29493-35552-1-PB

www.pmp.viamedica.pl 21

Artyku pogldowy

Adres do korespondencji: dr Maria RogiewiczInstytut Psychologii UKWul. Staffa 1, 85867 Bydgoszcz, tel. +48 (52) 370 84 02, 370 84 03, e-mail: [email protected]

Polska Medycyna Paliatywna 2006, 5, 1, 2129Copyright 2006 Via Medica, ISSN 1644115X

Maria Rogiewicz1, Krzysztof Buczkowski21Instytut Psychologii Uniwersytetu Kazimierza Wielkiego w Bydgoszczy2Katedra i Zakad Lekarza Rodzinnego Collegium Medium im. Ludwika Rydygiera w Bydgoszczy, Uniwersytet Mikoaja Kopernikaw Toruniu

Dorosy pacjent w aobiepo mierci bliskiej osoby rola lekarza rodzinnegoThe adult patient experiencing bereaved after the deathof a loved person the role of the general practitioner

Streszczenieaoba jest konsekwencj straty, procesem rozpoczynajcym si po mierci bliskiej osoby. Jej celem jestrzeczywiste zaakceptowanie utraty. Kady czowiek przeywa aob inaczej. Jest to proces jedyny, niepow-tarzalny, zaleny od wielu czynnikw, trwajcy zwykle 12 lata. Dotyka on wszystkich sfer ludzkiegofunkcjonowania: psychicznej, fizycznej, emocjonalnej i duchowej. Istotn rol w przebiegu aoby odgrywawsparcie ze strony najbliszych, lekarza, psychologa, pielgniarki, duchownego. Lekarz rodzinny sprawuj-cy opiek nad osobami w aobie poza udzielaniem wsparcia stara si kontrolowa prawidowoprzebiegu tego procesu. Pomocna jest w tym wiedza na temat faz aoby, uruchamianych mechanizmwobronnych oraz stereotypw odnoszcych si do tego okresu. Naley pamita, e inaczej przebiega aobawdowy, wdowca czy osb osieroconych po mierci rodzicw. Sprawujc opiek nad osobami w aobie,lekarz rodzinny stara si rozpozna nieprawidowoci przebiegu tego procesu wymagajce dalszej konsultacji.Lekarz rodzinny musi take pamita, e okres aoby to rwnie czas, w ktrym u pacjentw zwiksza siryzyko zachorowalnoci i miertelnoci z powodu chorb somatycznych.

Sowa kluczowe: aoba, wsparcie, lekarz rodzinny

AbstractBereavement as the consequence of a loss of a loved person begins after his death. Its aim is the realacceptance of the loss. Everybody experiences bereavement in a specific way. This unique process dependson many factors and usually lasts 12 years. It affects all spheres of life mental, physical, emotional andspiritual. Availability of support from relatives, physician, psychologist, nurse and priest plays an importantrole in grief. The general practitioner supports the bereaved and tries to monitor the course of grief.Knowledge about the phases of bereavement, defense mechanisms, and bereavement-related stereotypesis very helpful. There is a difference in the grief of a widow, a widower and orphans. When caring for thebereaved, the general practitioner tries to recognize the abnormalities of this process which could requireconsultation. Bereavement is also a time of increased somatic morbidity and mortality.

Key words: bereavement, supporting, general practitioner

Polska Medycyna Paliatywna 2006, tom 5, nr 1

www.pmp.viamedica.pl22

Wstp

aoba jest konsekwencj straty. W Sowniku J-zyka Polskiego pod hasem aoba znajduje siobjanienie: al, smutek po mierci kogo bliskie-go; okrelany zwyczajowo okres po mierci osobybliskiej, w ktrym si nie bierze udziau w yciu to-warzyskim i nosi odpowiedni strj. Natomiast oso-b, ktra utracia bliskiego, okrela si mianem aob-nika [1].

aoba jest procesem obejmujcym reakcj alu,smutku osb, ktre pozostay. Etymologia swaoba i al jest wsplna [2].

Moment uwiadomienia sobie faktu mierci bli-skiej osoby to pocztek okresu prawdziwej aoby,czas ten przypomina pochd procesji z Echternachu trzy kroki do przodu, dwa do tyu. Wana jestwiadomo cigego poruszania si do przodu orazwiadomo, e mimo samotnoci mona zwrcisi do innych o pomoc [3].

Kady czowiek inaczej przeywa aob. Jest toproces jedyny i niepowtarzalny. Zdaniem Ostrow-skiej sposb przeywania zaley od okolicznoci zwi-zanych ze mierci, czynnikw psychicznych, oso-bowoci pozostaego przy yciu, relacji ze zmarym,przewidywania mierci, radzenia sobie z trudnocia-mi. Zaley te od czynnikw spoecznych takich jaknormy, wzorce, system i moliwo wsparcia ze stro-ny najbliszych, a take lekarza, psychologa, pielg-niarki, duchownego [4, 5].

Rola lekarza rodzinnego

Utrata bliskiej, ukochanej osoby powoduje re-wolucyjne zmiany w yciu aobnika. Strata wiesi nie tylko z odejciem bliskiej osoby, ale i koniecz-noci zmiany wyobrae o wasnym yciu. W taktrudnym okresie osoby w aobie oczekuj pomocyrwnie ze strony lekarza rodzinnego, a wyniki prze-prowadzonych bada wskazuj, e moe by onakorzystna dla pacjenta [68].

Z punktu widzenia lekarza rodzinnego okres ao-by jest czasem zwikszonej zachorowalnoci i mier-telnoci z powodu chorb somatycznych i psychicz-nych [911]. Niezwykle wany jest fakt, e zapew-niajc pacjentowi waciw opiek, mona zapobieckryzysom zdrowotnym lub je wczenie wykry. Opie-k nad pacjentem najlepiej rozpocz ju w okresie,kiedy jego bliski umiera i kontynuowa po jego mierci[12, 13].

