3. Problemas Respiratorios .Doc

Curso de Manejo de la Vía Aérea

PROBLEMAS RESPIRATORIOS

OBSTRUCCIÓN DE LA VÍA AÉREA

La lengua: es la más común causa de obstrucción de la vía aérea, por los que intentos iniciales deben de ir enfocados a corregir este problema. Inicialmente debe de abrirse el paso de aire, por la técnica de elevación de la mandíbula e inclinación de la cabeza y/o tracción mandibular o subluxación mandibular en caso de que se sospeche de lesión de la columna cervical.

Los cuerpos extraños: representan otro problema común que pueden causar la obstrucción de la vía aérea, cuando una persona se encuentra comiendo y hablando al mismo tiempo y si a esto le adicionamos que la persona tiene problemas dentales no lleva a cabo el proceso de masticación adecuadamente por lo tanto traga los pedazos de bolo alimentario y puede ser que parte de este bolo alimentario se escape a la vigilancia de la epiglotis, por lo consiguiente puede suceder que este bolo alimentario se vaya hacia la apertura glótica por el consiguiente obstrucción del paso del aire. En otro caso aunque más difícil sucede en los niños principalmente en el periodo de lactancia mayor, cuando el mismo pasa por su etapa oral (oralismo), este hace que prácticamente se lleven a la boca los objetos que consideran curiosos, vistosos y pequeños. La Tos es el mecanismo natural que tiene el cuerpo para desalojar este cuerpo extraño, si el paciente durante el proceso de atragantamiento hace una inspiración puede lograr que el pedazo de bolo u objeto se impacte y produzca una verdadera obstrucción completa de la vía aérea. La maniobra de Hemlich en la persona consiente que se encuentra en bipedestación (parada) o sentada, puede lograr una tos artificial y puede ayudar a desalojar el bolo alimentario u objeto que este causando la obstrucción. Si la persona no se resuelve la obstrucción quedara en estado de inconsciencia por lo consiguiente no se debe de perder tiempo y debe de iniciarse las maniobras de resucitación con compresiones torácicas con una sola variante cuando se vaya a efectuar las ventilaciones de rescate se debe de buscar intencionadamente el objeto que causa la obstrucción, si se encuentra visible se puede intentar desalojar este objeto con los dedos con la técnica de barrido o barrida o la técnica de pinza. Otra opción constituye en los rescatadores que tienen conocimientos avanzados el uso de las pinzas de Magill. Cuando no se puede resolver una vía aérea obstruida alta, se debe de intentar la cricotirotomía de urgencia o la punción cricotiroidea, para ganar tiempo para intentar nuevas intervenciones.

Trauma: el trauma representa otro problema para el manejo de la vía aérea y la causa muy evitable en los traumatismos graves y que causa la muerte en pocos minutos es la obstrucción por la lengua. Inclusive en la evaluación primaria el manejo del control cervical y el manejo de la vía aérea constituyen el paso inicial del manejo del paciente traumatizado. Se comenta que si una persona por la cinemática de la lesión tiene lesiones por enzimas de las clavículas se debe de evitar la apertura del paso del aire de manera convencional y utilizar las maniobras de tracción mandibular o subluxación mandibular. Se debe de hacer una inspección orientada a buscar lesiones faciales y cuerpos extraños; Se debe intentar un aspirado con cánula de Yankauer, con protección de la vía aérea y control cervical.

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Un paciente que pueda hablar muy seguramente no requerirá apoyo en su vía aérea inmediatamente, pero se debe estar al pendiente de cambios e al voz, la saturación o el nivel de conciencia; Una persona que haya inhalado aire caliente a altas temperaturas, como en los incendios, puede desarrollar de manera súbita según su condición médica de edema pulmonar, el esputo rosáceo o asalmonado pueden dar indicios de esta enfermedad y son la antesala para llevar a cabo una intubación endotraqueal rápida. Así mismo es patognomónico el esputo carbonaceo en las quemaduras de las vías aéreas en este sentido y por la naturaleza de las lesiones, el paciente que haya inhalado aire caliente y/o gases de la combustión en espacios cerrados debe de valorarse una inmediato manejo avanzado de la vía aérea dado que el angiodema resultante, puede incluso presentarse hasta 72 horas posteriores a la inhalación de estos gases o aire.

Si el paciente tiende a deteriorar su estado neurológico progresivo con Glasgow de 8, requiere al igual que los casos anteriores una pronta intervención con intubación endotraqueal.

En el trauma a ruptura traqueal, puede pasar inadvertida y puede presentarse exclusivamente con cambios de la voz, el colapso traqueal puede suceder en las personas que se les realiza ahorcamiento directo o los que reciben directamente trauma en este sitio. Al igual que los casos anteriores requieren entonces manejo avanzado de la vía aérea con colocación de tubo endotraqueal, el cual además actúa como una férula, para tráquea y laringe.

