37977715 Belibis A17 Plejjuritis TBC

7/26/2019 37977715 Belibis A17 Plejjuritis TBC

1/16

Author :

Nova Faradilla, S. Ked

Faculty of Medicine University of Riau Pekanbaru, Riau 2009

Files of DrsMed FK UR (http://www.Files-of-DrsMed.tk

0


2/16

PENDAHULUAN

Latar Belakang Efusi pleura tuberkulosis sering ditemukan di negara berkembang termasuk di Indonesia meskipun diagnosis pasti sulit ditegakkan. Efusi pleura timbul sebagai akibat dari suatu penyakit, sebab itu hendaknya dicari penyebabnya.Dengan sarana yang ada, sangat sulit untuk menegakkan diagnosis efusi pleura tuberkulosis sehingga sering timbul anggapan bahwa penderita tuberkulosis paru yangdisertai dengan efusi pleura, efusi pleuranya dianggap efusi pleura tuberkulosis, sebaliknya penderita bukan tuberkulosis paru yang menderita efusi pleura, efusi pleuranya dianggap bukan disebabkan tuberkulosis.1 Gambaran klinik dan radiologik antara transudat dan eksudat bahkan antara efusi pleura tuberkulosis dan non tuberkulosis hampir tidak dapat dibedakan, sebab itu pemeriksaan laboratoriummenjadi sangat penting. Setelah adanya efusi pleura dapat dibuktikan melalui pungsi percobaan, kemudian diteruskan dengan membedakan eksudat dan transudat dan akhirnya dicari etiologinya. Apabila diagnosis efusi pleura tuberkulosis sudah ditegakkan maka pengelolaannya tidak menjadi masalah, efusinya ditangani seperti efusi pada umumnya, sedangkan tuberkulosisnya diterapi seperti tuberkulosis padaumumnya.1 Tuberkulosis (TB) merupakan masalah kesehatan masyarakat yang pentingdi dunia. Laporan WHO tahun 2004 menyatakan bahwa terdapat 8,8 juta kasus baru tuberkulosis pada tahun 2002. 3,9 juta adalah kasus BTA positif. Hampir sekitar sepertiga penduduk dunia telah terinfeksi kuman tuberkulosis. TB ekstra paru berkisar antara 9,7 sampai 46% dari semua kasus TB. Organ yang sering terlibat yaitulimfonodi, pleura, hepar dan organ gastro intestinal lainnya, organ genitourinarius, peritoneum, dan perikardium. Pleuritis TB merupakan TB ekstraparu kedua te

rbanyak setelah limfadenitis TB. Angka kejadian pleuritis TB dilaporkan bervariasi antara 4% di USA sampai 23% di Spanyol. 2 TB pada anak dapat terjadi pada usia berapa pun, namun usia paling umum adalah antara 1-4 tahun. Anak lebih seringmengalami TB luar paru-paru (ekstrapulmonari) dibanding TB paru-paru dengan perbandingan 3:1. Selain oleh1


3/16

M. tuberkulosis dari orang dewasa atau anak lain, anak dapat terinfeksi Mikobakterium bovis dari susu sapi yang tidak dipasteurisasi.3 Sebagian besar anak yangterinfeksi M. tuberkulosis tidak menjadi sakit selama masa anak-anak. Satu-satunya bukti infeksi mungkin hanyalah tes tuberkulin kulit yang positif. Kemungkinanpaling besar anak menjadi sakit dari infeksi M. tuberculosis adalah segera setelah infeksi dan menurun seiring waktu. Jika anak yang terinfeksi menjadi sakit,sebagian besar akan menunjukkan gejala dalam jangka waktu satu tahun setelah infeksi. Namun untuk bayi, jangka waktu tersebut mungkin hanya 6-8 minggu.3

2


4/16

PLEURITIS TUBERKULOSIS

Definisi Pleuritis TB merupakan suatu penyakit TB dengan manifestasi menumpuknyacairan di rongga paru, tepatnya di antara lapisan luar dan lapisan dalam paru.4

Gambar 1. Rongga pleura2 Dikenal dua macam pleuritis, yaitu yang kering dan basah. Di Indonesia paling sering dijumpai radang selaput paru yang basah. Di duniakedokteran dinamakan Pleuritis eksudatifa atau Efusi Pleura.

