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8/16/2019 3 - Sindrome Coronario Agudo. Actualizacion
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Actualización de las Guías de ReanimaciónCardiopulmonar 2015
Síndrome Coronario Agudo
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Dentro de este alcance los componentesde la atención se clasifican como:
Intervenciones diagnósticas en elSíndrome Coronario Agudo
Intervenciones terapeúticas en elSíndrome Coronario Agudo
Decisiones de reperfusión en el
Síndrome Coronario Agudo conelevación del ST.
Decisiones de reperfusión en el Hospitaldespués del Retorno de la Circulaciónespontánea.
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Diagnóstico del SíndromeCoronario Agudo
Se enfoca en la:
Obtención del ECG: interpretación yrápida identificación de pacientes con
dolor torácico a quienes se puede dar dealta de la Emergencia con seguridad.
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Intervenciones Terapeúticas en elSíndrome Coronario Agudo
Uso prehospitalario de antagonistas dereceptores de difosfato de adenosina en elInfarto Agudo con elevación del ST (infarto
con ST elevado, IMSTE).
Anticoagulación prehospitalaria
Uso de oxígeno
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Decisiones de Reperfusión
Dónde y cuándo usar fibrinolisis versusintervención coronaria percutánea (PCI)
¿Cuándo los pacientes con Retorno de laCirculación espontánea se puedenbeneficiar del acceso a la PCI?.
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Principios para el Abordaje de laAtención del Síndrome Coronario
Agudo con elevación del ST
Comunidad
Sistema Médico para Emergencias
Recursos Hospitalarios
Sistema de Atención del Infarto deMiocardio con Elevación del ST
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Registro del Electrocardiograma
2 estudios posteriores al 2010 hanconfirmado la importancia de obtener unelectrocardiograma tan pronto como se
pueda en el prehospitalario.
Cuando el IMSTE se diagnostica en elprehospitalario la notificación al hospital y/o
la activación del laboratorio de cateterismodeben realizarse sin demora
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Interpretación delElectrocardiograma
La interpretación asistida por computadores un complemento no un remplazo.
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Interpretación del ECG
La trasmisión del electrocardiograma almédico del hospital puede mejorar el valorpredictivo positivo y la decisión terapeútica.
Pero si esta no es posible es razonableque el personal no médico entrenado eninterpretación del ecg pueda ser utilizadocomo base para tomar la decisiónincluyendo la activación del laboratoriode cateterismo, trombolisis y hospitaldestino
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Enzimas Cardiacas: troponinacardiaca de alta sensibilidad
El uso de troponinas de alta sensibilidad(hs cTnI) a la 1ª y 2ª hora o de TnI no debeutilizarse en forma aislada para excluir el
diagnóstico de SICA. Se recomienda identificar a los pacientes
con bajo riesgo de eventos cardiacosgraves (MACE: major cardiac events)
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Exclusión del diagnóstico de SICAen la Emergencia
Se define como la posibilidad menor a 1%de presentar un evento cardiaco grave(MACE) en 30 días
Para realizar esto se necesita resultadosde troponinas de alta sensibilidad (hs-cTNI)en las horas 0 y 2 más un resultado debajo riesgo en un sistema de clasificación oresultados de cTNI o cTNT medidos a las0, 3 y 6 horas más una estratificación demuy bajo riesgo
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HEART < 3 con 2 resultados negativos detroponinas tiene un valor predictivonegativo mayor del 99% para eventos
cardiacos graves (MACE)
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Intervenciones Terapeúticas
Se recomienda no hacer más compleja laatención del paciente en el prehospitalariocon intervenciones terapeúticas que no han
demostrado claramente su superioridad.
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Intervenciones Terapeúticas
Antagonistas de receptores de ADP:
Se pueden administrar en elprehospitalario.
Sólo un estudio demostró ventaja en el uso prehospitalario
Estudios han demostrado que una dosisde 600mg de clopidogrel en preparación
a la interverción percutánea es seguraen el prehospitalario.
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Intervenciones Terapeúticas
Heparina: si el sistema prehospitalario noutiliza heparina la AHA recomienda noutilizarla y preferir antagonistas de ADP.