Laringo-espasmo y edema: El laringo-espasmo y edema de las vías respiratorias, generalmente resultante de un proceso infeccioso agregado puede causar principalmente en niños una verdadera urgencia con pronta intervención con aplicación de corticoides ya sea inyectados o inhalados. O en otros casos los que resultan de la aplicación de medicamentos o sustancias que sinérgizan y mimetizan los efectos de la histamina con la consecuente oclusión súbita de la vía aérea e incluso la muerte.

Aspiración: la introducción de substancias dentro del tracto respiratorio como es la del contenido gástrico puede causar un síndrome de Meldenson Las consecuencias clínicas y patológicas de la broncoaspiración dependen del pH del material aspirado, su volumen, la presencia de partículas (como las alimentarias) en dicho material y la contaminación bacteriana. Las grandes partículas alimentarias u otros objetos dan origen a obstrucción de las vías respiratorias superiores y es una causa importante de mortalidad, aunque fácilmente reversible como ya vimos. Esta complicación se debe identificar y tratar con rapidez. Las lesiones graves son resultado de muchos cambios iniciales inespecíficos y surgen sin importar la acidez del material aspirado e incluyen: colapso y expansión de los alveolos, la oclusión refleja de las vías respiratorias y el edema intersticial que ocurren en cuestión de segundos, originan una diferencia significativa en la proporción ventilación-riego y son causa de hipoxia intensa. La broncoaspiración de materiales grasos da por resultado una reacción granulomatosa crónica que origina neumonía lipoide.

Los líquidos neutros con partículas alimentarias originan una reacción inflamatoria persistente que da por resultado neumonitis hemorrágica en las 6 horas que siguen a la broncoaspiración. La



broncoaspiración de líquidos con pH menor de 2.5 da por resultado cambios pulmonares graves, análogos a los originados por una quemadura química. Volúmenes mínimos, de apenas 1 ml/kg, originan cambios patológicos en todo el parénquima pulmonar, en cuestión de segundos que incluyen: oclusión refleja de vías respiratorias, destrucción de los alveolos productores de sustancia tensioactiva, colapso alveolar y destrucción de capilares pulmonares. En las primeras horas ocurren hemorragia mucosa intra-pulmonar, degeneración del epitelio bronquial y edema pulmonar. La pérdida de la integridad del lecho alveolo-capilar da por resultado pérdidas hídricas considerables, que pueden tener gravedad suficiente como para justificar la reposición volumétrica. Un posible resultado es la infección bacteriana secundaria, que siendo fuera de los hospitales, los anaerobios son las bacterias que se aíslan con mayor frecuencia. En hospitales, es frecuente que se obtengan aerobios gram negativos.

Neumonitis por aspiración: En caso de observarse broncoaspiración, hay que aspirar de inmediato la tráquea y ordenar la medición del pH en una muestra del material aspirado. Sin embargo, incluso en las mejores circunstancias no debe suponerse que la aspiración endotraqueal permita extraer todo el material bronco-aspirado. La broncoscopía está indicada para extraer grandes partículas y lograr mayor aclaración de las vías respiratorias de gran calibre. La oxigenoterapia debe administrarse en forma invariable. La intubación endotraqueal y ventilación mecánica están indicadas en presencia de hipercapnia o en el tratamiento de la hipoxemia no corregible con la administración de oxígeno por mascarilla facial. El paciente debe estar bajo vigilancia estrecha, y se emprende el tratamiento con antibióticos cuando aparecen signos clínicos de infección (fiebre, leucocitosis o infiltrado pulmonar), para los microorganismos más frecuentemente encontrados asociados en condiciones de colonización del contenido gástrico.

Neumonía por aspiración: La terapia antibiótica está inequívocamente indicada en pacientes con neumonía por aspiración.

EVALUACIÓN DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Evaluación Inicial: Al acercarse al paciente se debe de obtener una impresión inicial, si está tranquilo o ansioso esta condición le permitirá a verificar si está estable o inestable. Una persona que puede conversar inicialmente puede sugerir que se encuentra estable, el deterioro en la voz o que se encuentre ronco o con esputo rosáceo y carbonaceo identificara el padecimiento. El deterioro relativo es también un factor de gravedad. En la evaluación inicial se deben de hacer estas preguntas y realizar estas intervenciones

¿Las vías respiratorias están permeables?

¿La respiración es adecuada?

Mire, escuche y sienta la respiración.


La inadecuada volumen minuto respiratorio puede comprometer la adecuada oxigenación y evitar que ingrese a renovarse el Dióxido de Carbono


Si paciente no está respirando, abrir las vías respiratorias y ayudar a ventilación según sea necesario.

¿Las vías respiratorias están permeables?: ¿La vía aérea esta permeable?, ¿Está consciente o inconsciente? es adecuada, el aire fluye sin mayor dificultad hacia adentro y afuera se escucha o sonido o ronquido en la persona inconsciente, si se escuchan borboteos, es necesaria la succión.