Lekarz rodzinny moe odgrywa wan rolw opiece nad osobami w aobie, polegajc naudzielaniu wsparcia i rozpoznawaniu patologii wy-magajcej dalszej konsultacji [14, 15]. Wieloletnia

znajomo rodziny, zmarego pacjenta, zaufanie, ja-kim si cieszy lekarz, pozwalaj mu aktywnie wpy-wa na proces aoby. Odrbn kwesti jest to, czylekarz znajduje czas i ch, aby peni t funkcj.Okres umierania i aoby stanowi dobry, praktycznyprzykad realizacji biopsychosocjalnego modelu opie-ki medycznej bdcego rdzeniem medycyny rodzin-nej. Swoje zadania lekarz rodzinny realizuje samo-dzielnie lub, szczeglnie w przypadkach pojawieniasi patologii, korzystajc z pomocy psychologa, psy-chiatry, duchownego. Jak wykazano w badaniachLemkau i wsp., poziom prowadzonej przez lekarzyrodzinnych opieki nad osobami w aobie by bar-dzo zrnicowany. Gwn barier w prowadzeniutakiej opieki stanowi brak czasu. Wikszo bada-nych lekarzy deklarowaa ch udziau w szkoleniachpowiconych temu zagadnieniu [16].

aoba nie jest chorob. To naturalny stan, pro-ces w sytuacji straty, ktry wpywa na wszystkie sfe-ry ludzkiego funkcjonowania psychiczn, fizyczn,emocjonaln, duchow i wie si z duym wysi-kiem. W tym czasie pacjenci bdcy w aobie mogskary si na rne dolegliwoci, a wrd nich ta-kie, ktre wymagaj interwencji.

Oznaki, na ktre lekarz rodzinnypowinien zwraca szczegln uwag

Zaburzenia dotyczce sfery poznawczej u osoby,ktra utracia bliskiego, mog polega na pojawie-niu si niewiary w to, co si wydarzyo, chaosie;moe ona cigle myle o zmarym, a w sferze psy-chicznej odczuwa jego obecno, co wie siz moliwoci wystpienia halucynacji suchowychlub/i wzrokowych, trudnoci w koncentracji uwagi,z zanikiem zainteresowania zarwno sprawami, jaki ludmi.

W sferze fizycznej mog pojawi si trudnociw oddychaniu, sucho w jamie ustnej, uczucie uci-sku w gardle i klatce piersiowej, dyskomfort w jamiebrzusznej, nadwraliwo na haas, osabienie, apa-tia, zmczenie.

Zaburzenia w sferze emocjonalnej osoby w ao-bie mog wiza si z dojmujc samotnoci, smut-kiem, gniewem, strachem, poczuciem winy, ulg.aobnikowi mog towarzyszy najrozmaitsze uczu-cia od zranienia do gniewu, od zazdroci do poczu-cia winy, od mioci do uczucia zawodu opuszcze-nia [17].

Gilbert wskazuje, e z uczuciami jest podobniejak z butami: uczucia posiadaj taki rozmiar i styl,jaki jest waciwy tylko tobie. Tak jak buty, twojeuczucia bior udzia w kadym kroku, jaki stawiaszna twojej drodze [18].


Maria Rogiewicz, Krzysztof Buczkowski Dorosy pacjent w aobie po mierci bliskiej osoby

Zaburzenia w zakresie sfery duchowej aobnikamog objawia si zadawaniem pyta o sens dal-szego ycia i przyczyn utraty bliskiego.

Ponadto naley zwrci uwag na nieprawido-woci zachowania, takie jak zaburzenia snu i aknie-nia, odizolowanie si od rodowiska, unikanie lubnadmierne wspominanie zmarego, nadmiern ak-tywno [5].

Orientacja w wymienionych oznakach nalecychdo poszczeglnych sfer ycia aobnika pomaga le-karzowi rodzinnemu w ocenie aspektw, z jakimipacjent najgorzej sobie radzi oraz moe uatwi za-chcanie go do wyzwalania emocji i koncentrowa-nia si na nich. Ta wdrwka w przynalenym dladanej osoby tempie to indywidualny proces, ktrymoe trwa nawet kilka lat. Przepracowywanieaoby nie jest zaprzeczeniem czy tumieniem, aleuwalnianiem i ujawnianiem. Bez tego nie jest moli-wy powrt do ycia.

W przebiegu tego procesu towarzyszy znany ro-dzinie lekarz wsparty przez psychologa i kapelana.Od pocztku udziela osobom w aobie wsparcia,monitoruje jej przebieg i zwraca uwag na objawywymagajce interwencji [14, 15].

Funkcje aoby

Celem przeywania aoby jest uatwienie osobie,ktra utracia bliskiego, rzeczywistego zaakceptowa-nia utraty, dowiadczenia blu, alu, objaww we-getatywnych i emocjonalnych. aoba ma pomcw przystosowaniu si do ycia bez zmarego, rozwi-niciu nowych zdolnoci, przezwycieniu rozalenia.

Mossowie wskazuj na dwa sposoby przeywa-nia straty bliskiej osoby. Pierwszy to rozczaniei trwanie wizi, kiedy to zmary mimo przerwaniawizi fizycznej jest w centrum uwagi poprzezkontynuowanie jego sytemu wartoci, postaw, ocen,realizacj celw; drugi to rozczenie fizyczne i psy-chiczne umoliwiajce wzbogacenie osobowoci.Dzieje si tak, gdy mier pozwala osobie w aobieinaczej spojrze na siebie, na swoje ycie, plany,wasn miertelno [19].

Wiedza o roli, funkcjach, przejawach aoby mapomc lekarzowi w edukacji rodziny zmarego w za-kresie zmian, jakie mog pojawi si w rnych sfe-rach ycia, a take we wskazaniu, jak mona sobiepomc, do kogo zwrci si o pomoc (bliscy, lekarzrodzinny, psychiatra, psycholog, pielgniarka rodo-wiskowa, duchowny). aobnicy potrzebuj upra-womocnienia dla tego, co przeywaj, poniewawydaje im si, e s to doznania nieprawidowe.

