Embed Size (px)
Citation preview
ประกาศมหาวทยาลยราชภฏอตรดตถ
เรอง รบสมครผเขารวมโครงการเพอรบทนการศกษา ตามโครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) ปการศกษา ๒๕๖๔
.....................................................................................................
เนองจากมหาวทยาลยราชภฏอตรดตถไดรบคดเลอกจากคณะกรรมการกองทนเพอความเสมอภาคทางการศกษา (กสศ) ใหเปนสถาบนผลตและพฒนาครในโครงการครรก(ษ)ถน ปการศกษา ๒๕๖๔ เปาประสงคของโครงการนเพอสรางโอกาสใหกบนกเรยนทยากจน ทมศยกภาพ และมจตวญญาณความเปนคร ไดศกษาตอจนส าเรจการศกษาระดบปรญญาตรหลกสตรครศาสตรบณฑต สาขาวชาการศกษาปฐมวย อยางมคณภาพ ในระยะเวลา ๔ ป แลวไดรบการบรรจและแตงตงเปนครรนใหมในโรงเรยนพนทหางไกลระดบต าบล จ านวน ๓๒ ทน ซงผลจากโครงการนจะสงผลตอการพฒนาของทองถน ลดความเหลอมล าและเพมโอกาสทางการศกษา ชวยใหจ านวนครมเพยงพอตอความตองการ
อาศยอ านาจตามความในมาตรา ๓๑ (๑) (๒) และ (๙) แหงพระราชบญญตมหาวทยาลยราชภฏ พ.ศ. ๒๕๔๗ จงประกาศรายละเอยดการรบสมครผเขารวมโครงการไวดงน
๑. หลกสตรทรบสมคร หลกสตรครศาสตรบณฑต สาขาวชาการศกษาปฐมวย ระดบปรญญาตร ๔ ป
๒. คณสมบตของผสมคร ๒.๑ มสญชาตไทย ๒.๒ ส าเรจการศกษาชนมธยมศกษาปท ๖ หรอเทยบเทาในปการศกษา ๒๕๖๓ ๒.๓ อาศยอยในครอบครวทสมาชกมรายไดเฉลยตอคนไมเกน 3,000 บาทตอเดอน ๒.๔ มบดา หรอมารดา หรอผปกครอง และผขอรบทน มภมล าเนาอยในเขตต าบล ซงเปนทตงของโรงเรยนพนทหางไกลทผรบทนจะไปบรรจและแตงตงหลงส าเรจการศกษาในป พ.ศ. ๒๕๖๘ ตามบญชรายชอทายประกาศนไมนอยกวา ๓ ปตดตอกนจนถงวนสมคร ๒.๕ มผลการเรยนสะสมเฉลย ๕ ภาคการศกษา ในระดบชนมธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา ไมต ากวา ๒.๕๐ ๒.๖ มความประพฤตด ไมมพฤตกรรมเสยงทจะเปนอปสรรคตอการศกษาในระหวางรบทน ๒.๗ ไมมความประพฤตเสอมเสยหรอบกพรองในศลธรรมอนด ๒.๘ มเจตคตทดตอวชาชพคร และมความประสงคจะเปนครในพนทหางไกลซงเปนทองถนของตน ๒.๙ มประสบการณในการท ากจกรรมสรางสรรคเพอสวนรวม
๓. เอกสารประกอบการสมคร ๓.๑ ใบสมคร พรอมรปถาย ๓.๒ แบบขอรบเงนอดหนนนกเรยนยากจน (กสศ.๐๑) พรอมรปถาย
/3.3...
