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FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD

INFERIOROSTWALD AVENDAÑO TAPIAPROFESOR PRINCIPAL DE LA FACULTAD DE MEDICINA SAN ANTONIO ABAD CUSCOJEFE DE DEPARTAMENTO DE TRAUMATOLOGIA Y ORTOPEDIA HOSPITAL REGIONAL CUSCO.

CLASIFICACION DE WINQUIST Tipo I sin conminuciòn en el sitio de Fx, estable, para manejo ortopédicoTipo II Conminuciòn o fragmentación que no compromete mas del 50% de la circunferencia del hueso. Permite contacto cortical > 50 % al realizar reducción. Permite enclavado endomedular sin bloqueo. Da estabilidad axial.Tipo III Compromiso entre el 50 y 100% de la circunferencia del hueso. Fx inestable rotacional y axialmente. Requiere Rp con clavo endomedular bloqueado para ofrecer estabilidad axial y rotacionalTipo IV Pérdida de cualquier contacto cortical conminuciòn en segmento largo del huesp. Inestabilidad axial y rotacional.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD INFERIOR (TERCIO SUPERIOR)Del punto de vista

Anatómico: Fx de la cabeza de fémur Fx del cuello de fémur

*Subcapitales

*Transcervicales:

mediales y laterales

Fx trocantericas :

* intertrocantericas

* pertrocantericas

* subtrocantericas

Fx aisladas :

*trocánter mayor

*trocánter menor

Fracturas de la Extremidad Inferior

FRACTURAS SUBCAPITALES: Clasificación:

PauwelsGarden

Boyd GriffinKyle ( Chapman)

AOTronzoEvans

Frac. Sub Capitales

Las fx de cuello femoral según PAUWELS, está referida al desplazamiento que hace ángulo de inclinación de la cabeza con respecto al cuello.

Tipo I ángulo de 30º Tipo II ángulo de 50º Tipo III ángulo de 70º

Frac. Sub Capital

Las fx de cuello femoral en 1964 fueron clasificadas por GARDEN, en base a la relación de la trabeculas mediales de compresión en la cabeza y en la pelvis y que su vez tenían que ver con los deslizamientos de la cabeza y que estas trabeculas se hacían con inclinación y desprendimiento

Siendo estas de cuatro variedades desde

Frac. Sub Capitales

Garden y sus tipos Tipo I Deslizamiento de la cabeza mínimo Manteniendo las fuerzas trabeculares Tipo II Deslizamiento leve, con trabeculas que cambian de dirección haciéndose verticales. Tipo II Deslizamiento moderado con cambio de las trabeculas en sentido contrario hacia el valgo Tipo IV Deslizamiento marcado con ruptura de las trabeculas y además de cabalgamiento.

Frac. Sub Capitales Según Boyd Griffin, este tipo de fracturas

son clasificadas por el trazo variable desde las trans trocantericas hasta las subtrocantericas y su desplazamiento, así como su trazo.

Tipo I Intertrocanterica pura. Tipo II Cervicotrocanterica, desplazada y cabalgada. Tipo III Sub trocanterica, rotada, Tipo IV Subtrocanterica, cabalgada, angulada y en valgo proximal.

Frac. Sub Capitales La clasificación de KYLE descrita en el texto de

Chapman en 1993, describe las fracturas Inter. trocanteras, con respecto a trazo, su conminuciòn y su desplazamiento.

Tipo I Trazo intertrocanterico puro, sin desplazamiento Tipo II Intertrocanterico, con angulación en varo y ligero desprendimiento del trocánter menor. Tipo III Trazo Basicervical, intertrocanterico, con mínimo desplazamiento de los trocánteres mayor y menor. Tipo IV Trazo intertrocanterico conminuciòn de los dos trocánteres y angulación femorocervical en 90º

Frac. Sub Capitales Sistema de clasificación AO, las fx intertrocantereas

constituyen el grupo A3, división de las fx tipo A del área trocanterea; el criterio es el patrón de la línea de fx.

Sub grupo A3.1 : Fx oblicua simple en la línea trocanterea. Sub Grupo A3.2 Fx multifragmentarea con ruptura del trocánter menor Intertrocantrea Sub grupo A3.3 Fx transversas simples. Sub trocanterea.

Frac. Tercio Superior de Fémur

Según AO:

Fx Cervicales denominadas B; Tipo B1 Basi cervical puro superior Tipo B2 Trans cervical, angulado Tipo B3 Trans cervical ,desplazado y

ascendido.

Frac del Tercio Superior de Fémur

Según AO

Fracturas Cefálicas: denominadas C

Tipo C1 Trans cefálico

Tipo C2 Hundimiento de central de

cabeza

Tipo C3 Avulsión de cabeza

Frac. Del Tercio Superior de Fémur

Según AO Fracturas céfalo cervicales B: Tipo B1.1: Basicervical impactado

Tipo B1.2 : Basicervical no desplazado Tipo B1.3 Basicervical desplazado Tipo B2.1: Basicefàlico angulado Tipo B2.2. Transcervical, desplazado,ascendido Tipo B2.3: Trasncervical desplazado Tipo B3.1: Basicervical desplazado menor º Tipo B3.2: Transcefalocervical, desplazado Tipo B3.3.: Basicervical ,desplazado, angulado.