¿La respiración es adecuada? Si no hay ningún problema que ponga en peligro a vida inmediatamente. Si el paciente no respira pero tiene pulso, proporcione dos ventilaciones de rescate con un sistema de mascarilla-válvula-bolsa, evalué si sus ventilaciones son lo bastante buenas para cubrir las necesidades del paciente.

Mire, escuche y sienta la respiración: ¿Entra el aire?, ¿Se expande el pecho con cada respiración?, ¿Baja el pecho después de cada respiración?, ¿Es la frecuencia adecuada para el tipo de paciente? Si la respuesta de alguna de estas preguntas es: no. Algo está mal.

Si paciente no está respirando, abrir las vías respiratorias y ayudar a ventilación según sea necesario: Reposicione al paciente e inserte una cánula orofaringea o nasofaríngea, re-evalué el sello de la mascarilla, vea el color del paciente ¿Esta cianótico?, ¿Cómo es el llenado capilar?, ¿La temperatura y condición de la piel?

Historia orientada

Aparición: agudos o crónicos.

Síntomas y su desarrollo: Disnea paroxística, ortopnea, Fiebre.

Síntomas asociados: Edema de miembros pélvicos,

Historial médico: Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica, Asma, Insuficiencia Cardiaca.

La historia reciente: Antes del evento.

¿Exacerbación de los síntomas en reposo?

EXAMEN FÍSICO

Inspección

Color de la piel: Cianosis, Marmórea,

Posición del paciente: Sentado, decúbito,

Disnea:

Modifica las formas de respiración:

Frecuencia: Bradipnea, Polipnea, Taquipnea.

Patrón: ¿Tiene un patrón característico la respiración?



Estado Mental: Confuso, obnubilado, sincope previo.

Auscultación

Escuche la nariz y la boca la adecuada movilización de aire.

Escuche con un estetoscopio los ruidos normales o anormales.

Patrones Respiratorios Anormales

Respiración de Kussmaull: Profundo, lento o rápido, resuello; común en ceto-acidosis diabética.

Respiración de Cheyne-Stokes: Progresivamente más profundo, más rápida gradualmente alternando con la respiración profunda y respiración más lenta, lo que indica lesión del tronco cerebral.

Respiración de Biot’s: Modelo irregular de la tasa y la profundidad con repentina, periódico de los episodios de apnea, lo que indica el aumento de la presión intracraneal.

Respiración Central o hiperventilación neurogénica: Profunda respiración rápida, lo que también indica el aumento de la presión intracraneal.

Respiración Agónica: Superficial, lento, poco frecuentes, lo que indica anoxia cerebral.

Atáxica: Desorganización significativa con profundidad irregular y variable de la respiración.

La apnea, la ausencia de respiración espontánea, puede tener su origen en el sistema respiratorio, así como también en una variedad de anormalidades del sistema nervioso central y cardíacas. Los desencadenantes más frecuentes incluyen convulsiones., traumatismo o hipoperfusión del sistema nervioso central diversas infecciones de las vías respiratorias, ingesta de fármacos y enfermedades obstructivas del sueño. La respiración de Cheyne-Stokes tiene momentos caracterizados por apnea. Existe unaexpectativa general de ausencia de respiración durante la deglución (apnea de la deglución). La apnea primaria es una patología autolimitada después de un golpe en el cráneo. Se advierte especialmente tras el nacimiento de un recién nacido, que respirará espontáneamente cuando una cantidad suficiente de dióxido de carbono se acumule en la circulación. Si vapores o gases irritantes y provocadores de náuseas son inhalados, puede existir una involuntaria y obviamente temporal interrupción de la respiración (apnea refleja). La apnea secundaria es grave. La respiración cesa y no comenzaráespontáneamente a menos que las maniobras de resucitación sean inmediatamente practicadas. Cualquier evento que limite gravemente la absorción de oxígeno dentro del torrente circulatorio provocará una apnea secundaria. La apnea del sueño, caracterizada por períodos de ausencia de respiración durante el sueño, puede ser muy molesta; los músculos respiratorios no funcionan y el flujo aéreo no se mantiene a través de la nariz y la boca. La apnea selectiva afecta a sólo una parte del ciclo respiratorio. La respiración apneica se caracteriza por una larga inspiración que llega a una apnea espiratoria. La protuberancia es el centro neurológico para su control. Cuando se afecta, la respiración puede llegar a ser jadeante, porque la inspiración se prolonga y la espiración es limitada.



La apnea de los prematuros es una versión más grave dé la apnea periódica del recién nacido, un proceso norma caracterizado por un patrón irregular de respiraciones rápidas interrumpidas por cortos períodos de apnea que habitualmente se asocian con los movimientos oculares rápidos en el sueño.

