Årsrapport 2004-2006

HyskoBase

Dansk Kvalitetsdatabase for Ope-rativ Hysteroskopi

2

Indholdsfortegnelse Forord 3

Databasens Formål 5

Opbygning og teknik 5

Organisation 6

Årsrapporten 8

Afdelings- og Speciallægeforkortelser for deltagende afdelinger 9

Datagrundlag 10

Operativ Hysteroskopi i alt: 12

Selektiv Kirurgi: Polyp / Fibrom 15

Endometrieresektion (TCRE) 19

Roller-ball / Bipolær destruktion 21

2. generationsmetoder 22

Kvalitet: 24

Ambulanty / indlagt forløb 24

Per-opereative komplikationer 26

Hysterektomier 28

Konklusioner / Anbefalinger 33

3

Forord Der er blevet ydet et meget stort arbejde af de gynækologiske afdelingers registeransvarlige læger under indberetning af de mange data for hver patient. Data er af opererende læge på de deltagende afdelinger registreret på HyskoBa-sens kodeskemaer og efterfølgende indtastet i afdelingernes egen Access-database med ef-terfølgende elektronisk overførsel (60%) til det centrale sekretariat på Glostrup Hospital. For de øvrige afdelingers vedkommende er kodeskemaerne fremsendt til sekretariatet mhp. indtastning og direkte eksport til den centrale SQL server. Ligeledes er der i databasesekretariatet med Kirsten Hansen som sekretær gjort et omfat-tende og grundigt arbejde i indrapporterings-fasen under indtastningen i de lokale databa-ser og ved eksporten til server. Nødvendige fejlanalyser af kodeskemaer og komplette-rings analyser ved samkøringer med LPR overfor indberetninger til Hyskobasen, har ligeledes givet anledning til omfattende arbej-de med efterfølgende feed-back til de enkelte afdelinger, inkl. udarbejdelse af flere årlige rapporter til indrapporterende afdelinger over egne data sammenlignet med landsgennem-snit. Hyskobase er pr. 1. januar 2007, efter tre må-neders testfase ultimo 2006, gået over til LPR baseret database koncept med tilhørende ana-lyseportal i samarbejde med Kompetencecen-ter Øst og H:S Enhed for Klinisk Kvalitet. Der er brugt mange ressourcer på dette forbe-redende arbejde inklusive oprettelse af en hel del nye diagnostiske og terapeutiske SKS koder i samarbejde med Sundhedsstyrelsen i løbet af årene forud, samtidig med afviklingen –, og den fortsatte vedligeholdelse af vores ”gamle” database. Desværre har offentliggørelse af afdelings-identificerbare kvalitetsdata (hysterektomier) for 2005 og efterfølgende, måttet udsættes

idet der tillige fandtes usikkerhed ved data dels pga. forskelle i sygehusenes / afdelinger-nes overgang til nye SKS koder ved regions-dannelserne primo 2007 og dels pga. identifi-kation af IT problemer i SQL-serveren der krævede korrektioner. Samtidigt har reduce-rede databaseudbetalinger påvirket databasens aktiviteter. Det forventes af styregruppen at ressourcerne fremover overvejende vil kunne anvendes på analysearbejdet når det LPR ba-serede database koncept er indarbejdet. Vigtigste indikator til at sammenligne afde-lingernes hysteroskopiske kvalitet er graden af efterfølgende hysterektomier med et mini-mum af follow-up periode. For desuden at kunne registrere kvalitetsændringer over tid, skal follow-up periodens længde være ensar-tet fra år til år, idet indikatoren er variabel med tid. Hidtil har man i styregruppen beslut-tet at anvende 12 mdr.s follow-up periode som grundlag for sammenligninger, dvs. at hysteroskopiske operationer foretaget i 2006 tidligst kan påbegyndes evalueret primo / me-dio 2008 når alle re-operationer er registreret efter samkøringer med LPR og efterfølgende feed-back til afdelingerne med indhentning af evt. manglende indberetninger. Pga. anførte usikkerheder ved indberettede data er der i nærværende rapport ikke foreta-get statistiske sammenligninger af deltagende afdelinger på de enkelte indikatorer. På hyste-rektomi indikatoren er der mhp. optimering af sammenligningsgrundlaget foretaget aldersaf-grænsninger af populationen. En stor del af de deltagende afdelinger har gennem årene haft et relativt beskedent opera-tionsvolumen på de enkelte operationstyper. Efter etableringen af de nye regionsdannelser og sammenlægning af flere gynækologiske afdelinger vil man i de kommende år opnå væsentligt større patientvolumen pr. enhed. Samtidig vil implementering af analyseporta-len i Hyskobasens nye LPR-baserede system

4

kunne forenkle databearbejdningen og give mulighed for lettere analyser på f.eks et par års operationsaktiviteter, og med længereva-rende follow-up perioder på hysterektomi indikatoren. Herved kan det samlede patient-volumen blive tilstrækkeligt stort til menings-fyldte sammenligninger af afdelingsidentifi-cerbare kvalitetsdata efter relevante risikoju-steringer. Det vil fremover være en vigtig og stor udfor-dring at kvalitetsvurdere alle operative meto-der, hvor der netop nu pågår en betydelig ud-vikling på såvel det kirurgisk / behandlings-mæssige område, som på det organisatoriske plan, i forhold til patientforløb. Som det fremgår af nærværende årsrapport er der set en stadig tilvækst af 2. generations-metoder der udføres i offentligt regi og speci-elt i speciallægepraksi og på privathospitaler. Der ses desuden tendens til væsentlige ænd-rede behandlingsforløb ved benyttelse af lo-kalanæstesi eller ingen anæstesi. Pga. øget patientvolumen vil det kunne forventes, at vi

fremover vil blive i stand til at kvalitetsvalide-re disse metoder overfor de etablerede opera-tionsteknikker, hvilket vil være af meget stor betydning. – I Region Hovedstaden er det besluttet at en del af den hysteroskopiske ki-rurgi, skal kunne henvises direkte til hospita-lernes operative enheder. Implikationen af også disse organisatoriske ændringer vil være vigtig at følge fremover. Det overordnede indhold i årsrapporten er besluttet af styregruppens gynækologer og er på årsmøde præsenteret og godkendt af data-basens deltagende afdelinger (efter enkelte korrektioner af påviste fejl). Målgruppen for årsrapporten er primært de i databasesamar-bejdet deltagende afdelinger, sygehusejerne og Sundhedsstyrelsen . Databearbejdning er foretaget via fore-spørgsler i SQL-serveren, og rapporten med tabeller og figurer er udformet i databasens sekretariat ved Søren Stampe Sørensen og efterfølgende sendt til høring i styregruppen.