Frac. Tercio Superior Fémur Sistema de TRONZO

Tipo I, Incompleta y estable, solo existe fx del T>, el tendón del psoas iliaco sigue inserto (t< intacto)

Tipo II, Fx trocanterica no conminuta, con leve desplazamiento, pared posterior intacta y fragmento trocanterico <.

Tipo III, Pared posterior conminuta, trocánteres desplazados, espolón del cuello telescopado en el fragmento diafisiario,

fragmento grande del t<.

Tipo III variante, todo lo anterior + fx transversal por el t>

Tipo IV Pared posterior conminuta sin telescopado de dos fragmentos principales, el espolón del cuello desplazado fuera de

la diáfisis, la mayor parte de la pared posterior se pierde hacia dentro

Tipo V Trocantèrica oblicua inversa, el t> está unido o no a macizo trocanterico y el fragmento diafisiario está desplazado hacia la

porcino medial, por callón de los ms aductores.

Frac. Tercio Superior Fémur

Sistema de Boyd y Griffin:Tipo I: Fx que une ambos trocánteres, estable y de

fácil reducciónTipo II: Fx conminuta, con trazo principal en la línea

intertrocantera, su reducción es más. fácilTipo III Fx subtrocanterea, trazo abarca el T<,

conminuciòn variable, Rp Qx mas complicadoTipo IV Fx trocanterea y diafisiaria femoral ( dos) planos) requiere reducción abierta y fijacion interna.

Frac. Tercio Superior FémurSistema EVANS. Completo la clasificación de Boyd y

Anderson:Tipo I Fx estable, línea que se extiende hacia arriba ya fuera del t<, puede ser inestable sino hay buena aposicion de fragmentos, después de la cirugíaTipo II Fx inestable, la oblicuidad de la línea principal se invade extendiéndose hacia fuera y abajo desde el t<, tiende a desplazarse por acción muscular, con deformidad.

FRACTURAS DE PELVIS

Incluyen a las fx del iliaco, sacro y cóccix Son producidas por mecanismos directos e

indirectos El primero es de tipo compresión en

diferentes sentidos El otro por tipo arrancamiento.

Constituyen el 1% del total de fx de la economía.

Fracturas de Pelvis

Se producen como lesiones en :

Lesiones del anillo pélvico :

de tipo doble y aislado.

Lesiones del acetábulo

Lesiones sacrococigeas

Lesiones de las tuberosidades.

Fracturas de Pelvis

Mecanismo de acción:

Choques de vehículos

Aplastamientos o sepultamientos

Caigas directas de altura sobre el isquion

Aplastamiento de hemitronco

Impactos directos por vehículos.

Fracturas de Pelvis:complicaciones

Las principales complicaciones (20%) son lesiones vasculo abdominales. *Hemorragias internas por lesiones de paquete vasculo

abdominopelvico.*Hemorragias que produzcan isquemia en miembros inferiores.

* Hemorragias retroperitoneales Lesiones de uretra y/o vejiga

*Lesiones intestinales, delgado, grueso y recto Ruptura de diafragma.

Íleo paralítico Acortamiento de miembro

Lesiones neurológicas Dificultades neurológicas

Persistencia de inestabilidad en sínfisis pubica Artrosis de cadera.

Fracturas de Pelvis:Localizaciones

Fx que NO afectan al anillo pélvico:

Fx del iliaco-> EIAS, EIAI, Isquion,

Ala Iliaca, Cotilo, Ceja

o fondo acetabular,con

y sin Lux. de cadera.

Fx de sacro por debajo de articulación

del sacro iliaca.

Fx de cóccix-> con y sin desplazamiento.

Fracturas de Pelvis:Localizaciones

Fx que SI afectan al anillo pélvico Aisladas: Disyunción del pubis

Fx unilateral de una o ambas ramas isquiopubicas. Fx del cuerpo del iliaco

Sub luxaciones sacro iliacas

Combinadas: Del segmento anterior: Fx de las ramas isquiopubicas y la disyunción de la sinfisis. Del segmento posterior: Fx de ramas isquiopubicas, disyunción de la sinfisis y Lx sacro ilíaca Fx del ala iliaca o sacro

Fracturas de la PelvisSignos y Síntomas DOLOR en el lugar de la fractura, a la presión

o a la compresión be crestal. Así como a la presión sobre los trocánteres.

Asimetría Pélvica en las fracturas desplazadas.

Impotencia Funcional

Actitud Viciosa de la cadera.

Manifestaciones de lesión visceral

Fracturas de PelvisAyuda Radiodiagnóstico. Radiología Antero posterior o frontal Oblicuas De entrada y/o salida De fondo acetabular Abducción y aduccion Tomografía Axial Computada Resonancia Magnética Ecografías

FRACTURAS DEL ANILLO PELVIANODobles y aisladas.

Son las mas frecuentes y posible de producir doble luxación (diastasa pubis y sub luxación sacro iliaca.)

Mecanismo de acción Giro en rotación externa de hemipelvis

Diastasis pubiana de 02 cm., giro por compresión antero lateral

Ascensos de hemipelvis, por caída sobre isquion.

Fracturas del Anillo Pélvico

Clínica: Dolor en la sacro iliaca

Dolor a la maniobra de compresión excéntrica de iliacos (Larray)

Dolor a la maniobra de compresión céntrica de iliacos (Vernenil)

Dolor a la maniobra de abducción de miembros inferiores (Goselyn)

Equimosis en zona del escroto, perineo, glúteos y labios.

Sobresaliencia de espina iliaca postero superior.

FRACTURAS DE ACETABULO

Pueden existir : Parcelares e impactadas.