Naley pamita, e w badaniach udokumento-wano zaleno midzy mierci bliskiej osoby a sta-

nem zdrowia psychicznego (zaburzenia lkowe, de-presja z objawami psychotycznymi, tendencjami sa-mobjczymi, zesp stresu pourazowego) oraz zwi-zek z pogorszeniem si zdrowia somatycznego (nie-bezpieczestwo ostrego zespou wiecowego,wzrost cinienia ttniczego, zaostrzenie innych prze-wlekych chorb), szczeglnie u chorych, ktrzy niemog si pogodzi ze strat [2024]. Na przykad,czsto wystpowania duej depresji jest najwik-sza w pierwszych 2 miesicach i wynosi w zaleno-ci od bada 1650%. Zmniejsza si ona wrazz dugoci trwania aoby do 15% w drugim roku[2528]. Pacjenci w aobie mog skary si na r-nego rodzaju dolegliwoci somatyczne, ktre w rze-czywistoci mog by wyrazem lku lub depresji.Czsto wystpowania zaburze lkowych u osbw aobie szacuje si na okoo 30% [29].

Uwaa si, e aoba po stracie bliskiej osobytrwa okoo 12 lata. Jest to czas potrzebny na roz-poczcie samodzielnego ycia. Najtrudniejszy jestpierwszy rok, w ktrym rozmaite wane zdarzeniadziej si po raz pierwszy bez zmarego. Osobaw aobie uczy si ycia bez bliskiego. W kolejnymroku zdarzenia te bd si dziay ponownie, a aob-nik bdzie ju wiedzia, e ycie bez zmarego jestmoliwe. T nauk ycia mona przyrwna z uka-daniem puzzli, z ktrych wypada jedna cz i ob-raz trzeba ponownie uoy, tworzc now cao.

Fazy przeywania aoby

Wiedza o wymienianych w pimiennictwie trzechfazach przeywania aoby moe uatwi lekarzowirodzinnemu pierwsze spotkanie z osob w aobie [5].

Pierwszy etap to czas tu po mierci bliskiego prze-jawiajcy si w reakcjach zaprzeczania, protestu, niedo-wierzania, szczeglnie gdy mier bya naga. Pozosta-ych bliskich ogarnia odrtwienie, codzienne czynnociwykonuj automatycznie. Etap ten trwa kilka dni.

Faza druga to rozpacz przejawiajca si w do-znawanych niejednokrotnie sprzecznych emocjachopisanych wczeniej, a take dolegliwociach fizycz-nych. Opowiadajc o zmarym, bliski idealizuje go,nieraz utosamia si z nim. Moe szuka winnychmierci i usprawiedliwienia dla siebie, moe miepretensje do zmarego o porzucenie. W zalenociod intensywnoci i rodzaju wizi ze zmarym faza tamoe trwa do kilku miesicy.

W fazie trzeciej nastpuje akceptacja mierci bli-skiego, planowanie i realizowanie wasnych zamie-rze, spokojne wspominanie [5].

Lekarz rodzinny po ustaleniu, w jakiej fazie prze-ywania aoby jest pacjent, moe skorzysta z kilkupodstawowych zasad pomocy w efektywnym radze-



niu sobie z aob (tab. 1). Zasady te s na tyleoglnie sformuowane, e mona si do nich odwo-a, niezalenie od tego, kim by zmary dla osobyw aobie [30].

Jeeli zdaniem lekarza wiedza uzyskana od pa-cjenta podczas realizacji ktrejkolwiek z zasad prze-kracza jego kompetencje, powinien on skierowapacjenta do specjalisty, aby moliwe byo dalsze efek-tywne udzielanie pomocy. Dla lekarza jako czowie-ka pomaganie osobie w aobie moe by bardzorozwijajce, uwraliwiajce, cho niewtpliwie jestto zadanie trudne [31].

Lekarz moe uzna, e jego podopieczny uporasi z aob wwczas, gdy aobnik przestaje unikawspomnie, miejsc, przedmiotw przypominajcychzmarego oraz potrafi realnie oceni swoje relacje zezmarym wraz z ich zaletami i wadami. Jest to sytu-acja, w ktrej osoba w aobie uzna, e zostay za-mknite niedokoczone sprawy. Nie znaczy to, eal, smutek, tsknota, zo nie bd wracay, aleyjcy bdzie mia do tego dystans [24].

W innej sytuacji s osoby w aobie, ktrych bli-scy zmarli po przewlekej chorobie wwczas aob-nicy odczuwaj rwnoczenie smutek i ulg, jedno-czenie chc i nie chc rozmawia o stracie. Lekarzpowinien pamita, e mimo dugiej choroby taknaprawd rodzina nigdy nie jest przygotowana na

rozstanie. Zawsze jest zbyt mao czasu, zawsze mierprzychodzi za szybko. Wyjtkiem s sytuacje, w kt-rych umieraniu towarzyszy ogromne cierpieniei mier jest wyczekiwana i przyjta z ulg.

Natomiast naga mier bliskiego moe wywoau yjcych gniew, poczucie winy, uczucie niespra-wiedliwoci, alu, szczeglnie gdy ostatnie spotka-nie ze zmarym przebiegao niespokojnie lub gdypozostao wiele niezaatwionych spraw. S to rw-nie sytuacje, w ktrych osoba w aobie ma wia-domo, e powiedziano nie te sowa i zachowywa-no si nie tak, jakby to miao miejsce, gdyby byowiadomo, e bliski wkrtce odejdzie. Taka mierczsto powoduje dusz aob [32].

Podczas aoby w rodzinie uruchamiaj si okre-lone mechanizmy obronne przedstawione w tabeli 2.

