3. Encefalitis

5/26/2018 3. Encefalitis

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EncefalitisMaria Luisa Navarro, Felipe Gonzlez, Mar Santos, Jess Saavedra,

T. Hernndez-Sampelayo

Seccin de Enfermedades Infecciosas Peditricas. Hospital General UniversitarioGregorio Maran. Madrid

estacionales, como las producidas por ente-rovirus, ms frecuentes a finales de veranoy otoo, y con una incidencia mayor en me-nores de 15 aos. Otros casos estn causadospor agentes infecciosos cuya incidencia de-

pende de la localizacin geogrfica (arbovi-rus en Amrica, Rickettsia en EEUU y cen-tro Europa, etc) y por el ciclo biolgico delos vectores transmisores (garrapatas, insec-tos o mosquitos). Recientemente se handescrito en nuestro medio, en poca estival,meningoencefalitis secundarias al virus dela Toscana, arbovirus transmitido por la pi-cadura de unphlebotomus (4,5).

Debe conocerse la existencia de encefalitisendmicas regionales, como la rabia, entreotras, tenindose en cuenta ante viajerosprocedentes de estas zonas (2, 6). Algunas de es-tas meningoencefalitis han sido descritas enEspaa debido a la introduccin de la infec-cin por animales (aves selvticas) como esel caso de la meningoencefalitis por el virusdel Nilo Occidental (7,8).

La encefalomielitis post infecciosa ence-falomielitis aguda diseminada (EMAD) esotra forma de encefalitis que se caracterizapor un proceso desmielinizante agudo, que seproduce despus de infecciones por diversosvirus (gripe, varicela, virus exantemticos) yMycoplasma. La edad de mayor afectacin eslos 5-6 aos, y excepcionalmente puede ori-ginarse tras vacunacin, habiendo sido docu-mentada con casi todas las vacunas, perosiendo ms frecuente despus de la triple v-rica, y pudindose desarrollar hasta 3 meses

DEFINICIN

La encefalitis es la inflamacin del sistemanervioso central (SNC) debido a mltiplesagentes etiolgicos, fundamentalmente virus.

La contigidad de las estructuras del SNC,hace que se presenten cuadros mixtos (1,2), demodo que la infeccin suele afectar al cerebroy a estructuras prximas al mismo como me-ninges (meningoencefalitis), pudiendo enotros casos afectar exclusivamente al cerebro(encefalitis) o a la mdula espinal (mielitis oencefalomielitis).

EPIDEMIOLOGIALa incidencia de encefalitis en la poblacingeneral es de 0,3-0,5 /100.000. En la infanciala incidencia es ms alta, unos 10-5 casos/100. 000 nios, alcanzando en el primer aode vida hasta 17 casos 100. 000 nios (1, 2, 3).

Actualmente la incidencia ha disminuidodebido a la vacunacin infantil sistemticafrente a sarampin, rubola, parotiditis ypolio, as como frente a otras infeccionescomo la producida por el virus varicela zos-ter (VVZ) y el de la gripe. El mejor controlsanitario y medioambiental de los vectorestransmisores de organismos etiolgicos im-plicados en esta enfermedad y el de otras in-fecciones como la producida por el virus dela inmunodeficiencia humana (VIH), tam-bin ha hecho disminuir su incidencia. Des-de el punto de vista epidemiolgico hay quetener en cuenta que muchas encefalitis son

Asociacin Espaola de Pediatra. Prohibida la reproduccin de los contenidos sin la autorizacin correspondiente.

Protocolos actualizados al ao 2008. Consulte condiciones de uso y posibles nuevas actualizaciones enwww.aeped.es/protocolos/

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17 Protocolos Diagnstico Teraputicos de la AEP: Infectologa Peditrica



domicosis(Tabla I). En los nios procedntesdel trpico deberan tenerse tambin encuentaPlasmodium, Tripanosoma, etc.

