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3 mois AC

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NOM Prénom 3 MAC GLR

EXAMEN A 3 mois d’AC Nom du Médecin Référent :______________________________LIEU :_________________________________ Date de la visite |__ __ |__ __|__ __ __ __|

Nom enfant : ..................................................................... Prénom enfant : ............................................................... Date de naissance |__ __ |__ __|__ __ __ __|AG |__ __| SA Age civil révolu |__|__| mois Mode de garde Soins en libéral prescrits Accueil Spécialisé

Parents Crèche/halte-garderie Ass. Maternelle Garde à domicile Mesure ASE Autre :

Kinésithérapeute Orthophoniste Orthoptiste Psychomotricien Psychologue Ergothérapeute Autre professionnel : Prescription suivie Non suivie

CAMSP* CMP/CMPP Autre : *prise en charge hors suivi prévention (≥1 soin/mois)

Hospitalisation(s) depuis la dernière CS (37-40 SA) nombre : |________| Motif : ................................................................................................................................................................................. ……….. ....................................................................................................................................................................................................... …………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

DOMAINE SOMATIQUE

Respiratoire

OUI NON

Maladie pulmonaire chronique

O2 en continu O2 la nuit

Corticothérapie inhalée ß2+

Bronchiolite nombre d’épisodes |___|

Neurologique

Convulsions 0 Absentes

1 Bien contrôlées par le traitement

2 Mal contrôlées par le traitement Traitement :……………………………………………………………

Dérivation ventriculopéritonéale :

Appareil Digestif RGO constipation gastrostomie sonde gastrique Autres pathologies somatiques en clair

...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

...............................................................................................................

Vaccinations : sont-elles à jour ? Pentavalent Autre : Hexavalent Anti Pneumo Synagis oui non

DOMAINE COMPORTEMENT, SOCIABILITE, VIE QUOTIDIENNE, EVEIL

Alimentation Lait mat. 1

er âge 2

ème âge

Autres :

0 Pas de problème ou petites difficultés facilement résolues

1 Difficultés moyennes demandant une implication particulière des parents

2 Difficultés importantes : précoces quotidiennes

Sommeil Rythme : ………………………………………………………. Qualité : ………………………………………………………..




Ajustement postural et accordage affectif




Contact – Qualité des interactions

0 Facile, agréable, soutenu

1 Fugace

2 Aucun ou indifférent

Hyperexcitabilité (hypervigilance, pleurs) 0 Non, facile à consoler

1 Pleurs souvent, difficile à consoler

2 Incontrôlable, impact sur la vie familiale

Sourire réponse

Gazouillis

Correspondants : ..................................................................................................................

..................................................................................................................

..................................................................................................................

3 m

ois A

C

Utiliser l’échelle ADBB si la plupart des items sont à 2

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DOMAINE NEUROSENSORIEL Audition

OUI NON

Réagit aux bruits et à la voix 0 2

OEA ou PEA faits

Résultats Audition normale

Audition à contrôler

Résultats audition :

Résultats FO et PEV :

Vision

OUI NON

FO fait

Rétinopathie, stade :………..

PEV faits

Strabisme Nystagmus

0 Absent

0 Absent

2 Présent 2 Présent

Poursuite visuelle horizontale (180°)t verticale

0 Facile 1 Discontinue 2 Absente

EXAMEN NEUROMOTEUR

Tenue de tête : Présente Non présente ou imparfaite Préhension contact Droite Gauche Retournement guidé Bon enchainement moteur Difficile

Activité motrice spontanée (GMs*) 0 Fluide, variable, complexe 1 Peu fluide, stéréotypée 2 Absente

Asymétrie : côté pathologique Droit gauche * Conditions d’observation : Période d’éveil calme, en dehors de toute interaction, sans sucette, 2-3 minutes

Crâne Forme 0 Normale 1 Anormale Type :

