第3回帝京大学心臓外科セミナー 僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術

帝京大学 心臓血管外科 真鍋 晋

Normal Prolapse

今日のお題

• 弁尖、腱索、乳頭筋

• Coaptationの重要性

• 逸脱の機序

僧帽弁の解剖

• 弁形成の基本テクニック

• 弁形成 vs. 弁置換術

• 遠隔期成績

僧帽弁形成術

弁尖 前尖 後尖

腱索

乳頭筋 前乳頭筋 後乳頭筋

僧帽弁の構造

僧帽弁の構造

弁尖

腱索

乳頭筋

僧帽弁の展開図

前尖 後尖 後尖

左室

大動脈

左心房

僧帽弁を横からみると,,, 心エコーのview

前尖

後尖

僧帽弁を外科医の眼からみると (Surgeon’s view)

僧帽弁の解剖

手術時に展開される僧帽弁 (Surgeon’s view)

前尖

後尖

弁尖の分類 (Acar分類）

なぜパラシュートのような構造になっているか？

血圧 130 mmHg

血圧 10 mmHg

僧帽弁の前後で大きな血圧の差が生じる。

弁尖同志が重なりあい、 coaptationを形成する。

ラフゾーン

クリアゾーン

×

水泳用のゴールはシリコンが面で顔に密着し、防水性をもたせている。

収縮期に弁口が25-40%％減少する。

さらに乳頭筋が収縮する。

Coaptationが増加する。

僧帽弁逆流はどのように生じるのか？

パラシュートのひもが、 切れてしまったら,,,

僧帽弁逸脱（PROLAPSE)はどのようにして治すのか？ 僧帽弁形成術

僧帽弁形成術の主なテクニック

1.弁輪形成 （原則として全例）

2.矩形切除 （主に後尖）

3.人工腱索移植 （主に前尖）

僧帽弁形成術の流れ

１．弁輪に糸かけ ２．僧帽弁を展開する。 ３．後尖病変があれば、矩形切除 ４．前尖病変があれば、人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索を調節する。

僧帽弁形成術の流れ

１．弁輪に糸かけ ２．僧帽弁を展開する。 ３．後尖病変があれば、矩形切除 ４．前尖病変があれば、人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索を調節する。

１．弁輪に糸かけ ２．展開 ３．矩形切除 ４．人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索調節

弁輪への糸かけ

弁輪への糸かけ

僧帽弁形成術の流れ

１．弁輪に糸かけ ２．僧帽弁を展開する。 ３．後尖病変があれば、矩形切除 ４．前尖病変があれば、人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索を調節する。

後尖の矩形切除 逸脱している場所を、 切り取って取り除く。

矩形切除

1.マークをつけ

2.切除する

１．弁輪に糸かけ ２．展開 ３．矩形切除 ４．人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索調節

3. 弁輪に糸かけ Compression suture

4. 縫合する ２－０ etibond interrupted

5－０PPP continuours

僧帽弁形成術の流れ

１．弁輪に糸かけ ２．僧帽弁を展開する。 ３．後尖病変があれば、矩形切除 ４．前尖病変があれば、人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索を調節する。

人工腱索移植 切れてしまった腱索を、 再建する。

1.乳頭筋に糸かけ

CV-5 with pledget

人工腱索移植 １．弁輪に糸かけ ２．展開 ３．矩形切除 ４．人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索調節

人工腱索移植

2. 弁尖に糸かけ

人工腱索移植

3. ターニケットで長さ調節

１．弁輪に糸かけ ２．展開 ３．矩形切除 ４．人工腱索 ５．リング装着 ６．人工腱索調節

人工腱索移植

僧帽弁形成術と僧帽弁置換術はどちらがいいのでしょうか？

弁置換術 VS. 弁形成術

Valve Repair Improves the Outcome of Surgery for Mitral Regurgitation （弁形成術は僧帽弁閉鎖不全症の外科治療成績を改善する）

Maurice Enriquez-Sarano, MD Mayo Clinic and Mayo Foundation,Rochester, Minn

(Circulation. 1995;91:1022-1028.)

僧帽弁閉鎖不全症に対して、僧房弁形成術を行った195人と僧房弁置換術を行った214人との間で治療成績を比較した。

弁置換術 VS. 弁形成術 短期治療成績

弁置換術 （214例） 弁形成術 （195例） 手術死亡率 10.3％ 2.6% 遠隔期死亡原因 心不全 27例 9例 弁合併症 17例 8例 心臓以外 8例 6例 合併症回避率 再手術 80％ 75％ 血栓塞栓症 70％ 68％ 感染性心内膜炎 97％ 92％ 出血合併症 73％ 88％

Enriquez- Sarano M, et al. Circulation 1995;91:1022-1028

弁置換術 VS. 弁形成術 遠隔期生存率

僧帽弁置換術

僧帽弁形成術

一般人口 一般人口

Enriquez- Sarano M, et al. Circulation 1995;91:1022-1028

僧帽弁形成術はどのくらい長持ちするのでしょうか？

弁形成術の遠隔期成績

DURABILITY OF MITRAL VALVE REPAIR FOR DEGENERATIVE DISEASE （僧帽弁閉鎖不全症に対する僧帽弁形成術の耐久性）

Marc Gillinov, MD The Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, OH

(J Thorac Cardiovasc Surg 1998;116:734-43)

僧帽弁閉鎖不全症に対して、僧房弁形成術を行った1072人について遠隔期の治療成績を検討した。

再手術回避率 10年で92.9％

弁病変の進行 59%

心内膜炎 4%

短縮腱索の断

裂 15%

縫合不全 11%

不完全修復 7%

不明 4%

再手術の原因 63％が弁に関連する

帝京大学医学部心臓血管外科学講座ホームページ

http://www.teikyo-cvs.com/index.html

※このスライドは帝京大学で行っている CVS セミナーで使用しております。CVS セミナーは

心臓外科に関するレクチャーを毎月一回開催しています。心臓血管外科、麻酔科、循環器

内科を中心に、看護師、臨床工学技師、理学療法士など毎回 30 名前後のメンバーが参加

しています。下記のホームページより他のスライドもご覧いただけます。