1. UVOD

Uz anamnezu i klinički pregled, radiološka je pretraga nezaobilazna za

prepoznavanje anatomskih odnosa i njihovih varijacija, za otkrivanje patoloških

promjena i za diferencijalnu dijagnostiku promjena orofacijalnog područja (1, 2). Uz

suvremene specijalne metode radiološke dijagnostike (3), kao nadopunu standardnim

snimanjima, poteškoće u postavljanju dijagnoze trebale bi biti znatno smanjene.

Otkrićem x-zraka W.C.Röntgena 1895.godine dolazi do povijesnog pomaka u

razvoju dijagnostike kako u medicini, tako i u stomatologiji. Već nakon dva tjedna

od njegovog otkrića počinju se koristiti u medicinske svrhe. Kao prvi, koji je

rendgenski snimio zube, spominje se König, a zatim Walkhoff u njemačkoj, Clark u

engleskoj, a Morton i Kells u američkoj literaturi (4). Uz veliki napredak u

dijagnostici dolazi i do prvih spoznaja o biološkom utjecaju i potencijalnoj štetnosti

ionizirajućeg zračenja. Mnogi pacijenti upućeni na radiološka snimanja traže

informacije o štetnosti ionizirajućeg zračenja. Stoga bi svaki liječnik trebao

posjedovati znanje o osnovnim biološkim utjecajima ionizirajućeg zračenja,

potencijalnim opasnostima i pravilnoj zaštiti tijekom izlaganja zračenju. Pri svakom

snimanju korist dijagnostike treba biti veća od rizika koji sam postupak nosi (1).

Sistematski radiografski pregled žvačnog sustava je značajan sastavni dio

stomatološke i oralnokirurške dijagnostike. Kao intraoralni postupak, uz tipične

ciljane retroalveolarne snimke pojedinačnog zuba na raspolaganju stoje tehnika

1

snimanja zagrizom u traku (bite-wing) i zagrizna snimka. Snimka pojedinačnog zuba

omogućuje procjenjivanje sustava zuba i njegovih patoloških procesa kao karijesa ili

parodontopatija. Bite-wing ili retrokoronarna snimka služi za dijagnostiku karijesa

osobito aproksimalnih ploha zuba i za analizu debljine cakline u ortodonciji (u

terapiji kompresija aproksimalnom redukcijom cakline), dok se zagrizna snimka

primjenjuje za razjašnjavanje mogućih distopičnih položaja i retencija zuba, kao

nadopuna retroalveolarnoj snimci (1, 2). Ekstraoralna metoda snimanja koja se

najčešće primjenjuje je panoramska tehnika jer omogućava prikaz čitavog područja

čeljusti sa susjednim strukturama ličnog dijela lubanje. Njome se mogu objasniti

stanje razvoja denticije, položaj i smjer nicanja trajnih zuba, konfiguracije korijena,

planirati mogućnosti protetske terapije, procijeniti koštane strukture pri planiranju

implantoprotetske rehabilitacije, učiniti preliminarna analiza izgleda

temporomandibularnih zglobova i područja ramusa mandibule (2, 3).

Kod radiološkog snimanja mogu se javiti brojni problemi i pogreške, a

potraga za njihovim uzrokom nije uvijek jednostavna. Stoga bi cilj radiološke

dijagnostike trebala uvijek biti slika s odgovarajućom tehnikom koja pruža

maksimum dijagnostičkih detalja i informacija (2).

Prvi korak u očitavanju rtg snimaka sistematični je pristup kako bi prepoznali

sve anatomske strukture na snimci ili seriji snimaka. Za prepoznavanje patoloških

promjena nužno je poznavanje i anatomskih varijacija zdravih struktura. Pošto

nijedan udžbenik ne može prikazati sve moguće anatomske varijacije, potrebno je na

2

svakoj analiziranoj snimci prepoznati anatomiju. To također potiče doktore na

pregledavanje cijele snimke, pa se tako rjeđe mogu dogoditi greške u dijagnostici (2).

2. ORTOPANTOMOGRAFIJA (OPG)

2.1. Osnove ortopantomografije

Osnove ove pantomografske tehnike razvio je Paatero 1949.godine na

principu tomografije (1). Prvi uređaj na tržištu za panoramsko snimanje bio je uređaj

tvrtke Siemens. Tijekom godina uređaji su se poboljšavali pri čemu novija

dostignuća obuhvaćaju automatske funkcije osvjetljavanja i programe za višestruke

slike. Danas se uz klasične tehnike filma nude i digitalni memorijski mediji.

Ortopantomografija je široko primjenjiva metoda (3) i danas je gotovo

nezamisliv rad doktora stomatologije bez dobre ortopantomogramske snimke.

Prednosti ortopantomografije su (1):

potpuna je radiološka pretraga kroz panoramski prikaz mastikatornog

sustava s temporomandibularnim zglobovima i maksilarnim sinusima

omogućuje prepoznavanje povezanosti funkcijskih i patoloških struktura i

njihovih učinaka na mastikatorni sustav

3

omogućuje snimanje pacijenta s ankilostomom

čini preglednu dokumentaciju za planiranje i kontrolu liječenja

smanjeno je izlaganje zračenju

Nedostaci ortopantomografije su (1):

kod jake protruzije zubi u fronti gornja i donja čeljust ne mogu se

istovremeno optimalno prikazati

razmak fokus-objekt i objekt-nosač filma nije svagdje jednak, što rezultira

različitim faktorima uvećanja

nije moguće točno mjerenje, strukture su uvećane

vanjska polovina sloja pokriva podležeće strukture slike čeljusti i prekriva

patološke promjene, zubi se superponiraju (posebno premolari)

2.2. Pregled anatomskih struktura vidljivih na OPG-u

4

Slika 1. OPG odrasle osobe (2)

Na OPG-u (Slika 1) se mogu razlučiti gornji i donji alveolarni greben sa

neprekinutim zubnim nizom, koštane strukture u području gornje čeljusti i nosa:

palatum durum, sinus maxillaris, spina nasalis anterior, septum nasi, cavum nasi,

concha nasalis inferior, sinus ethmoidalis, fissura pterygomaxillaris. Sinus maxillaris

može sadržavati pregrade (septum sinuum), koje su često kod gubitka zuba krivo

interpretirane kao ostaci korjenova (1). Gore i lateralno od nosne šupljine i

etmoidnog sinusa vidi se orbita (margo inferior), a arcus zygomaticus se medijalno

superponira s maksilarnim sinusom i lateralno s eminentiom articularis i fossom

articularis temporalne kosti. U srednjoj trećini zigomatičnog luka projicira se

radioopakna sutura zygomaticotemporalis. Os hyoideum se projicira malo mezijalno

od angulusa mandibulae.

U području donje čeljusti: processus condylaris mandibulae, incisura

semilunaris mandibulae, processus coronoideus mandibulae, ramus mandibulae,

angulus mandibulae, corticalis mandibulae, symphysis, canalis mandibulae, foramen

mandibulae, foramen mentale, protuberantia mentalis, linea obliqua externa. Fovea

mentalis se može prikazati na snimci kao prosvjetljenje koje je često teško

razlikovati od patoloških lezija, kao npr. traumatskih pseudocista (1). Kod

resorbiranih bezubih grebena canalis mandibulae i foramen mentale mogu se nalaziti

5

na gornjem rubu čeljusti. Vratni kralješci se superponiraju sa središnjim strukturama

gornje i donje čeljusti (spine-shadow ghost), uključujući i izbočenje brade, pa je za

središte OPG-a svojstvena sjena. Meke strukture koje se vide na OPG-u su: dorsum

linguae (široki luk između angulusa mandibulae, ispod tvrdog nepca), palatum molle

(superponira se sa ramusima mandibulae). Ponekad se vide obrisi usana u središnjem

dijelu filma (2). Lateralno od ramusa mandibulae projicira se uška i ligamentum

stylohyoideus (1, 2).

2.3. Tehnika snimanja (1, 2, 3)

Rendgenska cijev se kreće sinkrono sa nosačem kazete/senzora oko centara

rotacije koji se za vrijeme ekspozicije klizno pomaknu unutar zubnog luka. Zrake se

spajaju u snopove preko primarnog (bliže fokusu) i sekundarnog (udaljen od fokusa)

otvora na zaslonu. Nakon što su prošle sekundarni zaslon nailaze na film/senzor koji

se pomiče u suprotnom smjeru. Tako se zabilježi samo reljef zraka dotične regije.

Širina oštro ograničenog sloja je u pojedinim odsječcima čeljusti varijabilna i može

se prilagoditi središnjem tijeku zubnih lukova kod djece i odraslih. Preduvjet je

pažljivo pozicioniranje pacijenta. Tako se preklapanja koja se tehnički teško mogu

izbjeći, održavaju u granicama koje se mogu tolerirati. Objekti koji su položeni

vestibularno izvan sloja biti će prikazani neoštro i stanjeno, a oni položeni oralno

također neoštro, ali prošireno. Osvjetljenje unutar kazete kod izrade rendgenskih

slika na film izvodi se u kombinaciji s parom folija za pojačanje koji je nanesen na

prednju i stražnju stranu kazete. Dolazeće rendgenske zrake pretvaraju se u zrake

6

svjetlosti i tako se obostrano premazani film osvijetli samo sa minimalnom dozom

zračenja. Konvencionalni filmovi osjetljivi su na plavo područje spektra s plavo-

emitirajućim folijama i ne postižu visoku kvalitetu prikazivanja kao moderni sustavi.

Moderni filmovi su osjetljivi samo na određeno područje spektra, s kojim je

usklađena emisija odgovarajuće folije za pojačavanje. Dva različita moderna sustava

film-folija rade u UV području ili u području zelenih valnih duljina.

2.3.1. Pozicioniranje pri standardnom snimanju (1, 2, 4)

Kod snimanja značajnu ulogu ima suradnja pacijenta. Zato je potrebno

pacijentu razjasniti funkciju uređaja i detalje pozicioniranja. Nedostatak suradnje

možemo očekivati kod djece i hendikepiranih osoba. Pacijent se u uređaj namješta

uspravno s ispruženim vratom i spuštenim ramenima. Leđa bi trebalo lagano zakriviti

prema naprijed, a stopala trebaju biti zatvorena i malo ispred težišta tijela. Pacijent se

čvrsto drži za ručke uređaja i zagrize s gornjim i donjim sjekutićima u urez šablone

za pozicioniranje. Žvačnu plohu moramo lagano povisiti dorzalno uz lagano nagnutu

bradu. Donja čeljust ne smije biti pomaknuta u stranu. Sagitalna ravnina i

frankfurtska horizontala namještaju se pomoću vertikalnog i horizontalnog vizira za

svjetlo. Centrira se i sagitalna ravnina na zatiljku. Od pacijenta se neposredno prije

ekspozicije zatraži da jezik položi naprijed na nepce.