CLINICA

La clnica que es la base del diagnstico, con-siste en una alteracin de la funcin cerebral,manifestndose como alteraciones del com-portamiento u otros sntomas neurolgicoscomo dficits motores (ataxia y otras altera-ciones del movimiento), alteracin de pares

craneales, parestesias, convulsiones, as comoalteracin del nivel de conciencia siendo steel sntoma capital, con somnolencia o letar-gia, que en casos graves progresa a coma ymuerte. (1, 2,15).

En la encefalitis infecciosa la fiebre es un sn-toma que permite diferenciarla de otras cau-sas que producen encefalopata que puedencursar de forma similar.

Actualmente se estn considerando formasde presentacinsubagudascuyas manifesta-ciones clnicas son atpicas o incompletas,con ausencia de fiebre en los primeros das,o manifestndose con sndrome menngeo,letargia o alteracin leve del comporta-miento como nicos signos de presentacininicial. Es importante reconocer estas for-mas a tiempo para instaurar un tratamientoprecoz, y con ello mejorar el pronstico de

la enfermedad (24).

Laencefalitis post-infecciosase caracterizaporque una semana despus de un cuadro fe-bril con infeccin respiratoria, una enferme-dad exantemtica en remisin, o una vacu-nacin reciente, se presenta la afectacinneurolgica de forma aguda. La sintomato-loga es de instauracin ms brusca que en laencefalitis aguda. Lo ms caracterstico ypersistente en estas formas son las convul-

siones (10,13, 16, 17). Existen variantes hemorrgi-

despus de la inmunizacin, la incidencia enestos casos es de 1-2/1.000.000(2, 9-13).

ETIOLOGIA

Se identifica un agente infeccioso entre el15% y 69% de los casos de encefalitis infan-tiles (2, 14 -18), pudindose orientar la etiologasegn la edad del paciente.En el perido ne-onatal las causas se especifican el la tabla I.Despus del periodo neonatal la etiologa

ms frecuente es la infeccin porenteroviruscomo echovirus 7, 9, 11, 30, y coxackie B5 (19). Es-tas encefalitis son de evolucin benigna, sibien, en algunos casos pueden tener mayormorbimortalidad, como ocurre con el seroti-po 71(20-22). Recientemente se ha descritocomo causa frecuente de encefalitis en pocaestival al virus de la Toscana (4,5). Otras etio-logas son la infeccin por el grupo de losherpes virus, sobre todo los alfa virus virus

herpes simple (VHS) y virus varicela zoster(VVZ),y en menor frecuencia otros herpesvirus como VHH6, VHH8 , y virus de Eps-tein-Bar (15, 23). Microorganismos implicadoscon menos frecuencia en la etiologa sonotros virus como el de la parotiditis epidmi-ca, rubeola, VRS, parainfluenza, influenza,adenovirus, hepatitis A y B, VIH y rabia. De-bido a la falta de erradicacin de la infeccinpor el virus del sarampin, ste sigue siendo

la causa ms importante en todo el mundo deencefalitis postinfecciosa y afecta a 1/1000casos de sarampin.

La encefalitis puede producirse tambin porbacterias como Bartonella o Mycoplasma (14).Otros microorganismos que pueden producirencefalitis son treponemas, Leptospira, Bru-cella, tuberculosis, Listeria, Rickettsia. Ocasio-nalmente la encefalitis puede ser una formade presentacin de infecciones como crypto-cocosis, histoplasmosis, blastomicosis o coccidio-


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Encefalitis 18



En elpaciente inmunodeprimidola encefali-tis puede dar un curso ms subagudo o crni-

co, dando lugar a desmielinizacin, con atro-

fia y prdida neuronal. Estos pacientes

pueden tener unos agentes etiolgicos dife-

rentes (Tabla III)

cas que cursan de una forma mucho mas gra-

ve que la habitual. En estos casos debe ha-

cerse el diagnostico diferencial con esclero-

sis m ltiple, neurit is ptica, m ielit is

trasversa y neuromielitis ptica o enferme-

dad de Devic.

