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HEMOFILIA
Dr. Carlos Delgado Silva
Hospital Nacional Dos de Mayo
Servicio de Hematología
SINDROMES HEMORRÁGICOS
Vascular
Plaquetas
Factores de coagulación
CONGÉNITAS
• Enfermedad de von Willebrand
• Hemofilias• Otros factores de coagulación• Disfibrinogenemias• Hiperfibrinolisis
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS
FACTORES DE COAGULACIÓN
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS
FACTORES DE COAGULACIÓN
ADQUIRIDAS
Hepatopatías
Síndrome de mala absorción
Enfermedades inmunes inhibidores
Drogas fármacos
C.I.D.
HEMOFILIA
• Trastorno hemorrágico por disminución o ausencia de los factores VIII o IX. El gen que regula estos factores se encuentran en el extremo distal del brazo largo del cromosoma X.
• Son deficiencias congénitas y usualmente hereditarias.• Alrededor del 30 % de los casos no hay antecedentes familiares.• En los primeros años de siglo XX, la esperanza de vida era de hasta
los 11 – 12 años. • A partir de la última década del siglo XX, la esperanza de vida era
mayor a 60 años.• En la actualidad es potencialmente curable. • En el 40-50 % de los casos severos de hemofilia A se encuentra
inversión en el intrón 22.• La actividad normal de los factores VIII y IX es de 0.5 – 1.5 U/ml.• Una U/ml. corresponde al 100 % del factor que está en 1 ml. de
plasma normal.
HEMOFILIA : Historia• La pimera referencia escrita se encuentra en el Talmud por el rabino
Judah 200 años D.C.• Otro rabino Simón Ben Gamaliel recomendó no circucisar a un niño si
los hijos de las hermanas hubieran sangrado al circuncisarlos.• En el siglo XII, otro rabino Maimónides descubre que si los niños tenían
hemofilia las madres eran las que las transmitían.• En 1,803, John Otto define el trastorno basado en la herencia ligada al
sexo, 50 años antes de la leyes de la herencia.• En 1,872, Legg diferencia la hemofilia de otros procesos hemorrágicos y
clasifica la enfermedad en los tres grados característicos, 70 años antes de que se descubra la base fisiológica del problema.
• Al comienzo del siglo XX se realizaba el diagnóstico en base a los antecedentes familiares y a la clínica característica.
• Durante la segunda década del sigloXX, se define con exactitud su causa: como defecto de la coagulación sanguínea
• En 1,940 y 1,950 se descubren los factores VIII y IX. La cuantificación de estos diferencian entre la hemofilia A y B.
• En 1,970 se aisló el factor von Willebrand.
HERENCIA
XhX XY
XhX XhY XX XY
Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre sano
HERENCIA
XX XhY
XhX XY XhX XY
Posibilidades genéticas en descendencia de mujer sana y hombre enfermo
HERENCIA
XhX XhY
XhXh XhY XhX XY
Posibilidades genéticas en descendencia de mujer portadora y hombre enfermo
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS
FACTORES DE COAGULACIÓN
HEMOFILIAS
• Hemofilia A 85 %
• Hemofilia B 15 %
HEMOFILIA : Clasificación
Clasificación Factor VIII Manifestaciones Clínicas
Leve 6 a 25 % Hemorragia espontánea rara, asociada a traumatismo o cirugía
Moderada 1 a 5 % Hemorragias asociadas a cirugía o traumatismos.
Hemartrosis espontáneas rara.
Severa < 1 % Hemorragias espontáneas desde la primera infancia. Hemartrosis y otras hemorragias espontáneas
frecuentes que requieren tratamiento.