2.3.2. Pozicioniranje u razdoblju mješovite denticije (1)

U toj životnoj dobi moramo prikazati zube u nicanju i/ili položaj zubnih

zametaka. Sa strpljenjem i psihološkim pristupom djetetu može se u slučaju nužde

već u dobi od 4 godine snimiti prvi OPG. Žvačnu plohu treba podići, koliko je

moguće prema dorzalno.

7

Učestale pogreške su: glava djeteta retroflektirana (Slika 2), nemirnost i žestoko

disanje tijekom ekspozicije (dozvoliti mirno disanje).

Slika 2. Glava djeteta retroflektirana (1)

3. POGREŠKE U RADIOLOŠKOJ DIJAGNOSTICI

3.1. Pogreške tehnike snimanja kao uzrok smanjene kvalitete snimke (1)

U svrhu izbjegavanja pogrešaka snimanja i ponavljanja snimaka sa novim i

nepotrebnim izlaganjem zračenju potrebno je učiniti slijedeće: kliničkim pregledom

8

utvrditi koju tehniku snimanja ćemo rabiti, prije pozicioniranja strana tijela udaljiti

od zračenja, zaštitnom pregačom prekriti ramena i leđa pacijenta i objasniti mu

pravilno držanje za vrijeme ekspozicije, program i količinu ekspozicije prilagoditi

konstituciji pacijenta, pozicioniranje provesti primjereno kliničkoj prosudbi, korak

po korak pažljivo i promišljeno. Svaki od navedenih koraka u radu može biti

presudan za upotrebljivost ortopantomografije.

Strana tijela koja mogu umanjiti kvalitetu OPG-a: nakit oko vrata, naušnice,

piercing. Kvalitetu snimke mogu također umanjiti: udisaj za vrijeme ekspozicije

(prosvjetljenje epifarinksa u području ramusa i angulusa mandibulae), zubi

nedovoljno približeni nepcu, prosijavanje kod bezubosti, pogrešno pozicioniranje u

kefalostatu, asimetrično pozicioniranje, pomak pacijenta tijekom ekspozicije; pomak

glave ili donje čeljusti.

3.2. Moguće pogreške razvijanja snimaka (1, 2, 4)

Tijekom razvijanja također su moguće brojne pogreške, koje rezultiraju

dobivanjem artefakata na snimci, to su: upotreba hladnih kemikalija, spremište za

razvijanje sa nedovoljno fiksirajućeg sredstva i sa nedovoljnim nivoom svih tekućih

sredstava, vodene kapi koje mogu ometati jednoličnu izradu, poprskanost snimke

sredstvom za razvijanje, utjecaj vlažnosti zraka, pritisak nokta na prstu može

oponašati frakturu, prljavština na filmu, previsoka temperatura razvijanja,

nedozvoljeni natpis na filmu, prekid emulzije savijanjem filma. Sivocrne snimke sa

lošim kontrastom posljedica su zastarjelog filma, preosvjetljivanja ili kvalitete

korištenog fiksirajućeg sredstva.

9

4. DIGITALNA RADIOLOGIJA

Razvojem digitalne radiologije omogućen je tehnološki napredak radiološke

dijagnostike. Smanjena je relativno velika ekspozicijska doza i gubitak vremena u

postupku liječenja zbog procedure razvijanja filma (2).

Digitalni sustavi omogućavaju prikaz rendgenske slike na ekranu. Prvi komercijalni

sustav za stvaranje digitalne slike je radioviziografija (RVG; Trophy Radiologie,

Vincennes, France) (5). Sastoji se od tri dijela: izvora zračenja sa mjeračem vremena

ekspozicije i senzorom za registraciju rendgenskih zraka, kamere i računalnog

ekrana. Senzor je osjetljiviji na zrake od klasičnog filma, sastoji se od malog

receptorskog zaslona na kojem se događa fluorescencija. Senzori mogu biti

scintilacijski kristali i fotostimulirajuće fosforne pločice. Informacija u obliku svjetla

prenosi se optičkim vlaknima do kamere nalik onima u video kamerama CCD

(charged couple device), konvertira se u električni signal i slika se na računalnom

ekranu prikazuje kao skupina piksela. Rezolucija u užem smislu riječi određena je

veličinom piksela (manji piksel=veća rezolucija). Na računalu se pojavljuje snimka

koja se može povećati i do 250 puta uz 95% manje zračenja za pacijenta (1, 2). U

literaturi (6) se ističe da povećanje ne pridonosi preciznijem prikazu snimaka.

Pohranjena slika u računalu može se evaluirati pomoću sustava za denzitometrijsku

10

analizu kosti. U istraživanju osjetljivosti video zapisa digitalnih snimaka Farmana i

sur. (5), isti su pokazali malu osjetljivost za detekciju prirodno nastalih pojava

dehiscencije kosti. Denzitometrijskom analizom omogućena je procjena količine i

gustoće kosti (rana dijagnostika osteopenije i osteoporoze), odnosa sinusnih šupljina,

izlazišta živaca i njihovih prolazaka kroz kanale. Korisna je dijagnostička metoda u

implantologiji, protetici, ortodonciji, parodontologiji, endodonciji i za

dijagnosticiranje trauma zubi (2, 7).

5. SPECIJALNE METODE RADIOLOŠKE DIJAGNOSTIKE

U nekim slučajevima indicirane su druge metode radioloških pretraga kao

nadopuna intraoralnim i panoramskim snimkama. Poput tomografije, sijalografije,

artrografije, scintigrafije, ultrazvuka, kompjutorizirane tomografije, magnetne

rezonancije (2). Indikaciju za njihovu primjenu postavlja liječnik specijalist (8).

5.1. Tomografija

Radiološka tehnika za dobivanje jasnih rtg snimaka dubokih unutarnjih struktura

fokusiranjem na određenu ravninu unutar tijela. Sve strukture ispred ili iza te ravnine

biti će izbrisane, na taj način se izbjegava superpozicija tkiva i organa koji se nalaze

ispred ili iza dobivenog sloja. Ovisno o smjeru kretanja rendgenske cijevi

11

razlikujemo: linearnu tomografiju; jednostavno kretanje rendgenske cijevi lijevo-

desno, uz istovremeno kretanje kazete s filmom u suprotnom smjeru i

multidirekcionalnu tomografiju; kružni, eliptični, spiralni ili policiklički pokreti

rendgenske cijevi uz istovremene pokrete kazete s filmom u suprotnom smjeru (1, 2).

Indicirana je u poremećajima temporomandibularnih zglobova, u implantologiji,

čeljusnoj kirurgiji i općenito kod poteškoća u lokalizaciji i analizi promjena drugim

rtg metodama (2).

5.2. Sijalografija (1, 2, 4, 8)

Postupak kojim se kroz izvodni kanal u žlijezde slinovnice utiskuje vodena ili

uljna otopina (Lipiodol), te se na postraničnoj ili posteroanteriornoj rtg projekciji

prikazuje sustav kanalića. Vrlo jasno se može prikazati proširenje kanala, sijalokela,

zastoj u kanalu, fistula, prekidi kontinuiteta (kod tumora koji infiltrativno rastu) te

stanje žlijezdanog tkiva. Preciznija metoda je tzv. digitalna subtrakcijska sijalografija

uz pomoć kontrastnog sredstva (Omnipaque) i elektronskoga pojačala.

5.3. Artrografija (2)

Metoda snimanja temporomandibularnih zglobova injiciranjem radioopaknog

kontrasta u područje jednog ili oba zgloba. Najprije se snime tvrda tkiva bez

12

kontrasta. Kada se zglobni prostori ispune kontrastom promatraju se obično

tomografskim snimkama u kretnjama otvaranja i zatvaranja. Prednosti metode su:

pruža informacije o položaju diska te funkciji, morfologiji i integritetu pričvrsnih

elemenata diska. Nedostaci su: moguće alergijske reakcije na jodni kontrast,

infekcija, invazivnost postupka i postoperativna nelagoda.

5.4. Scintigrafija (2)

Metoda u nuklearnoj medicini kojom se pomoću određene koncentracije

radionuklida tehnecija (Tc-pertehnetat koji se intravenski injicira) mogu prikazati

žlijezde slinovnice. Radionuklid se izlučuje unutar nekoliko minuta izvodnim

kanalima žlijezda slinovnica, a maksimalnu koncentraciju postiže unutar 30 do

45min. Procijenjuje se kapacitet izlučivanja žlijezde. Nedostatak metode: ne

prikazuje morfologiju, niska rezolucija. Zbog tih nedostataka za dijagnostiku tumora

žlijezda slinovnica primjenjuju se kompjutorizirana tomografija i magnetna

rezonancija.

5.5. Ultrazvuk

13

Metoda pretrage pri kojoj ultrazvučni skeneri prenose električne impulse koje

transduktori pretvaraju u zvučne valove ultra visokih frekvencija. Najvažniju

komponentu transduktora čini tanki piezoelektrični kristal (najčešće olovni

cirkonijev titanat) sastavljen od velikog broja dipolova (molekula sa svake strane

različito nabijenih). Električni impuls dovodi do premještanja dipolova kristala u

električnom polju i time do nagle promjene debljine kristala. Nagla promjena

debljine kristala započinje serije vibracija koje proizvode zvučne valove te se oni

prenose u tkiva koja se pregledavaju. Valovi koji se reflektiraju natrag prema

transduktoru mijenjaju debljinu piezoelektričnog kristala, te nastaje amplificirani,

procesuirani električni signal koji se prikazuje kao slika na monitoru (2). Potrebno je

iskustvo za upotrebu metode te se kod nas još uvijek nedovoljno provodi (8).

Bezbolna je, neinvazivna i široko primjenjiva metoda korisna u dijagnostici tumora,

cista, kamenaca i upalnih stanja žlijezda slinovnica (2).