Figura 1: Posiciones para auscultar los sonidos respiratorios

AUSCULTACIÓN

La auscultación con el fonendoscopio proporciona importantes pistas sobre el estado de los pulmones y la pleura. (Es relativamente raro que un ruido sea evidente para el oído y no para el estetoscopio, por ejemplo el clic de un cuerpo extraño aspirado.) Los ruidos pueden caracterizarse de la misma forma que los de percusión: intensidad, tono, calidad y duración. Haga que el paciente se siente recto, si ello es posible, y que respire lenta y profundamente a través de la boca, exagerando la respiración normal. Demuéstrele cómo se hace. Advierta al paciente que siga una pauta que le resulte cómoda; la hiperventilación, que aparece con más facilidad de lo que se podría creer, puede causar una lipotimia, y una respiración exagerada puede resultar cansada, sobre todo para los ancianos y los enfermos. Dado que la mayor parte de los procesos pulmonares de la vejez se producen en las bases del pulmón, es conveniente examinar primero esa zona antes de que el paciente se fatigue. El diafragma del estetoscopio suele ser mejor que la campana para auscultar los pulmones ya que transmite mejor los sonidos de alto tono y permite escuchar una zona más amplia de los sonidos. Coloque el estetoscopio firmemente sobre la piel. Cuando se evalúan los sonidos respiratorios, ni el paciente ni el fonendoscopio deben moverse, excepto para realizar los movimientos de respiración. Para auscultar la espalda pida al paciente que se siente como si fuera a percutirle, con la cabeza doblada hacia delante y los brazos cruzados para ampliar la zona de auscultación. Haga que se siente más recto con los brazos por encima de la cabeza para auscultar la parte lateral del tórax. Para finalizar, pídale que continúe sentado muy erguido con los hombros hacia atrás para la auscultación del tórax anterior. Como puede ver, el orden es lo de menos, lo importante es seguir alguno para no olvidar nada y que la exploración sea lo más minuciosa que se pueda. Ausculte cada zona de forma sistemática durante la inspiración y la



espiración, comparando ambos lados a medida que desciende desde el vértice hacia la base a intervalos de varios centímetros. Los ruidos del lóbulo medio del pulmón derecho y de la Ungula del izquierdo se auscultan mejor en las axilas respectivas.

Ruidos respiratorios.

Los ruidos respiratorios los produce el flujo de aire a través del árbolrespiratorio. Pueden caracterizarse por su tono, intensidad, calidad y por la duración relativa entre las fases inspiratoria y espiratoria, y se clasifican en vesicular, bronco-vesicular y bronquial (tubular). Los ruidos vesiculares son de tono bajo, baja intensidad y se escuchan sobre el tejido pulmonar normal. Los bronco-vesiculares se escuchan sobre los bronquios principales y su tono e intensidad son moderados. Los ruidos de tono e intensidad más elevados son los respiratorios bronquiales que sólo se suelen escuchar sobre la tráquea. Tanto los ruidos bronco-vesiculares como los bronquiales son anormales si se escuchan sobre el tejido pulmonar periférico.

La respiración que recuerda al ruido que se hace al soplar a través del cuello de una botella se define como anfórica, y suele escucharse en grandes cavidades pulmonares de pared rígida en los neumotórax a tensión con fístula bronco-pleural. La respiración cavernosa, como si proviniera de una cueva, se escucha normalmente en cavidades pulmonares con pared rígida. Los ruidos respiratorios son relativamente más difíciles de escuchar o están ausentes si se han acumulado líquido o pus en la cavidad pleural, si existen secreciones o cuerpos extraños en los bronquios, si los pulmones están hiper-insuflados, o si la respiración es superficial para evitar el dolor. Los ruidos respiratorios son más fáciles de escuchar cuando existen condensaciones pulmonares; la masa que rodea al conducto respiratorio propaga mejor el sonido que los alveolosllenos de aire. Casi todos los ruidos inesperados que se escuchan durante la auscultación están superpuestos a los rumores respiratorios. Los sonidos extraños como arrugas del tórax o el pelo dorsal deben distinguirse de otros zumbidos adventicios mucho más significativos. Este problema se reduce a veces humedeciendo el vello del tórax. Para definir los ruidos adventicios se utilizan los siguientes términos: crepitantes (estertores), roncus, sibilancias y roces.

Crepitaciones. Una crepitación es un ruido respiratorio anómalo que suele detectarsedurante la inspiración y se caracteriza por sonidos discretos, discontinuos, cada uno de unos pocos milisegundos de duración. Las crepitaciones pueden ser finas, de tono elevado y de duración relativamente corta o bien áspera, de tono bajo y de duración relativamente larga. Están causadas por el paso interrumpido de aire a través de las vías aéreas pequeñas del árbol respiratorio. Las de tono alto se denominan sibilante, mientras que las de tono bajo se denominan sonoras. Las crepitaciones secas, crujientes, corresponden a lo más alto del tracto digestivo. Usted puede auscultar crepitaciones con la boca abierta. Son fáciles de escuchar las que proceden de las vías altas, pero no tanto las que proceden de las inferiores.

