Anemias en el Adulto MayorDr. Fabin Madrigal LeerEspecialista en Geriatra y Gerontologa

GeneralidadesDefinicin anemia OMS: Hombre < 13 g/dlMujer < 12 g/dlPrevalencia EUAEstudio NHANES III 11% mujeres10.2% hombres (1) Anemia no es consecuencia del envejecimiento

(1) AMJ of Med 2004, 116: 3s-10s

GeneralidadesNingn elemento celular en la medula sea disminuye con el envejecimiento (2)Que causa Hb-Hcto observada en adultos mayores?Inflamacin Enfermedades cronicasEstado nutricional Factores hormonales

(2) AmJ Hematology 1985; 19:327

Clasificacin etiolgica de la Anemia

Perdidas sanguneas agudas o crnicasDestruccin excesiva de clulas rojasDificultades para la produccin de clulas rojas

1. Dficit de sustancias esenciales para la eritropoyesis(a) Hierro(b) Vitamina B12(c) Acido Flico(d) Vitamina C(e) Malnutricin Proteica(f) Deficiencia del grupo Heme

2. Alteraciones en la funcin medular(a) Anemia aplasica(b) Mieloptisis(c) Mielodisplasia

Etiologa mas frecuente en adultos mayoresEnfermedades crnicas: Causa mas comn (3) : Infeccin crnica Enfermedades inflamatoriasMalignidadSin causa aparente (14-50%) (4)Dficit de hierro: Perdida sangunea aguda-crnicaDficit Vitamina B12

(3) JAGS 2003, 51 (2-9)(4) Gerontology 1992; 38, 111-117

Consideraciones en el adulto mayorAumento numero hemates: Tabaquismo, obesidad, altitud y ejercicio Volumen plasmtico eritropoyesis: Diurticos, antihipertensivosReposo en cama: Fase inicial ADH/ Hb

Fases posteriores: eritropoyesis, masa eritrocitaria: menor demanda de oxigeno

Evaluacin clnicaLa intensidad de los sntomas difieren en los adultos mayores con respecto a los jvenesConsultan muy tarde cuando los niveles de Hb son muy bajos Predominan hallazgos vasculares y cerebrales:DisneaEdema maleolarConfusin Apata Depresin

Evaluacin clnicaPalidez difcil de valorar en la piel de los ancianos. Observar cambio de coloracin en mucosa oral y lenguaLengua depapilada y lisa-sensacin de quemazn en boca, son hallazgos frecuentes (5)

(5) Broklehurst, 6ta edicin

Anemia por deficit nutricionalSe observa dficit de Vitamina B12, hierro y Acido flico D.P.C Respuesta metablica a la liberacin de citoquinas y hormonas, aumento requerimientos de energa y protenasEstrs agudo anorexia: Albumina bajaAlteraciones hematopoyeticas

Anemia por deficit nutricionalLa correccin de un estado de malnutricin mejora rpidamente la funcin hematopoyetica en adultos mayores hospitalizados (6) Niveles de albumina, prealbumina y transferrina son excelentes predictores de anemia (7) Correccin dficit nutricional: Hierro serico y CTF aumentados.

(6) JAm Coll nutrition 1982; 1:17(7) Geriatric nutrition Chernoff 3era edicion

Anemia por dficit de hierroCon el envejecimiento aumentan los depsitos de hierro (1200mg hombre, 300-800 mg mujer) Causa frecuente en pacientes hospitalizados no ambulatorios Siempre pensar en sangrado gastrointestinal: Ferritina serica < 18mg/l en ausencia de anemia (sangrado oculto)

Anemia por dficit de hierroComo evaluamos?Anemia hallazgo tardo Ferritina/receptor transferrina. Gold standard (8) Retis bajos, reticulocitos hipocromicosAnemias mixtas: Ferritina

Los cuatro estadios del dficit de hierroEstadioHierroFerritinaMorfologa de MedularSericalos hematesDeplecin de BajoBajaNormalhierroDficit de hierro Bajo/BajaNormalsin anemiaAusenteAnemia FerropenicaAusenteBajaNormal o levementetempranamicrociticaAnemia FerropenicaAusenteBajaMicrociticatardaHipocromica