5.6. Kompjutorizirana tomografija (CT)

Specijalna je metoda tomografskog snimanja koja u potpunosti zahtjeva

pomoć računala. Moderni CT uređaji koriste rendgensku cijev koja šalje lepezasti

snop i rotira po unutrašnjem krugu te velik broj detektora duž cijelog oboda na

vanjskom krugu. Detektori su scintilacijski kristali s fotomultiplikatorima. Prednost

metode je smanjeno ozračivanje onog dijela koji ne snimamo, nedostatak je

14

dugotrajno snimanje i veliko ozračivanje promatranih tkiva (2). Korisna je metoda

pretrage u bolestima žlijezda slinovnica jer vrlo jasno određuje mjesto, oblik,

gustoću, kakvoću i opseg novostvorenog tkiva. Provodi se istodobno sa

sijalografijom, što poboljšava dijagnostiku vrlo malih tumora i diferencijalnu

dijagnostiku promjena dubokog režnja parotide prema promjenama u parafarinksu.

Vrlo je važna metoda pretrage u prijeoperacijskoj dijagnostici posebice tumora, kojih

se granice ne mogu precizno odrediti drugim pretragama. U dijagnostici čeljusnih

cista ne primjenjuje se kao rutinska metoda zbog svoje skupoće i zračenja koje

uzrokuje. Postoje rijetki slučajevi njezine primjene, kada se ostalim dijagnostičkim

metodama ne može procijeniti o kakvoj je patološkoj promjeni riječ. To osobito

vrijedi za cistične promjene atipičnog rasta i kliničkog izgleda, koje rastu u gornjoj

čeljusti i susreću se s okolnim anatomskim strukturama, kao što su nos, sinus, orbita

(8).

5.7. Magnetna rezonancija

Tehnika snimanja koja ne koristi ionizirajuće zračenje, već jako, uniformno

magnetno polje u kombinaciji sa magnetnim poljem promjenjivog gradijenta i

radiofrekvencijskih impulsa. Magnetno polje potiče jezgre mnogih atoma u tijelu, pa

15

tako i vodika na poredak unutar polja. U jezgrama koje sadrže nespareni proton ili

neutron stvara se mreža spinova. Spinovi su povezani sa električnim nabojem i uzrok

su magnetnog ponašanja jezgri (magnetni bipolovi). Vodik sadrži jedan nespareni

proton i ponaša se kao bipolarni magnet. Jezgre mogu biti paralelne sa poljem i tada

su na nižoj energetskoj razini. Kada nisu paralelne sa poljem nalaze se na višoj

energetskoj razini, jer takav smještaj zahtijeva više energije. Rezonancija je prijelaz

sa jedne energetske razine na drugu (2).

Bolje prikazuje meka tkiva od CT-a. Dijagnostička je metoda izbora kod

mnogih temporomandibularnih zglobnih poremećaja: poremećaja zglobnog diska, za

pregled unutarnjih površina zgloba, za degenerativne promjene diska koje nije lako

uočiti (perforaciju diska). Primjenjuje se i u dijagnosticiranju tumora u području

parotide i implantološkom planiranju. Potencijalnu opasnost za pacijenta

predstavljaju prisutni metali u tijelu: srčani pacemaker, materijali za osteosintezu,

metalni implantati, umjetni zglobovi, metalne pločice kod trauma i slično (1).

Kontraindicirana je za trudnice (2).

6. RADIOLOŠKO OČITAVANJE

16

Za što bolje očitavanje snimaka potrebno je osigurati sljedeće uvjete:

smanjen utjecaj vanjskog svjetla, intraoralne snimke postavljene u držač filma,

svjetlo jednakog intenziteta na cijeloj površini snimke, jaki izvor svjetlosti za

interpretaciju tamnih područja, koristiti povećalo za male strukture na snimci (2).

Razlikujemo pet različitih intenziteta zasjenjenja na radiogramu: zrak (pluća,

probavni sustav), masno tkivo, meke česti (mišići, parenhimni organi), vapno (kosti,

kalcifikati) i metal (strana tijela, kontrasti) (4).

Prvi korak u očitavanju intraoralnog radiograma je pregled stanja kosti te

svih anatomskih obilježja karakterističnih za određeno područje. Potrebno je utvrditi

građu trabekularne kosti: kakva je gustoća i veličina trabekula i da li su za to

područje fiziološki raspoređene. U stražnjem dijelu gornje čeljusti nalazi se

maksilarni sinus, čiji alveolarni recesus može biti nisko položen, a tu se nalazi i

zigomatičnoalveolarni nastavak. Drugi korak je pregled kosti alveolarnog nastavka.

Gubitak kosti alveolarnog nastavka može upućivati na aktivni ili zaliječeni

parodontitis, treba procijeniti opseg i težinu gubitka kosti alveolarnog nastavka.

Potrebno je otkriti moguće lezije alveolarnog grebena te izgled trabekula alveolarnog

nastavka. Treći korak je pregled zuba, svakog pojedinačno, brojeći ih kako bi utvrdili

hipodonciju, hiperdonciju ili gubitak zuba. Pregledati zubne krune, interproksimalna

17

područja, područja ispod kontaktnih točaka, postojeće restoracije na zubima

(rekurentni karijes), veličinu i sadržaj pulpne komorice te oblik i smještaj korjenova.

Korjenovi mogu pokazivati razvojne ili stečene anomalije kao npr. eksterna

resorpcija. Pregledati širinu parodontne pukotine, koja treba biti jednakomjerna s

blagim proširenjem prema cervikalno. Treba pratiti kontinuitet lamine dure, da li je

intaktna (2). Zagrizni radiogram prikazuje relativno veliko područje segmenta

zubnog luka. Uključuje nepce ili dno usne šupljine i dio pripadajućih lateralnih

struktura. Može se koristiti kao nadopuna retroalveolarnim radiogramima za

lokalizaciju struktura u sve tri dimenzije (2). Osobito je upotrebljiv za otkrivanje

precizne lokalizacije korijena, prekobrojnih (npr. visoko položen mesiodens),

neizniklih i impaktiranih zubi (očnjaka i trećih molara), stranih tijela u čeljustima,

kamenaca u izvodnim kanalima sublingvalne i submandibularne žlijezde, procjene

integriteta lateralne, medijalne i anteriorne granice maksilarnog sinusa, pacijenata sa

trizmusom, katkad za dijagnosticiranje traume - izgleda, analize pomaka fragmenata,

određivanja medijalnog ili lateralnog širenja lezija i detekciju lezija nepca ili dna

usne šupljine (1, 2, 4).

U očitavanju ekstraoralnih radiograma vrijede jednaka načela. Za analizu

intraosealne lezije potrebno je koristiti sljedećih pet koraka: lokalizacija; anatomski

položaj, lokalizirana ili generalizirana, unilateralna ili bilateralna, izolirana ili

18

multifokalna lezija, procjena oblika; cirkularni, nepravilni obik i odnos prema

okolnoj kosti - dobro definirana (oštro ograničena, kortikalna granica, sklerotična,

kapsula mekog tkiva) ili - nedefinirana (miješana, invazivna), unutarnja građa; u

potpunosti radiolucentna, radioopakna ili miješana, djelovanje na okolne strukture;

zube, laminu duru, parodontni prostor, mandibularni kanal, mentalni foramen,

gustoću kosti i trabekularnu strukturu, vanjsku kortikalnu kost i periost te složiti

radiološku interpretaciju (2).

7. DIFERENCIJALNA DIJAGNOSTIKA

Za ispravnu diferencijalnu dijagnostiku važno je razlikovati razvojne

anomalije od stečenih anomalija zuba i čeljusti (1, 2). Stečene anomalije čeljusti koje

je moguće očitati na radiogramu su: ciste, benigni i maligni tumori, upalne lezije,

koštane displazije, kalcifikacije i osifikacije mekih tkiva te traume (2).

7.1. Ciste

Ciste su kuglaste šupljine uključene u tkivo, s vlastitom stijenkom od

potpornog tkiva, s unutrašnjom prevlakom od epitela i tekućim ili mekanim

sadržajem (8, 9). Na rendgenskoj snimci prikazuju se kao ovalna ili okrugla koštana

19

prosvjetljenja, tamnija u odnosu na okolnu zdravu kost. Oštro su ograničene od

okolne zdrave kosti i mogu imati izraženiji sklerotični rub (8).

7.1.1. Odontogene ciste (1, 2, 4, 8)

7.1.1.1. Odontogene radikularne ciste

Najčešće su ciste i čine 2/3 svih odontogenih cista. Nastaju prodorom

infekcije kroz korijenski kanal u područje periapeksa ili kroz parodontni džep na

mjesto uzduž zubnog korijena. Rtg nalaz: prosvjetljenje okružuje korijen zuba

(apikalno kada je riječ o apikalnoj radikularnoj cisti ili uz korijen kod lateralne

radikularne ciste), lamina dura i parodontna pukotina ne mogu se pratiti uz dio

korijena koji strši u cistu.

7.1.1.2. Odontogene keratociste (primordijalne) ciste

Rtg nalaz: unilokularna ili multilokularna prosvjetljenja, ovalna i okrugla,

obično u donjoj čeljusti koja nisu u vezi sa zubima, a obično na mjestu njihovog

razvoja nedostaje zametak zuba. Najčešće u području donjeg umnjaka.

7.1.1.3. Prave folikularne ciste

Osnovni klinički nalaz je retinirani ili impaktirani zub oko čije krune se

razvila cistična šupljina, koja tijekom rasta i razvoja postupno stvara deformaciju s

20

razmicanjem postojećih zuba u čeljusti. Najčešće se nalaze u području impaktiranih

donjih umnjaka, retiniranih očnjaka i pretkutnjaka. Rtg nalaz: ovalno ili okruglo

prosvjetljenje sa sjenom zuba koji svojom krunom ili njezinim dijelom strši u

cističnu šupljinu, nakon višegodišnjeg rasta uočljiva je jednostrana deformacija

čeljusti. Cista raste u smjeru najmanjeg otpora kosti, što je osnovna klinička razlika

prema tumorima koji rastu ravnomjerno u svim smjerovima, bez obzira na etiologiju.

7.1.1.4. Rezidualne ciste

Rezidualna cista nastaje kada se odstrani zub oko kojeg je rasla, a ona i dalje

autonomno raste neovisno o tome postoji li u čeljusti njezin uzročnik.

Rtg nalaz: prosvjetljenje apikalno od mjesta gdje je prije bio zub, ponekad je s njim

povezano prosvjetljenje nezaraštene alveole.