2 ๓.๓ เอกสารแสดงผลการเรยน ไดแก ส าเนาระเบยนแสดงผลการเรยน หรอใบรบรองผลการเรยนทแสดงผลการเรยนหรอระบคาคะแนนเฉลย ๕ ภาคการศกษา จ านวน ๑ ฉบบ ๓.๔ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของผสมคร พรอมรบรองส าเนาถกตอง จ านวน ๑ ฉบบ ๓.๕ ส าเนาบตรประจ าตวประชาชนของบดาและมารดา หรอผปกครอง พรอมรบรองส าเนาถกตอง จ านวน ๑ ฉบบ ๓.๖ ส าเนาทะเบยนบานของผสมคร พรอมรบรองส าเนาถกตอง จ านวน ๑ ฉบบ ๓.๗ ส าเนาทะเบยนบานของบดาและมารดา หรอผปกครอง พรอมรบรองส าเนาถกตอง จ านวน ๑ ฉบบ
๔. การสมครและสงเอกสารประกอบการสมคร ๔.๑ รบสมครระหวางวนท ๑๖ กนยายน - ๑๖ ตลาคม ๒๕๖๓ ๔.๒ นกเรยนผมคณสมบตและสนใจเขารวมโครงการกรอกใบสมครและแบบขอรบทนอดหนนนกเรยนยากจน (กสศ. ๐๑) ตามแบบฟอรมทแนบมาทายประกาศน หรอสามารถดาวนโหลดเอกสารไดท http://academic.uru.ac.th/academic/index.php ๔.๓ สงเอกสารประกอบการสมครทงหมดตามขอ ๓ สงถงมหาวทยาลยราชภฏอตรดตถ ภายในวนท ๑๖ ตลาคม ๒๕๖๓ โดยมหาวทยาลยจะถอเอาวนทไปรษณยประทบตราเปนวนทสงเอกสารการสมคร
เรยน คณบดคณะครศาสตร มหาวทยาลยราชภฏอตรดตถ ต.ทาอฐ อ.เมอง จ.อตรดตถ ๕๓๐๐๐
(ใบสมครครรก(ษ)ถน)
๕. ก าหนดการและวธการคดเลอก ๕.๑ คดกรองและเยยมบานของผสมครทมคณสมบตตามเกณฑทก าหนด โดยยดหลกการมสวนรวม ความถกตอง ความเปนธรรม และความโปรงใส ระหวางวนท ๑๙ ตลาคม – ๓๐ พฤศจกายน ๒๕๖๓ ๕.๒ ประกาศรายชอผสมครทผานการคดกรอง วนท ๑๔ ธนวาคม ๒๕๖๓ ๕.๓ ผผานการคดกรองตองยนยนเขารวมโครงการเตรยมความพรอมกาวสครปฐมวย “ความหวงของแผนดน” โดยตดตอเพอยนยนการเขารวมโครงการไดทคณะครศาสตร โทร ๐๕๕-๔๑๖๖๒๔ ตอ ๑๒๐๐ ระหวางวนท ๑๔– ๒๘ ธนวาคม ๒๕๖๓ ๕.๔ ผเขารวมโครงการเตรยมความพรอมกาวสครปฐมวย “ความหวงของแผนดน” ตองรวมกจกรรม ณ มหาวทยาลยราชภฏอตรดตถเปนเวลา ๔ วน ๓ คน และตองทดสอบความร (ชวงเวลาเดอน มกราคม ๒๕๖๔ ซงมหาวทยาลยจะมรายละเอยดประกาศแจงใหทราบในภายหลง) ทงนมหาวทยาลยมรถรบ-สงผมาเขารวมโครงการตามจดนดหมายโดยไมเสยคาใชจาย
๕.๕ ประกาศรายชอผผานการคดเลอกจ านวน ๓๒ คน และรายชอส ารอง ในวนท ๒๕ มกราคม ๒๕๖๔ ๕.๖ ผผานการคดเลอกตองยนยนการเขารวมการปฐมนเทศ และโครงการเตรยมความพรอมกอน
เขาศกษาในระดบอดมศกษา โดยตดตอเพอยนยนการเขารวมไดทคณะครศาสตร โทร ๐๕๕-๔๑๖๖๒๔ ตอ ๑๒๐๐ ระหวางวนท ๒๕ มกราคม – ๕ กมภาพนธ ๒๕๖๔
/5.7...