Mecanismo de Acción:

Caída sobre el trocánter mayor

Choque o caída transmitidas longitudinalmente con miembro inferior en flexión y abducción

Ocupantes de un vehiculo (luxo fracturas)

Fx de acetábulo: Variedades

En el mecanismo de acción hay: Chofer : muslo abducción-abducción indiferente LX + FX de ceja posterior.

Amiga frente al tablero: muslo aduccion LX de cadera.

Amigo en el asiento posterior: muslo abducción FX de fondo acetabular.

LESIONES DEL SACROCCOXIS

Son más molestas que graves.Mecanismo de acción

Caída sobre la zona, o por compresión Clínica : Dolor localizado

Manifestaciones neurológicas como anestesia en silla de montar o incontinencia vesical

Radiología: AP de Pelvis y Lateral de Sacroccoxis

(con enema)

CALENDARIO DE DIAGNOSTICO

NEONATOS

Luxaciones congénitas

Displasia del Desarrollo

de la cadera,

Limitación

de Abducción de caderas.

De 0 a 5 añosInfecciones articulares

Artritis sépticas o piógenas.

Artromielitis.Tuberculosis articular

Osteomielitis.

CALENDARIO DE DIAGNOSTICO

DE 5 a 10 AÑOS

Enfermedad de Levve Calve Perthes

Necrosis aséptica de cabeza femoral

Secuelas de Displasias del Desarrollo de

cadera.

DE 11 A 20 AÑOS

Epifisiolisis o Desprendimientos

Epifisiarios

Fracturas de cuello (raras)

Secuelas de DDC

Secuelas de Artromielitis y Artritis séptica.

Calendario de Diagnostico

DE 20 a más AÑOS:

Artrosis

Necrosis Avasculares

Artritis Reumatoides

TBC Articular

Fracturas de Cuello

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD SUPERIOR DEL FEMUR

La cadera tiene momentos del examen:Inspección Paciente en DD

Piel: cicatrices, `pliegues ( lactantes) Morfología muscular, atrofia, tumefacción. Longitud de miembros aparente y real.

Palpación Temperatura local y comparativa. Sensibilidad, dolorosa en zona articular

Reconocimiento de contornos óseos, crestas y trocánteres.

Fx en la CADERA Exploración

Dolor de la región de la ingle hacia la cara externa del muslo y rodilla

Rigidez, que no pueda colocarse los calcetines o sentarse sobre una banqueta.

Distancia de marcha se ha acortado, y tiene que usar bastón

Marcha con cojera y en thendelemburg, cojera con dolor (antalgica)

Acortamiento ( pierna más corta contra lateral)El thendelemburg, debido a debilidad de

abductores, luxación o subluxacion de cadera, acortamiento de cuello femoral o coxalgia.

Fx de Cadera Movilización

Valorar la movilidad de la cadera, que varía por cambios en la pelvis.Observar si la columna vertebral, varía en

referencia a la lordosis fisiológica, que se comprobara con la maniobra de Thomas, donde a la flexión máxima de cadera se

borra la lordosis ( sujetar la cadera sana, descender suavemente la cadera “enferma” con el miembro inferior; y si hay

deformidad en flexión o la rodilla no llega a la mesa

EPIFISIOLISIS FEMORALDESPRENDIMIENTO EPIFISIARIO PROXIMAL DEL FEMUR

Se produce progresivamente o en forma brusca por traumas.

Cuando el curso es lento y progresivo, se le relaciona con el Síndrome Adiposo Genital.( varones de elevada estatura para su edad, hipoplasia del desarrollo genital y tendencia a la obesidad)

Se presenta en varones entre los 12 y 17 añosLa Fx es calificada como patológica en varones.Clínica: Dolor en región de la ingle, cadera o rodillaAcortamiento del miembro inferior, cojera persistente o

constanteActitud en abducción y rotación externa de cadera.

FRACTURAS TROCANTERESMAYOR y MENOR

Trocánter Mayor PURAS: Se producen por

contracción violenta del glúteo medio

Son poco desplazadas El dolor y la limitación de

abducción de cadera es lo más predominante.

Hacer Dg. Df. con trocanteritis especifica e

inespecíficas.

Trocánter Menor PURASSe producen por

contracción brusca del psoas iliaco

Se caracterizan por DOLOR y limitación a la flexión de cadera.

No tienen desplazamiento notable.

Dg. Df. Con secuelas de DDC con L. Abd. de cadera.

FRACTURAS DE CUELLO DE FEMUR

Tomar en cuenta el sedentarismo, osteoporosis, la tercera edad, sexo femenino

Mecanismo de acción:

Es el resultado de micro traumas directos, indirectos o caídas simples

Traumático torsión o rotación externa

Directo Choque vertical, caída sobre rodillas o sobre pie, caída desde un asiento bajo,

pisada en falso.

Indirecto choque lateral, torsión de cadera por pie enganchado.

Fracturas de Cuello Femoral

Mediales o Intra Capsulares.

Fx del cuello anatómico

Por el trazo, pueden ser Por abducción ( 30%)

Intermedias (50%) Por aduccion ( 70%)

Laterales o extra capsulares.

Trocantericas

Basi cervicales o cervico trocantericas

Transtrocantericas o pertrocantericas o intertrocantericas

Sub trocantericas.