Roncus. El roncus (sibilancias sonoras) es más profundo, sordo y pronunciado durantela espiración; suele ser prolongado y continuo, y menos uniforme que el estertor. Se produce con el paso del aire a través de una vía aérea obstruida por secreciones espesas, espasmo muscular,



neo-formaciones o presión externa. El roncus de tono más alto, más sibilante procede de los bronquios pequeños, como sucede en el asma; el roncus más sonoro, de tono bajo, procede de los bronquios principales, como en la traqueo-bronquitis. En algunos casos es palpable. Puede ser difícil, a veces, distinguir entre roncus y crepitación. Por lo general, el roncus tiende a desaparecer tras la tos, no así las crepitaciones. Si se oyen estos ruidos, se escucharán respiraciones: unas forzadas y otras profundas, unas antes de toser y otras después.

Sibilancia. Una sibilancia (sibilante) puede ser interpretada a veces como una formaroncus. Se trata de un ruido continuo, de tono agudo y musical (casi como un silbido) que puede escucharse durante la inspiración o la espiración. Se produce por el paso de aire a una vecindad relativamente elevada a través de una vía aérea estrechada. Las sibilancias, en ocasiones son complejas combinaciones de muchos tonos o de uno solo, y pueden variar de acuerdo la zona y minuto a minuto. Si se escuchan bilateralmente pueden deberse al bronco-espasmo o asma (enfermedad por reactividad de la vía aérea) o bronquitis aguda o crónica. Cuandoun cuerpo extraño, la sibilancia o el estridor es unilateral o está más localizado. Un tumor que comprime una porción del árbol bronquial puede producir una sibilancia constante o un sonido de un solo tono en el lugar de la compresión. Si una infección es el origen de las sibilancia el microorganismo frecuentemente es un virus y no una bacteria.

Otros ruidos. Los roces se producen fuera del árbol respiratorio. Son secos, ásperos, de tono grave y se escuchan tanto en inspiración como en espiración. Pueden tener una calidad parecida a la de una máquina. No suelen tener significado si se escuchan sobre el hígado o el bazo; sin embargo, encima del pulmón o el corazón señalan superficies inflamadas y rugosas que se rosan entre sí. Sobre el pericardio indican pericarditis y sobre la pleura, pleuritis. El roce respiratorio desaparecerá al interrumpir la respiración, no así el cardíaco. La crepitación mediastinica (signo de Hamman) se observa en el enfisema mediastínico. Gran variedad de ruidos desde las crepitaciones altas a los chasquidos o gorgoteos. Son asincrónicos con respecto al latido cardíaco y no especialmente con la respiración, aunque suelen ser más pronunciados hacia el final de la espiración. Son más fáciles de escuchar cuando paciente se inclina hacia la izquierda o descansa sobre el lado izquierdo. Se sospechara la existencia simultánea de aire y líquido en la cavidad pleural o en las grandes cavidades del pulmón si se escucha sobre la zona implicada y se agita suavemente al paciente de lado a lado. Con el paciente sentado, coloque primero una mano sobre el hombro del paciente y con su mano muévale lateralmente, no de forma brusca pero sí con intensidad. El líquido hará una onda de choque y en presencia de aire oirá un chapoteo en la sucusion.

Resonancia vocal. Cuando la voz vibra y se transmite a través de los campos pulmonares, éstos pueden evaluarse con cierta facilidad. Pida al paciente que recite números, nombres u otras palabras. Los sonidos transmitidos suelen ser amortiguados e indistinguibles, y se sueleo escuchar mejor en sentido medial. Preste especial atención a la resonancia vocal si existen otros hallazgos anómalos al explorar los pulmones, como matidez a la percusión o cambios del frémito Táctil. Los



factores que influyen en el frémito son prácticamente los mismos que los que lohacen en la resonancia vocal.

La mayor claridad y el aumento de la gravedad de los sonidos hablados definen el cuadro conocido como broncofonía. Si existe una broncofonía extrema (en presencia, por ejemplo. De una consolidación pulmonar), incluso un susurro se puede oír claramente a través del estetoscopio (pectoriloquia de susurro). Si aumenta la intensidad de la voz hablada y es de calidad nasal (por ejemplo., las «e» congestionadas se convierten en «a» cerradas) se habla de egofonía. Estos cambios auditivos pueden presentarse en cualquier proceso con consolidación del tejido contra, la resonancia vocal disminuye y pierde intensidad cuando existe cualquier tipo de bloqueo en el árbol respiratorio (como, por ejemplo, en el enfisema).