7.1.2. Neodontogene ciste (1, 2, 4, 8)

7.1.2.1. Nazopalatinalne ciste

Razvijaju se iz ostatka epitela incizalnog kanala koji ima oblik slova Y, mogu

se razviti u koštanom dijelu kanala ili u nepčanoj sluznici. Kada se cista razvija u

kosti ne mora biti klinički primjetljiva, te se često nađe kao slučajan rtg nalaz.

Rtg nalaz: ovalno ili srcoliko prosvjetljenje koje se projicira preko korjenova

sjekutića koji su vitalni i mogu biti razmaknuti ako cista raste više vestibularno.

7.1.2.2. Nazolabijalne (nazoalveolarne, Klestadtove) ciste

21

Nastaju na mjestu spajanja medijalnog i lateralnog nosnog nastavka sa

maksilarnim nastavkom. U početku raste u mekom tkivu nazolabijalne brazde. Ako

dulje raste stvara impresiju na čeljusti, pa je nazivamo nazoalveolarnom cistom.

7.1.2.3. Pseudociste ili solitarne koštane ciste

Promjene slične cistama koje nemaju epitelnu ovojnicu, katkada su potpuno

bez ovojnice.

A) Hemoragične ili traumatske koštane (šupljine) ciste

Nisu specifične samo za čeljusti, javljaju se i u drugim kostima tijela. Uzrok

im je nepoznat, pretpostavlja se da nastaju zbog traume čeljusti i obično se nalaze u

lateralnim dijelovima ili u uzlaznom kraku donje čeljusti.

Rtg nalaz: lobulirano prosvjetljenje koje ne oštećuje laminu duru niti izaziva

resorpciju korjenova i najčešće nije u blizini zuba.

B) Latentna koštana (Stafneova šupljina) cista

Male okrugle ili ovalne koštane šupljine smještene u korpusu mandibule

između regije pretkutnjaka i angulusa uvijek ispod mandibularnog kanala. Danas je

općeprihvaćeno mišljenje da je riječ o ektopičnim nakupinama žljezdanog tkiva

submandibularne slinovnice u donjoj čeljusti. Tvorba obično ne raste i ne mijenja

oblik. Rtg nalaz: ovalna ili okrugla prosvjetljenja ponekad smještena na samom

donjem rubu mandibule.

22

7.2. Benigni i maligni tumori

7.2.1. Benigni tumori

Benigni tumori su obično bezbolni, sporo rastu, ne metastaziraju i ne

ugrožavaju pacijenta, osim ako lokalnom ekspanzijom pritišću vitalni organ (2). Iako

se radiološkom pretragom ne može odrediti tip tumora, uvijek treba prije biopsije

napraviti rtg snimku. Opće radiološke karakteristike benignih tumora:

Lokalizacija; odontogene lezije u alveolarnom nastavku iznad kanala nervusa

alveolarisa inferiora, gdje se odvija razvoj zuba. Vaskularni i neurogeni tumori

unutar mandibularnog kanala, nastaju iz neurovaskularnih tkiva (2, 10). Hrskavični

tumori oko kondila mandibule, gdje su smještene rezidualne hrskavične stanice.

Periferija i oblik; relativno glatke granice, dobro definirane, katkad kortikalne. Ako

proizvodi kalcifikate (neprirodna zubna tkiva ili kost) središte mu je najzrelije, a

periferija najmanje, što omogućuje razlikovanje od okolnog zdravog tkiva.

Unutarnja struktura; radiolucentna, radioopakna ili kombinacija.

Utjecaji na okolna tkiva; Pritišće na okolna tkiva i dovodi do pomaka zuba i

deformacije kortikalne kosti, koja se kod sporog rasta tumora remodelira. Može

uzrokovati translacijski (bodily) pomak zuba. Resorbira zubne korjenove, osobito

ameloblastom, osificirajući fibrom i centralni gigantocelularni granulom (1, 2).

23

7.2.2. Maligni tumori

Maligne tumore karakterizira nekontrolirani rast tkiva, invazivni lokalni rast,

visok stupanj anaplazije te sposobnost metastaziranja u regionalne limfne čvorove i

okolna tkiva (11). Maligni tumori koji se razvijaju „de novo“ primarni su tumori, a

njihovim širenjem u udaljena tkiva razvijaju se metastaze. Malignome mogu

uzrokovati virusi (2), značajno izlaganje zračenju, genetski defekti, izlaganje

kancerogenim kemikalijama i ostalim faktorima okoline: npr. duhanu, koji je uz

alkohol najvažniji etiološki čimbenik karcinoma gornjeg aerodigestivnog trakta

kojemu pripada i usna šupljina (8).

Radiološke pretrage imaju neznatno značenje u ranom dijagnosticiranju intraoralnog

karcinoma, budući je riječ o planocelularnom karcinomu sluznice usne šupljine i

lokalni nalaz dominira kliničkom slikom. Za koštane tumore gornje i donje čeljusti

su pak najbrži put do dijagnoze (8, 12).

Opće radiološke karakteristike malignih tumora: Lokalizacija; primarni

se mogu javiti bilo gdje u oralnoj i maksilofacijalnoj regiji, češće se nalaze u jeziku,

sublingvalno, retromolarno, u tonzilarnoj regiji, nepčanim lukovima ili rjeđe na

gingivi. Sarkomi se češće nalaze u stražnjim dijelovima mandibule. Metastaze su

24

najčešće u stražnjim dijelovima obje čeljusti, neke od njih se razvijaju uz apeks zuba

ili u folikulu zuba u razvoju.

Periferija i oblik; granica je slabo definirana, nejasna, nije kortikalna i bez

inkapsulacije. Gubitak kosti je neujednačen. Koštana destrukcija sa zahvaćenim

pripadajućim mekim tkivom, koje ima glatku ili ulceriranu perifernu granicu može

upućivati na malignitet. Ima nepravilan oblik.

Unutarnja struktura; u većini slučajeva je radiolucentna. Katkada su prisutni ostaci

razorenog koštanog tkiva. Metastatski tumori prostate i dojke mogu poticati stvaranje

kosti koja nema izgled zdrave koštane strukture. Koštani sarkomi mogu proizvoditi

kost koja ima radioopakni sklerotični izgled (2).

Utjecaji na okolna tkiva; djeluju destruktivno, često rapidno (13). Mogu resorbirati

zubne korjenove, najčešće sarkomi (2). Uništavaju trabekule i kortikalne granice:

dno maksilarnog sinusa (11), donji rub mandibule, korteks mandibularnog kanala.

Zbog brzog rasta šire se probijanjem najmanje otpornih stijenki; dno sinusa,

periodontalni ligament. Obično ne potiču periost na stvaranje kosti, izuzetak su

metastatski tumori prostate, osteosarkomi i još neki tumori koji potiču stvaranje

ravnih koštanih spikula sa karakterističnim izgledom sunčevih zraka ili vrhova kose

(2).

25

7.3. Upalne lezije (2)

Opće radiološke karakteristike upalnih lezija su: Lokalizacija; središte

periapikalne lezije pulpnog porijekla nalazi se na apeksu, a lateralno kod upalom

zahvaćenih akcesornih kanala ili perforacija korijena (vertikalna fraktura) i

parodontne lezije. Gubitak kosti može biti velik kod upala parodonta (do furkacije).

Osteomijelitis kosti je češći u stražnjem dijelu mandibule, rijetko maksile.

Osteoradionekroza se može javiti kod pacijenata na terapiji zračenjem (jednake je

lokalizacije kao osteomijelitis). Perikoronitis; oko krune djelomično izniklog zuba

(najčešće mandibularni treći molar).

Periferija; najčešće slabo definirana, postupni prijelaz normalnih u sklerotične

trabekule. Katkad je uočljiv prijelaz sa normalnih trabekula na radiolucentni gubitak

kosti. Unutarnja struktura; koštana resorpcija (radiolucencija) dominira u akutnoj

upali, dok apozicija kosti (radioopakni sklerotični izgled) dominira u kroničnoj upali.

Uobičajena je kombinacija resorpcije i apozicije. Pažljivim očitavanjem snimke kod

osteomijelitisa moguće je uočiti radioopakne sekvestre (otoke nevitalne kosti) unutar

prosvjetljenja. Utjecaji na okolna tkiva; potiče koštanu spongiozu na resorpciju ili

apoziciju. Proširenje parodontne pukotine, najšire u području središta lezije. Kod

kroničnih upala moguće su pojave resorpcije kortikalne granice kosti. Upalni eksudat

može probiti korteks i dospjeti pod periost koji stvara novu kost. Daljnjim

26

napredovanjem kronične upale upalni eksudat fistulira, unutar usne šupljine ili na

kožu.

7.4. Koštane displazije

Predstavljaju skupinu poremećaja kod kojih dolazi do zamjene zdrave kosti

fibroznim tkivom koje sadrži promijenjenu kost ili cement. Potrebno ih je razlikovati

od tumora (2).

7.4.1. Fibrozna displazija

Razvija se lokalnom promjenom normalnog metabolizma kosti, koja dovodi

do zamjene građe koštane spongioze fibroznim tkivom koje sadržava različite

količine abnormalne kosti. Vanjskim izgledom podsjeća na tumor. Uzrok joj je

nepoznat, postoji suglasnost da je riječ o razvojnom defektu (8).

Radiološke karakteristike: Lokalizacija; gotovo dvaput češće zahvaća maksilu,

obično stražnji dio, unilateralno (rijetko bilateralno kod opsežnih maksilofacijalnih

lezija) (2). Periferija; slabo definirana, trabekule - nepravilne, tanje, brojnije, kraće,

karakteristične forme slova V ili W (8). Katkad postoji oštra kortikalna granica

između zdrave kosti i lezije. Unutarnja struktura; različita trabekularnost i gustoća

lezija, heterogenost je izraženija u mandibuli, dok su u maksili lezije više homogene.

Kost može biti više radiolucentna (rane lezije), radioopakna ili kombinirana.

27

Trabekule daju različiti izgled kosti: granulirani (poput razbijenog stakla), poput

otiska prsta, amorfan, zgusnut, izgled kore naranče (peau d’orange) i vlaknasti

(cotton wool). U literaturi (14) je opisan i rijedak slučaj izgleda poput sunčevih

zraka. U zrelim lezijama katkada mogu postojati koštane šupljine slične cistama.

Utjecaji na okolna tkiva; lezija može biti mala bez utjecaja na okolna tkiva, može

se i širiti u maksilarni sinus (obično kroz lateralnu stijenku), zauzimajući njegov veći

dio. Lamina dura je promijenjena, bez utjecaja na denticiju. Ako dođe do povećanja

gustoće kosti, parodontna pukotina može izgledati jako uska. Može doći do pomaka

zuba, smetnji nicanja, ortodontskih komplikacija. U rijetkim slučajevima dovodi do

resorpcije korjenova. Jedinstvena je po tome što dovodi do superiornog pomaka

mandibularnog kanala (2).