FRACTURAS CUELLO FEMORAL: CLINICA I Impotencia Funcional ( no poder elevar o levantar miembro

inferior de la cama) R Rotación externa en 90º , con el borde externo del pie

sobre la cama A Acortamiento del miembro afectado.. DOLOR en región de caderaDOLOR en región de cadera

Coxa VaraDolor referido al triangulo de Scarpa( signo de Laupier)

Paciente en decúbito dorsal obligado sobre la cama:Miembro Inferior extendido sobre el lecho.

Aduccion leve a moderadaDolor en región inguinoescrotal hacia trocánter mayor

Limitación de movimientos en articulación coxofemoralTumefacción y equimosis

Fracturas de Cuello Femoral

Ayudas Diagnosticas. Radiología, o incidencias antero posterior, de

pelvis, oblicuas de cadera afectada. Tomografía axial computada Resonancia Magnética Ecografías. Laboratorio: Hemograma, Grupo y Factor. Orina

Completa, Glucosa Urea, Creatinina.Complicaciones: escaras, neuropatías, Infecciones

urinarias, Íleo Paralítico

FRACTURAS DE LA DIAFISIS FEMORAL

Son las Fx más frecuentes, tanto en el adulto activo como en los niños.Los accidentes de transito son los causantes del 75%.Lesiones que comprometen el estado general, por el gran hematoma que

provocan +- 02 lts.

Tipos de Fractura:

Por su ubicación : Proximales, Mediales, Distales.De la mitad superior o proximal: flexión y abducción, por acción del psoas y glúteosDel tercio inferior o distal: en recurvatum por acción De los gemelos.

Fx de Fémur: Mecanismos y TrazosMecanismo Directo:Pasa la llanta sobre musloChoque contra objetos o por

vehiculoCornada de animalProyectilesInfecciones óseas.Caídas de altura

Mecanismo Indirecto:Caída sobre pies o rodillaRotación brusca con pie fijo.

Trazos:

Transversal

Oblicuos

Espiroideos

Helicoidales

Dentados o dentellados

Conminutos

Lisos

Fractura Diafisiaria de Fémur

CLINICA:Dolor en el foco

Deformación de musloMovilidad anormal a partir del foco

Impotencia funcional de miembro inferiorAcortamiento

Tumefacción y CrepitaciónRotación externa distal

Sensibilidad alterada, alteración de pulsos.

Fractura de Fémur Diafisiaria

Radiología:

Incidencia Antero Posterior, incluyendo las dos articulaciones próximal y distal.

Si son niños Rx comparativas.

Desplazamientos:

Cabalgamientos

Lateralizaciones.

Rotación Externa

Angulaciones.

Fracturas de Diafisis Femoral

Criterios de diagnóstico para diferenciar fracturas de adultos de las de los niños.

Cabalgamiento de hasta 1.5 cm.

Angulación de hasta 15º

Edad.

Localización

Uni o bilateral.

FRACTURAS DE LA EXTREMIDAD DISTAL DEL FEMUR

Considerar a las supracondileas, condileas y los desprendimientos epifisiarios.

El diagnostico se hace a partir de Referencia del trauma (anamnesis o relato,

mecanismo de acción) Localización del dolor Impotencia funcional.

FRACTURAS SUPRACONDILEAS DE FEMURLa localización es por encima de los condilos, diferenciarlos con las

ubicadas en la línea epifisiaria y la edad.Aunque poco frecuentes, los accidentes de transito y los caseros,

hacen que se produzca angulación por acción de los gemelos que hacen genu varum.

EL mecanismo de acción es el Directo. La clínica Dolor localizado Tumefacción Hemartrosis Hidrartrosis Rodilla en flexión Crepitación Prominencia palpable del fragmento proximal por delante Prominencia palpable del fragmento distal por detrás o hueco

poplíteo Impotencia funcional Equimosis poplítea. Movilidad

anormal.

FRACTURAS CONDILEAS DE FEMURSon aquellas que comprometen la carilla articular. En trazo localizado se distingue:

Uni condileas trazo verticalSupra intercondileas trazo en T. Mecanismo de acción: Trauma violento, siguiendo el eje del hueso, produciendo

comprensión longitudinal, con rodilla en valgo o varo.

Clínica:Dolor localizado, Hemartrosis, Deformidad en valgo o varo,

Aumento de diámetro transversal, Movilidad anormal, Impotencia funcional, Crepitación ósea.

DESPRENDIMIENTO EPIFISIARIO DISTAL DE FEMUR Edad de presentación entre los 08 y 13 años.

Mecanismo de acción Hiperextension violenta de la rodilla.Caída de pie en extensión de altura.Desplazamiento anterior de epífisis.

Clínica:Edad Tipo de trauma Dolor localizado

Tumefacción Hemartrosis o equimosisAumento de diámetro antero posterior

Impotencia funcionalTener presente la posibilidad de compromiso vasculo nervioso

y palpar el desplazamiento epifisiario.

RODILLA: Patologías más Frecuentes.

Lesiones sinoviales sinovitis aguda traumática con hidrartrosis , hemartrosis. Lesiones ligamentarias semilunares

meniscos Lesiones capsulo ligamentarias

Lesiones ligamentarias laterales y cruzados Fracturas de rotula y lesiones del aparato

extensor Luxaciones de rotula

Luxaciones de la articulación de la rodilla.