Tos. La tos es un signo frecuente de problema respiratorio. Suele estar precedida por una inspiración profunda; a continuación se cierra la glotis y se contraen los músculos del tórax y abdomen y aun de la pelvis, y entonces tiene lugar una súbita espiración espasmódica que fuerza la brusca abertura de la glotis. Aire y secreciones son exhaladas. Sus causas pueden relacionarse con lesiones localizadas o generalizadas en cualquier punto del tracto respiratorio. La tos puedo ser voluntaria, pero normalmente es una respuesta refleja a algún irritante como un cuerpo extraño (microscópico o no), un agento infeccioso o una masa que comprimo de algunaforma el árbol respiratorio. También puede deberse a un estado de ansiedad.

Sonidos RespiratoriosCompromiso del flujo de aire Compromiso de cambio gaseosoRonquidos ChasquidosGorgoteo RoncusEstridorSibilanciasSilencio

Palpación: Palpar la pared torácica tocar su textura, simetría, movimientos anormales, crepitos y enfisema subcutáneo.

Evalúe la función respiratoria: Además de los signos de la necesidad de falta de aire, como la posición de trípode y no tolerar el decúbito, uso de músculos accesorios de la respiración, es posible que en los pacientes que tengan comprometidas las vías aéreas pequeñas se acompañen de sibilancia como en el caso del asma, es factible además que tengan una fase prolongada de la inspiración e incluso inviertan el ciclo inspiración-espiración, dado por el atrapamiento de aire, es posible que a lo largo de la evaluación la desaturación de oxigeno sea observable, acompañado de la caída de los signos vitales: Hipotensión y bradicardia, esto es indicación de paro respiratorio inminente por lo que se debe de intervenir inmediatamente.

Equipo de protección personal: Todas las intervenciones que se hagan en cualquier tipo de paciente deben de ir acompañado de los cuidados universales y el uso de equipos de protección personal.



La Oximetría de Pulso y Signos Vitales: representan entonces parte del proceso de evaluación de la vía aérea la toma de los signos vitales. La oximetría representa el quinto signo vital, y ha contribuido significativamente en la vigilancia no invasora en el paciente que tiene comprometida su vía aérea, la oximetría se desarrolló inicialmente en Alemania en 1932 y fue ideada por Nicolai y Matthes. El principio de la oximetría se basa en la ley de Berr-Lambert, que señala, que la concentración de un soluto desconocido, disuelto en un solvente puede determinarse mediante la absorción de luz. Dado que el oximetro solo utiliza dos longitudes de Luz puede dar: Falsas lecturas; el envenenamiento por CO2, iluminación de alta intensidad, las alteraciones de la hemoglobina como la anemia, o cuando no hay pulso en las extremidades como la hipovolemia o anemia grave.

Lo normal SpO2es de: 95-100% los rangos de SpO2 hablan de:

– 91-94% = leve hipoxia - requerirá O2 suplementario.

– 86-91% = Moderado hipoxia – requerirá O2 suplementario.

– 85% - <= hipoxia severa – y requiere de una inmediata intervención

ENFERMEDADES COMUNES DEL SISTEMA RESPIRATORIO

Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC): La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un término inespecífico que incluye diversos problemas respiratorios cuyas principales características son la tos, la producción de esputo excesivo y frecuente y la disnea. Al final, se llega a una obstrucción espiratoria irreversible del flujo aéreo.

La bronquitis crónica, el enfisema la bronquitis asmática, las bronquiectasias e incluso la fibrosis quística se pueden incluir en este grupo. Naturalmente, no hay que esperanla vejez para detectar alguno de estos problemas. No obstante, la mayoría de los pacientes sonjóvenes y casi todos han sido o son fumadores. Una historia detallada revelará los anteriores episodios de tos y esputo y una tolerancia limitada al ejercicio. El tórax puede ser en tonel, pudiéndose escuchar roncus o sibilancias. La obstrucción aérea debe evaluarse durante una espiración forzada máxima. Ausculte sobre la tráquea con el diafragma de su estetoscopio mientras paciente inhala hasta el límite y después espira todo lo rápido que puede con la boca abierta, esta espiración forzada dura más de 4 o 5 segundos, debe sospechar obstrucción de la vía aérea.

Enfisema: El enfisema, quizá la enfermedad pulmonar obstructiva crónica más grave, es una enfermedad pulmonar con obstrucción crónica en la que se atrapa el aire y domina un espacio en una vía cuya función fracasa. Los espacios aéreos más allá de los bronquiolos terminales se dilatan,rompen las paredes alveolares, que se van destruyendo de manera constante, disminuyendoesta forma su número, y se produce una hiper-insuflación del pulmón permanente. Se atrapagas alveolar, fundamentalmente durante la espiración, y el intercambio gaseoso se halla gravemente comprometido. La bronquitis crónica es un precursor frecuente. Los cambios



involutivos como la pérdida de elasticidad pulmonar por envejecimiento, tabaquismo o deterioro de defensas mediado por la α-antitripsina también contribuyen. Los pulmones hipe-rinsuflados tienden a ser hiperresonantes a la percusión. La expansión queda limitada durante la inspiración; en ocasiones, existe un trabajo espiratorio prolongado (superior a los 4-5 segundos) paraexpulsar el aire. La disnea es frecuente aun en reposo. La tos es poco habitual con escasaproducción de esputo. El paciente suele ser delgado, incluso caquéctico, con tórax en tonel.