Diagnostico diferencialVariablesAnemia Anemia de Ferropenicaenfermedad crnicaFerritina100TIBC>72

Consecuencias del dficit tisular de HierroTejidoTrastornoBocaGlositis, estomatitis angular.EsfagoRedes premalignasEstomagoGastritis atrficaIntestino delgadoMal absorcin UasCoiloniquia LinfocitosFuncin pobre/inmunodeficienciaCoraznHipertrofiaMsculoMenor resistencia y capacidadpara el ejercicioNeutrofilosMieloperoxidasa baja, menor destruccin bacterianaCerebroEnlentecimientoMetabolismo/CatecolaminaHipotermia

Deficiencia B12 y Acido flicoDifcil distinguir entre ambasHomocisteina aumentada en las dosAcido metilmalonico: normal en dficit por acido flicoDeficiencias patolgicas: AlcoholismoMal absorcin Dieta: Vegetarianos larga dataAnemia perniciosa Sobrecrecimiento bacteriano Drogas: Fenitoina, TMSMX, Omeprazol, Metformina

Deficiencia B12 y Acido flicoFalsos positivos dficit B 12:EmbarazoAltas dosis de vitamina CMieloma mltipleDficit Acido folico.Niveles bajos de B 12: 10-15% de los ancianos. Solo 1-2% son anmicos por causa del deficit de B12. (9)

(9) ASH.Hematology 2003

Deficiencia B12 y Acido flicoComo evaluamos?Diferentes estadios de anemia por deficit de B12Niveles de homocisteina Enf vascular prematuraDeterioro cognitivo 10% enfermedad arterial coronaria en EEUU (10)Sospecha de mal absorcion: Test de Schilling

(10) JAMA 1992; 268:877-881

Propuesta de cuatro estadios del dficit de B12EstadioNivel B12Metilmalonico yNeutrofilos VCMHemoglobinahomocisteinahipersegmentados1. Balance Bajo o normalNormalNingunoNormalNormalnegativo2. DeplesionBajo o normalNormal o altoNingunoNormalNormal3. Hematopoyesis Bajo AltoUnos pocosNormalNormalcon deficit B124. Anemia con BajoAltoMuchosAltoBajodeficit B 12

Deficiencia B12 y Acido flicoManifestaciones clnicas Neuropsiquiatricas (antes de la anemia) DemenciaPsicosisNeuropatas perifricasGastrointestinales Glositis Mal absorcin HematologicasAnemia megaloblasticaPancitopenia

Anemia de la enfermedad crnicaCitoquinas proinflamatorias (rol importante): Defecto produccin compensatoria de la eritropoyetina Influencia negativa en la absorcin y reciclaje del hierro (11)Interleukina 6Estimula produccin heptica del polipeptido hepcidin (regulador negativo de la absorcin y liberacin del hierro) (12)

(11) J.Clin.Invest, 2004; 113:1271-76(12) Blood 2003; 102: 783-88

Anemia de la enfermedad crnicaEstudio CHIANTI (13):Toscana Italia1235 pacientes en totalRelacin entre hemoglobina, marcadores inflamatorios, eritropoyetina y enfermedades crnicasAnemia: 10.4% de casos (128/1235) 15,6% Anemia enf. Crnica 40,6% Anemia nutricional36,7% Sin causa aparente7% IRC

(13) AmJ of medicine. Vol 118. No. 11, Nov, 2005

Chart4

8.58.798.3

910.5109

10.51110.810.3

13141612.2

1512.516.511

13.81215.89

11.811.97.89

6.396.34.5

Poblacion total del estudio

Bajo nivel de hierro circulante

Deficiencia B12, hierro y Acido Folico, no insuf. renal

No deficit de hierro, B12, Acido folico, insuficiencia renal

Eritropoyetina (mU/ml)