Søren Stampe Sørensen

5

Databasens formål Blødningsforstyrrelser i form af meget kraftige eller meget langvarige og uregelmæssige menstrua-tioner, udgør en betydelig del af sundhedsvæsenets resourceforbrug. Ca 1/3 af kvinder henvist til gynækologisk speciallægebehandling og – hospitalsbehandling har behandlingskrævende blød-ningsforstyrrelser. Den operative hysteroskopi udgør i gynækologiske afdelinger op til 25% af gy-nækologisk sygdomsbehandlende operationer og foretages på stadigt flere afdelinger som dagkirur-giske indgreb. På baggrund af den ultralydsmæssige og endoskopiske udvikling, er den kirurgisk terapeutiske præ-cision inden for dette område øget markant gennem en målrettet selektiv behandling, som alternativ til hysterektomi. Den operative hysteroskopi (1. generationsmetoder) er i løbet af de senere år såle-des implementeret på alle gynækologiske afdelinger i Danmark hvor der udføres et stadigt øget an-tal indgreb. Med indførelsen af denne markant ændrede kirurgiske behandlingsstrategi og den sideløbende ind-føring af stadigt nye ikke-hysteroskopiske 2. generationsmetoder til operative behandlinger på samme indikationsområder, er databasens overordnede formål, at skabe grundlag for:

• Kvalitetsudvikling indenfor hysteroskopisk og ikke-hysteroskopisk intrauterin kirurgi af 1. og 2. generationsmetoder

• Normativ for kvalitative standarder indenfor specifikke operationer • Løbende kvalitetskontrol af 2. generationsmetoder.

Opbygning og Teknik I 2000 / 2001 blev HyskoBase programmellet færdigudviklet i samarbejde med Judex A/S, Aalborg og blev som Access program distribueret til alle landets gynækologiske afdelinger. Data fra registrerings-skemaerne: • Primære data (Demografiske data, diagnostiske data, kirurgiske data, per-operative komplikati-

oner) • Follow-up data (Tilfredshed, effekt på symptomer / sygdom, histologi) • Re-operations data (Indikationer, re-operationstype, histologi ved hysterektomi)

er blevet overført direkte til den lokale database og herefter eksporteret elektronisk (60%) eller fremsendt til indtastning i databasesekretariatet med efterfølgende overførsel til SQL-server på Gy-nækologisk Obstetrisk afdeling, Glostrup Hospital. Allerede 2003/2004 blev der fra Amtsrådsforeningens side fremsat ønske om konvertering til LPR baseret databasekoncept. Da databasen på dette tidspunkt netop var i etablerings- / konsoliderings-fase blev gennemførelsen af dette udsat efter begrundede anmodninger fra styregruppen. Samtidigt blev planlagte videreudvikling af SQL databasen indstillet. Feed-back til deltagende afdelinger med præsentation af indikatorer og prognostiske faktorer er udsendt til deltagende afdelinger årligt i form af 10-18 rapporter med tabel og figurmateriale med

6

egne kvalitetsdata sammenlignet med landsgennemsnit. Efterfølgende er der afholdt landsdækkende møde med drøftelse af resultater og mulige årsager til afvigelser. Driften af HyskoBase blev i udviklingsfasen finansieret af Københavns Amt og siden 2002 betalt gennem ansøgte årlige bevillinger fra Amtsrådsforeningens / Danske Regioners pulje til kliniske databaser.

Organisation Dansk Kvalitetsdatabase for Operativ Hysteroskopi er organiseret med en styregruppe hvis sam-mensætning er godkendt af Dansk selskab for Obstetrik og Gynækologi. Styregruppen har det fag lige ansvar for indhold og brug af databasen, og har p.t. følgende sammensætning: Torben Philipsen, overlæge, næstformand, Holbæk Sygehus, Margit Dueholm, overlæge, Skejby Sygehus, Torben Munk, overlæge, Odense Universitetshospital, Søren Stampe Sørensen, overlæge, formand, Herlev Hospital, Lisa Bang, overlæge, DSOG repræsentant, Herlev Hospital, Mads Nielsen-Breining, 1. reservelæge, Sekretær, Roskilde Hospital, Anette Lykke Petri, 1. reservelæge,ph.d, KCØ Maj-Britt Juhl Poulsen, Region Hovedstaden Databasesekretariatets daglige arbejdsopgaver på gynækologisk afdeling Glostrup Sygehus, er vare-taget af sekretær Kirsten Hansen og Søren Stampe Sørensen. Tidligere fremlagte data med relation til Hyskobasen for aktuelle tidsperiode: Konferencer og publikationer:

• ”New Philosophy in Hysteroscopy” Århus, 25. januar 2005.

”Hyskodatabasen. Operativ hysteroskopi i Danmark.” S. Stampe Sørensen, Skejby Sy-gehus,

• ”Hysteroskopi symposium”

Glostrup Hospital, 26. september 2006

”Nye Hysteroskopiske Behandlingsmetoder, med resultater fra HyskoBasen der un-derstøtter anvendelsen”

Hyskobase data: S. Stampe Sørensen Hydro ThermoAblator (HTA) System: Martin Rudnicki Smertebehandling ved HTA: Lisbeth Prætorius Microwave Endometrial Ablation (MEA): Bent Hansen

7

Thermoblate. Resultater i praksis regi: Bjarne Stigsby Præoperativ udredning ved mistanke om intrauterin patologi: Margit Dueholm Ambulant hysteroskopisk teknik: Miriam Mint Effekt af hysteroskopisk polypresektion: Marianne Aamann Jensen Bipolær versus monopolær resektion: Lars Frank Andersen

• “Outcome of Repeated Hysteroscopic Resection of the Endometrium.” Brandt Hansen B, Dreisler E, Stampe Sørensen S.