La heparina se puede usar en elprehospitalario en preparación para laintervención percutánea pero ningúnestudio ha demostrado ventaja en laadministración prehospitalaria
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Intervenciones Terapeúticas
Oxígeno
No se debe utilizar en forma rutinaria enpacientes normoxémicos.
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Reperfusión
Si la estrategia que se planea es latrombolisis se recomienda el tratamientoprehospilario cuando el transporte demora
más de 30 minutos y si el personal estáentrenado.
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Reperfusión
Si existe acceso a instalaciones conequipamiento para PCI dentro de la regióngeográfica, se sugiere el triage directo y el
transporte hacia esa instalación. No se recomienda el uso de trombolíticos
en forma rutinaria en combinación con laPCI.
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Reperfusión La decisión de PCI versus trombolisis se
realiza en base al tiempo desde el inicio delos síntomas y la demora para iniciar laPCI.
Después de que se ha realizadotrombolisis en el Departamento deEmergencia (cuando no está disponible laPCI) se recomienda el traslado para una
angiografía de rutina precoz entre las 3 y 6horas ( o hasta 24 horas) en lugar detrasladar solo en base a la presencia deisquemia
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Reperfusión
Para pacientes adultos que se presentan ala Emergencia con un IMSTE, donde no sedispone de PCI se recomienda latransferencia de emergencia sin
trombolisis a un centro con PCI enoposición a realizar fibrinolisis y transferirsólo si requiere una PCI de rescate (clase ILOE B-R
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Reperfusión
Cuando se anticipa una demora de más de120 minutos para la PCI se puedeconsiderar realizar la trombolisis seguidade una angiografía de rutina temprana
(entre las 3 y 24 horas).
La fibrinolisis se vuelve menos efectivapasadas las 6 horas del inicio de los
síntomas
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Brechas de conocimiento
Todavía se requiere más conocimientopara la estrategia diagnóstica en pacientesque tienen niveles de troponina por debajo
del percentil 99 pero que tienen un puntajede riesgo moderado o alto.
El tiempo desde el inicio de síntomas hastael primer contacto es muy variable ytodavía se desconoce la estrategia dereperfusión ideal basada en esta variable.
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Brechas de conocimiento
El papel de un único valor de troponinapara decidir el alta segura del pacientetodavía está en evolución.
Decisión de Reperfusión después
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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación
Espontánea ILCOR se adhiere a las guías publicadas y
de amplia aceptación para el manejo delinfarto con elevación del ST (IMSTE) y
para el infarto sin elevación del ST(IMSTNE) en el adulto.
Sin embargo para generar esas guías nonecesariamente se ha considerado la
población que sufre un paro cardiaco fueradel hospital y que tiene retorno decirculación espontánea.
Decisión de Reperfusión después
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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación
Espontánea El manejo de los pacientes que tienen
resucitación prolongada y cambios noespecíficos del ECG ha sido controversial.
La mayor parte de pacientes que tienenparo cardiaco fuera del hospital tienen unaenfermedad coronaria isquémica.
Decisión de Reperfusión después
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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación
Espontánea Los síndromes coronarios agudos con
elevación del ST y sin elevación del ST sondistintos y existen guías separadas.
Por esta razón en los pacientes con parocardiaco fuera del hospital es necesariodiferenciar las dos situaciones.
Decisión de Reperfusión después
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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación
Espontánea Pacientes con elevación del ST
Si es que el resultado neurológico esfavorable luego del RCE en pacientes
con elevación del ST la evidencia es debaja calidad y la recomendación es claseI: se recomienda el cateterismo cardiacoen pacientes selectos con RCE luego dePCFH cuyo origen supuestamente escardiaco y con elevación del ST.
Decisión de Reperfusión después
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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación
Espontánea La selección de los pacientes queda a
discreción del médico y la posibilidad desupervivencia probablemente se tome en
cuenta además de: sexo masculino, edadmás joven, fibrilación ventricular en lapresentación, paro atestiguado, inicioinmediato de RCP básica.
Decisión de Reperfusión después
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Decisión de Reperfusión despuésdel Retorno de la Circulación
Espontánea Pacientes sin elevación del ST- se sugiere cateterismo de emergencia en
pacientes selectos en comparación con
cateterismo diferido o no cateterismo enpacients con RCE, comatosos. Esta esuna recomendación débil con evidenciade muy baja calidad.