadamente
7E de los $acientes con miastenia ra(is se #ene+ician
del +rmaco, con inicio t$ico de la mejora dentro de
los 2 o 3 meses. =e *a utili)ado en $acientes ue no
toleran o no res$onden a la a)atio$rina. 6a dosis es de
1,000 m $or (a oral dos (eces al da, $ero se $ueden
utili)ar *asta 3,000 m. 6os e+ectos secundarios son
$oco +recuentes , incluyen intolerancia astrointestinal
y alteraciones *e$ticas y *ematol&icas, $or lo uese suiere una monitori)aci&n mensual de la #iometra
*emtica y $rue#as de +unci&n *e$tica.
%l tacrolimus tiene un mecanismo de acci&n similar al
de la ciclos$orina, con a$arentemente menos e+ecto
ne+ro- t&xico ue ésta se *a $ro$uesto su #ene+icio
$otencial en la miastenia ra(is de di+cil control en
di(ersos estudios, a dosis de 3- m5da.
%n alunos $acientes con miastenia ra(is resistente o
con e+ectos secundarios intolera#les a los
corticoesteroides
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en com#inaci&n con los inmunosu$resores $re(iamente
mencionados se *a utili)ado la ciclofosfamida y el ri-
tuximab, aunue se necesitan ms estudios $ara a(alar
los resultados.
#imectomía
6a relaci&n entre miastenia ra(is y la $atoloa tmica,
incluido el timoma, es #ien conocida. $roximadamente
10-1E de los $acientes con miastenia ra(is tienen
timoma, y 70E adicional *i$er$lasia de timo. %n los
$acientes con timoma, ;0E $resentan uno o ms sn-
dromes $araneo$lsicos autoinmunes, en 20 o 2E de
ellos es miastenia ra(is. =e *an encontrado macr&+aos
in+ectados $or $olio(irus $resentes en el timo de alunos
$acientes con miastenia ra(is, lo cual suiere una con-
tri#uci&n (iral en las alteraciones intratmicas ue lle(ana la en+ermedad.11
6a timectoma inicialmente se #as& en o#ser(aciones
em$ricas de $acientes con miastenia ra(is ue
mejora#an des$ués de la resecci&n del timo, y se *a
con(ertido en una $rctica estandari)ada $or casi 70
a"os. %l consenso eneral actual es ue la timectoma
est recomendada $ara $acientes con miastenia ra(is
moderada a se(era, es$ecialmente en auellos con un
control inadecuado con IC%s y los menores de a"os.
Aodos los $acientes con sos$ec*a de timoma de#en
o$erarse de *ec*o, *asta la +ec*a, la única indicaci&n
a#soluta de timectoma es el timoma,
inde$endientemente de la ra(edad de la miaste- nia.
$roximadamente 7E de los $acientes con miastenia
ra(is $arecen #ene+iciarse de la timectoma. 6os
$acientes $ueden mejorar o sim$lemente esta#ili)arse.
or ra)ones $oco claras, el inicio de la mejora tiende a
retrasarse $or un a"o o dos en la mayora de los $acientes
y alunos casos $arecen mejorar a 10 a"os des$ués de
la cirua. 6os $acientes con sntomas muy le(es no se
o$eran. 6a mayora de los $acientes con miastenia ra(is
ocular $ura no se someten a timectoma, aunue se *an
re$ortado alunos #ene+icios en $acientes seleccionados.6a timectoma en $acientes mayores de a"os es
contro(ersial de#ido al aumento es$erado en la
mor#ilidad, latencia del #ene+icio clnico y la +recuente
o#ser(aci&n de una lndula atr&+ica e in(olucionada.
6as com$licaciones de la timectoma son menores si se
reali)a en centros ex$erimentados con anestesi&loos y
$ersonal +amiliari)ados con la en+er- medad y el manejo
$erio$eratorio de los $acientes con miastenia ra(is.
Pron"St!Co
%l curso natural a laro $la)o de la miastenia ra(is es
muy (aria#le. 6a de#ilidad mxima ocurre dentro delos tres a"os iniciales en 70E de los $acientes.
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115 =aa%cante , >ar&eri! M, =annne M, >ai C, #nt..i=5
?etectin 8 %iir!-in8ected acr6ae! in t64! 8
atient!
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Co$yri*t o+ Medicina Interna de Mexico is t*e $ro$erty o+ Coleio de Medicina Interna de Mexico and its
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ex$ress Jritten $ermission.