Bengkayang, 2014
Kepada :
Yth. Bupati Bengkayang
Up. Kepala Badan Kepegawaian
Daerah dan Diklat Kab.Bengkayang
Hal : Permohonan untuk diangkat menjadi Calon
Pegawai Negeri Sipil Daerah ( CPNSD
) Formasi Tahun 2014.
di-
BENGKAYANG
Dengan Hormat,
Berdasarkan pengumuman Bupati Bengkayang Nomor ,,,, tanggal
,,,,,,,,,,,,,,,, tentang
Persyaratan Penerimaan Aparatur Sipil Negara CPNS Tahun 2014
Kabupaten Bengkayang,
saya yang bertanda tangan dibawah ini :
1. Nama *) : Jimi kurniawan
2. Nomor Induk Kependudukan *) : 6106191081000001
3. Kode Pos *) : 79282
4. Tempat / Tanggal Lahir : Bengkayang / 19 Oktober 1981
5. Jenis Kelamin : Laki-laki
6. Agama : Katolik
7. Pendidikan : S- I HUKUM
8. Status Perkawinan : Menikah
9. Alamat Lengkap *) : Jl. Sanggau ledo No 226 Kec.
Bengkayang
Kab. Bengkayang
10. Jenis jabatan yang dilamar **) : 1. Pengawas penyelenggaraan
urusan pemerintahan di daerah pertama
2. Perancang peraturan perundang-undangan pertama
3. Auditor pertama 11. No.Telp / HP : 081234567890
12. Email : [email protected]
Dengan ini menyampaikan permohonan kepada Bapak agar dapat
mengikuti seleksi
penerimaan Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah di Lingkungan
Pemerintah Kabupaten
Bengkayang Tahun Anggaran 2014.
Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan
kelengkapan administrasi
sebagai berikut:
a. Foto copy ijasah dan transkip nilai yang dilegalisir oleh
Pejabat yang berwenang dan dapat menunjukan aslinya pada saat
menyampaikan berkas sebanyak 2 lembar;
b. Foto Copy Akta Mengajar / Sertifikat Propesi yang dilegalisir
Pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar ( khusus bagi pelamar
untuk tenaga Guru dan Perawat Pertama );
c. Foto Copy Sertifikat Council Kedokteran Indonesia yang
dilegalisir Pejabat yang berwenang sebanyak 2 lembar ( khusus bagi
pelamar untuk Tenaga Kedokteran );
d. Surat pernyataan dengan materai Rp. 6.000,- yang menyatakan
bahwa tidak mengajukan pindah / mutasi kerja dengan alasan apapun
sebelum bertugas selama minimal 10
(sepuluh) tahun ( contoh format terlampir );
e. Pas photo hitam putih ukuran 3 x 4 cm sebanyak 4 ( empat )
lembar; f. Foto Copy KTP sebanyak 2 lembar.
Demikian permohonan ini saya sampaikan untuk dapat
dipertimbangkan, atas
perhatian dan bantuan Bapak, saya ucapkan terima kasih.
Hormat Saya
( Nama Jelas . ) Keterangan : *) Sesuai Dengan KTP;
**) Sesuai dengan Nama Jabatan yang dilamar pada pengumuman;
Matrai
6.000.-
SURAT PERNYATAAN
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a : .......................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..
A g a m a : ....................
A l a m a t : ..
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya :
1. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah Pemerintah Kabupaten
Bengkayang dan
tidak akan mengajukan pindah/mutasi kerja dengan alasan apapun
selama 10
(sepuluh) tahun sejak diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri
Sipil (CPNS);
2. Tidak akan menuntut segala sesuatu sesuai dengan ketentuan
yang berlaku di
Lingkungan Pemerintah Kabupaten Bengkayang antara lain :
fasilitas, penyesuaian
ijazah dan lain sebagainya;
3. Selalu patuh dan taat pada Peraturan yang telah ditetapkan,
serta menjujung tinggi
etika dan moral dalam kehidupan sehari-hari.
Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, dan saya
bersedia dituntut
dimuka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil oleh
Pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.
Bengkayang ,.... 2014
Yang membuat pernyataan,
(...Nama Jelas.)
MATRAI
Rp.6.000,-
ANAK LAMPIRAN I-a : KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002
PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH / STTB
NO. IJAZAH PENDIDIKAN
YANG MENGELUARKAN
DAN MENANDATANGANI
IJAZAH ASLI
YANG
MENGESAHKAN/MELEGALISIR
FOTO COPY
1 2 3 4
1.
SD
SLTP
SMU
SMK
DAN YANG SETINGKAT
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA/KABAG/KABID/KASUB
DIN ATAU YANG SETINGKAT
DAN BERKOMPETEN PADA
DINAS PENDIDIKAN DAN
KANTOR DEPAG.
KABUPATEN/KOTA
2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
REKTOR/DEKAN/
PEMBANTU DEKAN BIDANG
AKADEMIK
3. SEKOLAH TINGGI KETUA DAN PEMBANTU
KETUA BIDANG AKADEMIK
KETUA/PEMBANTU KETUA
BIDANG AKADEMIK
4. AKADEMI DAN
POLITEKNIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG
AKADEMIK
DIREKTUR/PEMBANTU
DIREKTUR BIDANG AKADEMIK
5. PTS AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTAIS
PEJABAT YANG BERWENANG
DAN BERKOMPETEN PADA
KOPERTAIS
6.
PTS AGAMA
HINDU/BUDHA/KRISTEN/K
ATHOLIK
KETUA/DIREKTUR URUSAN
DAN DIREKTUR BIMAS
URUSAN AGAMA YANG
BERSANGKUTAN
KABID BIMAS AGAMA YANG
BERSANGKUTAN PADA
KANWIL AGAMA/KAKANDEP
AGAMA KABUPATEN/KOTA
DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
7. SEKOLAH/AKADEMIK/PT
KEDINASAN
PIMPINAN
SEKOLAH/AKADEMI/ PT
KEDINASAN YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
DIREKTUR AKADEMI ATAU PT
YANG BERSANGKUTAN,
KAPUSDIKLAT/ KABID YANG
BERKOMPETEN Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu
dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari
Menteri yang bertanggung jawab dibidang pendidikan setelah
dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah
luar negeri di Direktorat Jendral Pendidikan Tinggi atau Menteri
Agama/Direktur bagi pendidikan
keagamaan.
Bagi ijazah PT swasta yang belum terakreditasi sebelum
berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor 184/V/2001 tanggal 23 Nopember
2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh Kopertis.
Ijazah PT Swasta yang mempunyai civil effect adalah ijazah dari
PT Swasta yang telah mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen
Pendidikan Nasional.