J Minim Invasive Gynecol 15:704, 2008.

• Endometrial Polyps. Prevalence, Ultrasonograpic aspects, and associated factors PhD Thesis ved Eva Dreisler, MD Hyskobase data anvendt ved afgrænsning i prævalensstudie af uterine polypper i forbindelse med inklusioner i følgende publikationer: “Prevalence of endometrial polyps and abnormal uterine bleeding in a Danish population aged 20–74 years” Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 102–108 “Endometrial polyps and associated factors in Danish women aged 36-74 years” Am J Ob-stet Gynecol 2009;200:147 “Value of endometrial thickness measurement for diagnosing focal intrauterine pathology in women without abnormal uterine bleeding” Ultrasound Obstet Gynecol 2009; 33: 344–348

• Intrauterine polyps and their influence on infertility.

Roerne DJ, Clausen HV, Stampe Sørensen S Nordisk Forening for Obstetrik og Gynækologi (NFOG) 2008.

• The Essure transcervical sterilisation procedure, a review of case series. Saaby M-L, Stampe Sørensen S NFOG 2008.

8

Årsrapporten I nærværende årsrapport afrapporteres primært afdelingsidentificerbare kvalitetsdata på de hyppigst udførte operationer i selve livmoderhulen på endometriet (slimhinden) og på myometriet (livmo-dervægen), dvs. følgende indgrebstyper: Selektiv hysteroskopisk kirurgi (fjernelse af svulster) (operationskode KLCB25): 1. Polyp resektion 2. Fibrom resektion (Muskelknuder) Endometrieablation (fjernelse af slimhinde + del af muskulaturen)

1. Endometrieresektion (operationskode KLCB28) 2. Roller-ball destruktion (operationskode KLCB32) 3. 2. generationsmetode destruktioner (operationskode KLCA16)

Kvalitetsindikatorer (afhængig af indgrebstype) 1. Indlæggelsesvarighed Standard: ambulant forløb (alle typer) 2. Komplikationer:

Dvs. Absorption af distentionsmedium >1500ml / 3000ml, Perforation ved resektion, Blødning (der medfører transfusion, ballon kompression), Infektion

3. Hysterektomi

Anvendte forkortelser LPR: Landspatientregister NFOG: Nordisk Forening for Obstetrik og Gynækologi SKS: Sygehusvæsenets klassifikationssystem TCRE: Transcervikal resektion af endometriet

9

Tabel 1. Afdelings- og speciallægeforkortelser for deltagende medlemmer

Kommentar: I årsrapporten er anførte sygehus – og speciallæge forkortelser anvendt i grafer, tabeller og desuden visse steder i teksten.

Forkortelse Afdeling ARF Arentoft Birgit, speciallæge Herlev BOR Bornholms Centralsygehus, kirurgisk afdeling ESB Centralsygehuset i Esbjerg, Gynækologisk / obstetrisk afdeling FRB H:S Frederiksberg Hospital, Gynækologisk/obstetrisk klinik FRC Fredericia Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling GEN Amtssygehuset i Gentofte, Gynækologisk-obstetrisk afdeling GLO Amtssygehuset i Glostrup, Gynækologisk / obstetrisk afdeling G GRI Grindsted Sygehus, Kirurgisk afdeling HAD Haderslev Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling HRL Amtssygehuset i Herlev, Gynækologisk-obstetrisk afdeling HRN Herning Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling (H) HIL Hillerød Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling G HOB Hobro / Terndrup Sygehus, Kirurgisk afdeling HOL Holbæk Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling HOR Horsens Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling HVI H:S Hvidovre Hospital, Gynækologisk-obstetrisk afdeling KOL Kolding Sygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling NYK Centralsygehuset i Nykøbing F, Gynækologisk-obstetrisk afdeling NÆS Centralsygehuset i Næstved, Gynækologisk-obstetrisk afdeling OUH Odense Universitetshospital, Gynækologsik / obstetrisk afdeling D RAN Randers Centralsygehus, Gynækologisk-obstetrisk afdeling G ROS Amtssygehuset i Roskilde, Gynækologisk-obstetrisk afdeling RIG H:S Rigshospitalet, Gynækologisk Klinik SIL Silkeborg Centralsygehus, Gynækologisk / Obstetrisk afdeling SKJ Skejby Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling Y SLA Slagelse Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling STI Stigsby, speciallæge SVE Sygehus Fyn Svendborg, Gynækologisk / obstetrisk afdeling D SØN Sønderborg Sygehus, Gynækologisk / obstetrisk afdeling THI Thisted, Sygehus Nord, Gynækologisk / obstetrisk afdeling VIB Viborg-Kjellerup Sygehus AAG Aagaard Jørn, speciallæge Århus ÅLB Aalborg Sygehus Nord, Gynækologisk-obstetrisk afdeling

10

Datagrundlag Datamaterialet i rapporten stammer fra alle indberettede hysteroskopiske operationer fra deltagende afdelinger i perioderne 01.01. 2004 til 31.12.2004, 01.01. 2005 til 31.12.2005 og 01.01.2006 til 31.12.2006. Efter samkøringer med LPR har dækningsgraden i disse perioder vist sig at være meget stor og for flere afdelingers vedkommende været højere end indberetningen til LPR, ligesom i for-udgående årsberetninger. Tabel 2 Kommentar: 2004 deltog 29 af 31 fungerende offentlige sygehusafdelinger i databasesamarbejdet (Odder og Holstebro nedlagt). 2005 deltog 29 af 30 afdelinger. Bornholm (BOR) ophørte med hysteroskopisk kirurgi og påbe-gyndte udvisitering, Viborg (VIB) indgik i databasesamarbejdet og fra to afdelinger, Skejby og