Utarte zwroty odnoszce sido okresu aoby

Oprcz wyrnionych faz aoby, zasad i mecha-nizmw obronnych istniej rwnie w wiadomocispoecznej popularne zwroty i stereotypy obejmuj-ce wzory zachowania podczas aoby (tab. 3). Zna-jomo ich, choby w zarysie, jest wana dla lekarzarodzinnego, poniewa moe pomc w dementowa-niu ich zbawiennej funkcji [33].

Tabela 1. Zasady wsparcia osb w aobieTable 1. The rules of supporting people experiencing in bereavement

Zasada 1. Naley pomc osobie w aobie w uwiadomieniu straty, zachcajc do rozmowy o okolicznociach miercibliskiego i jego pogrzebie; lekarz powinien sucha, nie przerywajc i nie zmuszajc; powinien tylko zachca.

Zasada 2. Naley pomc w zaakceptowaniu i przeywaniu blu po stracie bliskiego, w wyraaniu tzw. problematycz-nych uczu, takich jak zo, poczucie winy, niepokj, bezradno; naley zwrci uwag na zo jeelipacjent j odczuwa, naley pomc w uwolnieniu jej, aby nie zostaa skierowana na inne osoby, podczas gdyadresatem jest zmary. Pytajc wprost o zo, pacjent moe zaprzecza. Celowe bdzie zadanie pytania:Za czym tsknisz, a za czym nie, co wie si ze zmarym?. Lekarz powinien dopyta, czy pacjent miewamyli samobjcze bdce realizacj potrzeby bycia ze zmarym.

Zasada 3. Naley pomc w nauce ycia bez zmarego poprzez analiz rl, jakie zmary odgrywa, decyzje, jakie podej-mowa. Po mierci bliskiego osoba w aobie moe przej cz tych rl, moe podejmowa decyzje, musite wprowadza wasne zasady. Szczeglne miejsce w omawianiu straty bliskiego i jego rl zajmuje stratapartnera seksualnego jest to wane bez wzgldu na wiek aobnika.

Zasada 4. Naley pomc pacjentowi w emocjonalnym zdystansowaniu si, nieoznaczajcym jednak zapomnieniazmarego.

Zasada 5. Posugujc si wasnym autorytetem, naley pacjenta zapewni, e przeycie alu, aoby, smutku wymagaczasu, poinformowa, e mog pojawi si chwile, kiedy te emocje szczeglnie si nasil

Zasada 6. Wykorzystujc swoj wiedz, lekarz powinien zapewni, e rne emocje, reakcje s normalne, a pacjenciodczuwajcy je nie oszaleli.

Zasada 7. Naley pomc pacjentowi zaakceptowa indywidualno przeywania, podkrelajc, e jest to proces jedyny,niepowtarzalny.

Zasada 8. Naley zapewni dostpno wsparcia ze strony wasnej albo innych sub.Zasada 9. Naley zapyta pacjenta, jak w przeszoci, przed mierci bliskiego radzi sobie w trudnych sytuacjach, jak

pomagay mu rne uywki, takie jak papierosy, alkohol, narkotyki. Osob w aobie naley poinformowa,e uywki pogbiaj emocje i nie umoliwiaj powrotu do ycia.

Zasada 10. Zasada ta jest kontynuacj zasady 9 zadaniem lekarza jest identyfikacja patologii. Powinien uzyska odpacjenta informacj, czy obecna strata jest podobna do przeywanych w przeszoci.



Ta pozorna zbawienna funkcja to zachcaniedo jak najszybszego powrotu do normalnoci, nie-rozpaczanie, nierozpatrywanie straty, co oznacza od-izolowanie si od wasnych uczu, od przeywania.Gorer mwi wwczas o procesie mumifikacji [23].

Zdaniem Dodziuk rdem popularnych zwrotwdotyczcych przeywania aoby s emocje, obycza-je i historia.

Przyczyny emocjonalne bdce rdem takichzwrotw i stereotypw wi si z przeywaniem,przypominaniem sobie wczeniejszych strat i zwi-zanych z nimi uczu. Dotyczy to gwnie uczu, kt-re zostay stumione, a teraz dochodz do gosu.Osoba towarzyszca aobnikowi zaczyna si oba-wia, e nie poradzi sobie ze swoimi uczuciami i niepomoe osobie w aobie. Std zalecanie zaprzesta-nia rozdrapywania wszystkiego i posikowanie siinnymi schematami. Brakuje odpowiedniej edukacjiobejmujcej sposoby pomocy w sytuacji straty. Uwa-runkowania historyczne dobrze tumacz Jamesi Cherry [24]. Obecnie dominuje kult sukcesu, czo-wiek nie potrafi zaakceptowa starty. Kad stratnaley jak najszybciej zrekompensowa. Cierpienie

naley do sfery samotnoci, cierpi si wic, nie obar-czajc innych [24].

Naley zdawa sobie spraw, e tego typu popu-larne zwroty maj du moc sprawcz. Rodzina i bli-scy czsto posuguj si nimi w dobrej wierze, czujc,e s pomocni, a aobnicy, ktrzy do tych zalecesi nie dostosuj, s postrzegani jako nieznoni, uparcii sami sobie winni. Lekarz odgrywa wobec aobnikaistotn rol, poniewa moe pomc w uprawomoc-nieniu reakcji osoby w aobie oraz uwiadomieniubliskim moliwoci i sposobw pomocy. Lekarz moepodpowiedzie cierpicemu po stracie, e moe zna-le miejsce, w ktrym bdzie mg wypaka swj ali pozosta w nich tak dugo, jak bdzie tego potrzebo-wa. To miejsce moe nazwa miejscem utulenia [33].

