Aplicaciones prácticas de la biopsia renal: “LO QUE EL INFORME DE AP ESCONDE”

Dra Lucía GonzálezDra. M. D. Sánchez de la Nieta

Servicios de AP y NefrologíaHGU Ciudad Real

“LO QUE EL INFORME DE AP ESCONDE”

Esquema

• Claves diagnósticas indicativas de GN primaria vssecundaria. Dificultades y limitaciones diagnósticas

• Cambios mínimos: “Detectar correctamente”

• GF Y S: Importancia de ME

• Membranosa: Significado de PLA2R e IgG4.

• Casos clínicos aplicados

Evaluación patológica completa de la biopsia renal

• M.O: Parafina (H-E, PAS,T. Masson,platametenamina, rojo congo)

• IFD: Congelación• ME: H. 12 de Octubre.

Claves dx de GN 1ª/2ª

SECUNDARIA

PRIMARIA

SECUNDARIA

“No sobrediagnosticar cambios mínimos”

• ¡¡IMPORTANTE EXCLUIR GFYS!!: M.E. IGUAL EN AMBOS.

- Estudiar nº adecuado de glomérulos (al menos necesarios 20 glomérulos para excluir enfermedad que afecte al 10% de glomérulos) - Cambios mínimos: NO atrofia tubular ni inflamación intersticial salvo lesiones concomitantes.

Sí presentes

Sospechar GF y S

G. Focal y segmentaria

En biopsias sucesivas puede cambiar el patrónIFD: NO DEPÓSITOS

MO:

G. Focal y segmentaria• DIFERENCIAS AP GFYS 1ª Y 2ª:

- ME: FUSIÓN DE PODOCITOS (1ª Y 2ª) IMPORTANTE ME: INCLUIR GLOMÉRULO SIN ESCLEROSIS

- FORMA PERIHILIAR Y NOS ( 2ª)- GLOMERULOMEGALIA (2ª)- VALORAR RESTO DE HALLAZGOS DE LA BX

G. Focal y segmentaria

• Diferenciar de patrón de esclerosis focal ysegmentaria en contexto de “cicatrización”de otras (IgA, MAT, N. C1Q, N. IGM, lupus,diabetes,Alport……).

• Fusión de podocitosen ME: Presente enlos trastornos que cursan con proteinuria(membranosa, IgA…e inespecífico)

MAT: Lesión esclerosante focal y segmentaria

N. IgA: Lesión esclerosante focal y segmentaria

OXFORD( M E S T)

G. focal y segmentaria1ª o 2ª?¡VALORAR RESTO DE HALLAZGOS AP!

GFYS:M.E. IMPORTANTE

• Para excluir depósitos (inmunocomplejos oamiloide)

• Detectar alteraciones de la membrana basal(mutaciones COL 4)

• Estima severidad del daño de los procesos. Lamedia del grosor de podocitos es mayor enGFyS 1ª: CUANTO?

Fusión de pedicelos (M.E) en GFyS• Porcentaje de fusión de procesos podocitarios es mayor en

GSFYS1ª que 2ª

Fusión de pedicelos (ME) en GFyS

50-80%: EL DX DE GFYS 1ª ES DE EXCLUSIÓN DE FR

HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE CIUDAD REAL C/ Ob. Rafael Torija, s/nSERVICIO DE ANATOMÍA PATOLÓGICA 13005 Ciudad Real

Tlf: 926 27 80 00 Ext: 78861-78862

INFORME ANATOMOPATOLÓGICO Nº: 16B0005456*16B0005456*

Apellidos y Nombre: FERNANDEZ XX_, GLADYS BEATRIZEdad: 46 Sexo: MUJERNum. Seg. Soc.: 13/10150925-55 Num. Historia: 596014Doctor Solicitante: Procedencia: NEFE NEFROLOGIA CONSULTARemitir a: NEFE NEFROLOGIA CONSULTADiagnóstico Clínico: Sindrome nefrótico clínicpo y bioquímico. Probavble GSFy S. Se adjunta informe