HEMOFILIA : INCIDENCIA SEGÚN SEVERIDAD
Leve Moderada Severa
Hemofilia A 15 % 15 % 70 %
Hemofilia B 20 % 30% 50 %
HEMOFILIA : CUADRO CLÍNICO
• Hemorragia• Consecuencias de la hemorragia
– Fiebre : resorción de sangre extravasada– Anemia : consecuencia de la pérdida de sangre– Dolor : compresión de vasos y nervios– Anquílosis : destrucción del cartílago articular– Parálisis : compresión de nervios– Disfunción muscular : atrofia, fibrosis, retracciones– Sindrome compartamental: necrosis de tejidos
HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
EXTERNAS
• Cutáneas
• Mucosas :• Cavidad bucal• Nasal • Aparato digestivo
• Vesical
HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
INTERNAS• Subcutáneas• Tejido conjuntivo
– Celda renal– Piso de boca– Retro orbitarias
• Serosas– Pleura– Peritoneo– Meninges– Articulaciones
• Musculares
HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
Localización Articular
• Rodilla
• Codo• Tobillo
• Hombros
• Cadera
HEMOFILIA: HEMARTROSIS
• Son mas afectadas las grandes articulaciones• Las hemartrosis recurrentes conducen a una
intensa proliferación de la membrana sinovial• Esto produce a su vez hemorragias mas
frecuentes lo cual conlleva a mayor grado de sinovitis que la lleva a la cronicidad y de contractura en flexión de la articulación
• De modo progresivo aparecen atrofia muscular, estrechamiento de la línea articular y destrucción del cartílago
HEMARTROSIS - INCIDENCIA
hombro 8%
codo 25%
cadera 5%
rodilla 44%
tobillo 15%otras 3%
HEMOFILIA : LOCALIZACIÓN DE LAS HEMORRAGIAS
Localización muscular• Psoas iliaco nervio crural
• Glúteos nervio cíático
• Gemelos• Cuadriceps• Biceps
• Grandes dorsales• Cara palmar antebrazo nervios mediano,
radial, cubital
HEMOFILIA : Diagnóstico
• Historia Clínica
• Tiempo de tromboplastina parcial act.
• Determinación de actividad del factor VIII / IX• Biología molecular : detección de portadoras y
diagnóstico pre-natal
HEMOFILIA : TRATAMIENTO HISTORIA
• 1,840 Primera transfusión practicada• 1,872 Se recomienda profilaxis, hielo, férulas.
También plomo, antimonio, estricnina, trementina • 1,940 Se estableció la terapia transfusional• 1,950 Plasma fresco congelado• 1,960 Crioprecipitado• 1,970 Concentrados de pureza intermedia
Desmopresina• 1,980 Concentrado de factor VIII gran y ultra pureza• 1,990 Factor VIII recombinante• 1,997 Factor IX recombinamte• 2,000 Terapia génica por adición
HEMOFILIA : TRATAMIENTO• Sangre fresca total• Plasma fresco• Plasma fresco congelado• Crioprecipitado• Concentrados de factor VIII / IX• Concentrados de factor VIII / IX ultra purificado• Factor VIII / IX recombinante• Otros :
- Desmopresina- Antifibrinolíticos- Concentrados del complejo protrombínico- Facto VII recombinante- Tansplante de hígado- Terapia génica
HEMOFILIA CORRECCIÓN DE LOS NIVELES DEL
FACTOR
Factor VIII deseado X volumen plasmático
100
F. VII deseado = F. VIII ideal – F. VIII paciente
Volumen plasmático = peso del paciente x 40 cc.
HEMOFILIA CORRECCIÓN DE LOS NIVELES DE
FACTOR
De acuerdo a la zona de sangrado:
• Hematomas Intramusculares llevar a 50 %• Hemorragia del S.N.C., Retroperitoneo y
retrofaríngeo llevar a 100 %
• Hemartrosis llevar a 30 %
• Cirugía Mayor llevar a 100 %.
TERAPIA DE SUSTITUCIÓN
Ejemplo: paciente de 60 Kg. Con niveles de factor VIII de 10%; se quiere elevar la concentración al 100%.
Factor VIII deseado x volumen plasmático
100
( 100 – 10 ) x ( 40 x 60 ) 90 x 2,400 2,160 U/FVIII c/12 h.