Tabla I. Causas de encefalitis en Recin Nacidos y Nios

Infecciones agudas

VHS

Enterovirus

Adenovirus

Streptococcus Grupo B

Listeria monocytogenes

Citrobacter spp

Infecciones congnitas

Virus de la coriomeningitis linfocitaria

Cytomegalovirus

Rubola

Toxoplasma

Sfilis

Enfermedades metablicas

Acidemia propinica

Acidemia metilmalnica

Enf. orina del jarabe de arce

Alteraciones ciclo de la urea

Alteraciones SNC primarias

Estatus epilptico no convulsivo

Isquemia

Hemorragia

Encefalopata neonatal

Causas de Encefalitis oEncefalopata en RN

Causas de encefalitisen nios > 1 mesFrecuencia Frecuencia

++

+++

+

+

+

+

++

++

+

++

+

+

+

+

+

++

Infecciones virus

Enterovirus

Virus transmitidos por artropodos

VHS

Virus Epstein-Barr

Adenovirus

VIH

Infecciones por Bacterias

Mycoplama pneumoniae

Borrelia burrgdorferi

Bartonella henselae

Ricketsia ricketsttsii

+++

+

++

+

+

+

+

+

+

+

Modificada de :Long SS, Pickerig LK, Prober eds In:.Principles and Practice of Pediatric Infectius Diseases, 2008, Chur chill Li-

vingston.Philadelphia


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como son la fiebre intraparto o perinatal, le-siones herpticas genitales o infecciones du-rante el embarazo (6, 16). Se realizar puncinlumbar para cultivo de virus, bacterias y PCRde virus, fundamentalmente. Se debe instau-rar tratamiento emprico de forma precoz conaciclovir IV si hay alteracin heptica consospecha de afectacin multisistmica. Sepueden realizar otras pruebas para apoyar eldiagnstico(electroencefalograma (EEG) yresonancia magntica (RM)).

DIAGNOSTICOSe debe tener un alto ndice de sospecha,siendo la clnica la base para hacer el diag-nstico para reconocer precozmente y trataraquellos casos que lo precisen.Los neonatostienen una respuesta inespecfica y limitada alas diferentes agresiones, por eso debe consi-derarse la posibilidad de encefalitis en cual-quier nio con fiebre, rechazo del alimento,irritabilidad, convulsiones, letargo o sepsis.Se deben valorar losantecedentes maternos

Tabla II. Situaciones Clnicas que pueden simular una Encefalitis

Encefalopata txicaShigella

Tos ferina

Campylobacter spp

Salmonella spp

Bartonella henselae

Encefalopata aguda necrotizante asociada

a influenza.

Sndrome de Reye

Intoxicacin aguda

Intoxicacin por plomo

Shock por hiperpirexia

Errores congnitos del metabolismo

Dficit de ornitintranscarbamilasa en la

forma heteriozigota

Acidemia glutrica tipo 1

Dficit de MCDA (acetil coenzima A

deshidrogenasa de cadena media)

Sndrome MELAS (encefalopatiamitocondrial con acidosis lctica y

accidentes vasculares cerebrales )

Neuropata ptica de Leber

Porfiria aguda intermitente

Adrenoleucodistrofia

Vasculitis del SNC

Panarteritis nodosaLupus eritematoso diseminado

Angetis linfogranulomatosa

Otras alteraciones del SNC

Tumor (glioma)

Hemorragia intracraneal

Pseudotumor cerebral

Trombosis intracraneal

Migraa

Modificada de :Long SS, Pickerig LK, Prober eds In: Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases, 2008, Churchill

Livingston. Philadelphia


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sensitivas y de los pares craneales, movimien-tos anormales, debindose realizar reevalua-ciones peridicas.