Fecha Registro: 26/04/2016 Fecha Informado: 29/04/2016 PATÓLOGO:

Fdo.: Dr.GONZALEZ LOPEZ, LUCIA

Tipo de Muestra: A B RIÑON

DESCRIPCIÓN MACROSCÓPICATres cilindros de 0,7;0,4 y 0,4 cms de longitud cada uno con diámtro de 0,1 cms. Se incluye en su totalidad tomandpomuestras para MO, ME e IFD

Inclusión: Total: 2 bloques.. GONZALEZ LOPEZ, LUCIA

Descripción MicroscópicaTejido renal cortical en el que se contabilizan un máximo de 8 glomérulos con esclerosis global de uno de ellos. Lossiete glomérulos viables presentan glomerulomegalia y arquitectura y celularidad conservadas, excepto en unglomérulo en el que se reconoce es esclerosis segmentaria perihiliar. El aparato yuxtaglomerular es marcado enalgunos glomérulos. EL intersticio muestra leve fibrosis que afecta al 10% del cilindro, aunque con mínima inflamaciónde célula monoucleada, y muy leve atrofia tubular. Los túbulos proximales tienen un epitelio vacuolado. Se haidentificado una arteria de mediano alibre sin lesiones relevantes. Las arteriolas muestran frecuentemente hialinosisfocal.Rojo congo negativoMediante IFD se han observado leves depósitos mesangiales con anti IgM, siendo el resto de antisuerosnegativos(IgA,m IgG, C·, C1q,kappa y lamnda)

DIAGNÓSTICO ANATOMOPATOLÓGICOBIOPSIA RENAL CON GLOMERULOESCLEROSIS FOCAL Y SEGMENTARIAINFORME ADICIONAL(17/7/16). INFORME ULTRAESTRUCTURAL (Dr MA Martinez. HU 12 de Octubre):DIAGNÓSTICO ULTRAESTRUCTURAL: GLOMÉRULO CON FUSIÓN PEDICELAR DIFUSA, COMPATIBLE CONHIALINOSIS SEGMENTARIAD.MICRO:Se estudia un glomérulo en el que se observa una fusión pedicelar que afecta al 80% de la superficiecapilar. Tanto en el mesangio como en la membrana basal, no se observan depósitos anormales

GF y S: LA REALIDAD……• INFORME ME: Fusión de procesos

podocitarios en el 30% de la circunferencia….IRREGULAR

CASO CLINICO

ME.: Grado de fusión

podocitaria

Sindrome nefrótico

Factores de riesgo

LA DIFICULTAD DE DISTINGUIR

G F Y S PRIMARIA Y SECUNDARIA

LA DIFICULTAD PERSISTE…

Grado de fusión podocitaria>80%

¿50-79%?

Sindrome nefrótico,

insuficiencia renal

Factores de riesgo

LA DIFICULTAD DE DISTINGUIR G F Y S

PRIMARIA Y SECUNDARIA

Factores de riesgo de G F y S:

• Reducción de masa renal• Drogas o tóxicos (heroína, interferón,

bifosfonatos..)• Infecciones virales (CMV, parvovirus

B19, HIV, VHC, EB…)• Enfermedad glomerular previa• Linfoma• IMC • HTA• Historia familiar: estudio genético?