Patofisiologi Pada orang normal, cairan di rongga pleura sebanyak 1-20 ml. Cairan di dalam rongga pleura jumlahnya tetap karena ada keseimbangan antara produksioleh pleura viseralis dan absorpsi oleh pleura parietalis. Keadaan ini dapat dipertahankan karena adanya keseimbangan tekanan hidrostatik pleura parietalis sebesar 9 cmH20 dan tekanan koloid osmotik pleura viseralis sebesar 10 cm H20.4

3


5/16

Gambar 2. Efusi Pleura karena Infeksi Tuberkulosis5

Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitas tipe lambat antigen kuman TB dalam rongga pleura. Antigen ini masuk ke dalam rongga pleura akibat pecahnya fokus subpleura. Rangsangan pembentukan cairan oleh pleura yang terkait dengan infeksi kuman TB.6 Pleuritis TB dapat merupakan manifestasi dari tuberkulosisprimer atau tuberkulosis post primer (reaktivasi). Pleuritis TB dianggap sebagaimanifestasi TB primer yang banyak terjadi pada anak-anak. Pada tahun-tahun terakhir ini, umur rata-rata pasien dengan pleuritis TB primer telah meningkat. Hipotesis terbaru mengenai pleuritis TB primer menyatakan bahwa pada 6-12 minggu setelah infeksi primer terjadi pecahnya fokus kaseosa subpleura ke kavitas pleura.Antigen mikobakterium TB memasuki kavitas pleura dan berinteraksi dengan sel T yang sebelumnya telah tersensitisasi mikobakteria, hal ini berakibat terjadinya reaksi hipersensitivitas tipe lambat yang menyebabkan terjadinya eksudasi oleh karena meningkatnya permeabilitas dan menurunnya klirens sehingga terjadi akumulasi cairan di kavitas pleura. Cairan efusi ini secara umum adalah eksudat tapi dapat juga berupa serosanguineous dan biasanya mengandung sedikit basil TB. Beberapa kriteria yang mengarah ke pleuritis TB primer:2 Adanya data tes PPD positif baru4


6/16

Rontgen thorax dalam satu tahun terakhir tidak menunjukkan adanya kejadian tuberkulosis parenkim paru Adenopati hilus dengan atau tanpa penyakit parenkim. Umumnya, efusi yang terjadi pada pleuritis TB primer berlangsung tanpa

diketahui dan proses penyembuhan spontan terjadi pada 90% kasus. Pleuritis TB dapat berasal dari reaktivasi atau TB post primer. Reaktivasi dapat terjadi jika stasus imunitas pasien turun. Pada kasus Pleuritis TB rekativasi, dapat dideteksiTB parenkim paru secara radiografi dengan CT scan pada kebanyakan pasien. Infiltrasi dapat terlihat pada lobus superior atau segmen superior dari lobus inferior. Bekas lesi parenkim dapat ditemukan pada lobus superior, hal inilah yang khaspada TB reaktivasi. Efusi yang terjadi hampir umumnya ipsilateral dari infiltrat dan merupakan tanda adanya TB parenkim yang aktif. Efusi pada pleuritis TB dapat juga terjadi sebagai akibat penyebaran basil TB secara langsung dari lesi kavitas paru, dari aliran darah dan sistem limfatik pada TB post primer (reaktivasi). Penyebaran hematogen terjadi pada TB milier. Efusi pleura terjadi 10-30% darikasus TB miler. Pada TB miler, efusi yang terjadi dapat masif dan bilateral. PPD test dapat negatif dan hasil pemerikasaan sputum biasanya jadi negatif.2

Manifestasi Klinis Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit demam akut disertai batuk nonproduktif (94%) dan nyeri dada (78%) tanpa peningkatan lekosit darah tepi. Penurunan berat badan dan malaise bisa dijumpai, demikian jugamenggigil. Sebagian besar efusi pleura TB bersifat unilateral (95%), lebih serin

g di sisi kanan. Jumlah cairan efusi bervariasi dari sedikit hingga banyak, meliputi setengah dari hemitoraks. Jumlah maupun lokasi terjadinya efusi tidak mempengaruhi prognosis.6 Dari gambaran radiologis bisa dijumpai kelainan parenkim paru. Bila kelainan paru terjadi di lobus bawah maka efusi pleura terkait dengan proses infeksi TB primer. Dan bila kelainan paru di lobus atas, maka kemungkinan besar merupakan TB pasca primer dengan reaktivasi fokus lama. Efusi pleura hampirselalu terjadi di sisi yang sama dengan kelainan parenkim parunya.65