Operationer i alt 2004

• Operative indgreb registreret i Hyskobase 4.578

• Operative anæsthesier i HyskoBase 3.755 (endometrieablation (+/- selektiv kir.) + selektiv kir. alene)

Operationer i alt 2005

• Operative indgreb registreret i HyskoBase 4.427

• Operative anæsthesier registreret i HyskoBase 3.757 (endometrieablation (+/- selektiv kir.) + selektiv kir. alene)

Operationer i alt 2006

• Operative indgreb registreret i HyskoBase 3.865

• Operative anæsthesier registreret i HyskoBase 3.121 (endometrieablation (+/- selektiv kir.) + selektiv kir. alene)

11

Herning (SKJ, HRN) var indrapporteringen mangelfuld eller ophørte pga. ressourcemæssige årsa-ger. 2006 deltog 26 af 28 afdelinger efter nedlæggelse af Fredericia (FRC) og Hobro (HOB). I sidste del af året påbegyndtes landsdækkende testfase af nyoprettede LPR-baserede databasekoncept, sidelø-bende med indberetning til oprindelige SQL baserede database. Fra to afdelinger var indberetningen af ressourcemæssige årsager mangelfuld: Hvidovre og Odense (HVI og OUH). Yderligere har speciallægerne Birgit Arentoft (ARF), Bjarne Stigsby (STI) og Jørn Aagaard (AAG) indrapporteret i årerne. Med undtagelse af de få nævnte afdelingers ressourcemæssige problemer med indberetning har dækningsgrad og datakomplethed for primære patientdata, operationsdata og for re-operationsdata været maksimal for de fleste sygehuses vedkommende, baseret på samkøring med LPR samt pro-grammellets valideringer og obligatoriske felter.

12

Tabel 3 Operativ Hysteroskopi i alt

Kommentarer: Ved endometrieablation er formålet at fjerne hele livmoderslimhinden enten ved afskæring med elektrokniv eller ved destruktion i form af vævs koagulation eller forkulning medinddragende un-derliggende 2-3 mm af muskulaturen. Ved endometrieresektion (TCRE: Transcervikal resektion af endometriet) forstås alle indgreb hvor der er foretaget hysteroskopisk resektion af livmoderlimhinden inklusive underliggende muskulatur som anført. Ofte er der evt. samtidig foretaget destruktion af limoderhjørner, fundus og kammene mellem resektionsfurerne. Operationerne kan være udført ved monopolær eller bipolær teknik Ved den monopolære roller-ball ablation / bipolær destruktion, er der ikke samtidigt foretaget re-sektion. Anden form for endometriedestruktion inkluderer alle 2. generationsmetoder med anvendelse af-mikrobølger, radiobølger, varmtvandsballon og varmt vand.. Alle anførte selektivt kirurgiske operationer kan være foretaget eksklusivt, eller samtidigt med en af de 3 ablationsmetoder eller anden type selektivt kirurgisk indgreb.

2004 2005 2006 Endometrieablation Endometrieablation Endometrieablation Endometrieresektion (TCRE)

1504 1303 1229

Roller-ball /bipolær destruktion

207 204 127

Endometriedestruktion anden

158 196 243

Selektiv Kirurgi Selektiv Kirurgi Selektiv Kirurgi Polyp i livmoderen 1599 1668 1342 Fibrom i livmoderen 990 933 804 Septum i livmoderen 54 52 35 Synneki 18 9 19 Spiral fjernet hyste-roskopisk

14 23 10

Graviditetsvæv retineret 9 11 26 Adenomyom 1 2 1 Fibrom / Polyp i livmo-derhalskanal

11 14 19

Sterilisation hyste-roskopisk

13 12 10

Ialt 4578 4427 3865

13

Operativ Hysteroskopi i Danmark

Indberettede Hysteroskopiske Operationer 2004-06:N = 10633

0

500

1000

1500

2000

2500

3000

3500

4000

2001 2002 2003 2004 2005 2006

Figur 1 Kommentar: Der har gennem årerne og forsat i 2004 og 2005 været en stadig øget hysteroskopisk operationsak-tivitet i Danmark med nu næsten 4000 indgreb årligt. I 2006 ses et fald i indberetning for enkelte afdelingers vedkommende pga. manglende ressourcer og i forbindelse med overgang til LPR-baseret HyskoBase koncept.

Operativ Hysteroskopi i Danmark2004 N = 3755 2005 N = 3757 2006 N = 3121

0

50

100

150

200

250

300

350

400

AR

F

BO

R

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO GR

I

HA

D

HIL

HO

B

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

OU

H

RA

N

RIG

RO

S

SIL

SK

J

SLA ST

I

SV

E

SØ

N

TH

I

VIB

AA

G

ÅLB

2004

2005

2006

Figur 2

Kommentar:

14 Sammenlignet med foregående år ses en fortsat øget operationsaktivitet på næsten alle indberet-tende afdelinger. For 2004 og 2005 ses en forøgelse i den samlede indberetning på ca. 12% på trods af manglende indberetning i 2005 fra to større afdelinger og én speciallæge, af ressourcemæssige årsager. I 2006 ses en svag reduktion i den samlede indberetning i forbindelse med omlægningen af databasen til LPR baseret koncept. I hele treårs perioden er det gennemsnitlige antal indberetninger på < 100 for 14 afdelinger og speciallægers vedkommende, på 100-200 for 9 afdelingers vedkom-mende og på > 200 for 3 afdelingers vedkommende.

Endometrieablation versus Selektiv kirurgi

0

500

1000

1500

2000

2500

Endometrieablation Selektiv kirurgi alene

2002

2003

2004

2005

2006

Figur 3 Kommentar: Operationsaktiviteten gennem årene ses at være ensartet stigende for såvel endometrieablationen som for den selektive hysteroskopiske kirurgi. Den samlede vigende tendens i 2005 og 2006 er be-tinget af indberetningsgraden, som tidligere omtalt.