Rodzina jako grupa w aobie

Naley rwnie omwi sytuacj, w ktrej umie-ra czonek rodziny, a pozostali bliscy musz zmie-rzy si z alem i strat. Warto zastanowi si, jakies zadania rodziny jako grupy w aobie oprcz tego,e kady jej czonek jest w swojej indywidualnej psy-chicznej, duchowej aobie. To dowiadczenie mierciilustruj np. Treny Kochanowskiego [34].

Na sposb radzenia sobie ze strat wpywaj rw-nie okolicznoci mierci i sposb powiadomieniarodziny o mierci bliskiego. Arndt i Gruber wyr-niaj trzy kategorie zada przeznaczonych dla ro-dziny w aobie. Pierwsza to poradzenie sobie ka-dego z czonkw rodziny z osobistymi wizami, ja-kie go czyy ze zmarym. Drugie zadanie to mody-fikacja struktury rodziny, podzia obowizkw i prze-jcie rl. Trzecie zadanie to nawizanie nowych rela-cji z otoczeniem, ju bez zmarego [5].

mier wspmaonka

Analizujc okres aoby, warto zwrci uwagna specyficzne przeycia zwizane ze mierci r-nych czonkw rodziny wspmaonka, rodzica.

Tabela 2. Mechanizmy obronne w czasie aobyTable 2. Defense mechanisms in bereavement

Zaprzeczenie Oddalenie realnoci mierci, brak zgody na mier bliskiej osoby; w skrajnych przypadkachhalucynacje

Projekcja Przypisywanie zmaremu zych intencji; przypisywanie mu swoich emocjiIdentyfikacja Przejmowanie zachowa, ubieranie si, formuowanie zda, uskaranie si na podobne

choroby jak zmarySomatyzacja Przeniesienie dyskomfortu psychicznego na dolegliwoci fizyczneUcieczka Mylenie czuj si tak niegodny i winny, e nie mog spotyka ludzi, ucieczka wie si

ze zwrceniem si przeciwko sobieReakcje upozorowane Nieautentyczne zachowanie, np. mie nekrologi, idealizacja zmarej osoby,

budowanie monumentalnych grobowcw

Tabela 3. Popularne zwroty zwizane z okresemaoby [33]Table 3. Bereavement-related stereotypes [33]

Czas leczy ranyJeeli zaczniesz paka, moesz nigdy nie przestaPowiniene cay czas czym si zajmowa, eby pomcsobie zapomnieLudzie wierzcy w Boga nie musz cierpie aoby pomierci ukochanychJeli pozwalasz sobie na rozrywki, to brak ci szacunkudla swego zmaregoOwdowiaa osoba jest zagroeniem dla maestw jejprzyjaciDo tego czasu powiniene ju powrci do normalnociBd silny ze wzgldu na dzieciUnikasz blu, jeli nie przeywasz aoby



mier wspmaonka uwaa si za zmian wy-woujc najwiksze szkody psychofizyczne. W ta-beli stresu Holmesa i Rahea znajduje si na pierw-szym miejscu, uzyskujc 100 punktw [35].

mier wspmaonka oznacza utrat towarzyszaycia i zmian jego dotychczasowego trybu. Zdaniembadaczy, jeeli nastpuje to w pnej dorosoci, czylipo wielu latach wsplnego ycia, jest to jedno z naj-wikszych zagroe dla zdrowia fizycznego i psychicz-nego osoby w aobie, co jest zgodne z cytowan wcze-niej tabel stresu [36]. Cech wdowiestwa jest osa-motnienie i poczucie izolacji. Jeeli osoba w aobieponownie nie zaoy si rodziny, poczucie osamotnie-nia moe utrzymywa si przez kilka lat. Nastpuje zmia-na pozycji towarzyskiej. Lekarz, pomagajc wspma-onkowi w aobie, powinien pamita, e maestwanie uwzgldnia si tylko w kategorii m i ona, aleprzede wszystkim w kategorii zwizku. mier koczy yciejednego z maonkw, ale nie koczy zwizku w umylei sercu. Osobie, ktra utracia maonka, bl moe towa-rzyszy przez cale ycie ze zmiennym nasileniem [3].

W pierwszych miesicach aoby nie naleyniczego przyspiesza. Osobie w aobie lekarz powi-nien zaleci zajcie si codziennymi obowizkamioraz unikanie podejmowania wanych decyzji. Kwe-sti dyskusyjn jest zaprzestanie noszenia obrczki.Uwaa si, e noszenie obrczki jest form negacjii podkreleniem trwania emocjonalnego zwizku zezmarym. To symboliczne ogniwo czce z prze-szoci moe utrudnia lub uniemoliwia budo-wanie przyszoci [37]. Niemniej jednak decyzja za-wsze naley do aobnika.

Stan wdowiestwa oznacza utrat, mier ma-onka, jednak naley pamita, e inaczej przebiegaaoba, kiedy kobieta traci partnera, a inaczej kiedymczyzna.

Funkcjonowanie kobiety w roli wdowy

Rola ta moe odzwierciedla tradycyjny wzorzeckobiety, ony, ktry si zaama. Wwczas kobietakoncentruje si na przeszoci, idealizuje zmarego s to zachowania utrudniajce przeycie aoby.

Jeeli kobieta bya samowystarczalna, niezale-na, w sytuacji straty bdzie skupiaa si na radzeniusobie z nowymi obowizkami, wwczas zmary niejest w centrum.

Ze wzgldu na kwestie materialne wdowy mogby w gorszej sytuacji, poniewa zarabiaj mniej,a ycie starszych kobiet bardziej zaley od dochodwma, ponadto niektre nigdy nie pracoway [5].

W przypadku kobiet istnieje spoeczne przyzwo-lenie na uzewntrznianie emocji i spontanicznychreakcji, takich jak pacz, gniew.

Silverman w badaniu obejmujcym 233 wdowywyrnia trzy stadia aoby.