Caso clínico• Varón de 66 años• NAMC• DM 2 sin retinopatía diabética• HTA• ERC no filiada

AF padre falleció con ERC y un tio en HD

MI: Varón de 66 años de edad remitido desde otro hospital para valorar biopsia renal ERC no filiada, microhematuria y proteinuria nefrótica sin SN

Evolución

2017: previo al ingreso 07/2018

Ingreso biopsia

Cr: 1.8 mg/dlg/d 3.5

Cr: 1.4mg/dlg/d 1,43

Daño vascular importante por G F y S evolucionada o HTA

Evolución

Cr: 1.8g/d 3.5

09/18: Revisión

Cr: 1.4g/d 1,43

10/182ª Biopsia renal

Cr: 2.02g/d5.5

Cr: 1.9g/d 3.5

ESTUDIO DE SECUNDARIA

2017: previo al ingreso 07/2018

Ingreso biopsia

Factores de riesgo de G F y S:

• Reducción de masa renal• Drogas o tóxicos (heroína, interferón,

bifosfonatos..)• Infecciones virales (CMV, parvovirus B19,

HIV, VHC, EB…)• Enfermedad glomerular previa• IMC • HTA• Historia familiar: estudio genético?

Factores de riesgo de G F y S:

• Reducción de masa renal• Drogas o tóxicos (heroína, interferón,

bifosfonatos..)• Infecciones virales (CMV, parvovirus B19,

HIV, VHC, EB…)• Enfermedad glomerular previa• IMC • HTA• Historia familiar: estudio genético

LA IMPORTANCIA…

M. E 50-79%?

Factores de riesgo

G F y S PRIMARIA Y

SECUNDARIA?

LA IMPORTANCIA…

M. E

Factores de riesgo

G F Y S PRIMARIA Y

SECUNDARIA?

N. Membranosa• MO: Engrosamiento de la pared capilar glomerular. “Spikes”.• IFD: Depósitos PARIETALES subepitelialesde IgG y C3. C4d+• A favor de Primarias: PLA2R Receptor A2 de la fosfolipasa +

en podocitos.• A favor de Secundarias:

-<16 años-Mayor proliferación mesangial y endocapilar(VHB, LES)-IFD:Depósitos dominantes de IGM o C1q o depósitos

mesangiales-ME: -Localización de depósitos en pared(subendoteliales) y

mesangio.Inclusiones tubulorreticulares-PLA2R –.

N Membranosa 1ª: Engrosamiento MBG. No mesangio ni proliferación endocapilar

N membranosa 2: Además proliferación mesangial y endocapilar

N Membranosa

N. membranosa

C4d

PLAR2-PLAR2 +

N. MembranosaIFD

DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES: PRIMARIA

DEPÓSITOS IGG Y C3 PARIETALES Y MESANGIALES: SECUNDARIA

K

INFORME ULTRAESTRUCTURAL( Dra M. Alonso. H.U. 12 de Octubre

N MEMBRANOSA, LA REALIDAD……

N. MembranosaPLA2R + en suero

1ª 2ª

PLA2R

C1Q E IGM

+ DEPÓSITOS MESANGIALES CONFIRMADOS EN ME

N. Membranosa e IgG4

• PLA2R es predominantemente una Ig subclase G4(IgG4).

• La positividad para otras subclases de IgG(IgG 1,IgG2, IgG3) orienta a N. Membranosa 2ª

1ª 2ª

N. MEMBRANOSA PRIMARIA QUE NO CUADRA DEL TODO

N. Membranosa atípica• N. Membranosa con IFD “full house” pero

no evidencia clínica de lupus en el seguimiento (10-58 meses).• Descrita en 1982 por Jone.• PLA2R en suero + en 57,4% de pacientes

N. MEMBRANOSA LÚPICA(CLASES IV+V)

IGG4

CASO CLINICO

NEFROPATIA MEMBRANOSA

PRIMARIA O SECUNDARIA?