Sutures 0 Normales 1 Anormales Bourrelet squameux

0 Absent 1 Présent

Motricité de la face Expression Symétrique et variée

Insuffisante ou asymétrique 0 1

Palais Plat Ogival

0 1

Membres supérieurs D G

Ouverture des mains

Présente 0 0

Absente 2 2

Pouce adductus Absent 0 0

Présent 2 2

Chandelier Absent 0 0

Présent 2 2

Foulard Ne dépasse pas la ligne médiane

0 0

Dépasse la ligne médiane 1 1

Aucune résistance 2 2

Retour en flexion Vif, reproductible 0 0

Lent, épuisable 1 1

Absent 2 2

Membres inférieurs D G

Angle Poplité >80° 0 0

≤70 1 1


Angle Adducteurs ≥40° 0 0

≤ 30° 1 1


Réflexes archaïques Moro persistant Réflexe tonique asymétrique du cou présent

Réflexes Rotuliens Droit Gauche Asymétrie

Axe corporel Tonus normal Hypotonie Hypertonie

0 Flexion extension

1 Flexion < extension

2 Flexion et extension illimitée

Asymétrie D – G (attitude en virgule) Absent D plus relâché G plus relâché

Redressement global, réaction antigravitaire

0 Présent, complet ou non

1 Excessif, trop en arrière

2 Absent

Tiré assis

0 Facile dans l’axe

1 Contraction mais passage difficile

2 Pas de réponse

Régulation Tonico-Posturale 0 Facile, stable aux stimulations

1 Difficile, attitude en hyper extension mais regroupement possible avec bon soutien

2 Difficultés importantes et persistantes malgré un soutien adapté

3 m

ois A

C

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DOMAINE SOCIOFAMILIAL Critères de vulnérabilité (CFTMEA-R) : moins de 3 3 ou plus

Croissance

Poids : ___________ g Taille : ______ ____ cm PC : ________,__ cm

………………DS ………………DS ………………DS

IMC Poids(kg)/Taille2(m2) : ______

Vécu familial depuis la naissance Appréciation générale par parents, qualité de vie familiale

0 Pas de répercussion sur la vie familiale 1 Contrainte modérée, peu de répercussions 2 Inquiétudes et contraintes importantes avec impact

notable sur la famille 3 Impact très lourd ayant bouleversé la famille

SYNTHESE DE LA CONSULTATION A 3 MOIS AC 0 L’enfant va bien, sera revu à 6MAC 1 L’examen met en évidence ou suspecte des difficultés (tableau ci-dessous)

DOMAINE NEUROMOTEUR

0 Pas de trouble 1 Anomalies suspectées 2 Anomalies certaines

Trouble du tonus axial et/ou périphérique Trouble de la régulation tonico-posturale Plagiocéphalie

DOMAINE SENSORIEL

Anomalies visuelles Droite Gauche ROP

Anomalies auditives Droite Gauche SURDITE BILATERALE

COMPORTEMENT SOMMEIL ALIMENTATION INTERACTIONS

0 Pas de difficulté

1 Anomalies légères avec difficultés dans la vie quotidienne

2 Anomalies sévères permanentes avec retentissement sur la vie familiale (réévaluation et surveillance rapprochée ± orientation et prise en charge))

DOMAINE SOMATIQUE, AUTRE

0 Pas de trouble 1 Anomalie suspectée ou légère sans retentissement sur la vie quotidienne 2 Anomalie certaine avec retentissement sur la vie quotidienne (surveillance rapprochée ± consultation de recours et prise en charge En clair :

Commentaires – Eléments à surveiller :

ORIENTATION A L’ISSUE DE L’EXAMEN A 3 MOIS AC NON

PRISE EN CHARGE PAR CONSULTATION DE RECOURS

En Libéral En Etablissement de soins, préciser :

Kinésithérapeute Orthophoniste Psychomotricien Orthoptiste Ergothérapeute Psychologue Autre :

CAMSP Neuropédiatre Médecin MPR Pédopsychiatre OPH ORL

Autre :

Coordonnées des professionnels intervenants : prise en charge, spécialistes, consultations de recours Nom Tél, lieu d’exercice Ville

Nom et ville du médecin traitant :

Prochaine consultation de suivi à 6 MAC le : ……………/…………/…………

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