15

Selektiv Kirurgi

1183

481

101

1276

476

118

1003

377

97

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

Polyp Fibrom Fibrom+Polyp

2004

2005

2006

Figur 4

Kommentar: Ligesom i foregående år er den fortsat øgede operationshyppighed af uterine polypper formentlig betinget af anvendelsen, og udviklingen af den ultrasoniske diagnostik hos henvisende speciallæger. Men også pga. flere tilfældigt diagnosticerede polypper betinget af en øget scannings hyppighed af uterus der udføres i forbindelse med f.eks. diverse screenings procedurer. Dette fremgår tydeligt af efterfølgende tabel: ”Vigtigste indikation ved selektiv kirurgi” Der er yderligere i 2004, 2005 og 2006 opereret henholdsvis 272, 238 og 194 polypper, og 354, 280 og 284 fibromer i forbindelse med endometrieresektion (desuden enkelte forud for endometrie-destruktion).

16

Tabel 4 Vigtigste Indikation ved Selektiv Kirurgi på Polyp-per eller Fibromer i Livmoderen

2002

N:

% 2003

N:

% 2004 N:

%

2005 N:

% 2006 N:

% Menstruati-ons forstyrrel-ser

715 49,5 874 49,9 927 48,6 949 45,9 710 45,9

Postmenopau-sal Metrorrhagi

423 29,3 520 29,7 524 27,5 565 27,3 449 29,8

Tilfædigt Fund

130 9,0 191 10,9 225 11,8 322 15,5 245 15,8

Infertilitet

142 9,8 109 6,2 137 7,2 128 6,2 93 6,0

Abortus Habitualis

11 0,8 19 1,1 9 0,5 8 0,4 7 0,5

Kommentar: I alt blev der i aktuelle periode foretaget 5298 operative selektive indgreb på polypper eller fibro-mer i livmoderen, hvor hovedindikationerne primært var blødningsproblemer præ- og postmeno-pausalt, som det fremgår af tabellen. Desuden har tilfældigt diagnosticerede intrauterine tumorer gennem årene været en stadig hyppigere indikation for hysteroskopisk operation og udgjorde i 2006 næsten 16%. Infertilitet og abortus habitualis er forsat en relativ sjælden indikation. I perioden 2004-2006 blev der udover resektion af polypper og fibromer i livmoderen foretaget i alt 360 (6,8%) andre hysteroskopiske operationer Incision af medfødte uterine anomalier (N: 141), Insicion / resektion af uterine synekkier (N: 46), Resection af retineret graviditetsprodukt (N: 46), Cervix fibrom/polyp (N: 44) Spiral fjernelse (N: 48) Sterilisation Essure (N: 35) Ved disse indgreb var hyppigste indikation: abortus habitualis, tidligere graviditets- / fødsels kom-plikationer og infertilitet når det drejer sig om operation på uterine anomalier. – Hyppigste indikati-on var infertilitet ved: Synekkier. Blødningsforstyrrelser ved: retineret graviditetsprodukt og ved: cervix fibrom/polyp.

17

Selektiv Polyp Resektion2004: N = 1284 2005: N = 1394 2006: N = 1100

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

BO

R

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

GR

I

HA

D

HIL

HO

B

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

OU

H

RA

N

RIG

RO

S

SIL

SK

J

SLA

SV

E

SØ

N

TH

I

VIB

AA

G

ÅLB

2004

2005

2006

Figur 5

Kommentar: Forskellene i antal selektive polypresektioner mellem sammenlignelige sygehusafdelinger eller – optageområder med samme patientpopulation, er formentlig til dels betinget af forskelle i indikatio-ner og procedurer ved ultralydsscanninger hos speciallæger i optageområderne.

Selektiv Fibrom Resektion2004: N = 582 2005: N = 594 2006: N = 474

0

10

20

30

40

50

60

70

80

BO

R

ES

B

FRB

FRC

GE

N

GLO

GR

I

HA

D

HIL

HO

B

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

OU

H

RA

N

RIG

RO

S

SIL

SK

J

SLA

SV

E

SØ

N

THI

VIB

AA

G

ÅLB

2004

2005

2006

Figur 7

Kommentar: Forskellene i antal selektive fibromresektioner mellem sammenlignelige sygehusafdelinger eller optageområder, er formentlig ”kulturelt” eller kompetencemæssigt betinget af lokale

1) forskelle i valg af hysterektomi som kirurgisk metode i stedet for hysteroskopisk. 2) forskelle i andelen af fibromresektioner hvor der samtidigt gøres TCRE

18 I betragtning af fortsat øget kompetenceniveau indenfor den hysteroskopiske operationsteknik bør selektiv hysteroskopisk fibromresektion overvejes primært frem for hysterektomi.

2004 + 2005 Fibrom TyperN = 1275

348

664

263

Type 0

Type 1

Type 2

Figur 6

Kommentar: Type 0 fibrom er stilket og udelukkende beliggende i livmoderhulen Type 1 fibrom går > 50% ind i livmoderhulen og en mindre del er beliggende i livmodervæggen Type 2 fibrom går < 50% ind i livmoderhulen og størsteparten er beliggende i livmodervæggen. Hovedparten af de fibromer der opereres selektivt er overvejende placeret i livmoderhulen (Type 0 og 1 fibromer). Godt 20% udgør vanskeligt operable fibromer placeret dybt i uterinvæggen (Type 2) og denne numeriske andel er ikke ændret sammenlignet med tidligere år.

19

TCRE i Danmark2004: N = 1504 2005: N = 1303 2006: N = 1229

0

20

40

60

80

100

120

140

160

180

BO

R

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

GR

I

HA

D

HIL

HO

B

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

OU

H

RA

N

RIG

RO

S

SIL

SK

J

SLA

SV

E

SØ

N

TH

I

VIB

AA

G

ÅLB

2004

2005

2006

Figur 8

Kommentar: For 2004 og 2005 blev der samtidigt med TCRE foretaget selektiv fibrom eller polyp resektion hos henholdsvis 38,6% og 36,9% . Endometrieresektionerne blev udført med bipolær teknik ved hen-holdsvis 177, 151 og 141 af operationerne i pågældende år.