Semiologìa de la Rodilla

Mirar Piel, color, fístulas, cicatrices, Morfología, atrofias musculares Posición valgo, varo, flexo*Palpar Piel, calor, Derrame de líquidos ( fluctuación, Impulso rotuliano, Prueba de

abultamiento), Tejidos blandos y contornos óseos( interlinea articular, dolor a la presión, engrosamiento)

Movilizar Flexión, extensión , abducción, aduccion, rotación externa e interna.

Semiologia de los MENISCOS

Meniscopatìas de sintomatología oscura, que evolucionan con episodios de dolores vagos, inseguridad en la marcha, esguinces leves, dificultades para la marcha en suelos disparejos, que son de preferencia en atletas de alta competitividad.

Los antecedentes para esta patologías son importantes y no dejarse llevar por el paciente cuando narra.

Signos Meniscales Diferenciar el dolor del PARA Menisco.

Signos de Rocher, Bragard, Boehler, Bado y Steinmann.

Palpar la interlinea articular. Auscultar algún “sonido”

Buscar historia de bloqueos Las pruebas de ayuda diagnóstica son TAC,

RM y Artroscopias.

SIGNOS MENISCALES

ROCHERRodilla “flexa” (signo de Ferrero), se presiona

con el talón de mano sobre rodilla y se hallará DOLOR al extender pasivamente del todo la rodilla.

*BRAGARD:Palpar la interlinea articular, si el paciente está

en extensión ò flexión el DOLOR aumenta en la extensión,

SIGNOS MENISCALES BOEHLER:Con miembro en extensión, el DOLOR en

la interlínea interna aumenta al varizar (antibostezo)

* BADO :Se incrementa el DOLOR en flexión pasiva

máxima. STEINMANN:Rodilla flexa, sin tocar rodilla, se realiza

rotación externa pasiva para menisco interno ( que provocará dolor si ésta roto)

ROTURAS MENISCALES Las tres roturas claras:1* Desinserciòn capsular

2* Rotura longitudinal3* Rotura con extremo bulboso

Las dos roturas oscuras : ** Rotura transversa

** Desprendimiento del cuerpo posteriorBloqueos que se producen por obstáculos

mecánico Asa de balde superior y delantero.

LUXACION DE RODILLA

Son poco frecuentes El Mecanismo de producción: Directo traumatismos

Indirectos movimientos forzados de rotación.

El desplazamiento de la tibia puede ser:

Adelante, Atrás , A los lados.

Tipos Antero externa y postero externa

Lesiones que acompañan: Ligamentarias, Capsulares y arrancamientos óseos.

Clínica de la Luxación de Rodilla Dolor

Impotencia funcional Actitud en extensión: en Lx anteriores.

Actitud en flexión: en Lx posteriores. Aumento del diámetro antero posterior o

transversal Deformidad en bayoneta

Desplazamiento medial o lateral de rotula Manifestaciones vasculares o nerviosas

ocasionales Radiología --> Solicitar proyecciones antero

posterior y laterales, RM, TAC.

FRACTURAS DE ROTULASon poco frecuentes, y hay predominancia por el sexo masculino.

Mecanismo de producción Directo : por contracción del cuadricepsIndirecto : caídas sobre la rodilla.

Trazo: Transversal, sobre la base, parte media y apical

Vertical, marginal Conminuto o estrellado, múltiple.

Clínica:Dolor localizadoHematoma peri rotulianoDesnivel o escalón rotuliano ( signo del Hachazo)Hemartrosis ( signo del témpano o del oleaje)

Fractura de Rotula vs Ruptura del Aparato Extensor. La diferenciación de la Fx de rotula y la Ruptura del

Aparato Extensor de la rodilla, se va a determinar por la localización de este ultimo que, se produce

por arrancamiento o ruptura del cuadriceps o de los alerones rotulianos, donde el dolor que es la característica va acompañada de depresión cuadricipital supra rotuliana y la impotencia

funcional que es manifiesta para este diagnostico

Lesiones asociadas que se pueden presentar además son la Ruptura del ligamento rotuliano y y el Arrancamiento del tuberosidad anterior de la tibia.

LUXACION DE ROTULAEs poco frecuente, pero si se presentaMecanismo de Acción** Traumático sobre el borde externo del hueso ** Por contractura brusca del músculo cuadriceps

**Inveterada o recidivante sobre todo en menores de 18 años.

Clínica:Dolor en la rodilla, Actitud en lesión, Impotencia funcional,

Imposibilidad para la extensión pasiva, Ubicación excéntrica de rotula con respecto al condilo externo.

Dg. Df Luxación recidivante, que es espontánea, sin trauma, al solo flexionar rodilla y que tiene delación con alteración ósea o de partes blandas ( genu valgus, Hipoplasia del condilo externo, torsión tibial, Hiperlaxitud capsulo ligamentaria, atrofia del Vasto Interno) y que se

caracteriza por Dolor, Inestabilidad articular, Genu Valgo, Desplazamiento lateral y retorno de rotula.

LESIONES LIGAMENTARIAS LATERALES.Son las lesiones más frecuentes en deportistas y a

veces mal diagnosticadasMecanismo de acción: Directo, por forzamiento lateral que tiende a angular

la rodilla ( golpe con parachoques de vehiculo)Indirecto: Rotación externa o valgo forzado (LLI),en el

fútbol, rugby. Rotación interna o varo (LLE) basket, esquí.Anatomía Patológica

Desgarrado en su continuidad (ruptura)Desinsertado en cualquiera de sus insercionesArrancamiento de su insercion ósea (avulsión)

Elongados.

