35 yaşında kadın hasta

Şikayeti: Adet düzensizliği, tüylenme, baş ağrısı

Bir yıldır adet düzensizliği Beş aydır tüylenmeÜç aydır hipertansiyona bağlı baş ağrısı

Temmuz 2004’te servisimize yatırıldı.

Beş gebeliği var. 2 normal doğum, üç düşük.

Çene ve yanaklarda (++) tüylenme Yüz pletorik Memeler atrofik Kliteromegali Kas güçsüzlüğü TA: 200/100 mmHg

Hastada muhtemel tanı aşağıdakilerden hangisi olabilir ?

1) Cushing hastalığı2) Polikistik over sendromu3) Adrenal tümör4) Over tümörü

Cushing Hastalığı:

• Hirsutizm genellikle hafiftir (hipertrikozis şeklindedir)

• Virilizasyon bulguları genellikle yoktur.• Kas güçsüzlüğü sık olan şikayettir.• Hipertansiyon vardır.

Polikistik over sendromu:

• Hirsutizm genellikle püberte sonrasında başlar.

• Oligoamenore nedenidir.• Genellikle infertilite vardır.• Kas güçsüzlüğü yoktur.• Hastalığın uzun ve yavaş seyri vardır.

Virilizasyon:

Hirsutizm, akne, düzensiz mensesler, sesin kalınlaşması, kas kitlesinin artması, temporal bölgeden saçların dökülmesi, meme atrofisi, kliteromegali, libidonun artması vardır.

Ağır hiperandrojenemi bulgusudur. (erkekteki androjen seviyesine yakın değerler) Etyolojinin kuvvetle organik olduğunu düşündürür.

Glukoz: 74 mg/dLKreatinin: 0.8 mg/dLNa: 142 mmol/LK: 2.6 mmol/LAST: 72 U/LALT: 56 U/LLDH: 1828 U/LAP: 364 U/L

LH: 0.1mIU/mlFSH: 0.3 mIU/mlÖstradiol: 48 pg/mlProgesteron: 13.2 ng/ml ( foliküler < 1.5,

ovulatuar 0.8-3, luteal 1.7-27)

Prolaktin: 42.2 ng/ml (3.4-24.1)Kortizol: 56.9 µg/dl (5-25) DHEA-S: 3435.5 µg/dl ( 35-430)Testosteron: 9.95 ng/ml (kadın: 0.06-0.82, erkek:

2.8-8)

17 alfa OH progesteron: 9.2 ng /ml ( 0.2-1.8)Androstenedion:5.6 ng/ml ( 1-4.5)

• 1 mg dekzametazon süpresyon testi: Kortizol: 32.3 ve 32.7 µg/dl

• Sürrenal BT: sağ sürrenalde 5x6 cm çapında karaciğere invazyon yapan kitle, ayrıca karaciğer ve akciğer metastazı tesbit edildi.

Virilizan adrenal tümörler:

* DHEA* DHEAS* Androstenedion * Testosteron

Androstenedion, DHEAS ve testosteron PCO da orta derecede yükselir. 17 hidroksiprogesteron yükselmişse KAH düşünülür (ACTH testi yapmalıdır)

DHEAS yüksekliği adrenal tümörü düşündürür.DHEAS > 800 µg/ml KAH ve PCO düşünülmüyorsa BT ve MR yapılmalıdır.

TESTOSTERON

* Normal değerin 3 katından fazla olması ( veya > 2 ng/ml ) tümörü düşündürmelidir.

Testosteron : 1) Doğrudan tümörden (Sürrenal ve over) salgılanır. 2) Periferde androstenediondan yapılır.

Testosteron sekrete eden adrenal tümörler son derece nadirdir. (Sürrenalde testosteron üreten hücreler overin hilus hücrelerine benzer. Leydig hücrelerinin analoğu gibidirler.)

Testosteron sekrete eden tümörler genellikle overlerdedir. (Transvaginal ultrasonografi en hassas metoddur)

Androstenedion:

Hem over hem sürrenallerden salgılanır.

Periferde androstenediondan testosteron üretilir.

Tedavi:

Cerrahi rezeksiyon yapılamadı. Mitotan ve ketokanazol tedavisi iyileşme sağlayamadı.

17 yaşında kadın hasta (1990)

Bir yıldır adet görememe, seste kalınlaşma vetüylenmede artış2 aydır karnında şişlik

Tüylenme, çenede ve favorilerde (++), intermammer (++),kol ve kasık iç bölgelerinde (++)

TA: 100/80 mmHg

5. 11. 1990

LH: 1.5 mIU/mlFSH: 3.5 mIU/mlÖstradiol: 91.3 pg/mlTestosteron: 6.3 ng/ml (kadın:0.06-0.82, erkekte:3.6-

9.9)Serbest testosteron: 6.3 pg/ml (1-3)Androstenedion: 6.9 ng/ml (1.1-4.5)17 alfa OH progesteron: 1.6 ng/ml (0.2-1.8) Progesteron: 2.9 ng/ml

CEA: 0.5 ng/ml (3.1-5)CA12-5: >500 U/ml (<37)

Genel anestezi altında rektal tuşede, pelvis sağ tarafta kitle tesbit (?) edilerek laparatomiye karar verilmiş.

Ameliyat: sağ overden kaynaklanan 20x18 mm, düzgün yüzeyli tümör

Patoloji: Sertoli-leydig hücreli tümör (orta derecede diferansiye)

Over tümörleri:

1) Androjen salgılayan tümörleri:

* Sertoli-Leydig hücre tümörleri (2. ve 4. dekadda, genellikle pelvik muayenede palpe edilirler)

* Hilus hücre tümörleri (Postmenopozal dönemde ve küçük tümörlerdir)

* Lipoid hücre tümörleri (steroid üreten en sık rastlanan tümördür, genellikle androjen, bazen

östrojen, ) bazen de fonksiyonsuz)

* Granüloza-teka tümörleri (nadir) (genellikle östrojen, nadiren testosteron üretirler)

2) Steroidogenezi stimüle eden faktörleri salgılayan tümörler

* Epitelyal kistadenomları veya kistadenokarsinomları

DİKKAT EDİLMESİ GEREKEN NOKTALAR

Hiperandrojenemide en önemli özellik, şikayetlerin başlangıç ve ilerleme hızıdır. Hızlı ilerleyen hiperandrojenemilerde maligniteyi aramak gerekir.

• Tümörler epizodik salınım yapabilirler.

• Belirgin yükseklikleri yakalayabilmek için birden fazla tayin gerekebilir.

• Post menopozal dönemde DHEAS ve testosterondaki hafif yükseklikler bile tümörü düşündürmelidir.

• Testosteron tümör olmadığı halde hipertekozisde ( PCO’nun ağır formu) tümör seviyesinde artmış olabilir.

Bazı over tümörlerinde (Sertoli-Leydig hücreli tümörler) LHRH agonistleri testosteron seviyesini süprese edebilir.

Neoplaziyi fonksiyonel durumdan ayırd etmek mümkün olmayabilir. Jinekolojik muayene, ultrasonografi, BT ve MRI ile tümör bulunamıyorsa sintigrafi ile görüntüleme (iodometilnorkolesterol) yapılmalıdır. (Fonksiyonel oldukları için tutulum olacaktır).

Görüntüleme yetersiz, klinik ve laboratuar bulguların kuvvetli olduğu durumda cerrahi eksplorasyon yapılmalıdır.