7/16

Adanya efusi pleura memberikan kelainan pada hemitoraks yang sakit dengan pergerakan pernapasan yang tertinggal, cembung, ruang antar iga yang melebar dan mendatar, getaran nafas pada perabaan menurun, trakea yang terdorong, suara ketuk yang redup dan menghilangnya suara pernapasan pada pemeriksaan auskultasi. Gambaranradiologik : posterior anterior (PA) terdapat kesuraman pada hemithorax yang terkena efusi, dari foto thorax lateral dapat diketahui efusi pleura di depan ataudi belakang, sedang dengan pemeriksaan lateral dekubitus dapat dilihat gambaranpermukaan datar cairan terutama untuk efusi pleura dengan cairan yang minimal.1

Gambar 3. Efusi Pleura dextra7 Spesimen diagnostik utama efusi pleura TB adalahcairan pleura dan jaringan pleura. Biakan TB dari cairan pleura positif pada sekitar 42% kasus, dan dari biopsi positif sekitar 54%. Beberapa uji khusus sepertikadar adenosine deaminase (ADA) dalam cairan pleura, interferon g, dan konsentrasi lisosim telah diteliti pada dia

nostik efusi pleura TB namun belum di

unakan secara rutin. Terapi pleuritis TB sama den an terapi TB paru. Bila respons terhadap terapi baik, suhu turun dalam 2 min

u terapi, serta cairan pleura diserap dalam 6 min u. Namun pada beberapa pasien demam dapat berlan sun hin a 2 bulan,dan penyerapan cairan memerlukan waktu hin

a 4 bulan. Steroid dapat memperpendek fase demam dan mempercepat penyerapan cairan serta mence ah perlekatan, walaupun rasio manfaat dan risiko pen

unaannnya belum diketahui pasti. Drainase cairan pleura secara rutin tampaknya tidak mempen aruhi hasil6


8/16

akhir jan ka panjan . Penebalan pleura seba ai sisa penyakit dapat terjadi pada50% kasus.6

Dia nosis Pleuritis TB tidak selalu mudah didia nosis, karena tidak selalu ada ambaran khas seperti adanya eksudat yan kaya limfosit pada cairan efusi, ranuloma nekrotik kaseosa pada biopsi pleura, hasil positif dari pewarnaan Ziehl Neelsen atau kultur Lowenstein dari cairan efusi atau jarin an sampel dan sensitivitas kulit terhadap PPD. Dia

nosis dari pleuritis TB secara umum dite

akkan den

ananalisis cairan pleura dan biopsi pleura. Pada tahun-tahun terakhir ini, beberapa penelitian meneliti adanya penanda biokimia dan limfokin lain seperti ADA, ADA isoenzim, Lisozim, INF-d

an limfokin lainnya untuk meningkatkan efisiensi

iagnosis.2 Hasil torakosintesis efusi pleura

ari pleuritis TB primer mempunyai karakteristik cairan eksu

at

engan total kan

ungan protein pa

a cairan pleura >30g/

L, rasio LDH cairan pleura

iban

ing serum > 0,5

an LDH total cairan pleura >200U. Cairan pleura mengan

ung

ominan limfosit (sering lebih

ari 75%

ari semuamateri seluler), sering

ikiuti

engan ka

ar glukosa yang ren

ah. Sayangnya,

ari kharakteristik

iatas ti

ak a

a yang spesifik untuk tuberkulosis, kea

aan lain juga menunjukkan karakteristik yang hampir mirip seperti efusi parapnemonia, keganasan,

an penyakit rheumatoi

yang menyerang pleura.2 Hasil pemeriksaan BTAcairan pleura jarang menunjukkan hasil positif (01%). Isolasi M. tuberkulosis