3 ๕.๗ ผเขารวมการปฐมนเทศ และโครงการเตรยมความพรอมกอนเขาศกษาในระดบอดมศกษาตอง เขารวมกจกรรม ณ มหาวทยาลยราชภฏอตรดตถ เปนระยะเวลา ๕ วน ๔ คน (ชวงเวลาเดอนมนาคม - เมษายน ๒๕๖๔ ซงมหาวทยาลยจะมรายละเอยดประกาศแจงใหทราบในภายหลง) ทงนมหาวทยาลยมรถรบ-สงผมาเขารวมโครงการตามจดนดหมายโดยไมเสยคาใชจาย
๖. เงอนไขการรบทน ๖.๑ เมอผรบทนส าเรจการศกษาตามโครงการแลวจะตองไปปฏบตหนาทครในโรงเรยนพนทหางไกลซงเปนทองถนทเปนภมล าเนาของตนตามความตองการของทางราชการเปนเวลาไมนอยกวา ๖ ป ๖.๒ กรณทผรบทนยตการเรยน หรอเรยนไมจบตามหลกสตร โดยไมมเหตผลอนสมควร ผรบทนตองชดใชเงนทนการศกษาตามจ านวนทไดรบไปทงหมด ๖.๓ กรณเมอส าเรจการศกษาแลวไมไปปฏบตหนาทครในโรงเรยนพนทหางไกลครบตามก าหนดเวลา ๖ ป โดยไมมเหตผลอนสมควร ผรบทนตองชดใชเงนทนการศกษาตามจ านวนทรบไปทงหมดโดยปรบลดสดสวนลงตามระยะเวลาทปฏบตราชการไปแลว ๖.๔ กรณอน ๆ ทไมเปนไปตามเงอนไขน กองทนเพอความเสมอภาคทางการศกษา (กสศ) จะเปน ผวนจฉย ชขาด และค าวนจฉยนนถอเปนทสด ๗. งบประมาณส าหรบสนบสนนการศกษา ๗.๑ คาธรรมเนยมการศกษา จ านวน ๓๐,๐๐๐ บาท/คน/ป (จายตามจรงตามอตราของสถาบนการศกษาแตไมเกนวงเงนทก าหนด) ๗.๒ คาทพก จ านวน ๒,๐๐๐ บาท/คน/เดอน (จายตามจรงตามอตราของสถาบนการศกษาแตไมเกนวงเงนทก าหนด) ๗.๓ คาครองชพ จ านวน ๖,๐๐๐ บาท/คน/เดอน ๗.๔ คาต าราและอปกรณการเรยนทจ าเปน จ านวน ๒,๐๐๐ บาท/คน/เดอน ทงนสามารถสอบถามรายละเอยดเพมเตมหรอตดตามผลการสมครไดท คณะครศาสตร โทร ๐๕๕-๔๑๖๖01 ตอ ๑๒๐๐
ประกาศ ณ วนท 11 กนยายน พ.ศ. ๒๕๖๓
(ผชวยศาสตราจารย ดร.เรองเดช วงศหลา) อธการบดมหาวทยาลยราชภฏอตรดตถ
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 1
เอกสารส าหรบผสมครขอรบทนการศกษา
“โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกล เปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน)”
ค าอธบาย ใบสมครขอรบทนการศกษา “โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน)” ประกอบดวย 2 สวน ไดแก
สวนท 1 ใบสมคร สวนท 2 แบบขอรบเงนอดหนนนกเรยนยากจน (กสศ.01)
หมายเหต ผสมครขอรบทนการศกษาควรศกษาเอกสาร และกรอกขอมลใหครบถวนชดเจนเพอประโยชนตอการพจารณา และตรวจสอบความถกตองของเอกสารกอนน าสง
เอกสารสำหรบผสมครขอรบทนการศกษา ใบสมคร พรอมรปถาย แบบขอรบเงนอดหนนนกเรยนยากจน (กสศ.01) พรอมรปถาย เอกสารแสดงผลการเรยน ไดแก สำเนาระเบยนแสดงผลการเรยน หรอใบรบรองผลการเรยนทแสดง ผลการเรยน หรอระบคาคะแนนเฉลย 5 ภาคการศกษา จำนวน 1 ฉบบ สำเนาบตรประจำตวประชาชนของผสมคร พรอมรบรองสำเนาถกตอง จำนวน 1 ฉบบ สำเนาบตรประจำตวประชาชนของบดาและมารดา หรอผปกครอง พรอมรบรองสำเนาถกตอง
จำนวน 1 ฉบบ สำเนาทะเบยนบานของผสมคร พรอมรบรองสำเนาถกตอง จำนวน 1 ฉบบ สำเนาทะเบยนบานของบดาและมารดา หรอผปกครอง พรอมรบรองสำเนาถกตอง จำนวน 1 ฉบบ
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 2
ใบสมครขอรบทนการศกษา “โครงการสรางโอกาสทางการศกษาส าหรบนกเรยนในพนทหางไกล เปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน)”
ปการศกษา 2564 มหาวทยาลยราชภฏอตรดตถ
ชอ-สกล (ไทย) …………………………………………………………………….…………………………..……
ชอ-สกล (ภาษาองกฤษ) …………………………………………………………………….…………………..
เลขประจำตวบตรประชาชน
ปจจบนกำลงศกษาอยในระดบชน
มธยมศกษาปท 6/เทยบเทา อนๆ (ระบ) .............................................................................
ชอสถานศกษาทกำลงศกษาอย……………………………………………………………..………………………………………………..