Bronquitis crónica: Esta enfermedad puede presentarse a cualquier edad pero frecuentemente es un problema para los pacientes mayores de 40 años. El moco bronquial está crónicamente inflamado, las infecciones bacterianas recurrentes son frecuentes; puede aparecer disnea aunque no suele ser grave, y la tos y el esputo son muy llamativos. Destaca la historia de fumador; muchos de los pacientes son enfisematosos. Todos estos procesos están claramente correlacionados. La bronquitis crónica grave puede causar insuficiencia cardíaca derecha con edema dependiente.

Asma: El asma es una enfermedad pulmonar obstructiva crónica caracterizada por inflamación de la vía aérea generalmente como resultado de hiperreactividad de la vía aérea desencadenada poralérgenos, ansiedad, infecciones respiratorias altas, humo de cigarrillo u otros tóxicos ambientales o el ejercicio. El aire frío agrava el asma: el aire cálido y húmedo, menos. El resultado esedema de la mucosa, aumento de secreciones y bronco-constricción. La resistencia de la vía aéreaaumenta y el flujo respiratorio se dificulta. Los episodios se caracterizan por disnea paroxística, taquipnea, tos, sibilancias sobre la espiración y la inspiración, y, como la resistencia de la vía aérea se incrementa, la espiración es más prolongada. El dolor torácico es frecuento y con este una sensación de opresión. Los episodios pueden durar minutos u horas o prolongarse durante días. A diferencia de otras formas de enfermedad pulmonar obstructiva crónica en adultos mayores, la obstrucción del asma es reversible tanto espontáneamente como en respuesta al tratamiento. Entre los episodios, el paciente puede estar asintomático. Sin embargo, a veces, la bronquitis crónica y/o el enfisema pueden complicar el cuadro. El asma varia en intensidad, aun de un momento a otro y con frecuencia de un área pulmonar a otra, pero siempre provocando ansiedad. Es una enfermedad cada vez más común y que comienza frecuentemente en los niños y puede ser potencialmente mortal si no se trata rápida y adecuadamente. Puede coexistir patología alérgica en la piel. Un paciente sibilante con signos pulmonares generalizados puede tener asma o una infección viral, pero con poca frecuencia una infección bacteriana. Ocasionalmente, una tos persistente puede ser la única manifestación.

Atelectasia: La atelectasia consiste en una expansión pulmonar incompleta en el nacimiento o en el colapso del pulmón a cualquier edad. El colapso puede estar producido por compresión externa (exudados, tumores) o reabsorción de gas desde los alvéolos en presencia de una obstrucción interna (pérdida de la elasticidad pulmonar por cualquier motivo (por ejemplo., cirugía torácica o abdominal, taponamiento, exudado, cuerpo extraño). La zona afecta del pulmón queda sin aire. El efecto global es la amortiguación o la desaparición de los ruidos en la zona afecta.

Bronquitis: La bronquitis es una inflamación de las membranas mucosas de los conductos bronquiales, o bronquitis aguda puede ser más o menos grave que la crónica, y puede



acompañarse de fiebre dolor torácico. Por su parte, la bronquitis crónica puede tener causas múltiples y producir diferentes manifestaciones físicas, incluyendo la excesiva secreción de moco en el árbol bronquial. En cualquiera de los tipos, la influencia parte de estímulos nocivos internos yexternos. Tanto la forma aguda como la crónica pueden tener diferentes grados de afectación;con posibilidad de fenómenos obstructivos e incluso atelectasias, pero lo más normal es que elproceso curse como una bronquitis moderada.

Derrame pleural: El exceso de líquido no purulento en el espacio pleural puede originar un engrosamiento fibrótico permanente. Los orígenes del líquido varían: infección, neoplasia y traumatismos son causas posibles. El nivel de afectación depende de la cantidad de líquido, y el grado de fibrosis de la cronicidad del proceso. Los hallazgos se relacionan con la gravedad y la posición del paciente. El líquido se mueve, por lo que se desplaza a la posición más declive. En las zonas afectas los ruidos están mitigados.

Neumonía: La neumonía es una respuesta inflamatoria de los bronquiolos y los espacios alveolares al agente infeccioso (bacterias, hongos o virus). Los exudados conducen a una consolidación pulmonar, con disnea, taquipnea y estertores. La disminución de los ruidos respiratorios y la matidez a la percusión se producen por encima de la zona consolidada. La afectacióndel lóbulo superior derecho puede estimular los nervios torácicos décimo y undécimo causando dolor en el cuadrante inferior derecho y simular un proceso abdominal.

