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Universidad del Valle
Facultad de Salud
Departamento de Patología
Plan de Estudios de Medicina
Patología pulmonar Componente de Patología – RCP Agosto-Septiembre, 2012
1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 1
INTRODUCCIÓN
Para el presente ejercicio clinicopatológico debe leerse previamente el capítulo de Patología Pulmonar
del texto de Robbins, Bases Patológicas de la Enfermedad, 8a. edición 2010, ó Patología Humana, 8a.
edición 2008, en especial Edema Pulmonar, Neumonías, Daño Alveolar Difuso, Enfermedad Pulmonar
Obstructiva y Tromboembolismo pulmonar.
El ejercicio consiste en una breve historia clínica y a continuación algunas aseveraciones que, de
acuerdo con lo leído, pueden ser ciertas, verdades a medias ó completamente falsas.
Se responderá de acuerdo con las siguientes posibilidades:
Cada estudiante debe estudiar y preparar las respuestas de esta guía para ser discutidas en la sesión. La
diversidad de respuestas motivará la discusión. El docente será el moderador. Durante las sesiones se
resolverán las dudas y se ampliará la información que va a ser aprendida.
1
Completo Acuerdo
2
Parcial Acuerdo
3
Total Desacuerdo
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Patología pulmonar Componente de Patología – RCP Agosto-Septiembre, 2012
1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 2
Observe qué tienen en común y qué diferencias hay entre estas siete microfotografías? De acuerdo con la forma
como se va a responder, anote su acuerdo total o parcial o su desacuerdo con las anotaciones abajo hechas.
1. Alveolitis
2. Neumonía
3. Edema pulmonar
4. Fibrosis pulmonar
5. Hemorragia alveolar
6. Pulmón normal
7. Membrana hialina
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Patología pulmonar Componente de Patología – RCP Agosto-Septiembre, 2012
1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 3
Caso 1:
Un hombre de 45 años ingresó al hospital por fiebre, escalofríos, tos productiva de esputo purulento y dolor en pared torácica
de tipo pleurítico de cuatro días de evolución. El paciente era VIH positivo desde hacía dos años y estaba asintomático hasta
ahora. Fumaba unos diez cigarrillos al día desde hacía 25 años y hace cinco años estaba en tratamiento para hipertensión
arterial moderada. Desde hacía dos días el esputo mostraba pintas de sangre y apareció disnea progresiva.
Al examen físico se encontró una tensión arterial de 160/95, pulso de 120/minuto, temperatura de 40oC, y taquipnea severa.
Un hemograma demostró leucocitos de 19.000 con 78% de neutrófilos, 15% de bandas y 7% de linfocitos. Los gases
arteriales revelaron hipoxemia. La radiografía de tórax mostró consolidación en un 70% de los tres lóbulos del pulmón
derecho. El pulmón izquierdo era normal.
El diagnóstico más probable es una Bronconeumonía
por un germen oportunista, pues era VIH (+)
En caso de tratarse de una infección bacteriana, para decidir que tratamiento iniciar es indispensable distinguir entre una
bronconeumonía ó una neumonía lobar. No se puede iniciar tratamiento si no se hace esta diferencia
La coloración de Gram en una muestra de esputo en casos de sospecha de neumonía NO es útil para determinar la
predominancia de un germen e iniciar el antibiótico apropiado
Las personas VIH (+) NO adquieren infecciones por bacterias usuales, solo por gérmenes oportunistas.
La edad es un factor de riesgo que favorece la aparición de esta enfermedad
respiratoria en este paciente
El género es un factor de riesgo que favorece la aparición de esta enfermedad
Fumar es un factor de riesgo que favorece la aparición de esta enfermedad
La hipertensión es el factor predisponente más importante
Son complicaciones que se pueden presentar en esta enfermedad:
Absceso Organización
pulmonar
Resolución Septicemia
Endocarditis Meningitis
bacteriana purulenta
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El germen causal puede ser aislado mediante cultivo de:
Sangre Esputo Orina Líquido cefalorraquídeo
Si el paciente falleciera, se encontraría como hallazgo anatomopatológico macroscópico del pulmón afectado una
consolidación en pequeños parches
La consolidación global de todo un lóbulo pulmonar es la característica macroscópica de la bronconeumonía
En neumomía lobar y en bronconeumonía, el infiltrado inflamatorio a base de neutrófilos llena el espacio alveolar mientras
que los septos alveolares muestran congestión sin aparente infiltrado.