ทอยของสถานศกษา.........................………………................…………………………………………………………………………
...........………………………….…………………………………………………………………………………………………………………..…
คณสมบตผสมครขอรบทน
มสญชาตไทย
สำเรจการศกษาชนมธยมศกษาปท 6 หรอเทยบเทาในปการศกษา 2563
อาศยอยในครอบครวทสมาชกมรายไดเฉลยตอคนไมเกน 3,000 บาทตอเดอน
มบดา หรอมารดา หรอผปกครองและผขอรบทน มภมลำเนาอยในเขตตำบล ซงเปนทตงของ
โรงเรยนพนทหางไกลทผรบทนจะไปบรรจและแตงตงหลงสำเรจการศกษาในป พ.ศ. 2568 ตามบญชรายชอ
ทายประกาศนไมนอยกวา 3 ปตดตอกนจนถงวนสมคร
มผลการเรยนสะสมเฉลย 5 ภาคการศกษาในระดบชนมธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทาไมตำกวา
2.50
มความประพฤตด ไมมพฤตกรรมเสยงทจะเปนอปสรรคตอการศกษาในระหวางรบทน
ไมมความประพฤตเสอมเสยหรอบกพรองในศลธรรมอนด
ตดรปถายผสมคร
ขอรบทน
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 3
มเจตคตทดตอวชาชพคร และมความตงใจจะเปนครในพนทหางไกลซงเปนทองถนของตน
กจกรรมทเกยวของกบวชาชพครในโรงเรยนพนทหางไกล/
โรงเรยนทกำลงศกษาทเคยเขารวม หนวยงาน ป พ.ศ.
มประสบการณในการทำหรอเขารวมกจกรรมสรางสรรคเพอสวนรวม
กจกรรมสรางสรรคเพอสวนรวมทเคยเขารวม หนวยงาน ป พ.ศ.
ขอมลทวไป
1. ประวตสวนตวผสมครขอรบทน
1.1 วน เดอน ป ทเกด ……………………………………......….……… อาย ……………….… ป …....……..… เดอน
สญชาต ........................................ เพศ …………………...… ศาสนา ………………………………….………..
1.2 ขอมลการศกษา
ระดบการศกษา สถานศกษา ผลการเรยนสะสม (ถงปจจบน)
ประถมศกษาหรอเทยบเทา
มธยมศกษาตอนตนหรอเทยบเทา
มธยมศกษาตอนปลายหรอเทยบเทา
1.3 ทอยตามบตรประจำตวประชาชน บานเลขท…………………หมท..………ซอย…………………...…….……….
ถนน………………………………………………………….แขวง/ตำบล……………………………………..…………………..
เขต/อำเภอ……………………………………………………………….จงหวด……………………………..……………………
รหสไปรษณย……………….……….โทรศพท……………………………………….……………………………………………
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 4
1.4 ทอยปจจบน (กรณทอยไมตรงกบบตร) บานเลขท………หมท……………ซอย……………………..…………….
ถนน……………………………………………………….แขวง/ตำบล……………………………………………………………..
เขต/อำเภอ……………………………………………………………….จงหวด……………………..……………………………
รหสไปรษณย……………………….โทรศพท……………………..………………………………………………………………
1.5 ทนการศกษาทเคยไดรบ ไมเคยไดรบทนการศกษา เคยไดรบทนการศกษา
1) ชอทน...................................................................... จำนวน......................บาท เมอ ป พ.ศ. ...........
2) ชอทน...................................................................... จำนวน......................บาท เมอ ป พ.ศ. ...........
3) ชอทน...................................................................... จำนวน......................บาท เมอ ป พ.ศ. ...........
4) ชอทน...................................................................... จำนวน......................บาท เมอ ป พ.ศ. ...........
5) ชอทน...................................................................... จำนวน......................บาท เมอ ป พ.ศ. ...........
1.6 นกเรยนไดเงนมาสถานศกษาวนละ..................บาท โดยไดรบจาก (ระบความสมพนธ).........................
กรณนกเรยนทางานหารายได กรณาระบงานททำ...................................คาจางวนละ................... บาท
1.7 ระยะทางการเดนทางระหวางทอยอาศยในปจจบนไปสถานศกษา (ไปและกลบ)
ระยะทาง .....................กโลเมตร....................เมตร ใชเวลาเดนทาง.....................ชม....................นาท
วธการเดนทางของนกเรยนไปสถานศกษา (ตอบเพยง 1 ขอ)
ผปกครองมาสง รถโดยสารประจำทาง รถจกรยานยนต
รถยนต รถจกรยาน เดน
รถโรงเรยน เรอ อน ๆ ระบ ............................