Pierwsze stadium to wstrzs, odrtwienie, nie-dowierzanie; odrtwienie pomaga w tzw. wejciuw rol wdowy. Dugo trwania w odrtwieniu zale-y od tego, czy mier partnera nastpia po dugiejchorobie, czy nagle.

Drugie wyrniane stadium to kurczenie siw sobie, poczucie utraty czci siebie. Moe przeja-wia si brakiem apetytu, bezsennoci lub odwrot-nie nadmiernym apetytem i pobudzeniem. Wdo-wa moe odczuwa zniecierpliwienie, niepokj,gniew, wyrzuty sumienia, niech do przebywaniaz ludmi i jednoczenie niech do przebywaniaze sob.

Niektre kobiety w aobie staraj si by stalezmczone, bo tylko wwczas uczucia nie s tak do-kuczliwe. Wiele z nich nie jest przygotowanych dozmierzenia si z dowiadczanymi negatywnymi emo-cjami. To stadium wymaga przeycia uczucia alu.

Ostatnie trzecie stadium nazwano akomodacj,czyli odkrywaniem nowych sposobw patrzenia naycie. Depresja, odczuwanie straty staj si mniejbolesne. Wdowa pozwala sobie na miech, plano-wanie przyszoci, odnawia i zawiera przyjanie [2].

Jak z aob radzi sobie wdowiec?

Zgodnie ze stereotypami mczyzna w aobie,okazujc emocje, jest bardziej powcigliwy, nieujawnia uczu, znosi przeciwnoci losu. Jednak ba-dania Ogryzko-Wiewirowskiej zaprzeczaj temustereotypowi [5]. Ich wyniki wskazuj, e u wdow-cw wystpuj zaburzenia somatyczne i zaburzeniaaktywnoci psychicznej. Naley zatem ostronie oce-nia kondycj mczyzn w aobie, uwzgldniajcpodczas wizyty czas na rozmow z pacjentem. M-czyzna moe mie trudnoci z trafnym wyraaniemalu, czsto trudno mu zajmowa si sob i domem,jeeli ma dzieci moe by mu trudno realizowarol opiekuna, wychowawcy.

Wdowcy czciej ni wdowy w okresie aobyumieraj wskutek urazw, naduywania alkoholuczy chorb ukadu sercowo-naczyniowego [9].U tych, ktrzy nie ukoczyli jeszcze 65 lat, czciejwystpuj zaburzenia lkowe, depresja i problemysocjalne [38]. Czynny zawodowo mczyzna w ao-bie zwykle koncentruje si na pracy. Nie radzc so-bie z emocjami, czciej korzysta z takich rodkw,jak alkohol, leki, narkotyki, moe rwnie naduy-wa rnych form zachowa seksualnych. Wdowcyczciej ni wdowy powtrnie wchodz w zwizkimaeskie [5]. Czciej ponownie eni si m-czyni, ktrych zmara ona bya najbliszym po-



wiernikiem, przyjacielem, a jej mier spowodowaaosamotnienie i dezorientacj. aob mona przy-rwna do sytuacji, w ktrej co wymaga naprawy.Niestety nie jest to sytuacja tak prosta i przewidy-walna jak naprawa zepsutego urzdzenia [33]. M-czyzna w aobie potrzebuje zachty, uprawomoc-nienia dla wyraania wasnego smutku, poniewachtniej mwi o innych czonkach rodziny ni o so-bie. Potrzebuje wskazwek uatwiajcych uporaniesi ze smutkiem [3].

O przystosowaniu do wdowiestwa mona m-wi wtedy, gdy wspmaonek radzi sobie z proble-mami ycia w samotnoci, otrzymuje emocjonalnewsparcie, odnalaz si w nowej dla niego rzeczywi-stoci [2].

aoba po mierci rodzicw

Inaczej przedstawia si sytuacja, gdy umiera mat-ka lub ojciec dorosych dzieci.

aoba po mierci rodzicw jest szczeglnym sta-nem, niezalenym od wieku osoby osieroconej. mierrodzica jest zaskoczeniem dla dziecka, chocia to lo-giczna kolej rzeczy, e dzieci chowaj rodzicw, a nieodwrotnie. Dorose dzieci w aobie to grupa najbar-dziej opuszczonych aobnikw, poniewa przestajby czyim dzieckiem. Dorose dziecko zostaje z r-nymi smutkami, poczuciem odarcia z bezpiecze-stwa i opieki, nagym odkryciem wasnego starzeniasi i miertelnoci, czy pierwszoplanowym odczuciem,e odtd wdruj drog ycia cakiem sami [18].

W radzeniu sobie ze strat istotne jest przebacze-nie i zaakceptowanie spraw takimi, jakimi byy.W przeciwnym razie przeszo odgrywa rol kontro-lera. Jeeli osierocony, opowiadajc o swojej sytuacji,czsto uywa sowa powinienem, to dla lekarzamoe to by wskazwka obecnoci zawstydzeniai poczucia winy [39]. Naley pamita, e wybaczeniepowinno obejmowa zarwno wybaczenie rodzicom,jak i sobie oraz zaakceptowanie faktu wasnej niedo-skonaoci w dziecistwie i w dorosym yciu.

Lekarz powinien pamita, e mier jednegoz rodzicw przejciowo destabilizuje ycie rodzinypacjenta. Mog wystpi zaburzenia i nieprawido-wa realizacja takich funkcji, jak emocjonalno-eks-presyjna (ograniczone zaspokojenie potrzeby bez-pieczestwa, mioci, przynalenoci), usugowo--opiekucza, socjalizacyjna (brak wzoru ojca, matki,roli pci) [5].