La infección pulmonar por Pneumocistis jiroveci es muy rara en pacientes VIH (+)
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Cuáles son las diferencias entre estas microfotografías
pulmonares? Hay compromiso intraalveolar? Intersticial?
Vascular?
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Patología pulmonar Componente de Patología – RCP Agosto-Septiembre, 2012
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Caso 2:
Una mujer de 49 años se expuso mientras dormía al humo debido a un incendio dentro de su casa. Sufrió además quemaduras
de segundo grado en un 15% de la superficie corporal. Al llegar al hospital fue estabilizada y se ingresó para manejo
intrainstitucional. Pocas horas después del ingreso se mostró ansiosa y presentó dificultad respiratoria progresiva. Estaba
muy disneica y se comprobó hipoxemia. La administración de oxígeno no fue suficiente para corregir su saturación
sanguínea, por lo que fue intubada para respiración asistida.
El problema pulmonar era debido a hipovolemia por la pérdida masiva de líquidos debido a la quemadura.
En esta condición pulmonar, el parenquima pulmonar muestra en etapas tempranas congestión de paredes alveolares con
extravasación de líquido.
No ocurre en esta enfermedad formación de membranas hialinas alveolares y tampoco inflamación de tabiques alveolares.
Esta lesión del adulto puede empezar empieza por una lesión del endotelio o del epitelio alveolar.
En síntesis, podría decirse que esta condición no es un daño difuso alveolar, sino un daño muy focal de alvéolos.
Sus causas incluyen lesiones bien sea directas sobre el pulmón ó condiciones sistémicas agudas.
La historia natural de este proceso se caracteriza por una fase aguda, sigue una fase proliferativa, y luego una fase final de
resolución ó de organización
La mortalidad puede ser mayor del 50% sin que dependa del estado previo de salud del paciente ni de la causa que originó el
proceso.
Entre los pacientes que sobreviven, algunos recuperan su función normal en 4-6 meses y otros desarrollan fibrosis pulmonar
intersticial difusa.
Las neumonías intersticiales de causa conocida (por ejemplo, neumonitis viral aguda) ó desconocida (neumonitis intersticial
aguda idiopática) tienen una patrón morfológico y patogénico similar.
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Cuál es la consecuencia fisiopatológica aguda
de esta condición?
Puede ser resultado de lo anterior lo
observado en esta microfotografía?
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1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 8
Caso 3:
Una niña de 8 años presenta disnea durante la noche en forma progresiva y tiene que ser llevada al servicio de Urgencias. En
los últimos tres años ha presentado episodios similares en varias ocasiones, los cuales habían desaparecido desde hacía 6
meses. Al examen físico se encuentra tensión arterial y temperatura normal, pulso de 130/min y taquipnea con tiraje
intercostal. La auscultación muestra abundantes sibilancias.
La forma de presentación indica que se trata de una obstrucción respiratoria superior, probablemente laríngea
Si se descarta la obstrucción laríngea, la sintomatología probablemente sea desencadenada por una reacción de
hipersensibilidad.
En esta enfermedad existe hiperreactividad del árbol bronquial que se caracteriza por broncoconstricción ante estímulos
diversos
Las sibilancias se producen por resistencia al paso del aire a través de la tráquea y bronquios principales por espasmo.
Es una condición crónica con crisis agudas intermitentes que suelen ceder en la vida adulta.
Para comprobar el diagnóstico se verifica la cantidad de eosinófilos en sangre y la presencia de espirales de Curschmann y
cristales de Charcot-Leyden en el esputo.
Algunos pacientes pueden desarrollan con el tiempo enfermedad pulmonar obstructiva y cor pulmonale crónicos.
La mortalidad en fase aguda de esta enfermedad es muy alta.