Lesiones Ligamentarias

Grados de lesión según Boehler:1. Distensión de 1er grado

2. Distensión con ruptura parcial o de 2do grado

3. Ruptura lateral aislada o de 3er grado4. Ruptura de LLI y de uno o de los dos

cruzados o de 4to grado5. Triple LLI, LCA, menisco interno.

6. Ruptura de LLE, con arrancamiento de cabeza de peroné y ruptura capsular,

desinserciòn de Bíceps crural, ademas de Lesión de Ciatico Poplíteo Externo

(síndromes de Harry Platt.)

Lesiones de Ligamentos laterales

Examen clínico:Maniobra del bostezo, que es la apertura

anormal de una articulación en su cara lateral, forzando una angulación que puede ser interna o externa según el ligamento afectado

Búsqueda del Dolor.Características inflamatorias en general.

Lesiones de los LIGAMENTOS CRUZADOS.

Patología que requiere de un mecanismo directo de acción violento y de mediana a alta energía

pudiendo ser de manera directa ( caída de rodillas con impacto sobre la pierna) o Indirecto, cuando se

observe anatomopatológicamente laxitud, desprendimiento, arrancamiento o ruptura del

ligamento anterior o posterior. La clínica de esta lesiones se manifiesta con el Signo

del Cajón anterior o posterior ( semejar el abrir o cerrar un catón de un comodín).

Además de que el paciente refiere, dificultad para movimientos de flexione o extension, dolor,

impotencia funcional y dificultad para apoyar extremidad.

LESIONES MENISCALES

Este tipo de lesión , es frecuente en personas adultas jóvenes, deportistas.

Mecanismo de acción: Rotación o torsión brusca, con rodilla flexionada, soportando peso o carga

Se reconocen siete lesiones de menisco interno por una de menisco externo.

EL diagnostico surge de la evolución del cuadro, por episodios dolorosos y `por signos clínico.

Lesiones Meniscales Clínica meniscal -> Bloqueos, dolor a repetición,

Hidrartrosis a repetición , dificultad para la marcha en desniveles ,Chasquidos.

Tipos meniscopatias de sintomatología clara, evolucionan con bloqueos, derrame articular y episodios propios.

1.- Desinserciòn capsular

2.- Ruptura longitudinal

3.-Colgajo o rotura con extremo engrosado.

Ayuda diagnostica: TAC, RM, Artroscopia

FRACTURAS PROXIMALES DE LA TIBIA

Lesiones relativamente frecuentes, debido al incremento de los accidentes de transito.

Se observa o se presenta más en varones que en mujeres, y entre los 45 y 60 años.

Las Fx de meseta tibial externa son más frecuentes, ya que las internas son más raras.

Se les conoce como:*Fx de las mesetas tibiales

*Fx de los condilos de la tibia*Fx de las tuberosidades tibiales

*Fx de los platillos tibiales.

Clasificación de Fx de platillo Tibial

Según Hohl:

Tipo I Fx no desplazada ( 24%)

Tipo II Fx con hundimiento local ( 33%)

Tipo III -> Fx con separación marginal y

deprimida ( 16%)

Tipo IV Fx con hundimiento completo,

por compresión condilar (8%)

Tipo V Fx con separación marginal

pura ( 4%)

Tipo VI Fx conminuta ( 14%)

Fracturas de los platillosMecanismo de acción: Directo por trauma sobre el lado externo de la rodillaIndirecto por caída con la pierna en abducción forzada.

Asociados: Fracturas del peroné superior, Parálisis del ciatico poplíteo externo, Lesiones ligamentarias, Hundimiento de platillo, Desprendimiento de un fragmento cuneiforme, Fragmentyacion.

Trazo Irregulares, Marginales, T, Y invertida y en escudilla.

Clínica: Dolor a nivel de meseta tibial y región ligamentaria, Posición anormal, rotación externa o interna, Tumefacción, equimosis, hemartrosis, Movilidad articular limitada, Limitación funcional.

Ayuda Dg. Rx, TAC, AP, L, Ob.

LESIONES DE LA PIERNALas lesiones de la pierna constituyen un gran grupo de lesiones

óseas y de partes blandas. Constituyen una de las fracturas más comunes, 15%, siendo la de

la tibia la más importante. El peroné, que no transmite cargas, es de poco valor funcional en

sus 2/3 partes. La tibia por su ubicación superficial, está más expuesto a

traumatismos y heridas.URGENCIAS DE LA PIERNA:

Fracturas expuestasFractura cerrada en Bay de exponerse

Fractura a nivel del anillo del soleoSíndrome compartamental.

Fracturas de la Pierna

Pueden asociarse desde la infección, la exposición, complicarse luego de una cirugía y llegar hasta la amputación.

El tto será siempre discutido, La membrana ínter ósea impide desplazamientos extremos, se complican con necrosis aséptica

y Pseudo artrosis.La ubicación máx. frecuente esta en la diafisis en un 80% y el 20%

proximal o distal.Las lesiones en la piel según Cochois y Dupure son :Tipo I, hda simples, puntiforme.Tipo II, hda en piel de menos de 03 cm., desprendimiento

aponeurótico.Tipo III, hda amplia con perdida de sustancia cutánea .

Fractura de Pierna en Niños

Se pueden presentar como fx en tallo verde.

Consolidan rápido y bien

Pueden ser metafisiarias.

Fracturas diafisiarias son el 80 %

Si fueran expuestas, tomar medidas

La clínica es semejante y es necesario precisar el mecanismo de acción.