ari kultur cairan pleura hanya

i

apatkan pa

a 2040% pasien pleuritis TB. Hasil pemeriksaan BTA

an kultur yang negatif

ari cairan pleura ti

ak mengekslusi kemungkinan pleuritis TB. Hasil pemeriksaan BTA pa

a sputum jarang positif pa

a kasus primer

an kultur menunjukkan hasil positif hanya pa

a 25-33% pasien. Sebalikn

ya, pa

a kasus reaktivasi pemeriksaan BTA sputum positif pa

a 50% pasien

an kultur positif pa

a 60% pasien.2

7


9/16

Gambar 4. Mikobakterium Tuberkulosis8

Hasil tes tuberkulin yang positif men

ukung penegakkan

iagnosis pleuritis TB

i

aerah

engan prevalensi TB yang ren

ah (atau ti

ak

ivaksinasi), akan tetapi hasil tes tuberkulin negatif

apat terja

i pa

a sepertiga pasien.2

Gambar 5. Mantoux Test8

Biopsi pleura parietal telah menja

i tes

iagnositik yang paling sensitif untukpleuritis TB. Pemeriksaan histopatologis jaringan pleura menunjukkan pera

angangranulomatosa, nekrosis kaseosa,

an BTA positif. Hasil biopsi perlu

iperiksa secara PA, pewarnaan BTA

an kultur. Beberapa penelitian meneliti aktivitas ADA (a

enosin

eaminase) untuk men

iagnosis pleuritis TB. Disebutkan bahwa ka

ar ADA> 70 IU/L

alam cairan pleura sangat menyokong ke arah TB, se

angkan ka

ar < 40IU/L mengekslusi

iagnosis. Sebuah meta analisis

ari 40 penelitian yang

iterbitkan sejak tahun 1966 sampai 19998


10/16

menyimpulkan bahwa tes aktivitas ADA (sensitivitas berkisar antara 47,1 sampai 100%

an spesifitas berkisar antara 0-100%)

alam men

iagnosis pleuritis TB sangat baik (cukup baik untuk menghin

ari

ilakukannya biopsi pleura pa

a pasien mu

a

ari

aerah

engan prevalensi TB yang tinggi), sebuah sitokin yang mempunyai hubungan

engan terapi, terbukti INF-d mempunyai hubungan yang erat

engan efusi pleura yang

isebabkan oleh karena TB (menggunakan cut off point 140 pg/ml

alam cairan pleura) mempunyai sensitivitas 85,7%

an spesifitas 97,1% pa

a pasien

engan pleuritis TB.2 Pemeriksaan

engan PCR (Polymerase Chain Reaction)

i

asarkan pa

a amplifikasi fragmen DNA mikobakterium. Karena efusi pa

a pleuritis TB mengan

ung se

ikit basil TB, secara teori sensitivitasnya

apat

itingkatkan mengunakan PCR. Banyak penelitian yang mengevaluasi efikasi PCR untuk men

iagnosis pleuritis TB

an menunjukkan bahwa sensitivitas berkisar antara 20-90%

an spesifitasantara 78-100%.2

Terapi Perjalanan alamiah

ari efusi pleura TB yang ti

ak

iterapi akan terja

iresolusi spontan

alam 4-16 minggu

engan a

anya kemungkinan perkembangan TB paru aktif atau TB ekstraparu pa

a 43-65% pasien. Data ini menyimpulkan pentingnya

iagnosis

an terapi yang tepat untuk kasus ini. Pasien

engan HIV/AIDS

an pleuritis TB

iterapi sama

engan pasien yang HIV negatif. Thorakosintesis berulangti

ak

iperlukan ketika

iagnosis telah

apat

itegakkan

an terapi telah

imulai, tapi thorakosintesis mungkin

iperlukan untuk mengurangi gejala. Penggunaan kortikosteroi

menurut review metaanalisis Cochrane menunjukkan kurangnya

ata yang men

ukung bahwa kortikosteroi

efektif pa

a Pleuritis TB.2 Tujuan utama pengobatan TB pa

a anak a

alah: 3

Membunuh sebagian besar bakteri

engan cepat untuk mencegah perkembangan penyakit an penularan

Menghasilkan kesembuhan permanen engan membunuh bakteri yang ti ak aktif sehingga ti