20

Fordeling af TCRE i forhold til aldergrupper

0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%

100%

2001 2002 2003 2004 2005 2006

> 50 år

40-50 år

< 40 år

Figur 9

Fordeling af TCRE i forhold til aldersgrupper 2004

0%

20%

40%

60%

80%

100%

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

HIL

HO

B

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

NY

K

OU

H

RA

N

RO

S

SIL

SK

J

SLA

SV

E

SØ

N

TH

I

ÅLB

> 50 år

40-50 år

< 40 år

Figur 10

Kommentar: M.h.t. kvalitetsindikatoren ”Hysterektomi” er der i litteraturen evidens for en aldersbetinget om-vendt proportional korrelation. Dette er også påvist i tidligere årsrapport ved signifikant sammen-hæng mellem re-operationsgraden og patientens alder. Som det fremgår af aldersfordelingsgraferne ved TCRE har fordelingen mellem aldersgrupperne < 40 år, 40-50 år og > 50år været relativ stationær gennem årene. Også mht. aldersfordeling på patienter der får foretaget TCRE synes denne ret stationær for det en-kelte sygehus sammenlignet med tidligere år. Pga. disse forhold har man valgt at sammenligne afde-lingerne på hysterektomi indikatoren udelukkende for aldersgruppen 40 – 50 år.

21

Total antal roller-ball - / bipolærdestruktion

163

253221 212

128

0

50

100

150

200

250

300

2002 2003 2004 2005 2006

Figur 11

Kommentar: Som det ses af søjlediagrammet synes det samlede antal af den monopolære roller-ball ablation og den bipolære ablation at være aftagende gennem årene. En tilsvarende øget anvendelse af destrukti-ve 2. generationsmetoder synes ikke at være forklaringen som det ses i det efterfølgende.

Roller-ball + bipolær destruktion 2004: 221 2005: 212 2006: 128

0

10

20

30

40

50

60

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

GR

I

HA

D

HB

R

HIL

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

OD

D

OU

H

RA

N

RIG

RO

S

SIL

SK

J

SLA

SV

E

VIB

ÅLB

2004

2005

2006

Figur 12

22 Kommentar: Som det fremgår af grafen udføres der relativt få roller-ball – og bipolære ablationer i Danmark, som er koncentreret på 6 afdelinger med gennemsnitlig mere end 10 ablationer pr. år ( Gri, Had, Hil, Hol, Nyk, Næs). Hysterektomigraden indenfor 1. postoperative år var på det samlede antal ablationer henholdsvis 10% for 2004 og 13% for henholdsvis 2005 og 2006´ vedkommende (se søjlediagram s. 32) . Sammenlignet med tidligere år synes der at være stigende antal hysterektomier på disse indgreb. For de 6 afdelingers vedkommende der anvender disse destruktive metoder ruti-nemæssigt var hysterektomigraden over disse 3 år gennemsnitlig: Gri: 8%, Had: 9%, Hil: 11%, Nyk: 26%, Næs: 11%.

Total antal 2. generationsmetoder

0

50

100

150

200

250

2002 2003 2004 2005 2006

Figur 13

Kommentar: Som det fremgår af diagrammet har der gennem årene været en fortsat øget indberetning af 2. gene-rationsmetoder. En større andel er i årene 2005 og 2006 betinget af, at Viborg Sygehus først er ind-gået i databasesamarbejdet fra 2005. Den øvrige relativt beskedne tilvækst skyldes primært to afde-lingers øgede anvendelse af disse metoder, henholdsvis Roskilde og Slagelse.

23

2. generationsmetoder 2004-06

0

10

20

30

40

50

60

70

80

2004 2005 2006

Cavaterm HTA Thermachoice Thermablate MEA Menotreat Novasure

Figur 14

Kommentar: Endometriedestruktion med anvendelse af ballon metoderne: Cavaterm har primært været benyttet som rutinemetode på henholdsvis Thisted og Viborg sygehus, og desuden hos speciallæge Birgit Arentoft. Thermachoice (ballon metode) er i aktuelle periode primært anvendt på Viborg sygehus og endelig er Thermablate benyttet hos speciallæge Bjarne Stigsby og desuden på Slagelse Syge-hus. HTA (Hydrotherm ablation) er som rutinemetode taget i anvendelse på Roskilde sygehus

Afdelinger / Speciallæger der har anvendt 2. generationsmetoder

0

10

20

30

40

50

60

70

80

AR

F

BS

T

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

HA

D

HIL

HO

L

HO

R

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

RO

S

SLA

SV

E

SØ

N

TH

I

VIB

2004

2005

2006

Figur 15

Kommentar: Som det fremgår af diagrammet er 2. generationsmetoderne primært indberettet fra 3-4 hospitalsaf-delinger og desuden fra to speciallægepraksi (Arf og Bst).

24

Kvalitetsindikator: Indlagt / ambulant forløb

Andel indlagte pt. efter operativ hysteroskopi 2004-06

13%

12%

9%

0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

2004 2005 2006

Figur 16

Kommentar: Hvis ikke der er alvorlige konkurrerende sygdomme tilstede, er hysteroskopisk kirurgi i almindelig-hed velegnet til ambulant regi. I sidste årsrapport blev det dokumenteret at 87% blev foretaget som sammedags kirurgi og der blev anbefalet justering af det ambulante set-up for enkelte afdelingers vedkommende. Som det fremgår ses der i efterfølgende år en stadig reduktion af den samlede ind-læggelsesrate.

25

Andel indlagte pt. efter operativ hysteroskopi 2004-06

0

20

40

60

80

100

120

AR

FB

OR

ES

BFR

BFR

CG

EN

GLO

GR

IH

AD

HIL

HO

BH

OL

HO

RH

RL

HR

NH

VI

KO

LN

YK

NÆ

SO

UH

RA

NR

IGR

OS

SIL

SK

JS

LAS

TIS

VE

THI

AA

G

%

2004

2005

2006

Figur 17 Kommentar: For alle afdelingers vedkommende ses faldende tendens i den procentuelle andel af indlagte patien-ter i tre års perioden. For 2 afdelingers vedkommende (HOL, HVI) er der i 2004-2006 sket en mar-kant reduktion af patienter opereret i stationært regi sammenlignet med 2003.