Naley rwnie pamita o sytuacji, w ktrej pomierci jednego z rodzicw wraz z drugim rodzicem wdow lub wdowcem pozostaj dorose dzieci,rwnie bdce w aobie. Jeeli midzy dorosymdzieckiem a zmarym istniaa bardzo silna wi,

czsto rodzic, ktry yje, staje si obiektem gniewu,urazy. Dorose dzieci powinny pozwoli rodzicowiw aobie i wasn drog.

mier rodzica wie si z uczuciem smutkui blu, ale moe take wiza si z ulg, poniewaw niektrych sytuacjach jest zapowiedzi, nadziejna spokj, bezpieczestwo i rado. Dla pacjenta sto uczucia trudne w tej sytuacji, lekarz dowiadujcsi o nich, powinien symbolicznie na nie przyzwo-li, zalegalizowa ulg.

Szczeglne sytuacje

Inaczej przebiega cierpienie po stracie, gdy ro-dzina ma do czynienia ze mierci bez zwok. Takamier dla bliskich jest nierealna, opisuje si jjako zesp pustego grobu. Jeeli rodzina dugoczekaa na wiadomo o yciu lub mierci bliskiego,gdy ciaa nie mona byo zidentyfikowa, powstajeniepokj, niepewno, niedowierzanie [40]. Takaaoba odciska bardzo gbokie blizny, pojawiaj sinawracajce wtpliwoci, ktre mog wyglda jakobjawy w psychozie paranoidalnej: osoby w aobiejednoczenie wierz i nie wierz w mier bliskiego.

Szczeglna jest rwnie sytuacja powtarzajcejsi aoby, kiedy to mierci bliskich nastpuj krtkopo sobie. Wymienione objawy zwizane z pojedynczaob w tej sytuacji nasilaj si i moe by koniecz-na pomoc profesjonalisty.

Nieprawidowe przeywanie aoby

Czynnikami predestynujcymi do nieprawidowe-go przeywania aoby jest wysoki poziom alu, t-sknoty, gniewu i zoci, samooskaranie si po miercibliskiego. O wysokim poziomie tych subiektywnychemocji lekarz rodzinny moe wnosi na podstawiesygnaw niewerbalnych i werbalnych otrzymywa-nych od pacjenta. Kolejnymi czynnikami przyczynia-jcymi si do nieprawidowego przeywania aobys: pragnienie wasnej mierci, krtka choroba aob-nika poprzedzajca mier bliskiej osoby, niskie po-chodzenie spoeczne. Jeeli 4 tygodnie po miercibliskiego kilka z tych czynnikw wystpuje jedno-czenie, pacjentowi w aobie naley zaleci konsul-tacj z psychologiem.

Nieprawidowo przeywana aoba to czstopowstrzymywanie alu (zablokowanie) poprzez na-rzucanie sobie nowych zaj, np. szybkie ponownezaoenie rodziny, urodzenie dziecka. Spotyka sirwnie opnienie przeywania aoby, ktre moezosta kontynuowane w sytuacji trudnej, przy okazjirocznicy mierci. Opnienie wie si ze stumie-niem reakcji emocjonalnych alu i rozpaczy.



Na nieprawidowo przebiegajc aob w sfe-rze zachowania wskazuje nadmierna aktywno,w sferze emocji nadmierna idealizacja, wrogo,agresja w stosunku do osb i okolicznoci zwiza-nych ze mierci, ale bez podejmowania wobec nichdziaa. Moe to by gniew skierowany do osobyzmarej za opuszczenie i osamotnienie, tendencjado izolacji i zrywania zwizkw czy te autoagresjawyraajca si w prbach samobjczych. Zaburze-nia w sferze somatycznej mog przejawia si obja-wami choroby, ktra spowodowaa mier bliskie-go, mog nasili si objawy istniejcych chorb lubwystpi nowe schorzenia.

U pacjenta, u ktrego intensywno przey jestbardzo dua i pojawia si lk przed dalszym przey-waniem, reakcj zapobiegajc utracie rwnowagipsychicznej moe by depresja, zamaskowany ali rozpacz oraz choroba somatyczna. Dochodzi ww-czas do przerwania przeywania aoby.

Chroniczna aoba przejawia si w niezdolnocido pogodzenia si z odejciem zmarego. Dom stajesi sanktuarium. U podstaw tego zachowania moelee zo lub poczucie winy i/lub choroba psychicz-na, np. depresja, a take choroba somatyczna.

Zarwno u pacjentw prawidowo przeywaj-cych aob, jak i u osb, u ktrych proces ten prze-biega nieprawidowo, uruchamiaj si mechanizmyobronne. S one takie same (tab. 2), ale u osbnieprawidowo przeywajcych strat bliskiego ule-gaj utrwaleniu i dezorganizuj ycie.

Podsumowujc, naley jeszcze raz podkreli, eaoba dotyczy wszystkich sfer ludzkiego ycia. Jestbardzo intensywnym emocjonalnym, duchowymi socjalnym przeyciem, ktrego lekarz nie powinienniepotrzebnie medykalizowa [41, 42]. Lekarz ro-dzinny moe wspiera osoby w aobie i jednocze-nie, stwierdzajc nieprawidowoci tego procesu,podj dziaania umoliwiajce wczesn interwen-cj. Warto zachca lekarzy rodzinnych do opiekinad osobami w aobie, gdy wydaje si, e ich rolabdzie nabieraa znaczenia ze wzgldu na luniejszeni dawniej relacje pomidzy czonkami rodziny, zna-jomymi czy ssiadami.

Pimiennictwo1. Sownik Jzyka Polskiego. Tom 3. Szymczak M. red. PWN,

Warszawa 1983: 1084.2. Turner J., Helms D. Rozwj czowieka. Wydawnictwa Szkol-

ne i Pedagogiczne, Warszawa 1999.3. Keirse M. Pitno smutku. Polskie Wydawnictwo Encyklo-

pedyczne, Radom 2005.4. Ostrowska A. mier i umieranie. Almapress, Warszawa 1991.5. Ogryzko-Wiewirkowska M. Rodzina w obliczu mierci.