Fractura de Pierna

Clínica: Dolor intenso Impotencia funcional Edema Equimosis Crèpito óseos Desviación de ejes Movilidad anormal

Ayuda Dg.:

Rx AP y L

TAC.

Criterio de elección:

Tipo de fractura

Anatomía de trasgos

Inestabilidad de fragmentos

Estado de la piel

Edad del paciente.

Fracturas aisladas de Tibia y Peroné.

PERONÈFx poco frecuenteMec. Acc. Directo e

Indirecto, por palanca de la unión del tercio inferior con tercio medio.

Clinica:Clinica: Dolor localizadoImpotencia funcional relativaTumefacción.

TIBIA Presentación en adultos y de

relativa frecuencia.Mec. Acc. Directo e

Indirecto, por movimientos forzados en flexión y torsión.

El nivel de fx es en el sitio de impacto y sobre todo en la uníon del tercio inferior y medio.

Clinica: Dolor, Tumefacción,

Impotencia funcional relativa.

FRACTURAS DE LA DIAFISIS DE TIBIA.

Son muy frecuentes, se producen en personas con plena actividad física.

Se producen tanto en Niños, adultos y jóvenes.

Complicaciones de accidentes de transito, deporte o trabajo

Ocupan el 20% de las lesiones óseas y el 40% de la pierna.

La localización más frecuentes es el tercio inferior en un 40%, tercio medio 37% y tercio superior el 23%

El sexo masculino es el más afectado, y las edades de presentación esta entre los 16 y 50 años.

CLASIFICACIONESMerle D´aubigneAbiertas estables trauma directo transversales y oblicuas

cortas.

Cerradas inestables flexión (espiroidea)

torsión (oblicuas largas)

Jackson:Fx bifocales o segmentarias Arteria nutricia en el

fragmento intermedio Arteria nutricia en el

fragmento superior con periostio intacto ( sin desplazamiento)

Arteria nutricia en el fragmento superior, con periostio roto ( con desplazamiento.

ClasificacionesAO Müller

Fx diafisiarias de la piernaFx transversales y oblicuas

cortas (tres tercios)Fx por torsiónFx por torsión y flexiónFx por flexión con tercer

fragmentoFx por flexiona

multifragmentarioFx segmentariasFx conminutas cortasFx espiroideas del tercio distal.

Álvarez Cambras

Fx diafisiaria de T y P: Directo:conminutas y

transversales Indirecto: flexión (oblicuas)

Torsión ( Espirodea) Flexo torsión (espirodea con cuña) Combinadas:espiroidea en cuñaFx aislada de tibia: Directo e indirecto ( transversa, oblicuas y conminutas)FX aislada de peroné: Fx de cuello o

diafisirias alta con posible lesión de CPE y diastasis TP

Fx patológicas.

Fractura de Tibia y PeronéMecanismo de Acción: Directo e Indirecto.

La tibia es vulnerable a esfuerzos de torsión ( lesiones deportivas)

Violencia transmitida a través de los pies ( caída altura, accidentes de transito)

Traumatismo directo ( accidentes de trabajo, golpes o por desprendimiento de rocas.

El tono muscular del soleo, gemelos, tibial anterior son los que producirán acortamiento y desplazamiento

Fracturas de Tibia y PeronéCuando la fx es por torsión , se ubica en la unión del

tercio inferior con el medio y de trazo espiroideo.Cuando la fx es por flexión, puede ser en el sentido

antero posterior, lateral y el trazo es oblicuo.Cuando el mecanismo es directo, está en relación a

un puntapié y puede dar como resultado Dos fragmentos, Tres fragmentos y Conminutos con

trazo transversal.Desplazamiento

Lateral, Con angulación, Con rotación, Con cabalgamiento.

Fx Diafisiarias por el Trazo

Estables :con menos agresividad para la piel

Transversales

Poco oblicuas.

Inestables

Menos peligro agresividad sobre piel

Oblicuas fuertes

Espiroidea

Tercer Fragmento cuneiforme

Tercer fragmento cilíndrico

Transverso oblicuo

Macro multifragmentario

Conminuta.

Fracturas de Tibia y PeronéClinica:

Paciente refiere accidente, adopta la posición de decúbito supino, e inclina el cuerpo hacia el lado

afecto.Dolor , acompañado de Impotencia funcional.

Tumefacción y DeformaciónAcortamiento y rotación interna de pie

Movilidad AnormalCrepitacion, flictenas.

Si hubiera Lesión neurovascular, se hallara frialdad, cianosis distal, ausencia de pulsos pedios, parestesias en calcetín,

deformidad de dedos del pie en garra.

LESIONES DEL TOBILLO

La costumbre ha hecho que dentro de las lesiones del tobillo o cuello del pie, garganta del pie o de la mortaja astragaliana, solo se considere a los extremos tibial y peroneo, siendo en esencia cuatro las lesiones

MaleolaresDel pilón tibial

Supra maleolaresDesprendimientos epifisiarios.

Lesiones frecuentes en los deportes, laborales y caseros.

Clasificación de patología del Tobillo

De acuerdo a la lesión que se produce (Álvarez Cambras)

ContusiónEsguinceLuxacionFractura.

De acuerdo con el mecanismo de producción.

Directas Indirectas: rotación externa,

abducción, aducción, compresion vertical, cizallamiento lateral.