En las exploraciones complementarias sehar estudio del LCR, cuyo grado de altera-

cin no se correlaciona con la gravedad delcuadro. Suele existir leucocitosis en cifras ba-jas de predominio linfoctico (95%) y especificidad(100%) (25, 26), pudindose amplificar el geno-ma de enterovirus, virus del grupo herpes(HSV1, HSV2, CMV, HHV6, HHV7, EBV)

y algunos arbovirus, as como otros microor-

ganismos como Bartonella, Mycoplasma,

Fuera del periodo neonatal, en nios mayo-resla sintomatologa suele ser ms especficade la enfermedad. En la historia clnica deberecogerse la presencia de fiebre y la forma deinstauracin y progresin del cuadro clnico,as como antecedentes de vacunacin re-ciente, enfermedades exantemticas en losdas previos, infeccin respiratoria aguda,etc. Deben buscarse antecedentes epidemio-

lgicos, poca del ao, picaduras de insectoso garrapatas, procedencia o viajes recientes azonas endmicas de encefalitis. En la explo-racin fsica se buscarn signos de inflama-cin parotdea, lesiones cutneas (eritemacrnico migrans, petequias) lesiones de pica-duras, hepatoesplenomegalia, faringitis, po-liadenopatas, sintomatologa respiratoria,etc. Laexploracin neurolgicadebe ser ex-haustiva, valorando estado de conciencia

(escala de Glasgow) alteraciones motoras o

Tabla III. Encefalitis en inmunodeprimidos

Inmunodeficiencia Humoral:

Meningoencefalitis crnica por enterovirus

Inmunodeficiencia celular (includa la

secundaria al transplante):

Leucoencefalopata multifocal progresiva

por virus JC

Encefalitis subaguda por herpes

Encefalitis subaguda por sarampin

Panencefalitis progresiva por rubeola

CMV

VVZ

Toxoplasma

Reaccin a la infusin de anti CD3 (OKT3)

Etanercept, Infliximab.

Sndrome de Inmunodeficiencia Adquirida

Toxplasma

CMV

Cryptococo neoformans

VIH

Leucoencefalopata multifocal progresiva

por virus JC

Modificada de:Long SS, Pickerig LK, Prober eds In: Principles and Practice of Pediatric Infectius Diseases, 2008, Churchill

Livingston.Philadelphia


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munizacin sistemtica ha disminuido los ca-sos secundarios a enfermedades vacunales. Seplantea el desarrollo de nuevas vacunas paraprevenir las encefalitis por virus como el en-terovirus 71. Tambin el control y erradica-cin de vectores transmisores muestran efica-cia en la prevencin de encefalitis en zonasendmicas: insecticidas, repelentes potentes,mosquiteras impregnadas en repelentes. Laprofilaxis post-exposicin est indicada paraevitar la encefalitis por rabia, y el uso adecua-do de los productos derivados de la carne paraevitar la encefalopata espongiforme (enfer-medad de Jacob Creutfeld).

TRATAMIENTO

El tratamiento debe ser multidisciplinar, conla participacin de especialistas de neurolo-ga, enfermedades infecciosas, neurociruga yrehabilitacin, entre otros.

En la fase aguda puede requerirse de cuidadosintensivos, precisando ocasionalmente trata-miento anticonvulsivante y tratamiento dela hipertensin craneal (19).

El tratamiento ser a su vez especfico delagenteetiolgico e individualizado segn lasituacin clnica del paciente.Acyclovir IVes el nico frmaco que ha demostrado efica-cia para mejorar el pronstico en encefalitisde virus del grupo herpes (VHS), y con fre-

cuencia, se inicia de forma emprica en estetipo de cuadros (27). Tambin se trata la ence-falitis postvaricela, aunque se piensa que laetiologa es de carcter autoinmune (32,33). Pre-senta eliminacin renal, por lo que es impor-tante la hidratacin abundante para evitar lacristalizacin, evitando otros medicamentosnefrotxicos al mismo tiempo (18).Ganciclo-vir y foscarnet IVse utilizan para el trata-miento de encefalitis por CMV (1,2).Corticoi-