26

Kvalitetsindikator: Peroperative komplikationer

Komplikationer ved > 10 Fibrom resektioner pr. år

0

2

4

6

8

10

12

ESBFRB

FRCGEN

GLO HAD HILHO

LHO

RHRL

HVINYK

NÆS

OUHRO

S SILSKJ

SØNVIB

AAGÅLB

%

200420052006

Median

Figur 18

Kommentar: Validerede per-operative komplikationer der er valgt som kvalitetsindikatorer i forbindelse med selektiv fibromresektion er de samme som ved endometrieablation. Se kommentarer til per-operative komplikationer ved TCRE. Den gennemsnitlige komplikationsrate ved selektiv fibrom resektion for 2004-2006 var henholdsvis 3%, 2% og 4% og afviger ikke fra komplikationsraterne de foregående år. Som det fremgår varierer komplikationsraterne en del fra år til år på de enkelte sygehusafdelinger, men der synes ikke at være konsistens mht. vedvarende øget komplikationsfrekvens for nogen af afdelingernes vedkommende. Forskellene i løbet af årerne kan være betinget af manglende risikojustering for f.eks. fibromstørrel-se og – type. En sådan justering ville pga. det lille årlige patientvolumen være meningsløs mht. statistiske analyser.

27

Komplikationer ved > 10 TCRE pr år 2004: 4% 2005: 3% 2006: 3%

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ESBFRB

FRCGEN

GLO HILHO

BHO

LHO

RHRL

HRNHVI

KOLNYK

OUHRAN

ROS SIL

SKJSLA SVE

SØN THIÅLB

%

2004

2005

2006

Median

Figur 19 Kommentar: Endometrieresektioner (TCRE) er kirurgisk alternativ til hysterektomi, som er et væsentligt større indgreb med flere alvorlige komplikationer, med forlænget indlæggelse, og længere rekonvalescens. Derfor er der ved de afdelingsspecifikke sammenlignende beregninger af komplicerede hysterosko-piske operationer udelukkende taget udgangspunkt i komplikationer der sjældent, men potentielt kan give anledning til indlæggelse: 1) Perforation under resektionen, 2) Blødning der kræver op-lægning af komprimerende ballon eller giver anledning til transfusion, 3) Skyllevæskeabsorption på > 1500 ml ved anvendelse af elektrolytfrie opløsninger og på > 3000 ml ved anvendelse af saltvand, samt 4) hysterektomi i umiddelbar fortsættelse af endometrieresektionen. Risikofaktorer der ifølge litteraturen synes at kunne give anledning til øgede peroperative komplika-tioner er 1) forstørret livmoder (dvs sondemål på 10 eller mere), 2) samtidig operation af fibromer i uterinvæggen og 3) kirurg med mindre erfaring. En justering for disse faktorer er ikke foretaget idet sammenlignende evalueringer mellem sygehusafdelingerne på et sådant grundlag ville nødvendig-gøre større operationsmaterialer. I grafen ovenfor ses fordelingen af komplicerede TCRE for de 24 sygehusafdelinger der i aktuelle perioder gennemsnitligt udførte mindst 2 TCRE pr måned. Mediane komplikationsrate var 4% for 2004, og 3% for både 2005 og 2006. Den gennemsnitlige komplikationsrate for de tre år tilsammen var 3,3% som anført på grafen, hvilket svarer til tidligere års komplikationsfrekvens. Sammenlignende statistiske evalueringer på forskelle mellem sygehusafdelingerne er ikke foretaget på baggrund af ovennævnte betragtninger.

28

Kvalitetsindikator: Hysterektomi

Hysterektomi < 13 mdr efter selektiv polypresektion

0

24

68

1012

1416

18

ES

B

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

HA

D

HIL

HO

L

HO

R

HR

L

HR

N

HV

I

KO

L

NY

K

NÆ

S

OU

H

RA

N

RIG

RO

S

SIL

SK

J

SLA

SV

E

SØ

N

VIB

AA

G

ÅLB

%

2004

2005

2006Median

Figur 20 Kommentar: Hysterektomi frekvens efter selektiv polypresektion er meget varierende, og en relativ stor andel er betinget af præmaligne / maligne forandringer, ligesom i forudgående år. I større registerstudium på 4 års Hyskobase data fandtes tvivlsom effekt af polypresektionen hos 43% hvoraf næsten alle efter-følgende blev behandlet medicinsk (22%) eller ved nyt operativt indgreb (17%: TCRE, Re-polyp resektion, hysterektomi). Studiet præsenteret ved hysteroskopi symposium 2006 af Marianne Aa-mann Jensen.

29

Hysterektomi indenfor 1 år efter selektiv fibrom resektion

0

5

10

15

20

25

30

35

FR

B

FR

C

GE

N

GLO

HIL

HO

L

HO

R

HR

L

HV

I

NY

K

NÆ

S

OU

H

RO

S

SIL

SK

J

SØ

N

VIB

ÅLB

%

200420052006

Median

Figur 21 (12mdr. follow-up for hver enkelt operation) Kommentar: Hysterektomi efter selektiv fibrom resektion er vigtigste kvalitetsindikator frem for hysteroskopisk re-operation af uterint fibrom, som er forbundet med væsentligt færre komplikationer og kortere rekonvalescens. Gennemsnitlige reoperationsrate for årerne 2004 til 2006 er 7% ( Henholdsvis 7%, 8% og 6%). De mindre forskelle i re-operationsrater er formentlig betinget af forskelle i antal be-handlede vanskelige cases på afdelingerne i form af store fibromer dybt i livmodervæggen (type 1 og 2 fibromer. Jf. kommentarer til diagram over per-operative komplikationer ved fibromresektion.