Clasificación de Patología de Tobillo

Langue HausenSupinación – eversion Fx P + RLD+ AMTSupinación – aduccion Fx P + Fx TPronacion – abducciónFx T + Fx PPronacion – eversion RDL+ AMT + Fx P.

WeberTipo I o AInfrasindesmalFx de peronéTipo II o BEn la sindesmosis con Fx

maleolo tibial o lig deltoideo

Tipo III o C Suprasindesmal con Fx

de maleolo interno.

Clasificación patología de Tobillo

Anatómicamente:Lesiones ligamentariasTipo I Distensión ligamentaria entorsis

Tipo II Ruptura incompleta esguince

Tipo III Ruptura completa. ruptura.

Fracturas:Grado 1 Fx de un solo maleolo

Grado 2 Fx de ambos maleolos ( Pott Dupuytren)

Grado 3 Fx de los tres maleolos ( Cotton)

Severidad con compromiso de la SINDESMOSIS

Luxo fracturas: de acuerdo a la estructura del tobillo, el astrágalo es el luxado.

FRACTURAS MALEOLARESSon frecuentes, sobre todo en adultos.Mecanismo de acción:

Por abducción y rotación externa, Por Pronacion, Por supinación, Por abducción y pronacion.

Clinica:

Dolor, Tumefacción Deformidad, Tendencia al equinismo, Aumento del diámetro transversal, Impotencia funcional, Peloteo astragaliano, Equimosis mediata, talón elongado.

Diferenciar de las patologiaza ligamentarias, sobre todo por la ubicación ya que estas últimas son del ligamento estreno, que pueden ser crónicas o recidivantes

Maleolo externo aspecto de huevo pequeño (edema) Sensación de ruido anormal pero puede deambular con poco dolor.

FRACTURAS DEL PILON TIBIAL

Llamada del tercer maleolo

Mecanismo de acción: caída sobre talones, con inclinación de pierna hacia delante o hacia atrás.

Tipo de Fx: Marginales o cuñas anterior, posterior y conminuta.

Clínica:

Dolor, Tumefaccion, Limitación de movimientos, Impotencia funcional, Deformacion.

FRACTURAS SUPRAMALEOLARES

Frecuentes en personas mayores de 40 añosMecanismo de acción: Indirecto por pronacion

aduccion.Tipos:

Desplazadas y no Desplazadas( con angulación en valgo, recurvatum o antecurvatum)Con o sin compromiso articular

De trazo oblicuo, espirodeo, múltiple y en T.Clínica:

Dolor, Tumefacción o aumento de volumen, Deformación, angulación Impotencia funcional.

DESPRENDIMIENTOS EPIFISIARIOS DEL TOBILLOSe presentan entre los 09 y 14 años

Mec. Acc.: Abducción y rotación externa

Pronacion.

Abducción y pronacion

Supinación.

El compromiso debe de ser tomado sobre la superficie ósea y el desplazamiento.

Se toma en consideracion a la clarificación de Salter y Harris.

EPIFISIOLISIS DEL TOBILLO

Clínica: Dolor, Tumefaccion, Deformidad, Impotencia funcional.

Trauma sobre cartílago de crecimiento : Salter-Harris

Iº Desprendimiento epifisiario puro IIº Desprendimiento con trazo metafisiario IIIº Desprendimiento parcial de fisis IVº Desprendimiento parcial y trazo metafisiario. Vº Compresión parcial de la línea.

Epifisiolisis de TOBILLOPor localización:

EpifisiarioDesprendimiento Epifisiario

MetafisiarioDiafisiario del tercio inferior.

Por el Trazo:Parcelar

UnicondileoBicondileo en T o Y

ConminutoSupracondileo

ENTORSIS, ESGUINCE, RUPTURA DISTENSION DE 1º 2º 3º

Patologías ligamentarias, que se presentan por diversos mecanismos que preceden o acompañan a las fracturas de

tobillo.Clínica se basa en el examen físico, al mirar la articulación,

donde se podría observar Cambio de color, Tumefaccion, Dificultad para la marcha y sobre todo las

maniobras de Bostezo.Maniobras para reconocer el compromiso de los ligamentos

Deltoideos en sus inserciones superiores e inferiores, así como cambien en la flexiona plantar y dorsal, para poder realizar y dar la gradación del compromiso lo que hará el

Dg.

LUXACIONES DE TOBILLO

Las presentaciones “puras” son raras, siempre se encuentran acompañando los compromisos

ligamentarios y articulares. Debe de tomarse en cuenta que en estos casos el examen de la articulación de la SINDESMOSIS, es

mandataria, debe de practicarse concienzudamente, para determinar el compromiso en el que puede estar acompañado de Síndrome

ligamentario, Síndrome oseo y Síndrome vasculonervioso.

Clínica: Dolor, Tumefaccion, Deformidad discreta o manifiesta, Impotencia funcional relativa.

Fracturas de ASTRAGALO CALCANEOMec. Acc. : indirecto por alta

energía

Tipos :

Parcelar 26 % ( cabeza y Cuerpo)

Totales ( 74%)

Clínica: Dolor, aumento de volumen, deformacion, crepito oseo, dificultad para marcha.

Necrosis, Pseudoartrosis

Caídas de altura, varones.

Uní y bilaterales

Tipos:

Fx parcelares y del cuerpo

Con y sin desplazamiento.

Grados : 1º,2º,3º.

Clínica: Dolor, Dificultad para la marcha, Equimosis, Tendencia al equino

CUZCO - PERU