des e inmunomoduladores : h a n s i d o

VIH. La PCR asimismo se puede utilizarcomo control seriado para monitorizar el tra-tamiento. El cultivo de virus puede ser de uti-lidad, aunque tiene poca sensibilidad en elcaso de encefalitis por herpes simplex en ni-os mayores de 6 meses y en adultos (27). LaRM es la prueba de imagen de eleccin parael estudio de infecciones del SNC. Detectaantes que la Tomografa axial computerizada(TC), los cambios en el parnquima cerebraly define con mayor exactitud la extensin.Puede detectar precozmente lesiones desmie-

linizantes, lo que permite diferenciar una le-sin aguda de una encefalitis post-infecciosa(28, 29). ElTC es til para realizar diagnsticodiferencial con otros procesos intracraneales(abscesos, tumores intracraneales). ElEEGsuele manifestar alteraciones con descargaslocalizadas o difusas sobre un ritmo de baselento, que suelen preceder a las lesiones queaparecen en RM y el TC. Tiene una sensibli-dad del 65-100% (24). Elestudio serolgicoen

la fase aguda de la enfermedad y en la de con-valecencia no ayudan en el diagnstico agu-do pero es til para el diagnstico retrospec-tivo y estudios epidemiolgicos (30, 31). Sepuede detectar produccin intratecal de anti-cuerpos analizando el ndice de albmi-na/globulinas en LCR, muy til en la panen-cefalitis por el virus del sarampin. Se puedetambin cuantificar la aparicin de bandasoligoclonales, lo cual nos orienta a una

EMAD, si bien tambin puede encontrarseen esclerosis mltiple y otros procesos des-mielinzantes del sistema nervioso central (12).

El diagnstico diferencial con otras encefa-lopatas se resume en la Tabla II.

PROFILAXIS

Las medidas preventivas pueden servir para

evitar el desarrollo de esta enfermedad. La in-


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utilizados en la EMAD. Los corticoides a do-sis elevadas e inmunoglobulina hiperinmunemuestran resultados diversos en el trata-miento de la encefalitis aguda.

En las encefalitis por enterovirus no existenrecomendaciones de tratamiento con inmu-noglobulina iv, si bien, recientemente se hacomprobado que este tratamiento puede re-sultar til en los casos complicados diagnos-ticados mediante PCR. Esto se debe a que labarrera humoral es la fundamental en la de-fensa frente a estos virus. Su beneficio va a

ser mayor por tanto en pacientes con inmu-nodeficiencia humoral y en neonatos, que nohan formado todava anticuerpos especficos.

No se encuentra recomendado todava en lasguas de tratamiento de encefalitis por ente-rovirus (12, 21, 34, 35).

Quizs comentar la buena evolucin y portanto dudosa eficacia del tratamiento de lasencefalitis por Mycoplasma, Bartonella yVEB.

SECUELAS

Las secuelas ms frecuentes son desarrollode focos epilpticos, dficit motor (espasti-cidad y ataxia), dficits cognitivos y en lamemoria, y cambios mentales y tambin al-teraciones en el comportamiento (3, 13). Laposibilidad de que exista retraso del desarro-

llo intelectual y disminucin de la funcincognitiva nos obliga en estos nios a mante-ner un seguimiento cercano de su desarrollopsicomotor (20).

ENCEFALITIS POR VIRUS HERPESSIMPLE

La encefalitis herptica (HSE), es una enfer-medad poco frecuente, secundaria a la infec-

cin del sistema nervioso central por virusherpes simplex (VHS), y va a dar lugar a unaencefalitis necrotizante aguda (36, 37). Existencasos de pacientes que tras un ciclo de aciclo-vir presentan recadas, con aumento de la re-plicacin viral, y tambin existen casos deasociacin familiar de encefalitis. Reciente-mente se ha descrito que son necesarios unaserie de receptores que se expresan en sistemanervioso central, los Toll-like receptors(TLRs), como el TLR-3, para evitar la dise-minacin de VHS-1, as como de otros pat-genos (38). Esto nos lleva a pensar que exis-te un condicionamiento gentico que puedefavorecer la aparicin de una encefalitis her-ptica, y en cuyos casos podra plantearse untratamiento preventivo de la enfermedad (24).