30

Hysterektomi indenfor 1 år efter TCRE hos 40-50 årige

0

5

10

15

20

25

30

ESBFRB

FRCGEN

GLO HILHOB

HOLHOR

HRLHRN

HVIKOL

NYKOUH

RANROS

SILSKJ

SLA SVESØN THI

ÅLB

%

2004

2005

2006Median

Figur 22

Kommentar: For at kunne sammenligne de enkelte afdelingers re-operationsgrad (hysterektomier) med hinanden og over tid er der taget udgangspunkt i en follow-up periode på 12 mdr. for hver enkelt endometrie-resektion. Den gennemsnitlige hysterektomifrekvens for de 3 år tilsammen er 10.7. Det er bekendt at risiko for hysterektomi efter endometrieresektion er større i yngre aldersgrupper og mindre blandt ældre kvinder, der er tæt på menopause. Som det fremgår af fig. 10 side 20 er al-dersfordelingerne mellem afdelingerne noget forskellige og mhp. optimering af sammenlignings-grundlaget er der derfor i ovenstående diagram foretaget aldersafgrænsning til 40-50 årige. En juste-ring for risiko faktorer (f.eks. forstørret livmoder eller samtidig operation på fibromer i uterinvæg-gen) er ikke foretaget, idet sammenlignende evalueringer mellem sygehusafdelingerne da ville nød-vendiggøre større operationsmaterialer. Man skal derfor ved sammenligninger af afdelingerne også være opmærksom på disse forhold.

31

Antal Hysterektomerede efter 2. gen. metoder

020406080

100120140160180200

2002 2003 2004 2005 2006

2. gen.

Hyst.

Figur 23

Kommentar: Antal hysterektomier i løbet af 1. år postoperativt hvor der er anvendt en af de syv destruktive abla-tionsmetoder af 2. generation har gennem årene fra 2002 og 2006 varieret mellem 7% og 13%

32

Figur 24

Kommentar: Sammenligninger vedrørende hysterektomifrekvensen 1 år efter en af de tre endometieablationsme-toder: TCRE, Roller-ball/bipolær ablation og 2. generationsmetoder, er vanskelig pga. bl.a. store forskelle i operationshyppigheder for de tre metoder. Desuden er flere risikofaktorer som bl.a. for-størret livmoder og submukøse fibromer kontraindikationer ved en del destruktive ablationsmeto-der. Gennemsnitlige hysterektomi rater for 2004-06 var henholdsvis: 10.7% efter TCRE, 11,7% efter Roller-ball / bipolær ablation og 8,3% efter 2. generations ablationsmetoder.

Hysterektomi rater efter alle typer ablation 1. år postoperativt

0

2

4

6

8

10

12

14

2004 2005 2006

%

TCRE Roller-ball / bipolær

2. generation

Fibrom selektiv

33

Konklusioner / Anbefalin-ger Denne årsrapport viser ligesom tidligere en meget høj indberetningsfrekvens af de vigtig-ste kvalitetsindikatorer og prognostiske fakto-rer, og selv i forbindelsen med forberedelser-ne til LPR baseret hyskobase koncept er der kun lokalt observeret en beskeden reduktion i indberetningerne. – På trods af henvendelser og anbefalinger, er der dog ikke set tilgang af private gynækologiske hospitalsafdelinger og af speciallægepraksi som udfører hysterosko-piske indgreb sammenlignet med tidligere årsrapport. Komplikationsfrekvens og re-operationsrater for hysteroskopiske operationer i Danmark er sammenlignet med tidligere årsrapport stort set uændret og synes at leve op til tentative standarder og internationale værdier. Ligesom i tidligere rapport er hysterektomigraden efter endometrieresesktion godt 10% i løbet af før-ste postoperative år (Fig. 22, S. 30) , dvs. me-get tæt på den ved seneste årsmøde foreslåede standard. Ved såvel komplikations- som reoperation-sindikatorerne ses for de fleste afdelingers vedkommende en ret betydelig variation fra år til år. Større afdelingsspecifikke kvalitetsafvi-gelser fra gennemsnit skal pga. en mulig usik-kerhed ved data fortolkes varsomt. Alternative indgreb til hysteroskopiske opera-tioner er hysterektomi ved hovedparten af relevante indikationer. Dette indebærer væ-sentligt øget komplikationsfrekvens og længe-revarende hospitalsophold, samt rekonvale-scens sammenlignet med den hysteroskopiske kirurgi (Lethaby A, Shepperd S, Farquhar C, Cooke I. Endometrial resection and ablation versus hysterectomy for heavy menstrual bleeding. Cochrane Database of Systematic Reviews

1999, Issue 2.)

• Efter anbefalinger i sidste årsrapport er der sket en pæn øgning i andelen af hysteroskopisk kirurgi i ambulant ho-spitalsregi på næsten alle afdelinger. Kun for et par enheders vedkommende anbefales yderligere justering af det ambulante set-up.

• I betragtning af fordele på komplikati-

onsrater og patientforløb anbefales så vidt muligt hysteroskopisk indgreb frem for hysterektomi som første-valgsmetode ved medicinsk intrak-table blødninger.

• Også ved evt. insufficient hysterosko-

pisk behandling bør der på baggrund af delvist Hyskobasebaserede analyser igen tilbydes fornyet hysteroskopisk indgreb som alternativ til hysterekto-mi. (J Minim Invasive Gynecol 15:704, 2008)

• Mhp. optimal kvalitetsudvikling over

hele landet og af alle ”hysterosko-piske” metoder opfordres til styrket deltagelse i databasesamarbejdet af private gynækologiske hospitalsafde-linger og speciallægepraksi, som an-vender ”hysteroskopisk” kirurgi.

• Med den i Region Hovedstaden fore-

stående implementering af direkte henvisninger til dagkirurgiske hospi-talsafdelinger opfordres til et tæt sam-arbejde mellem henvisende speciallæ-ger og de gynækologiske kirurger mhp. bl.a ensartede diagnostiske defi-nitioner. (formidlet via traditionelle speciallægemøder i hospitalsregi)