UMCS, Lublin 1992.6. Pasnau R.O., Fawzey F.L., Fawzey N. The role of the physi-

cian in bereavement. Psych. Clin. N. Am. 1987; 10: 109120.

7. Wadland W.C., Keller B., Jones W., Chapados J. Sudden,unexpected death and the role of the family physician.Fam. Systems Med. 1988; 6: 176187.

8. Dangler L.A., ODonnell J., Gingrich C., Bope E.T. What dofamily members expect from the family physician ofa deceased loved one? Fam. Med. 1996; 28: 694697.

9. Martikainen P., Valkonen T. Mortality after the death ofa spouse: rates and causes of death in a large Finnishcohort. Am. J. Public Health 1996; 86: 10871093.

10. Rogers M.P., Reich. On the health consequences of bere-avement. N. Engl. J. Med. 1988; 319: 510519.

11. Rees D.W., Lutkins S.G. Mortality of bereavement. BMJ1967; IV: 1316.

12. Parsek C. Evaluation of bereavement service. J. Prevent.Psych. 1981; 1: 179188.

13. Raphael B. Preventive intervention with the recently bere-aved. Arch. Gen. Psych. 1977; 34: 14501454.

14. Charlton R. Bereavement: a protocol for primary care. Br.J. Gen. Prac. 1995; 45: 427430.

15. Harris T., Kendrick T. Bereavement care in general practi-ce: a survey in South Thames Health Region. Br. J. Gen.Pract. 1998; 48: 15601564.

16. Lemkau J.P., Mann B., Little D., Whitecar P., Hershberger P.,Schumm J.A. A questionnaire survey of family practicephysicians perceptions of bereavement care. Arch. Fam.Med. 2000; 9: 822829.

17. Alexander H. Dowiadczenie aoby. W Drodze, Pozna2001.

18. Gilbert R. Jak sobie poradzi ze mierci rodzica. Wydaw-nictwo WAM, Krakw 2004.

19. Moss M.S., Moss S.Z. The impact of parental death onmiddle aged children. Omega 19831984; 1: 6575.

20. Parkes C.M., Benjamin B., Fitzgerald R.G. Broken heart:a statistical study of increased mortality among wido-wers. BMJ 1969; 1: 740743.

21. Prigerson H.G., Bierhals A.J., Kasl S.V. i wsp. Traumaticgrief as a risk factor for mental and physical morbidity.Am. J. Psych. 1997; 154: 616623.

22. Chen J.H., Bierhals A.J., Prigerson H.G., Kasl S.V., Mazure C.M.,Jacobs S. Gender differences in the effects of bereave-ment-related psychological distress in health outcomes.Psych. Med. 1999; 29: 367380.

23. Lis-Turlejska M. Problemy przeywania straty w psycho-logii klinicznej. Przegld Psych. 1989; 3: 749762.

24. Dodziuk A. al po stracie. Instytut Psychologii ZdrowiaPolskiego Towarzystwa Psychologicznego, Warszawa2001.

25. Clayton P. Bereavement and depression. J. Clin. Psychia-try. 1990; 51 (supl.): 3438.

26. Zisook S., Shuchter S. Depression through the first yearafter the death of a spouse. Am. J. Psych. 1991; 148:13461352.

27. Harlow S., Goldberg E., Comstock G. A longitudinal studyof the prevalence of depressive symptomatology in elder-ly widowed and married women. Arch. Gen. Psych. 1991;48: 10651068.

28. Zisook S., Shuchter S., Sledge P., Paulus M., Judd L.L. Thespectrum of depressive phenomena after spousal bere-avement. J. Clin. Psych. 1994; 55 (supl.): 2936.

29. Jacobs S. Pathological grief. Maladaptation to loss. Ame-rican Psychiatric Press, Waszyngton 1993.

30. Worden J.W. A handbook for the mental heath. Practitio-ner, London 1983.

31. Saunderson E.M., Ridsdale L. General practitioners be-liefs and attitudes about how to respond to death andbereavement: qualitative study. BMJ 1999; 319: 293296.



32. Lehman D., Wortman C.B., Williams A.F. Long-term ef-fects of losing a spouse or child in a motor vehicle crash.J. Pers. Soc. Psych. 1987; 52: 218231.

33. Felber M. Jak sobie poradzi ze mierci wspmaonka.Wydawnictwo WAM, Krakw 2004.

34. Nowak A.J. Proces umierania w aspekcie personalistycz-nej psychologii gbi. W: Cierpienie i mier. TowarzystwoNaukowe KUL, Lublin 1992.

35. Holmes T.H., Rahe R.H. The social readjustment ratingscale. J. Psychosom. Res. 1967; 11: 213218.

36. Zisook S., Shuchter S., Lyons L. Predictors of psychologi-cal reactions during the early stages of widowhood. Psy-chiatr. Clin. North Am. 1987; 19: 355367.

37. OConnor N. Poegnanie mioci. Jak przetrwa strat uko-chanej osoby. Santorski & Co., Warszawa 1994.

38. Tudiver F., Hilditch J., Permaul J.A. A comparison of psy-chosocial characteristics of new widowers and marriedmen. Fam. Med. 1991; 23: 501505.

39. Adamczak M. Psychospoeczne problemy chorego termi-nalnie i jego rodziny. W: Drkiewicz J. red. W stron czo-wieka umierajcego. O ruchu hospicjw w Polsce. Uniwer-sytet Warszawski, Instytut Socjologii, Warszawa 1989.

40. Brehant J. Thanatos, chory i lekarz w obliczu mierci. An-cher, Warszawa 1993.

41. Woof W.R., Carter Y.H. The grieving adult and the generalpractitioner: a literature review in two parts (part 1). Br.J. Gen. Pract. 1997; 47: 443448.

42. Woof W.R., Carter Y.H. The grieving adult and the generalpractitioner: a literature review in two parts (part 2). Br.J. Gen. Pract. 1997; 47: 509514.

Documents

29493-35552-1-PB