EPIDEMIOLOGIA:

La encefalitisis por herpes simplex es pocofrecuente en la poblacin general, con una

incidencia de 1 a 4 casos/1.000.000 /ao (39,40),Su distribucin es bimodal, sucediendo untercio de los casos por debajo de los 20 aos yun 50% por encima de 50 aos. Esta distribu-cin se debe a una primera etapa en que loscasos suceden como consecuencia de la pri-moinfeccin y en la segunda etapa donde sondebidos a reactivacin, sucediendo el picomximo en torno a los 60-65 aos. Dada lamayor morbilidad y mortalidad de este cua-

dro y la disponibilidad de un tratamientoetiolgico que mejora el pronstico, anteuna encefalitis aguda en el nio mayor de 6meses y en el adulto debe descartarse estaetiologa (41).

CLINICA:

Caracterizada por sintomatologa neurolgi-ca con alteracin del nivel de conciencia,



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cambios significativos de personalidad, dis-funcin cognitiva sntomas neurolgicosfocales. Los sntomas ms frecuentes son lafiebre o febrcula en el 75%, seguido de con-vulsiones en slo dos tercios de los pacientescon encefalitis confirmada (36,15).

DIAGNOSTICO:

El diagnstico es fundamentalmenteclnico,confirmndose mediante la amplificacin enel lquido cefalorraqudeo del genoma viral

(PCR). Esta tcnica tiene una sensibilidaddel 98% y una especificidad del 94%, con unvalor predictivo positivo del 95% y un valorpredictivo negativo del 98%. La sensibilidadde esta prueba depende del momento de surealizacin, siendo sta mayor entre el 6 y el10 da del inicio de la sintomatologa, y per-diendo sensibilidad, (slo un 75%), si sta serealiza demasiado precozmente ( 100 HVS-1

copias/mm3 (un elevado nmero de copias),la duracin de la sintomatologa, as como laalteracin del nivel de conciencia y la posibi-lidad de alteracin en las pruebas de imagenser mayor que si las copias son bajas.

Otras tcnicas tiles para apoyar el diagns-tico son la neuroimagen mediante RM, elEEG y las caractersticas del LCR.

ElLCRen la encefalitis herptica suele pre-

sentar pleocitosis entre 10-500 cells/mm3 en

un 85%, con predominio mononuclear, sibien la ausencia de celularidad no excluye eldiagnstico. Tambin suele encontrarse hi-perproteinorraquia (60-700 mg/dl) en el 80%de los pacientes. La glucorraquia puede estarmoderadamente disminuida (30-40 mg/ dl).El HSV no suele crecer en cultivos del LCR.Aproximadamente el 50% de las encefalitistienen aumento de los hemates en el LCR.

En laRM son tpicas las imgenes de hiper-seal en T2 en la zona inferior y medial dellbulo temporal extendindose hacia la nsu-

la (2). Con respecto a las alteraciones encon-tradas en elEEG, podemos encontrar un en-lentecimiento de la actividad de formageneralizada, seguido posteriormente de on-das paroxsticas procesos trifsicos de pre-dominio temporal. En algunas circunstanciasaparecen descargas epileptiformes peridicascon una intensidad de 2-3 hercios originadasen el lbulo temporal. La ausencia de altera-cin en el EEG no excluye la posibilidad de

una encefalitis por VHS, as como la resolu-cin de las anomalas tampoco se correlacio-na con la recuperacin clnica.

La cuantificacin de laproduccin intrate-cal de anticuerpospuede servir para diagns-tico, pudiendo encontrar IgM en LCR si setrata de una primoinfeccin, o bien un au-mento cuadriplicando los ttulos de IgG enLCR en 3 semanas si se trata de una reactiva-cin de una infeccin previa. La produccinintratecal de Ac no es sensible en fases pre-coces de la enfermedad (36).