7.4.2. Cemento-osealna displazija

Periapikalna cementna displazija i floridna koštana displazija predstavljaju isti

proces, a razlikuju se po zahvaćenosti čeljusti.

A) Periapikalna cementna displazija (cementom, fibrocementom, periapikalna

osteofibroza, periapikalni fibroosteom)

Radiološke karakteristike: Lokalizacija; centar lezije obično je na apeksu zuba,

katkad u apikalnoj trećini korijena (1, 2). Predilekcijsko mjesto u zubnom nizu je

donja fronta, rjeđe gornja. Lezije su obično multiple i bilateralne, rjeđe solitarne

28

(Slika 3). Katkada se nastavlja razvijati nakon vađenja zuba, tada je prikladniji naziv

cementna displazija.

Slika 3. Periapikalna cementna displazija (2)

Periferija i oblik; u većini slučajeva periferija je dobro definirana. Leziju okružuje

radiolucentna granica različite širine, okružena sklerotičnom kosti. Može biti

nepravilnog, pretežno okruglog ili ovalnog oblika. Unutarnja struktura; varira

ovisno o zrelosti lezije. Rani stadij - radiolucencija na apeksu, lamina dura nedostaje,

parodontni prostor je očuvan. Miješani stadij - radioopakno tkivo unutar

radiolucentne strukture. Zreli stadij - radoopakno tkivo s tankim radiolucentnim

rubom. Utjecaji na okolna tkiva; gubitak lamine dure, u rijetkim slučajevima

dovodi do resorpcije korjenova. Velike lezije mogu deformirati čeljust, u gornjoj

čeljusti mogu podizati dno maksilarnog sinusa (2).

29

B) Floridna koštana displazija (gigantiformni cementom, familijarni multipli

cementomi)

Prošireni je oblik periapikalne cementne displazije.

Radiološke karakteristike: Lokalizacija; obično bilateralna, u obje čeljusti (češće u

mandibuli, iznad mandibularnog kanala). Središte se nalazi na apeksu zuba, unutar

alveolarnog nastavka (obično u stražnjem dijelu) (1, 2). Periferija; kao kod

periapikalne cementne displazije. Unutarnja struktura; gustoća varira od miješane

radiolucencije i radioopaciteta do potpunog radioopaciteta. Radioopakne regije

variraju od malih, ovalnih i okruglih regija do velikih, nepravilnih amorfnih regija

kalcifikacije. Utjecaji na okolne strukture; velike lezije mogu dovesti do pomaka

mandibularnog kanala prema donjem rubu u donjoj čeljusti, a u gornjoj čeljusti do

podizanja dna sinusa (2). Također dovode do povećanja alveolarne kosti pomicanjem

bukalne i lingvalne kortikalne ploče. Hipercementoza može zahvatiti zubne

korjenove u području lezije, te može dovesti do njihove fuzije sa tkivom lezije

(otežana je ekstrakcija).

7.4.3. Cementno-osificirajući fibrom (osificirajući fibrom, cementirajući fibrom)

Benigni je koštani tumor građen od fibroznog tkiva, koje sadrži različite

količine promijenjene kosti ili cementu sličnog tkiva.

30

Radiološke karakteristike: Lokalizacija; gotovo isključivo se javlja u kostima lica,

u mandibuli - ispod premolara i molara, iznad mandibularnog kanala, u maksili - u

fossi canini i u području zigomatičnog luka. Periferija; dobro definirane granice.

Tanka radiolucentna linija (predstavlja fibroznu kapsulu) odvaja leziju od okolne

kosti. Granica okolne kosti je sklerotična. Unutarnja struktura; miješana

radiolucencija i radioopacitet, ovisno o udjelu kalcificiranog materijala. Lezije su

pretežno građene od kosti, slične su lezijama kod fibrozne displazije: poput velikih

snježnih pahulja ili vlaknastog (cotton wool) izgleda. Pretežno cementoliki fibromi

su amorfnog radioopaknog izgleda. Utjecaj na okolna tkiva; ponaša se kao tumor,

raste ravnomjerno u svim smjerovima. Može dovesti do pomaka zuba, dna sinusa

(može zauzeti čitavi sinus), mandibularnog kanala te vanjskih kortikalnih ploča (iako

pomaknute i stanjene ostaju intaktne) (Slika 4). Lamina dura zahvaćenih zuba obično

nedostaje, korjenovi mogu biti resorbirani (1, 2).

Slika 4. Cementno-osificirajući fibrom (1)

7.4.4. Centralni gigantocelularni granulom (CGCG)

31

Svojim izgledom i građom imitira gigantocelularni tumor kosti. Uzrok je

lokalna reakcija organizma na neki podražaj, najvjerojatnije koštano krvarenje

uzrokovano traumom (8).

Radiološke karakteriske: Lokalizacija; dvaput češće se nalazi u mandibuli.

Središte lezije obično je ispred prvog molara, velike lezije mogu zahvatiti i područje

distalno od prvog molara. Lezije mogu prelaziti medijalnu liniju mandibule.

Periferija; dobro definirana, u maksili katkad može imati slabo određene granice

nalik malignoj promjeni. Unutarnja struktura; slabo uočljiva granulirana struktura

(kalcifikacije), katkada u obliku vlaknatih pregrada (wispy septa). Pregrade su

karakteristika lezije, osobito ako izviru iz desnog kuta periferije. Mogu u potpunosti

pregrađivati unutrašnjost lezije, što joj daje multilokularni izgled (2).

Utjecaji na okolna tkiva; često pomiče i resorbira zube. Lamina dura obično

nedostaje. Lezija može pomicati mandibularni kanal inferiorno. Pomiče kortikalne

granice čeljusti. U maksili često može uništiti vanjski kortikalis, što joj daje maligni

izgled (2).

7.4.5. Aneurizmatska koštana cista

Nepoznate je etiologije. Teško se prema rtg nalazu može razlikovati od

ostalih gigantocelularnih promjena čeljusti (8).

32

Radiološke karakteristike: Lokalizacija; vrlo se rijetko pojavljuje u čeljustima,

češće u mandibuli, u području kutnjaka i ramusa. Periferija i oblik; dobro definirana

periferija, okrugli ili spljošteni oblik. Unutarnja struktura; često multilokularnog

izgleda sa pregradama sličnim kao kod CGCG-a. Utjecaj na okolna tkiva; kad

naraste ekstremno pomiče vanjske kortikalne ploče. Može pomicati i resorbirati zube

(2).

7.4.6. Familijarna fibrozna displazija (kerubizam)

Rijetka nasljedna razvojna anomalija, koja uzrokuje bilateralno povećanje

čeljusti. Razvija se u ranom djetinjstvu, između druge i šeste godine, te daje djetetu

karakterističan izgled (8). Radiološke karakteristike: Lokalizacija; bilateralno,

obično zahvaća obje čeljusti. Središte je uvijek u stražnjim dijelovima čeljusti; u

donjoj područje angulusa i korpusa, u gornjoj područje tubera. Raste prema naprijed i

kod težih slučajeva prelazi medijalnu liniju. Periferija; dobro definirana i katkad

kortikalna. Unutarnja struktura; slična CGCG-u. Utjecaj na okolne strukture;

opsežni pomaci kortikalnih ploča koji rezultiraju povećanjem čeljusti i daju joj

napuhani izgled. Dovodi do anteriornog pomaka zuba, opsežna ekspanzija može

uništiti zubne zametke.

7.4.7. Osteitis deformans (Pagetova bolest)

33

Bolest kod koje dolazi do nefiziološke resorpcije i apozicije koštanog tkiva u

jednoj ili više kostiju: kosti zdjelice, bedrene kosti, lubanje i kralježaka. Nepoznatog

je uzroka, novije spoznaje pretpostavljaju da je uzrokovana sporom virusnom

infekcijom (8). Radiološke karakteristike: Lokalizacija; rjeđe zahvaća čeljusti,

dvaput češće maksilu. Unutarnja struktura; ovisi o razvojnom stadiju bolesti, tri su

radiološka stadija bolesti: 1. rani=radiolucentni resorptivni stadij, 2. granulirani

izgled ili izgled mutnog stakla i 3. kasni=radioopakni, gušći. Povećan je broj

trabekula, koje su promijenjenog oblika. Mogu biti duge i horizontalno poredane,

kratke i nepravilno poredane, granulirane (slične kao kod fibrozne displazije) te

kružno poredane (cotton wool). Utjecaj na okolne strukture; uvijek dovodi do

povećanja kosti, i u ranim stadijima. Vanjski korteks kosti može biti stanjen ali

intaktan, u okluzalnim projekcijama može izgledati laminaran. U maksili zahvaća

dno sinusa. Lamina dura može biti slabo uočljiva i zamijenjena patološko

promijenjenom kosti. Hipercementoza se može javiti oko nekoliko ili svih zuba

zahvaćene čeljusti, nepravilna je i opsežna, što je značajka bolesti (Slika 5). Razmiče

zube ili ih pomiče sa pripadajućeg mjesta u čeljusti (1, 2).

34

Slika 5. Pagetova bolest-hipercementoza (1)

7.4.8. Langerhansova histiocitoza (bolest Langerhanovih stanica)

Poremećaji koji nastaju zbog abnormalne proliferacije Langerhansovih

stanica ili njihovih prekursora. Radiološke karakteristike: Lokalizacija; češće u

mandibuli, posteriorno. Alveolarni tip lezija je multilokularan, a intraosealni tip

obično solitarni (u ramusu). Periferija i oblik; slabije ili dobro definirana, katkad

može izgledati izbijena. Rubovi su glatki ili nepravilni. Alveolarne lezije obično

počinju u sredini zuba. Koštane lezije progrediraju u cirkularnoj formi. Oblik može

biti iregularan, ovalan ili okrugao. Unutarnja struktura; obično u potpunosti

radiolucentna. Utjecaji na okolna tkiva; uništava kost, alveolarni tip uništava

laminu duru, kost oko zuba koji su lišeni koštane potpore i izgledaju kao da lebde

(schwebenden Zähne). Zubi su pomični, a korjenovi neznatno resorbirani.

Intraosealni tip češće stimulira periost na stvaranje kosti. Može uništiti vanjske

kortikalne granice i širiti se u okolna meka tkiva (2).