1.8 ภาระงานความรบผดชอบของนกเรยนทมตอครอบครว (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)
ชวยงานบาน ชวยคนดแลคนเจบปวย/พการ
ชวยคาขายเลก ๆ นอย ๆ ทางานแถวบาน (รบจางทวไป)
ชวยงานในนาไร อน ๆ ระบ ...............................................................................
2. ครอบครว/ผปกครอง
2.1 ชอ-สกล บดา…………………………………………………………………………………………อาย ……………….……ป
เลขประจำตวบตรประชาชนของบดา ..........................................................................................
สญชาตของบดา ไทย อน ๆ ระบ.....................................................
ปจจบนบดา มชวตอย ถงแกกรรม ไมทราบ
อาชพของบดา ………………………………….................................................................................…………
สถานททำงานของบดา…..…….....……….......................................................................……………………
เบอรโทรศพทมอถอของบดา ……………....................................................................................... ...….
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 5
รายไดรวมเฉลยตอเดอนของบดา……………......................................................................……......บาท
เคยลงทะเบยนเพอสวสดการแหงรฐ (ลงทะเบยนคนจน)
การศกษาสงสดของบดา
ไมไดรบการศกษา/ไมจบชนประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน
มธยมศกษาตอนปลาย ปวช. ปวส./อนปรญญา
ปรญญาตร สงกวาปรญญาตร
2.2 ชอ-สกล มารดา…………………………………………………………………………………………อาย …………………ป
เลขประจำตวบตรประชาชนของมารดา ..........................................................................................
สญชาตของมารดา ไทย อน ๆ ระบ.....................................................
ปจจบนมารดา มชวตอย ถงแกกรรม ไมทราบ
อาชพของมารดา ……………………………….................................................................................…………
สถานททำงานของมารดา…..…….....……….....................................................................……………………
เบอรโทรศพทมอถอของมารดา…………....................................................................................... ...….
รายไดรวมเฉลยตอเดอนของมารดา……………....................................................................……......บาท
เคยลงทะเบยนเพอสวสดการแหงรฐ (ลงทะเบยนคนจน)
การศกษาสงสดของมารดา
ไมไดรบการศกษา/ไมจบชนประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน
มธยมศกษาตอนปลาย ปวช. ปวส./อนปรญญา
ปรญญาตร สงกวาปรญญาตร
2.3 ผปกครอง บดา มารดา อน ๆ ระบ.......................................
ชอ-สกลผปกครอง …………………………………………………..…………………………………………อาย…………ป
เลขประจำตวบตรประชาชนของผปกครอง.........................................................................................
สญชาตของผปกครอง ไทย อน ๆ ระบ.....................................................
ปจจบนผปกครอง มชวตอย ถงแกกรรม ไมทราบ
อาชพของผปกครอง …………………………...................................................................................…………
สถานททำงานของผปกครอง …......……….....................................................................……………………
เบอรโทรศพทมอถอของผปกครอง ……………................................................................................ ...….
รายไดรวมเฉลยตอเดอนของผปกครอง ……....................................................................……......บาท
เคยลงทะเบยนเพอสวสดการแหงรฐ (ลงทะเบยนคนจน)
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 6
การศกษาสงสดของผปกครอง
ไมไดรบการศกษา/ไมจบชนประถมศกษา ประถมศกษา มธยมศกษาตอนตน
มธยมศกษาตอนปลาย ปวช. ปวส./อนปรญญา
ปรญญาตร สงกวาปรญญาตร
2.4 สถานภาพครอบครว (บดา-มารดา)
สมรส – จดทะเบยน สมรส – ไมจดทะเบยน แยกกนอยชวคราว
หยาราง (กรณจดทะเบยนสมรสและไมจดทะเบยนสมรส) อน ๆ ระบ..…........…..........……
2.5 ความชวยเหลอทครอบครวเคยไดรบในป 2563
ไมไดรบความชวยเหลอ
ไดรบความชวยเหลอ
โดยเลอกความชวยเหลอทครอบครวเคยไดรบ (สามารถระบไดมากกวา 1 ขอ) ดงน
เงนสงเคราะห เงนทนประกอบอาชพ เงนซอมแซมบาน
เบยยงชพผสงอาย เบยความพการ เครองชวยความพการ
โรงเรยนพกนอน สวสดการจากโครงการสวสดการแหงรฐ
เงนอดหนนเดกแรกเกด
สวสดการภาครฐ ระบ......................................................................................................... ...........
สวสดการภาคเอกชน ระบ.............................................................................................. ...............
อน ๆ ระบ....................................................................................................................... ..............