TRATAMIENTO:

Aciclovir intravenoso: actualmente en ni-os menores de 12 aos la Academia Ame-ricana de Pediatra (AAP) recomienda dosisde 20 mg/ kg/ 8 horas durante 14-21 das (43)

, estas dosis tambin deben emplearse en





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infeccin diseminada por herpes simplex enrecin nacidos, durante 21 das. Se ha de-mostrado que estas dosis mejoran el pronos-tico, disminuyen las complicaciones y las re-cidivas. Debe monitorizarse la toxicidad delfrmaco realizndose controles de leucoci-tos en sangre perifrica y en caso de leuco-penia valorar la administracin de factoresestimulantes de crecimiento de colonias degranulocitos (19, 44).

La replicacin del virus a nivel cerebral enmuchos pacientes con encefalitis persiste

despus de haber acabado el tratamiento conaciclovir, lo que sugiere que es necesario re-plantearse tanto el tiempo como la dosis ne-cesaria (24). El tratamiento se debe iniciar loantes posible, en cuanto se tenga la sospechadiagnstica, siendo ste uno de los factoresque ms influye en el pronstico de la enfer-medad (33).

No existe consenso en cuanto a la necesidadde obtener LCR de control al final del trata-

miento (14 das) para monitorizar la positivi-dad de la PCR; suele ser negativa y ello noexcluye la posibilidad de una recada poste-rior. Las recadas son ms frecuentes en losnios (26%) que en los adultos (12%), y con-sisten en deterioro clnico. Se barajan dosmecanismos patognicos: persistencia del vi-rus en el sistema nervioso central o bien unmecanismo de tipo inflamatorio mediado in-munolgicamente. No se conoce la causa porla que puede suceder, pero no parece estar re-lacionado con una resistencia al tratamiento,ya que los virus aislados de nuevo son sensi-bles a aciclovir. En caso de recadas se hanempleado dosis de aciclovir de 20 mg/kg/8horas durante 21 das (45). Actualmente estnen estudio mediante ensayos clnicos promo-vidos por el Grupo Colaborativo de TerapiaAntiviral (CASG 204) la utilidad de ampliarel tratamiento antiviral hasta 90 das de for-ma oral convalaciclovir (15).

La terapia antiviral puesta de forma empricapuede ser suspendida si la PCR para VHS enLCR es negativa despus de las primeras 72horas del inicio de los sntomas en un pa-ciente con baja probabilidad de presentaruna encefalitis (normal nivel de conciencia,con prueba de neuroimagen normal y menosde 5 leucocitos en LCR) (27). El uso de corti-coides asociados a aciclovir iv, disminuye lainflamacin cerebral y puede mejorar el pro-nstico (24). En encefalitis por VHH6 aciclo-vir es menos eficaz que ganciclovir, y encaso de VHH7 el antiviral de eleccin sera

foscarnet (13)

.

PRONOSTICO:

Es fundamental conocer que en ausencia detratamiento la encefalitis presenta una mor-talidad que asciende al 70%, con una mino-ra de pacientes que vuelvan a su funcinneurolgica normal (27). El tratamiento conaciclovir produce una disminucin de la

mortalidad hasta un 0-10% (24). Los factoresque influyen en el pronstico una vez que serealiza tratamiento con aciclovir son los si-guientes (15):

Edad: mejor pronstico a edades ms tem-pranas.

Nivel de conciencia en el momento de lapresentacin clnica: Si ste es menor de 6segn la escala de Glasgow el pronstico

es peor. Duracin de la encefalitis en el momento

en que se inicia el tratamiento antiviral: espeor si se inicia despus de 4 das del co-mienzo de los sntomas.

Carga viral: peor si la PCR cuantitativa enLCR es mayor.

Alteraciones en el EEG o en la RM empe-oran el pronstico.



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