100 100
• Una unidad de crioprecipitado : 80 – 100 U/FVIII 21 unid.• Un frasco de F VII : 250 U/FVIII 8.6 frascos• Una unidad de plasma fresco : 200 U/FVIII 11 unid.
HEMOFILIA: MANEJO DE LA HEMARTROSIS
• Inmovilización de la articulación
• Punción y aspiración
• Rehabilitación articular y muscular
• Eliminación de la sinovial hiperplasiada
HEMOFILIAComplicaciones del tratamiento
• Aparición de Inhibidores
• Reacciones alérgicas• Infecciones : - HIV
- Hepatitis B,C,A
- Parvovirus B-19
- Priones : Creutzfedt-Jakob ?
HEMOFILIA EN EL PERU• Existen aproximadamente 2,700 hemofílicos
distribuidos en todo el Perú.• El 10% son atendidos IPSS• El 1% en Clínicas y en Hospitales de las Fuerzas
Armadas.• El 89% son atendidos en Hospitales del MINSA.
De los cuales solo el 2% tienen acceso al tratamiento con hemoderivados.
SITUACION ACTUAL DE LA HEMOFILIA EN EL PERU
• No hay un Programa a nivel Nacional de atención integral del hemofílico.
• El MINSA no compra ni proporciona concentrados de Factor Vlll y lX .
• No existe una conciencia social ni existe el conocimiento de la Población sobre la Hemofilia y su problemática
• El tratamiento de un hemofílico es costoso por tanto no accesible a los pacientes
ENFERMEDADES HEMORRÁGICAS POR ALTERACIÓN DE LOS
FACTORES DE COAGULACIÓN
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND• Trastorno hereditario de la coagulación más común
incidencia aproximadamente del 1-1.5% • Enfermedad autosómica afecta a ambos sexos.• El gen que regula su síntesis es de 178 KB. y se sitúa en el
cromosoma 12, brazo corto.• El factor von Willebrand se sintetiza en las células endoteliales
y en los megacariocitos. Es un multímero. • Tiene dos funciones fundamentales: cofactor para la
adherencia plaquetaria y es la proteína transportadora del factor VIII.
• Se produce una reducción o anormalidad de una glicoproteína: FVW en la sangre, que es necesaria para el funcionamiento de plaquetas y disminución del factor VIII.
• Se manifiesta por sangrado a predominio de mucosas• Rara vez ocasiona hemartrosis como si se observa en la
Hemofilia.
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND : DIAGNOSTICO
• Prolongación del tiempo de sangría• Agregación plaquetaria inducida por
ristocetina disminuida o ausente• Deficiente actividad coagulante del factor Vlll
• Disminución por inmunoprecipitación de la actividad Fvw:Ag
• Disminución de la adherencia de las plaquetas al subendotelio
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
CUADRO CLINICO• Sintomatología de hemorragias. Aparición precoz
antes de los 2 años• Equimosis, púrpura o cuadro similar a la hemofilia• Menorragias, hematuria, sangrado gastrointestinal,
post cirugía• El cuadro suele ser menos severo que la hemofilia
excepto en el tipo lll donde hay ausencia de F:v W
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
CUADRO CLÍNICO
Hemorragias
• Púrpura cutánea• Epistaxis
• Hematuria
• Menorragia
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRANDCLASIFICACIÓN
• Tipo I : Leve / moderado• Tipo III : Severo• Tipo II : Alteración cualitativa
- A
- B
- C
- D
- E
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
DIAGNÓSTICO• Historia Clínica• Tiempo de sangría• Tiempo de tromboplastina parcial act.• Agregometría plaquetaria• Adherencia plaquetaria• Dosaje de actividad del factor Von Willebrand• Dosaje del factor Von Willebrand antigénico• Dosaje del factor VIII• Biología molecular
ENFERMEDAD DE VON WILLEBRAND
TRATAMIENTO• Estrógenos• Antifibrinolíticos• Desmopresina• Hemoderivados
• Plasma fresco• Crioprecipitado• Factor VIII