Neumotórax: La presencia de aire o gas en la cavidad pleural puede deberse a un traumatismo o presentarse de modo espontáneo, probablemente por la rotura de ampollas congénitas. El aire en el espacio pleural puede no estar comunicado con el del pulmón, pero en el neumotórax a tensión el aire se filtra de forma continua al interior del espacio pleural, quedando atrapado durante la espiración y provocando un aumento de la presión en el espacio pleural. Se pueden producir colecciones mínimas de aire con o sin lesiones inflamatorias asociadas,que en primera instancia pueden no ser valoradas, en particular porque el neumotórax espontáneo paradójicamente tiene su inicio con mayor frecuencia cuando el paciente está en reposo y no durante una actividad enérgica. Las colecciones mayores determinan una gran variedad de posibles hallazgos. En general, los ruidos respiratorios están separados en el tiempo entre sí, aunque la percusión puede ser hiperresonante. La auscultación de un «tintineo de moneda» puede facilitar el diagnóstico. Coloque una moneda sobre la región del tórax donde se sospecha la presencia de un neumotórax (por ejemplo, la región dorsal) y, mientras ausculta en el lado opuesto (anterior), otra persona ha de golpear la moneda con el borde de otra. Sólo en presencia de un neumotórax pronunciado se auscultará con claridad el tintineo de moneda.

Hemotórax: La presencia de sangre en la cavidad pleural, o hemotórax, puede ser el resultado, porejemplo, de un traumatismo o de procedimientos médicos invasivos (toracocentesis o biopsiapleural). A veces hay aire, además de sangre; esto se denomina hemo-neumotórax. Si no hay aire o bien predomina el componente sanguíneo, los ruidos respiratorios auscultados serán distanteso ausentes, se percibirá matidez a la percusión y no se auscultará el «tintineo de moneda».



Epiglotitis: La epiglotitis es una enfermedad aguda, que pone en peligro la vida del paciente y que casi siempre es producida por Haemophylus influenzae de tipo B. Comienza bruscamente y progresiva forma rápida hasta originar con frecuencia la obstrucción total de la vía aérea. Con el consiguiente resultado de muerte. Puede ocurrir a cualquier edad, pero es más frecuente en niños de 3 a 7 años. Al niño se sienta derecho con el cuello extendido y la cabeza hacia delante, presenta ansiedad y un aspecto de enfermedad manifiesta, no puede tragar y babea con la boca abierta; no es frecuente la tos. La fiebre puede ser elevada. La epiglotis adquiere un color arojo intenso (frambuesa). Es vital advertir que en ningún caso se debe intentar observar la epiglotis, y cualquier sospecha de epiglotitis debe tratarse como urgencia médica. Se requerirá la ayuda un anestesista y/o otorrinolaringólogo, y radiólogo de urgencia. El diagnóstico experimental se basará en la historia y el aspecto clínico del niño antes de la exploración física. Cualquier intento observar la epiglotis sin la ayuda necesaria ni el equipo adecuado para establecer una vía aérea artificial no está en absoluto justificado. Debe evitarse la exploración directa de la garganta, con o sin un depresor lingual. Si bien la vacunación adecuada ha reducido la incidencia de la enfermedad, su gravedad justifica la atención que le damos.

CRUP: El crup es un síndrome que suele resultar de una infección por diferentes agentes víricos, especialmente virus parainfluenza. Es más frecuente que ocurra en los niños muy pequeños, entre los 1,5 y los 3 años. Afecta más a los niños que a las niñas, y por razones desconocidas algunosniños son propensos a episodios recurrentes. No es raro tener un episodio por la noche, a menudo después de ir a dormir. El niño se despierta repentinamente, con una tos estidulosa áspera, similar a un gruñido de foca o de perro (Tos perruna). Son características la dificultad respiratoria, la retracción y el estridor inspiratorio. El crup no siempre se acompaña de fiebre. La inflamación se produce por debajo de la glotis y puede afectar a áreas más allá de la laringe (laringo-traqueo-bronquitis). Los niños con crup pueden estar aterrorizados, pero no presentan lafacies tóxica, babeante, característica de las personas con epiglotitis. En algunas ocasiones,la aspiración de un cuerpo extraño puede contundirse con crup.

Bronquiolitis: La bronquiolitis presenta una mayor incidencia en niños pequeños menores de 6 meses. Su comienzo característico es la hiperinsuflación pulmonar. Su causa es vírica, normalmente por virus sincitial respiratorio. La espiración es difícil y el niño se muestra ansioso y taquipneico. Son frecuentes las retracciones generalizadas y la cianosis perioral. Debido a la hiper-insuflación pulmonar, el diámetro anteroposterior de la caja torácica está aumentado y la percusión se hace hiperresonante. Pueden existir o no sibilancias aparentes. Cuando existe una grave taquipnea, se produce un intercambio gaseoso escaso y las respiraciones son rápidas y cortas, con la tase espiratoria prolongada. Pueden escucharse o no estertores. El abdomen aparece distendido por la deglución de aire.


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3. Problemas Respiratorios .Doc