Inflamacion, eritropoyetina y patogenesis de la anemia

Hoja1

Sheet1

Sin AnemiaCon anemia

0-12340-1234

Causas8.5910.5131513.811.86.3

Efecto8.710.5111412.51211.99

Causas91010.81616.515.87.86.3

Efecto8.3910.312.211994.5

Sheet1

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Poblacion total del estudio

Bajo nivel de hierro circulante

Deficiencia B12, hierro y Acido Folico, no insuf. renal

No deficit de hierro, B12, Acido folico, insuficiencia renal

Eritropoyetina (mU/ml)

Inflamacion, eritropoyetina y patogenesis de la anemia

Sheet2

Sheet3

Anemia de la enfermedad crnica A mayor inflamacin, < eritropoyetina (pacientes con anemia) A mayor inflamacin, > eritropoyetina (pacientes sin anemia). Hb: 13Hiptesis: Retroalimentacin negativa receptor eritropoyetina en la membrana del eritrocitoVida media disminuida del eritrocito en estados proinflamatorios.

Anemia causa no explicadaMecanismos potenciales:

Cambios masa glbulos rojosSarcopeniaMenor utilizacin de O2

Alteraciones cualitativas-cuantitativas UFCDisminucin hormonas sexuales Polifarmacia Comorbilidades

Impacto de la anemia en el adulto mayorEstudio Instituto nacional de Envejecimiento. Poblacion Duke (14)Aumento mortalidad en ambos gneros, periodo de 8 aos Disminucin en la actividad fsica y deterioro funcional en un periodo de 4 aos.

(14) AmJ of medicine, Vol 119. No 4, Abril 2006

Impacto de la anemia en el adulto mayorDeterioro en la funcin cognitiva (15) (16) Enfermedad Alzheimer Enfermedad vascular Deterioro en pacientes con ICC (17) Aumento en la mortalidad

(15) Ann.Epidemiology 1997; 7:219-224(16) Neuroprotection. 1999; 10.2377-81(17) American Heart journal, Marzo 2005

Tratamiento Valoracin integral Fin de la era de la enfermedad Tratamiento farmacolgicoAbordaje nutricional Control de enfermedades crnicas Mantener independencia funcional

TratamientoAnemia ferropenica: Hierro: Dosis: 1 comp. TID VO60 mg de Hierro por tabletaIniciar con 1 tableta e ir aumentando la dosisAlteran la absorcin: LcteosL dopaCiproxina LevotiroxinaNiveles Hb-Hcto aumentan a los dos meses

Tratamiento Acido flico: 1mg x da VOVitamina B12 (IM, VO, Gel intranasal) Inicio: 1000 ug x da /1 semana Vigilar por hipokalemia1 dosis semanal x 4 semanas o hasta normalizar hematocritoMensual de por vida Respuesta al tratamiento Correccin Hb-Hcto 1 mes Hipersegmentacion neutrofilos: 1 ao

Recomendaciones nutricionales

Anemia por dficit de HierroConsumo diario de:Carnes rojasHgadoYema de huevoFrijoles y garbanzosVegetales de hojas verde oscuro (brcoli, espinacas, hojas de remolacha y hojas de mostaza) Absorcin del Hierro: Alimentos animales 15%Alimentos vegeteles 3%

Anemia por dficit de HierroAcompae los alimentos con frutas y vegetales fuentes de vitamina C (Aumentan y facilitan la absorcin del hierro):Ctricos, espinacas, tomate, pepino, coliflor.Evite el consumo de alimentos fuentes de calcio (leche, queso, yogurt), as como caf y te, junto con aquellos fuentes de hierro disminuye la absorcin de dicho nutriente.

Anemia por dficit de B12 y folatosAlimentos ricos en folatos y B12: Vegetales de hojas verde oscuro (espinacas, brcoli entre otros) Leguminosas (frijoles, garbanzos, lentejas) Hgado Pescado y mariscos Queso, leche y huevos.

ConclusionesEnvejecimiento anemiaConsecuencias medicas, funcionales, psquicas, y aumento de mortalidad En la evaluacin, dar nfasis a: Estado nutricionalPolifarmaciaAlteraciones neurolgicas no explicadas Enf inflamatorias / neoplsicas Sangrados ocultos

Muchas Gracias!

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