7.5. Kalcifikacije i osifikacije mekih tkiva

Mineralizacije mekih tkiva depozicijom kalcijevih soli, prvenstveno

kalcijevog fosfata nazivamo heterotopičnim kalcifikacijama. Mogu se razviti u

širokom spektru različitih nepovezanih poremećaja i degenerativnih procesa. Mogu

35

se podijeliti u tri kategorije: distrofične, idiopatske i metastatske kalcifikacije.

Distrofične kalcifikacije nastaju u degenerativnom, bolesnom i avitalnom tkivu,

unatoč normalnim serumskim razinama kalcija i fosfata. Idiopatske kalcifikacije

(kalcinoze) nastaju odlaganjem kalcija u zdrava tkiva unatoč normalnim serumskim

razinama kalcija i fosfata. Metastatske kalcifikacije nastaju precipitacijom minerala u

zdrava tkiva zbog povišene serumske razine kalcija ili fosfata, obično su bilateralne i

simetrične. Kalcifikacije su najčešće slučajno otkrivene tijekom rtg snimanja. Ako se

nalaze uz kost katkad može biti teško razlučiti da li se nalaze u kosti ili mekom tkivu

(1, 2).

7.5.1. Distrofične kalcifikacije

7.5.1.1. Distrofične kalcifikacije oralne regije

Radiološke karakteristike: izgled im varira od jedva primjetnih

radioopaknih zrnaca do većih nepravilnih radioopaknih promjena, rijetko većih od

0,5 cm u promjeru. Granice kalcificiranih područja su obično nepravilne i nejasne.

Često se nalaze u dugotrajnim kroničnim cistama i polipima (2).

7.5.1.2. Kalcificirani limfni čvorovi (2)

Kalcifikacije nastaju kao posljedica kronično upaljenih limfnih čvorova pri

raznim bolestima, često kod granulomatoznih oboljenja. Najčešće su zahvaćeni

36

submandibularni i vratni (površinski i duboki) limfni čvorovi, rjeđe preaurikularni i

submentalni. Radiološke karakteristike: mogu zahvatiti jedan ili skupinu čvorova.

Periferija im je dobro određena, nepravilna, katkad izgleda režnjato, poput karfiola

(cauliflower). Diferencijalnodijagnostički ih treba razlikovati od kamenaca u

submandibularnoj žlijezdi, koji su obično glatkih rubova. Katkad je potreban

sijalogram.

7.5.1.3. Distrofične kalcifikacije u tonzilama (tonzilolitijaza)

Radiološke karakteristike: solitarni ili multipli slabo definirani

radioopaciteti (intenziteta kortikalne kosti) u razini srednjeg dijela ramusa mandibule

(2).

7.5.1.4. Arterijske kalcifikacije

A) Arterioskleroza (Monckebergova medijalna kalcinoza) (2)

Značajka arterioskleroze jest da dovodi do fragmentacije, degeneracije i

eventualno gubitka elastičnih vlakana, praćenih odlaganjem kalcija unutar

medijalnog sloja stijenke krvne žile. Radiološke karakteristike su: češća

lokalizacija u facijalnoj arteriji, rjeđa u karotidi. Kalcificirani depoziti ocrtavaju

izgled arterije, pa iz lateralne projekcije izgledaju poput paralelnih, tankih

radioopaknih linija, koje mogu biti ravne ili zavijene.

B) Kalcificirani aterosklerotski plak (2)

37

Ateroskleroza se razvija u području arterijskih bifurkacija kao posljedica

većih oštečenja endotela. Kalcifikacije mogu biti vidljive u mekim tkivima vratnog

područja, uz veliki rog hioidne kosti i uz vratne kralješke (C3, C4) ili u njihovom

intervertebralnom području. Obično su multiple i nepravilnog oblika, oštro

ograničene od okolnih mekih tkiva i vertikalnog linearnog izgleda.

7.5.2. Idiopatske kalcifikacije

7.5.2.1. Sijaloliti

Kamenci unutar izvodnih kanala žlijezda slinovnica, čijoj precipitaciji

pridonose poremećaji žlijezdane sekrecije. Mogu biti asimptomatski, ali su obično

povezani s bolovima i oteklinom u području zahvaćene žlijezde, napose pri uzimanu

hrane. Najčešće se stvaraju u submandibularnoj, zatim parotidnoj i napose

sublingvalnoj žlijezdi (2). Razlog tome je vjerojatno viskoznija slina s više

mineralnog sadržaja te zavijenost i duljina kanala submandibularne žlijezde (2, 15).

Gotovo polovina kamenaca nalazi se u distalnom dijelu Whartonovog kanala i

cilindričnog su oblika (2). Mogu biti homogene ili višeslojne radioopakne

kalcifikacije. Katkada se superponiraju u periapikalnom području donjih pretkutnjaka

i kutnjaka. U parotidnim žlijezdama mogu biti radiolucentne zbog niskog sadržaja

minerala. Tada koristimo sijalografiju kako bi potvrdili nalaz (2).

7.5.2.2. Fleboliti

38

Fleboliti su kalcificirani trombi koji nastaju pri venskoj stazi. Nalaze se u

venama, venulama ili sinusoidnim venama hemangioma (osobito kavernoznog tipa)

(Slika 6). U području glave i vrata upućuju na prisutnost hemangioma, u kojem se

najčešće nalaze. Unutarnja struktura im je obično slojevita s radiolucentnim

središtem, pa izgledaju poput mete (bull’s eye). Slični su sijalolitima, ali su za

razliku od njih obično multipli i neravnomjerno raspoređeni.

Slika 6. Fleboliti (2)

7.5.2.3. Rinoliti/antroliti (1, 2)

Rinoliti su kalcifikacije nosa koje su obično egzogenog uzroka, a antroliti su

kalcifikacije antruma maksilarnog sinusa obično endogenog uzroka (korijenski

vrhovi, koštani fragmenti, itd.). Različitih su veličina i oblika, homogene ili

heterogene strukture. Katkad su veće gustoće od okolne kosti.

39

7.5.3. Metastatske kalcifikacije

7.5.3.1. Osifikacija stilohioidnog ligamenta

Osifikacija je obično slučajan nalaz pri panoramskom snimanju (2). Sindrom

stiloidnog nastavka kliničko je stanje složene etiologije, tijesno povezano sa

Costenovim, Trotterovim i miofacijalnim bolnim sindromom. Rtg nalaz: produženi,

pseudoartikulirani i segmentirani stiloidni nastavak sa različitim načinima

kalcifikacije: perifernom, djelomičnom, potpunom te nodularnom (16).

7.5.3.2. Osteom kože (2)

Rijetke osifikacije u koži, najčešće lica (obrazi i usnice). Osifikacije nastaju

kao posljedica dugotrajnih akni, koje se razvijaju u ožiljke ili kronične upalne

dermatoze. Intraoralni osteom sluznice se obično nalazi u jeziku. Osteomi lica mogu

se superponirati iznad zubnih korjenova i nalikovati na zgusnutu kost (potrebno je

snimiti samo obraz). Obično su vrlo mali, zaobljeni, solitarni ili multipli

radioopaciteti sa radiolucentnim središtem.

7.5.3.3. Osificirajući miozitis

40

U intersticiju mišića, tetiva i ligamenata dolazi do stvaranja fibroznih i

koštanih tkiva, koja uzrokuju destrukciju i atrofiju mišića. Mogu dovesti do otežanog

otvaranja usta (2). Dva su osnovna oblika:

A) lokalizirani (traumatski) osificirajući miozitis (2, 17)

On nastaje kao posljedica akutne ili kronične traume, te jakog mišićnog

napora kod određenih zanimanja ili sportova. Uzrok također može biti ozljeda mišića

zbog brojnih injekcija (npr. lokalna anestezija). Tijekom cijeljenja ozljeda stvara se

koštano ili katkad hrskavično tkivo. U području glave i vrata najčešće zahvaća

maseter i sternokleidomastoidni mišić, zatim lateralni pterigoidni mišić. Različitih je

oblika: nepravilnog, ovalnog ili karakterističnih linearnih pruga koje slijede smjer

normalnih mišićnih vlakana (pseudotrabekule) i upućuju na dijagnozu.

B) progresivni osificirajući miozitis (2)

Rijetka je bolest nepoznata uzroka, koja obično zahvaća djecu do 6-te godine.

Može biti nasljedna ili posljedica spontanih mutacija mezenhima. Dolazi do

osifikacije mišića, tetiva, ligamenata i fascija, te atrofije zahvaćenih mišića. Kost se

može stvarati na hvatištima mišića (npr. na mandibularnom kondilu). Osifikacije

obično slijede uzdužnu os mišića.

7.6. Traume

41

Frakture čeljusti možemo dijagnosticirati ako njihov smjer nije jednak smjeru

rtg zraka, stoga je katkad pri sumnji na frakturu potrebno snimanje iz različitih

kuteva. Radiografski znakovi frakture su (2):

1. radiolucentna linija (obično oštro definirana) unutar anatomskih granica

struktura, npr. ako linija prelazi anatomske granice mandibule vjerojatno

predstavlja preklapanje struktura

2. promjena anatomskog oblika i vanjskih granica struktura, npr. asimetrija

lijeve i desne strane mandibule (pomaci okluzijske ravnine)

3. defekt vanjske kortikalne granice, koja može imati izgled praznine, devijacije

glatke linije ili stepenasti izgled

4. izgled povećane gustoće kosti zbog preklapanja koštanih fragmenata

8. ČELJUSNE MANIFESTACIJE SISTEMSKIH BOLESTI

Bolesti endokrinog sustava, metabolizma kosti i druge sistemske bolesti

imaju utjecaj na strukturu i funkciju kosti i zubi (2, 4). Funkcije kosti nisu samo

potpora, zaštita i hematopoeza, već je ona i rezervoar kalcija za organizam. Više od

99% kalcija nalazi se u kostima. Kost se konstantno remodelira, svake godine se

izmjeni oko 5-10% koštane mase. Izmjena trabekularne kosti je veća (20% godišnje)

42

od kortikalne (5% godišnje) (2). Sistemske bolesti djeluju na kost utjecajem na broj i

aktivnosti osteoklasta, osteoblasta i osteocita. U većini slučajeva prema rtg nalazu

nije moguće utvrditi o kojoj je bolesti riječ.