CASO CLINICOVarón de 50 años• NAMC• Exfumador desde hace 30 años• No HTA, no DM, no DLP• Hematuria macroscopica a los 11 años con realización

de cistoscopia aparentemente normal• Episodios de microhematuria en edad adulta (2015 y

2017) mas proteinuria menor 1 gr. • IQ: Amigdalectomía en la infancia. Enfermedad de

Peyrone (05/11/2018)

• Tratamiento habitual: ninguno

Evolución Caso NMINICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018

0.7-1,2

Creatininamg/dl

Evolución Caso NM

Sindrome nefrótico persistente0.7-1,2

InicioyfinPonticelliCreatininamg/dl

INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240+

NMPRIMARIA

Evolución Caso NM

Sindrome nefrótico persistente0.7-1,2

InicioyfinPonticelli

InicioPonticelli2/2018

FinPonticelli4/2018

Creatininamg/dl

INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240+

Evolución Caso NM

Sindrome nefrótico persistente0.7-1,2

InicioyfinPonticelli

InicioPonticelli2/2018

FinPonticelli4/2018

Creatininamg/dl

INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R+

Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018

1,8-2.1

Anemia

Pruebas complementarias• Rx de tórax: ICT 0.5. No se observan

infiltrados ni condensaciones. No pinzamiento de senos costofrénicos

• SOH positivos• Colonoscopia: compatible con

neoformación a 1cm de margen anal sobre polipo. AP:Adenocarcinoma infiltrante

• TAC torax micronódulos inespecificos

Pruebas complementarias• Rx de tórax: ICT 0.5. No se observan

infiltrados ni condensaciones. No pinzamiento de senos costofrénicos

• SOH positivos• Colonoscopia: compatible con

neoformación a 1cm de margen anal sobre polipo. AP:Adenocarcinoma infiltrante. TAC torax micronódulos inespecificos

Evolución Caso NM

0.7-1,2

InicioyfinPonticelli

InicioPonticelli2/2018

FinPonticelli4/2018

Creatininamg/dl

INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R+

Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018

1,8-2.1

Anemia

5/2018 Qx adeca recto-sigma T2No

2.1

Sindrome nefrótico persistente

Evolución Caso NM

0.7

InicioyfinPonticelli

InicioPonticelli2/2018

FinPonticelli4/2018

Creatininamg/dl

INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240

Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018

1,8-2.1

Anemia

5/2018 Qx adeca recto-sigmaT2No AcPLA2R201

2.1

Sindrome nefrótico persistente

INICIORitutimax X47/2018

2.4

AcPLA2R201

EDEMAS

0,8

Evolución Caso NM

0.7

InicioyfinPonticelli

InicioPonticelli2/2018

FinPonticelli4/2018

Creatininamg/dl

INICIOSDNEFROTICO12/2017,(PROTEINURIADESDE07/20017)

BIOPSIARENAL02/2018AcPLA2R240

Reingreso para tratamiento SN y estudioRECTORRAGIA4/2018

1,8-2.1

Anemia

5/2018 Qx adeca recto-sigmaT2No AcPLA2R201

2.1

Sindrome nefrótico persistente

INICIORituximax X47/2018

2.4

AcPLA2R201 AcPLA2R19,7

2.83

Sindrome nefrótico persistente

SEPAUTARitutimax1/2019

0.8

POSIBILIDADES…

COEXISTENCIA DE NEFROPATIA MEMBRANOSA PRIMARIA Y

ADENOCARCINOMA RECTO-SIGMAO

NEFROPATIA MEMBRANOSA SECUNDARIA???

NOS DEBEMOS PLANTEAR NM PRIMARIAS SCREENING RX TORAX, ECO ABDOMEN Y SOH???

?

CONCLUSIONES• Para catalogar de GFyS (no CM) importante

evaluar si existe un nº glomérulos adecuado y afectación de intersticio/túbulos

• La importancia del microscopio electrónico y su interpretación para diferenciar algunas GN 1ª o 2ª.

• El diagnóstico final de GFy S 1ª en casos dudosos(50-80%) es de exclusión

• Las N. Membranosa “que no cuadran”, estudio cuidadoso de causas secundarias conocidas.

ASIGNATURA;NOMBREDELPROFESOR

MUCHASGRACIAS

¡MUCHAS GRACIAS!