2.6 ขาพเจามพนองรวมบดา-มารดา ………... คน (รวมทงผขอทน) ผขอทนเปน บตร-ธดา คนท ………...
โปรดระบขอมลพนองรวมบดา-มารดา (กำลงศกษา/สำเรจการศกษา/มงานทำ/ไมมงานทำ) ลงในตาราง
ลำดบ
ท เพศ ชอ-สกล อาย
กำลงศกษาอยใน
ระดบชน/ระดบ
การศกษาสงสด
ศกษาอย
ทสถาบน/จบ
การศกษาจาก
การมงานทำ
(ม ใหระบ
อาชพ/ไมม)
สถานททำงาน รายได
1
2
3
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 7
ลำดบ
ท เพศ ชอ-สกล อาย
กำลงศกษาอยใน
ระดบชน/ระดบ
การศกษาสงสด
ศกษาอย
ทสถาบน/จบ
การศกษาจาก
การมงานทำ
(ม ใหระบ
อาชพ/ไมม)
สถานททำงาน รายได
4
5
6
7
8
9
10
3. คร/อาจารยทอางองได
1) ผอำนวยการโรงเรยน ชอ-สกล…………………………………..………..……....…..…………................................
ทอย……………………………....……………………………………………………………………………………………………....
โทรศพทมอถอ……………………………………………..Email…………………………………………………………………
ID Line ………………………………………………………Facebook………………………………………………….………
2) ครประจำชน ชอ-สกล…………………………………..………..……....…..………….................................
ทอย……………………………....……………………………………………………………………………………………………....
โทรศพทมอถอ……………………………………………..Email…………………………………………………………………
ID Line ………………………………………………………Facebook………………………………………………….………
3) ครแนะแนว/ผสอน ชอ-สกล…………………………………..………..……....…..………….................................
ทอย……………………………....……………………………………………………………………………………………………....
โทรศพทมอถอ……………………………………………..Email…………………………………………………………………
ID Line ………………………………………………………Facebook………………………………………………….………
โครงการสรางโอกาสทางการศกษาสำหรบนกเรยนในพนทหางไกลเปนครรนใหมเพอพฒนาคณภาพโรงเรยนของชมชน (ครรก(ษ)ถน) 8
4. ความคาดหวงและแรงบนดาลใจในการศกษาตอระดบอดมศกษาสายวชาชพคร
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………………………….……………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
ขาพเจาขอรบรองวา ขอความทกรอกไวในใบสมครและหลกฐานเอกสารประกอบการสมครน
เปนความจรงทกประการ โดยยนยอมใหมการตรวจสอบขอเทจจรงเก ยวกบสภาพของครอบครวและ
ตวขาพเจา
ลงชอ …………………………………………………………… ผสมครขอรบทน
(………………………………………………………….)
วนท ………..…/…………..………….………./……….…….
แบบ นร./กสศ.01 หนา 1 ฉบบปรบปรง 22 มถนายน 2563
แบบขอรบเงนอดหนนนกเรยนยากจน
โรงเรยน สงกด 1. ขอมลนกเรยน ชอนกเรยน นามสกล ชน เลขประจ าตวประชาชน
สถานภาพครอบครว พอแมอยดวยกน พอแมแยกกนอย พอแมหยาราง พอเสยชวต แมเสยชวต เสยชวตทงค พอ/แมทอดทง
นกเรยนอาศยอยกบ พอ/แม ญาต อยล าพง ผอปการะ/นายจาง ครวเรอนสถาบน