Općenito simptomi u čeljustima jesu (2):

promjene veličine i oblika kosti

promjene broja, veličine i smjera koštanih trabekula

promjene debljine i gustoće koštanih struktura

porast ili smanjenje ukupne gustoće kosti

Simptomi na zubima i okolnim tkivima uključuju (2):

ubrzanu ili odgođenu erupciju

hipoplazije

hipokalcifikacije

gubitak kontinuiteta lamine dure

8.1. Endokrine bolesti (1, 2, 4)

8.1.1. A) Hiperparatireoidizam

43

Bolest kod koje povećanje cirkulirajućeg paratiroidnog hormona (PTH)

dovodi do povećane remodelacije kosti. Primarni hiperparatireoidizam obično je

uzrokovan benignim tumorom (adenomom) jedne od četiri paratiroidne žlijezde koje

proizvode PTH. Sekundarni nastaje kao odgovor na hipokalcemiju. Radiografski

nalaz čeljusti: demineralizacija i stanjenje kortikalne granice (mandibularnog kanala,

maksilarnog sinusa), smanjena gustoća kosti radiolucentnog izgleda u kontrastu sa

zubima, promjene trabekularne kosti s malim, nepravilno orijentiranim trabekulama

(izgleda poput mutnog stakla). Smeđi tumori hiperparatireoidizma mogu zahvatiti

bilo koju kost i biti multipli u jednoj kosti, imaju različito definirane rubove i mogu

uzrokovati kortikalnu ekspanziju. Smeđi je tumor histološki jednakog izgleda kao

centralni gigantocelularni granulom, stoga su za diferencijalnu dijagnozu potrebne

pretrage serumske razine kalcija, fosfora, alkalne fosfataze i PTH. Katkad se u

području periapeksa jednog ili svih preostalih zubi može javiti gubitak lamine dure

ovisno o trajanju i težini bolesti. Iako PTH mobilizira minerale iz kosti, trajni su zubi

otporni na taj sistemski demineralizacijski proces. Područja smeđeg tumora mogu

nakon kirurškog odstranjenja tumora zacijeliti sklerotičnom kosti.

8.1.1. B) Hipoparatireoidizam i pseudohipoparatireoidizam

Rijetka bolest paratiroidnih žlijezda sa smanjenim lučenjem PTH, kojem je

najčešće uzrok uklanjanje navedenih žlijezda tijekom operacije tiroidne žlijezde.

44

Pseudohipoparatireoidizam je uzrokovan poremećajem u odgovoru ciljnih stanica

tkiva na normalne razine PTH. Bolest izaziva hipokalcemiju, koja uzrokuje brojne

kliničke manifestacije. Radiografski nalaz: kalcifikacije bazalnih ganglija, u

čeljustima su vidljive promjene na zubima; hipoplazija cakline, odgođena erupcija i

dilaceracija korijena.

8.1.2. A) Hipertireoidizam (Gravesova bolest, tireotoksikoza)

Bolest s povišenom sekrecijom tiroidnih hormona tiroksina i trijodtironina,

koja dovodi do ubrzanog metabolizma cijelog organizma. Radiografski nalaz:

preuranjeni razvoj i erupcija trajnih zubi s prijevremenim gubitkom mliječnih zubi. U

odraslih pacijenata može biti prisutna smanjena gustoća kosti ili gubitak nekih

dijelova alveolarne kosti.

8.1.2. B) Hipotireoidizam (miksedem, kretenizam)

Bolest obično uzrokovana smanjenom sekrecijom hormona štitnjače, unatoč

prisutnom tireostimulirajućem hormonu (TSH). Kod djece može uzrokovati

mentalnu retardaciju i zakašnjeli tjelesni razvoj. Radiografski nalaz: odgođena

erupcija zubi, kratki korijenovi, stanjena lamina dura, relativno mala gornja i donja

čeljust, parodontalna oboljenja kod starijih pacijenata sa gubitkom zubi, eksterna

resorpcija korijena.

8.1.3. A) Hiperpituitarizam (akromegalija, gigantizam)

45

Bolest uzrokovana hiperfunkcijom prednjeg režnja hipofize, koja dovodi do

povišenog lučenja hormona rasta. Uzrok je obično benigni tumor acidofilnih stanica

prednjeg režnja hipofize. Kod djece je pretjerani rast generaliziran i naziva se

gigantizmom, kod odraslih je zahvaćen određeni dio tijela i naziva se akromegalijom.

Može zahvatiti i donju čeljust, posebno kondilarno područje. Radiografski nalaz:

povećanje paranazalnih sinusa (osobito frontalnog), difuzno zadebljanje vanjske

površine lubanje.

8.1.3. B) Hipopituitarizam

Bolest uzrokovana smanjenim lučenjem hormona hipofize. Značajka je

patuljasti rast s relativno proporcionalnim tijelom. Čeljusti su male, osobito

mandibula, što rezultira kompresijama i malokluzijama. Mliječni zubi normalno niču

i kasnije ispadaju, a trajni kasnije niču.

8.1.4. Diabetes mellitus

Metabolički je poremećaj koji se javlja u dva primarna oblika; tip І ili o

inzulinu ovisan dijabetes zbog nedostatka inzulina (nedovoljna proizvodnja β-stanica

Langerhansovih otočića gušterače) i tip ІІ ili neovisan o inzulinu zbog inzulinske

rezistencije. Brojne sistemske komplikacije dijabetesa dovode do smanjene

otpornosti organizma na infekciju i sporijeg cijeljenja rana. Radiografski nalaz kod

46

pacijenata sa dijabetesom nije karakterističan. Obično su prisutna parodontalna

oboljenja.

8.1.5. Cushingov sindrom

Bolest je karakterizirana pretjeranim lučenjem glukokortikoidnih hormona

nadbubrežne žljezde, a uzrok mogu biti: adrenalni adenom, adrenalni karcinom,

adrenalna hiperplazija, bazofilni adenom prednjeg režnja hipofize (pretjerano lučenje

adrenokortikotropnog hormona) i terapija egzogenim kortikoidima. Povećana razina

glukokortikoida dovodi do gubitka koštane mase zbog smanjenja funkcije osteoblasta

i direktnog ili indirektnog povećanja funkcije osteoklasta. Rtg nalaz: generalizirana

osteoporoza, koja može rezultirati patološkim frakturama. Zubi mogu preuranjeno

nicati, a lamina dura može biti stanjena ili djelomično nedostajati.

8.2. Metaboličke koštane bolesti

8.2.1.Osteoporoza (2)

Primarna osteoporoza je rezultat procesa starenja kosti, pri kojem dolazi do

smanjenja koštane mase. Sekundarna osteoporoza je uzrokovana hormonalnim

disbalansom, nutritivnim deficitom, terapijom kortikosteroidima i heparinom.

Najvažnije manifestacije osteoporoze su frakture. Rizičnu populaciju čine žene u

postmenopauzi. Rtg nalaz: smanjena debljina i gustoća kortikalne granice

mandibule, smanjen broj trabekula, stanjena lamina dura.

47

8.2.2. Osteomalacija (2)

Bolest koju karakterizira nedovoljna serumska razina kalcija, fosfata i

minerala potrebnih za kalcifikaciju kosti i zuba. Naziva se Ricketsovom bolešću kada

zahvaća kosti novorođenčadi i djece, a osteomalacijom kod odraslih pacijenata.

Karakteristične su frakture kosti tzv. frakture zelene grančice. Rtg nalaz: stanjen

donji mandibularni rub i stijenke mandibularnog kanala. Smanjen broj, gustoća i

debljina trabekula. Kod težih slučajeva čeljusti su toliko stanjene da izgledaju kao da

nemaju koštanu potporu. Zubi mogu pokazivati hipoplaziju ili zakašnjelu erupciju

kod Ricketsove bolesti, ali ne i kod osteomalacije zbog završenog razvoja prije

pojave bolesti.

8.2.3. Hipofosfatazija (2)

Rijedak je autosomnodominantni nasljedni poremećaj uzrokovan smanjenom

proizvodnjom ili neadekvatnom funkcijom alkalne fosfataze, enzima potrebnog za

normalnu mineralizaciju osteoida. U 85% djece sa hipofosfatazijom javlja se prerani

gubitak mliječnih zubi, osobito inciziva i zakašnjela erupcija trajnih nasljednika.

Često je to prvi klinički znak hipofosfatazije. Rtg nalaz: generalizirana

radiolucencija gornje i donje čeljusti, tanka kortikalna kost i lamina dura, slabo

kalcificiran alveolarni greben. Mliječni i trajni zubi imaju tanku caklinu, velike

pulpne komorice i korijenske kanale, mogu biti hipoplastični te prerano izgubljeni.

48

8.2.4. Renalna osteodistrofija (2)

Koštane promjene su rezultat kroničnog bubrežnog zatajenja. Pacijenti imaju

hipokalcemiju, koja kada je dugotrajna stimulira lučenje paratiroidnog hormona i

uzrokuje sekundarni hiperparatireoidizam. Rtg nalaz: generalizirani gubitak kosti i

stanjenje koštanog korteksa. Katkada se može pronaći povećana gustoća kosti. Zubi

mogu pokazivati znakove hipoplazije i hipokalcifikacije, katkad caklina uopće nije

vidljiva. Lamina dura može biti odsutna ili manje vidljiva. Zbog hiperplazije

paratiroidnih žlijezda promjene mogu perzistirati i nakon uspješne transplantacije

bubrega.

8.2.5. Hipofosfatemija (2)

Nasljedni je poremećaj karakteriziran opsežnim gubitkom fosfora koji

uzrokuju anomalije renalnih tubula. Multipli mijelom može sekundarno izazvati

hipofosfatemiju oštećenjem bubrega. Rtg nalaz: osteoporotične čeljusti,

radiolucentne koštane granice, slabo vidljive i granulirane trabekule. Zubi imaju

velike pulpne komorice i korjenove. Česti su periapikalni i periodontalni apscesi.

Kortikalne granice oko zubnih kripti mogu biti tanke ili nedostajati u potpunosti.

8.2.6. Osteopetroza (Albers-Schönbergova bolest) (1, 2)

49

Bolest je uzrokovana poremećajem diferencijacije i funkcije osteoklasta.