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1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 9
Cortes histológicos de pulmón de un paciente que padecía una enfermedad respiratoria alérgica. Existe alguna anormalidad
de vasos? Bronquios? Alvéolos? Vasos? Cuál es?
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1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 10
Caso 4:
Una mujer de 35 años consulta por un súbito dolor agudo en el lado izquierdo anterior del tórax acompañado de leve disnea
de un día de evolución. No existían otros síntomas acompañantes y estaba en excelentes condiciones antes de su enfermedad.
Era una paciente G1P1A0. Su parto fue normal hacía seis años y empleaba anticonceptivos orales en forma continua desde
hacía cinco y medio años. Un año antes de su enfermedad actual recordó tener un episodio menor de dolor torácico agudo
leve por lo cual no buscó atención médica. Se desempeñaba como programadora de computadores y fumaba 15 cigarrillos al
día desde hacía 8 años.
Al examen físico: Tensión arterial 120/80; pulso 118/min; temperatura 37.3° C.
Tenía leve dificultad respiratoria y estaba ansiosa. La expansión pulmonar del lado izquierdo estaba disminuída, con matidez
a la percusión basal y con murmullo vesicular ausente a la auscultación.
El resto del examen físico era normal.
La radiografía de tórax mostró elevación del hemidiafragma izquierdo y un pequeño derrame pleural de ese lado. Los gases
arteriales mostraron leve hipoxemia.
El hemograma reveló Hg de 15 grs%., leucocitos de 11.000 con 84% neutrófilos, 1% de bandas y 15% de linfocitos.
El dolor torácico agudo puede ser manifestación de enfermedad cardíaca isquémica, inflamación aguda de la pleura ó el
pericardio, aneurismas disecantes de aórta torácica, tromboembolismo pulmonar y a veces enfermedad péptica
esofagogastroduodenal.
La investigación de la causa de un dolor torácico agudo se hace mediante una anamnesis y un examen físico detallados y la
selección de pruebas diagnósticas apropiadas.
La integración de las pruebas diagnósticas con los hallazgos de la historia clínica apoya la impresión diagnóstica inicial ó
admite otros diagnósticos diferenciales.
En el presente caso, la edad, el género, el uso de anovulatorios y el hábito de fumar apoyan que se trate de un infarto
miocárdico agudo.
Las mujeres que usan anovulatorios orales tienen un menor riesgo de desarrollar alteraciones tromboembólicas
Que exámenes estarían indicados para esclarecer el diagnóstico?
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Los estudios diagnósticos no imagenológicos son muy específicos para el diagnóstico (gases arteriales, electrocardiograma,
productos de degradación de la fibrina).
La escanografía de tórax tras administración endovenosa de albúmina marcada detecta zonas pulmonares donde no existe
flujo sanguíneo (escanografía de perfusión).
La escanografía de tórax tras administración por inhalación de gases marcados (escanografía de ventilación) aumenta la
especificidad de la prueba anterior.
La imagenología de vasos pulmonares (angiografía pulmonar) es la prueba más específica para el diagnóstico de embolismo
pulmonar.
Entre las condiciones que pueden precipitar esta enfermedad están: trauma, estado postoperatorio, obesidad, anticonceptivos
orales, cáncer, inmovilización, catéteres intravenosos centrales.
Una consecuencia fisiopatológica principal de esta enfermedad es el compromiso respiratorio por la ausencia de ventilación
del segmento pulmonar lesionado.
Otra consecuencia fisiopatológica es la sobrecarga hemodinámica del ventrículo izquierdo debido al aumento de la
resistencia vascular en la zona afectada.
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Patología pulmonar Componente de Patología – RCP Agosto-Septiembre, 2012
1: Total Acuerdo 2: Parcial Acuerdo 3: Total Desacuerdo 12
De qué lugar anatómico proviene más probablemente la alteración observada en la macrofotografía A y B y en la
microfotografía C?
Cuáles pueden ser las consecuencias de microfotografía A y C?
Qué muestra la macrofotografía B? Puede ser consecuencia de los eventos que se muestran en A y C?
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Edwin Carrascal, MD
Profesor Titular de Patología
Agosto-Septiembre de 2012
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