ชอผปกครองนกเรยน นามสกล ความสมพนธกบนกเรยน การศกษาสงสด อาชพ เบอรโทรศพท
เลขประจ าตวประชาชน ไมมเลขประจ าตวประชาชน ไดสวสดการแหงรฐ(ลงทะเบยนคนจน)
2. จ านวนสมาชกในครวเรอน (รวมตวนกเรยน) รวม คน (หากอาศยอยในครวเรอนสถาบน ใหขามไปตอบขอท 4)
คนท
ชอ - นามสกล ความ
สมพนธกบนกเรยน
เลขบตรประชาชน/ เลขบตรท
ราชการออกให
อาย
มความพการทางรางกาย/สตปญญา/มโรคเรอรง (หากมใส
เครองหมาย)
รายไดเฉลยตอเดอนแยกตามประเภท (บาท)
รายไดรวม เฉลยตอเดอน
คาจางเงนเดอน
อาชพเกษตร กรรม
(หลงหกคาใชจาย)
ธรกจสวนตว (หลงหก
คาใชจาย)
สวสดการจากรฐ
(บ านาญ, เบยผสงอาย, เงนอดหนน อน ๆ จาก
รฐบาล)
รายไดจากแหลงอนๆ (เงนโอน
ครอบครว, คาเชา และ
อนๆ)
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
รวมรายไดครวเรอน (รายการท 1 - 10)
รายไดครวเรอนเฉลยตอคน (รวมรายไดครวเรอน หารดวยจ านวนสมาชกทงหมด จากขอ 2)
3. ขอมลสถานะของครวเรอน (ใสเครองหมาย หนาขอทตรงกบความเปนจรง เลอกไดมากกวา 1 ค าตอบ)
3.1 ครวเรอนมภาระพงพง มคนพการ/เจบปวยเรอรง ผสงอายเกนกวา 60 ป
เปนพอ/แมเลยงเดยว มคนอาย 15-65 ปทวางงาน (ทไมใชนกเรยน/นกศกษา)
ครวเรอนไมมภาระพงพง
3.2 การอยอาศย อยบานตนเอง/เจาของบาน อยบานเชา (เสยคาเชา) เดอนละ ……………….. บาท
อยกบผอน/อยฟร หอพก 3.3 ลกษณะทอยอาศย (บนทกสงทเหน)
วสดทใชท าพนบาน (ทไมใชใตถนบาน) กระเบอง/เซรามค ปาเก/ไมขดเงา ซเมนตเปลอย ไมกระดาน
ไวนล/กระเบองยาง/เสอน ามน ไมไผ ดน/ทราย อน ๆ
วสดทใชท าฝาบาน ฉาบซเมนต อฐ/กอนปน/อฐบลอก สงกะส ไมกระดาน ไมอด สมารทบอรด/ไฟเบอร/ซเมนตบอรด ไมไผ/ทอนไม/เศษไม ดน ไวนล และอน ๆ
วสดทใชท าหลงคา โลหะ (เชน สงกะส/เหลก/อะลมเนยม) กระเบอง/เซรามค ไมกระดาน
ใบไม/วสดธรรมชาต ไวนล/กระดาษ/แผนพลาสตก อน ๆ
มหองสวมในทอยอาศย/บรเวณบาน ม ไมม
รปถาย
นกเรยน
แบบ นร./กสศ.01 หนา 2 ฉบบปรบปรง 22 มถนายน 2563
3.4 ทดนท าการเกษตรได (รวมเชา) ไมท าเกษตร ท าเกษตร [ มทดนนอยกวา 1 ไร มทดน 1 ถง 5 ไร. มทดนเกน 5 ไร.]
3.5 แหลงน าดม น าดมบรรจขวด/ตหยอดน า น าประปา น าบอ/น าบาดาล น าฝน/น าประปาภเขา/ล าธาร
3.6 แหลงไฟฟา ไมมไฟฟา/ไมมเครองก าเนดไฟฟาชนดอน ๆ
มไฟฟา [ เครองปนไฟ/โซลาเซลล ไฟตอพวง/แบตเตอร ไฟมเตอร ]
3.7 ยานพาหนะในครวเรอน (ทใชงานได) รถยนตนงสวนบคคล [ อายเกน 15 ป ไมเกน 15 ป ]
รถปกอพ/รถบรรทกเลก/รถต [ อายเกน 15 ป ไมเกน 15 ป ]
รถไถ/รถเกยวขาว/รถประเภทเดยวกน [ อายเกน 15 ป ไมเกน 15 ป ]
รถมอเตอรไซต/เรอประมงพนบาน (ขนาดเลก) ไมมยานพาหนะในครวเรอน
3.8 ของใชในครวเรอน (ทใชงานได) คอมพวเตอร แอร ทวจอแบน เครองซกผา ตเยน ไมมของใชดงกลาว
4. ขอมลทวไปของสถาบน ตอบสวนนเฉพาะกรณนกเรยนอาศยอยในครวเรอนสถาบน
ชอสถาบน เบอรโทรศพท. .