Nasljeđuje se autosomnorecesivno (osteopetrosis congenita) i autosomnodominantno

(osteopetrosis tarda). Zbog nedostatne koštane remodelacije kosti su guste, krhke i

sklone lomovima i infekcijama. Obliteracija koštane srži kompromitira hematopoezu

i vrši kompresiju kranijalnih živaca. Osteomijelitis može uzrokovati komplikacije

zbog smanjene prokrvljenosti guste kosti (Slika 7). Rtg nalaz: radioopacitet čeljusti,

koji može biti takvog intenziteta da nisu vidljive unutarnje strukture. Lamina dura i

kortikalne granice su deblje od normalnih. Nicanje može biti odgođeno zbog gustoće

kosti ili ankiloze.

Slika 7. Osteopetroza, osteomijelitis na lijevoj strani mandibule (strelica)

(2)

8.3. Ostale sistemske bolesti

8.3.1. Sklerodermija (2)

50

Dovodi do generalizirane skleroze kože, probavnog sustava, srca, pluća,

bubrega. Uzrok joj je nepoznat. Koža nije elastična, pa je pri zahvaćenom području

lica onemogućeno normalno otvaranje usta. Rtg nalaz: najčešća manifestacija su

proširene parodontne pukotine, koje su barem dva puta šire od normalnog. Zubi nisu

pomični i epitelni pričvrstak je intaktan. Lamina dura je nepromijenjena. Progresivni

gubitak kosti javlja se u području mandibularnog kuta i uzlaznog kraka što može

dovesti do fraktura. Stoga bi preventivno trebalo provoditi panoramska snimanja.

8.3.2. Talasemija (eritroblastična, Cooleyeva, mediteranska anemija) (2)

Nasljedni je poremećaj sinteze hemoglobina. Eritrociti su tanki, kraćeg

perioda preživljavanja i sa smanjenim sadržajem hemoglobina. Rtg nalaz:

hiperplazija koštane srži sprečava pneumatizaciju paranazalnih sinusa, osobito

maksilarnog i uzrokuje ekspanziju maksile koja dovodi do malokluzije. Lamina dura

je tanka i korijenovi mogu biti kratki.

8.3.3. Srpasta anemija (2)

Kronični nasljedni hemolitički poremećaj, u kojem su eritrociti smanjenog

kapaciteta prenošenja kisika zbog oštećenja njihovih membranskih lipida i proteina.

Eritrociti sadrže abnormalni hemoglobin. Češće se javlja kod crne rase. Rtg nalaz:

generalizirana osteoporoza, hiperplazija koštane srži koja može katkad uzrokovati

povećanje i protruziju maksilarnog alveolarnog grebena.

51

9. RADIOLOŠKA DIJAGNOSTIKA U IMPLANTOLOGIJI

Idealna radiološka tehnika snimanja u implantologiji trebala bi imati nekoliko

osnovnih karakteristika, uključujući; sposobnost vizualiziranja smještaja implantata u

mezio-distalnoj, buko-lingvalnoj i superioro-inferiornoj dimenziji, mogućnost

pouzdanih, točnih mjerenja, procjene gustoće trabekularne kosti i debljine korteksa

te usporedbe snimaka s kliničkim nalazom. Obično se koriste kombinacije snimaka

(2). Raspoložive tehnike uključuju: intraoralnu (standardnu ili digitalnu),

kefalometrijsku, panoramsku radiografiju, konvencionalnu i kompjutoriziranu (3D

Dental software) tomografiju (1, 2). Kompjutorizirana tomografija je nezamjenjiva

metoda pri planiranju implantata kod jakih atrofija čeljusti (18). Kao novija

radiološka metoda u implantologiji upotrebljava se magnetna rezonancija, koja ima

brojne prednosti, među kojima je i nekorištenje ionizirajućeg zračenja (1).

52

10. ZAKLJUČAK

Opisane kliničke i radiološke slike pojedinih bolesti i inih procesa u području

glave i vrata pokazuju da dijagnostika u području stomatologije, a napose oralne

kirurgije nije jednostavna. I dalje ostaje upitno da li je sasvim medicinski i stručno

opravdano da doktori stomatologije sami očitavaju rendgenske snimke, dok doktori

opće medicine dobiju očitanu snimku i pisani nalaz od specijalista radiologije. Kada

bi uzeli u obzir i sve moguće greške, koje nastaju zbog pogrešne tehnike snimanja,

lošeg razvijanja itd., tada moramo ustvrditi da prečesto dolazimo u poziciju

postavljanja krive dijagnoze. Moguće superpozicije anatomskih struktura (to je pak

53

zasebna tema) dodatno otežavaju donošenje prave dijagnoze, a bez prave dijagnoze

nema ni ispravnog liječenja.

Nije bezrazložno omogućena specijalizacija specijalne radiologije doktorima

stomatologije u Švedskoj, no razmišljanja na našem prostoru ne idu u tom smjeru.

Ostaje preporuka, da naglasak u edukaciji doktora stomatologije mora biti na

specijalnoj radiologiji te redovitom sudjelovanju na tečajevima trajne izobrazbe.

11. SAŽETAK

Svaki doktor stomatologije treba posjedovati nužno znanje anatomije,

njezinih varijacija i patoloških promjena, kako bi mogao sa visokom točnošću

očitavati radiograme. Uz retroalveolarnu, retrokoronarnu i zagriznu intraoralnu

snimku, koristi se svakodnevno široko primjenjiv ekstraoralni ortopantomogram bez

kojeg je danas rad doktora stomatologije gotovo nezamisliv. Specijalne metode

54

snimanja omogućuju preciznu dijagnostiku nedostupnih mjesta, nejasnih lezija ili

lezija mekih tkiva. Digitalna radiografija, kao suvremena metoda, veliki je napredak

u radiološkoj dijagnostici. Njome je smanjena ekspozicija zračenja i skraćeno

vrijeme izgubljeno razvijanjem filma, također je omogućena detaljna analiza

snimaka uvećanjem i lažnim bojanjem, te pohrana snimaka čineći ih uvijek

dostupnima stomatologu. Široki spektar razvojnih i stečenih anomalija koje se

javljaju u području stomatognatog sustava, različitih su radioloških obilježja koja se

međusobno podudaraju ili ih karakteriziraju. Ta činjenica dodatno naglašava potrebu

za edukacijom i stručnim usavršavanjem doktora stomatologije u specijalnoj

radiologiji.

12. SUMMARY

Each dentist should possess the necessary knowledge of anatomy, it's

variations and pathological changes in order to interpret radiographs with great

55

punctuality. Along with intraoral retroalveolar, retrocoronal and occlusal radiograph,

ekstraoral radiograph orthopantomograph presents a method of wide use and without

which every day work of each dentist is unimaginable today. Specialized

radiographic techniques provide precise diagnostic of unavailable locations, unclear

lesions and soft tissue lesions. Digital radiography is a modern method which

presents a great step forward in radiology. With this technique pacients exposure to

radiation is reduced and the time of film reproduction shortened. It provides detailed

analysis through different enlargment and false colourations of radiographs, it also

saves radiographs thus making them available to the dentist at any time. Broad

spectar of developmental and acquired abnormalities which appear in stomatognathic

system show various radiographic characteristics that can mutually overlap with oder

diagnosis or represent their own characteristic. This is a fact that puts even greater

emphasis on the need for longterm education and practice improvement of dentists in

specialized radiology.

13. LITERATURA:

56

1. Passler FA, Visser H. Zahnmedizinische Radiologie: bildgebende Verfahren.

– 2., überarbeitete und erweiterte Auflage., - Stuttgart; New York: Thieme,

2000.

2. White SC, Pharoah MJ. Oral radiology: principles and interpretation. 5th ed,

St. Louis: Mosby Inc., 2004.

3. Floyd P, Palmer P, Palmer R. Radiographic tehniques. Br Dent J 1999; 187:

359-365

4. Petrovčić F, Matejčić M. Stomatološka rendgenologija. Zagreb: Školska

knjiga, 1980.

5. Farman AG, Benkovich JA, Farman TT. Otkrivanje dehiscencije uporabom

crteža obogaćenih slika prikupljenih intraoralnim detektorom vrste CCD.

Acta Stomatol Croat 1998; 32 (4): 543-546

6. Walton RE. Endodontic radiography. In: Walton RE, Torabinejad M, editor.

Principles and practice of endodontics. 3rd ed, Saunders, 2002. p. 130-150

7. Braun R. Analoge Röntgensysteme mit moderner Filmtechnik. Quintessenz

2004; 55: 893-906

8. Knežević G i suradnici. Oralna kirurgija 2. Zagreb: Medicinska naklada,

2003.

57

9. Knežević G. Diferencijalna dijagnostika i procjena cističnih prozračnosti

čeljusti. Acta Stomatol Croat 2004; 38 (4): 264-5

10. Lund BA, Dahlin DC. Hemangiomas of the mandible and maxilla. J Oral

Surg 1964; 22-234

11. Virag M. Maligni tumori. In: Bagatin M, Virag M, editor. Maksilofacijalna

kirurgija. Zagreb: Školska knjiga, 1991. p.135-176

12. Kobler P. Rana dijagnoza karcinoma usne šupljine. In: Miše I, editor. Oralna

kirurgija. Zagreb: JUMENA, 1983. p.431-436

13. Theodorou DJ, Theodorou SJ, Sartoris DJ. Primary non–odontogenic tumors

of the jawbones: an overview of essential radiographic findings. Clin Imaging

2003 Jan- Feb; 27 (1): 59-70

14. Prapayasatok S, Iamaran D, Miles DA, Kumchai T. A rare radiographic

"sunray" appearance in fibrous dysplasia. Dentomaxillofac Radiol 2000; (29):

245-248

15. Knežević G, Grgurević J. Sijalolitijaza, prikaz slučaja. Acta Stomatol Croat.

1998; 32 (4): 639-643

16. Sandev S, Sokler K. Sindrom stiloidnog nastavka. Acta Stomatol Croat.

2000; 34 (4): 445-450

58

17. Christmas PI, Ferguson JW. Traumatic myositis ossificans. B J Oral Surg

1982; 20: 196-199

18. Kobler P. Priprema bolesnika za implantoprotetičku terapiju. In: Knežević G

i suradnici, editor. Osnove dentalne implantologije. Zagreb: Školska knjiga,

2002. p.36-38

14. ŽIVOTOPIS

Elda Rogić rođena je 1. lipnja 1982. u Zagrebu. Osnovnu školu završila je u

Zagrebu gdje 1996. upisuje Gimnaziju "Lucijan Vranjanin", jezični smjer. Maturirala

je 2000., te iste godine upisuje Veterinarski fakultet u Zagrebu. 2001. odobren joj je

prijelaz na Stomatološki fakultet u Zagrebu, gdje apsolvira 2006.

59