นกเรยนรายนอยกบสถาบนตงแตเดอน ป พ.ศ. พกอาศยในสถาบนแบบ ประจ าไมไปกลบ ไปกลบบานเสาร-อาทตย/ชวงปดภาคเรยน สถาบนใหความชวยเหลอแกนกเรยนรายนดวยวธ (ตอบไดมากกวา 1 ขอ)
ใหเงนสด ใหสงของ ใหทพกอาศย ใหอาหาร ใหการเดนทาง ดแลดานการศกษา ดแลดานสขภาพ
สถาบนมรายจายเฉลยในการดแลนกเรยนรายน บาท/คน/ปการศกษา สถาบนมนกเรยนในความดแล ณ ปจจบน จ านวน คน สถาบนมรายรบจากการสนบสนน/รบบรจาคในรปเงนและสงของ คดเปนมลคารวมทงสน บาท/ป สถาบนมทดน ไร งาน อาคาร หลง ยานพาหนะทใชงานได คน
สถาบนมความประสงครบเงนอดหนนจาก กสศ. และสามารถปฏบตตามเงอนไขการรบทนส าหรบนกเรยนรายนหรอไม ตองการ ไมตองการ 5. การเดนทางจากทพกอาศยไปโรงเรยน
ระยะทาง กโลเมตร เมตร ใชเวลา ชวโมง นาท คาใชจายในการเดนทางไป-กลบ บาท/เดอน
วธเดนทางหลก เดน จกรยาน มอเตอรไซต/เรอ/รถสวนตวทกประเภท รถโรงเรยน/รถรบจาง/รถประจ าทาง
6. ทตงทพกอาศยนกเรยน ในปจจบน
บานเลขท หมท ตรอก/ซอย ถนน
ต าบล/แขวง อ าเภอ/เขต จงหวด รหสไปรษณย
7. ภาพถายทพกอาศยของนกเรยนในปจจบน
รปท 1 ภาพถายนอกทพกอาศยนกเรยน รปท 2 ภาพถายภายในทพกอาศยนกเรยน
หมายเหต: กรณทพกอาศยอยตางจงหวด/ตางประเทศ หรอไมไดรบอนญาตใหถายภาพ อนโลมใหถายภาพนกเรยนคกบปายสถานศกษาแทน
กรณาถายใหเหน
หลงคาและฝาผนงของทพกอาศยทงหลง
กรณาถายใหเหน
พนและบรเวณภายในของทพกอาศย
แบบ นร./กสศ.01 หนา 3 ฉบบปรบปรง 22 มถนายน 2563
8. การรบรองขอมลและการใหความยนยอมในการเกบรวบรวม ใช หรอเปดเผยขอมลสวนบคคล
ขาพเจาขอรบรองวาขอมลดงกลาวเปนความจรง และยนยอมใหกองทนเพอความเสมอภาคทางการศกษา (กสศ.) เกบรวบรวม ใช หรอเปดเผยขอมลสวนบคคลน เพอวตถประสงคในการสรางความเสมอภาคทางการศกษา การชวยเหลอ หรอสนบสนนเงนและคาใชจายใหแกผขาดแคลนทนทรพยหรอดอย โอกาส หรอเพอการศกษา วจย และพฒนาองคความร เพอใชในการลดความเหลอมล าทางการศกษา รวมถงเพอการด าเนนงานอน ๆ ใหบรรลวตถประสงคตามมาตรา 5 แหง พ.ร.บ. กสศ. พ.ศ. 2561 และ ให กสศ. ใชหรอเปดเผยขอมลนแกภาครวมด าเนนงานทงภาครฐ ภาคเอกชน ภาคประชาสงคม ไดดวย ทงน เปนไปตามนโยบายการคมครองขอมลสวนบคคลของ กสศ.
9. การรบรองขอมลโดยเจาหนาทของรฐ
ขาพเจา เลขประจ าตวประชาชน
ต าแหนง
ขอรบรองวานกเรยนอาศยอยในครวเรอนทขาดแคลนทนทรพยหรอดอยโอกาสจรง
ไมขอรบรอง เนองจาก
ลงชอ เจาหนาทของรฐ
( )
ขาพเจา ผอ านวยการโรงเรยน
ขอรบรองวาขอมลขางตนเปนขอมลของนกเรยนจรง
ลงชอ ผอ านวยการสถานศกษา
( )
กสศ. เปนหนวยงานของรฐ จดตงขนตาม พ.ร.บ. กองทนเพอความเสมอภาคทางการศกษา พ.ศ. 2561 ตงอยเลขท 388 อาคาร เอส. พ. ชน 13 ถนนพหลโยธน แขวงสามเสนใน เขตพญาไท กรงเทพฯ 10400 โทร 02-079-5475 กด 1 , Email: [email protected]
ลงชอ นกเรยน
( )
ลงชอ ผปกครอง
( )
นกเรยนทมอายเกน 10 ป ใหลงนามสวนนดวย หากไมถงใหผปกครองลงนามยนยอมแทนได
ครผเยยมบาน/ส ารวจขอมล
ลงชอ
( )
ต าแหนง …………………………………………………………………..