ak akan menimbulkan kekambuhan

Mencapai 2 tujuan

i atas

engan efek samping seminimal mungkin

9


11/16

Mencegah terbentuknya bakteri yang resisten terha

ap obat TB

engan menggunakankombinasi obat. Rekomen

asi regimen

an

osis pengobatan TB pa

a anak-anak sama

engan pa

a pasien

ewasa. Hal ini

itujukan untuk menghin

ari kebingungan

an meningkatkan kepatuhan terha

ap pengobatan. Namun tetap a

a beberapa perbe

aan antara anak

an

ewasa yang mempengaruhi pilihan jenis obat.3 Pengobatan TB

ibagi

alam 2 fase: intensif

an lanjutan. Fase intensif

itujukan untuk membunuh sebagian besar bakteri secara cepat

an mencegah resistensi obat. Se

angkan fase lanjutan bertujuan untuk membunuh bakteri yang ti

ak aktif. Fase lanjutan menggunakan lebih se

ikit obat karena sebagian besar bakteri telah terbunuh sehingga risiko pembentukan bakteri yang resisten terha

ap pengobatan menja

i kecil.3 Ber

asarkan pe

oman tata laksana DOTS, pasien

engan sakit berat yang luas atau a

anyaefusi pleura bilateral

an sputum BTA positif,

iberikan terapi kategori I (Fase Intensif

engan 4 macam obat : INH, Rifampisin, Pirazinami

, Etambutol selama2 bulan

an

iikuti

engan fase lanjutan selama 4 bulan

engan 2 macam oabat : INH

an Rifampisin). Pa

a pasien

engan pleuritis TB soliter harus

iterapi

engan INH, Rifampisin

an Pirazinami

selama 2 bulan

iikuti

engan terapi INH

an rifampin selama 4 bulan.2

Follow-up Follow-up i

ealnya

ilaksanakan

engan interval sebagai berikut: 2 minggu setelah awal pengobatan, akhir fase intensif (bulan ke

ua),

an setiap 2 bulan hingga pengobatan selesai.3 Beberapa poin penting

alam follow-up a

alah seba

gai berikut: 7

Pa a follow-up, osis obat isesuaikan engan peningkatan berat ba an. Pemeriksaan

ahak mikroskopik pa

a bulan ke

ua harus

ilakukan untuk anak yang pa

a saat

iagnosis awal pemeriksaan

ahak mikroskopiknya positif.

X-ray

a

a ti

ak

ibutuhkan

alam follow-up. Setelah pengobatan

imulai, ka

anggejala TB atau gambaran X-ray

a

a

menja

i lebih parah. Hal ini umumnya terja

i seiring peningkatan kekebalan

10


12/16

tubuh karena perbaikan gizi, pengobatan TB itu sen

iri, atau terapi antiviral pa

a anak

engan HIV. Pengobatan TB harus

ilanjutkan, walaupun

alam sebagian kasus kortikosteroi

mungkin

ibutuhkan.3

Efek Samping Pengobatan Efek samping pengobatan TB lebih jarang terja

i pa

a anak

iban

ingkan pa

a pasien

ewasa. Efek samping yang paling penting a

alah keracunan pa

a hati (hepatotoksisitas) yang

apat

isebabkan oleh isoniazi

, rifampisin,

an pirazinami

. Ti

ak a

a anjuran untuk memeriksa ka

ar enzim hati secara rutin karena peningkatan enzim yang ringan (< 5 kali ka

ar normal) bukanlah in

ikasi untuk menghentikan pengobatan. Namun jika terja

i nyeri hati, pembesaran hati, atau menguningnya kulit, ka

ar enzim hati harus

iperiksa,

iikuti penghentian obat-obatan yang hepatotoksik hingga fungsi hati normal kembali. Jika pengobatan TB harus tetap

ilanjutkan pa

a kasus-kasus yang berat, maka yang

igunakan haruslah obat-obatan yang ti

ak bersifat hepatotoksik.3 Isoniazi

apat menyebabkan

efisiensi vitamin B6 (piri

oksin) pa

a kon

isi tertentu sehingga suplemen vitamin B6

irekomen

asikan pa

a anak yang kurang gizi, anak yang terinfeksi HIV,bayi yang masih menyusu ASI,

an remaja yang hamil.3

Bacille Calmette-Gurin (BCG) Worl

Health Organization (WHO) merekomen

asikan vaksinasi Bacille Calmette-Gurin (BCG) segera setelah bayi lahir

i negara-negara

engan prevalensi TB yang tinggi. Negara

engan prevalensi TB tinggi a

alah semuanegara yang ti

ak termasuk

alam prevalensi TB ren

ah.3 Se

angkan kriteria negara

engan prevalensi TB ren

ah a

alah sebagai berikut:

Rata-rata tahunan pelaporan TB paru-paru

engan pemeriksaan

ahak mikroskopik positif 5/100.000 selama 3 tahun terakhir

Rata-rata tahunan pelaporan meningitis TB pa

a anak

i bawah 5 tahun < 1/1.000.000 populasi selama 5 tahun terakhir

Rata-rata tahunan risiko infeksi TB 0,1%

11


13/16

Walaupun BCG telah

iberikan pa

a anak sejak tahun 1920-an, efektivitasnya

alampencegahan TB masih merupakan kontroversi karena kisaran keberhasilan yang

iperoleh begitu lebar (antara 0-80%). Namun a

a satu hal yang

iterima secara umum,yaitu BCG memberi perlin

ungan lebih terha

ap penyakit TB yang parah seperti TBmilier atau meningitis TB.3 Karena itu kebijakan pemberian BCG

isesuaikan

engan prevalensi TB

i suatu negara. Di negara

engan prevalensi TB yang tinggi, BCG harus

iberikan pa

a semua anak kecuali anak

engan gejala HIV/AIDS,

emikianjuga anak

engan kon

isi lain yang menurunkan kekebalan tubuh.3 Ti

ak a

a buktiyang menunjukkan bahwa vaksinasi BCG ulangan memberikan tambahan perlin

ungan,

an karena itu hal tersebut ti

ak

ianjurkan. Sebagian kecil anak (1-2%)

apat mengalami efek samping vaksinasi BCG seperti pembentukan kumpulan nanah (abses) lokal, infeksi bakteri, atau pembentukan keloi

. Sebagian besar reaksi tersebut akan menghilang

alam beberapa bulan.3

12


14/16

PENUTUP

Simpulan 1. Pleuritis TB a

alah TB ekstraparu ke

ua terbanyak setelah limfa

enitis TB. Anak lebih sering mengalami TB luar paru-paru (ekstrapulmonari)

iban

ingTB paru-paru

engan perban

ingan 3:1. 2. Infeksi

apat terja

i karena M. tuberculosis

an M. bovis. 3. Efusi pleura terbentuk sebagai reaksi hipersensitivitastipe lambat antigen kuman TB

alam rongga pleura. 4. Pleuritis TB

apat merupakan manifestasi

ari tuberkulosis primer atau tuberkulosis post primer (reaktivasi). 5. Pleuritis TB biasanya bermanifestasi sebagai penyakit

emam akut

isertaibatuk nonpro

uktif (94%)

an nyeri

a

a (78%) tanpa peningkatan lekosit

arah tepi. 6. Diagnosis

ilakukan

engan analisis cairan pleura

an biopsi pleura atau

engan pemeriksaan penan

a biokimia seperti : ADA, ADA isoenzim, Lisozim

an INF-d. 7. Terapi pleuritis TB pa

a

asarnya sama

engan pengobatan TB paru.

Saran 1. Perlu

ilakukan penelitian lebih lanjut tentang pleuritis TB karena masih se

ikitnya penelitian

i bi

ang ini. 2. Jika klinis pa

a anak ti

ak men

ukungperlu

ilakukan pemeriksaan mantoux test atau pemeriksaan ra

iologik. 3. Meskipun efek samping obat pa

a anak jarang terja

i, tetap perlu

iperhatikan efek samping penggunaan obat

iantaranya efek hepatotoksik.

13


15/16

DAFTAR PUSTAKA

1. Harun S. Efusi Pleura Tuberkulosis. http://www.kalbe.co.i

. September 2008].

[

iakses 19

2. Jati. Pleuritis Tuberkulosis. http://www.agusjati.blogspot.com. [

iakses 18 september 2008]. 3. Itqiyah N. Tuberkulosis. http://www.statcounter.com . [

iakses 19 September 2008]. 4. Alsagaff H, Mukty A. Dasar-

asar Ilmu Penyakit Paru. Surabaya: Airlangga University Press, 2002. 5. Anonym. Tuberculous Pleuritis. http://www.sums.ac.ir. [

iakses 19 September 2008]. 6. Rahajoe N

kk. Pe

oman Nasional Tuberkulosis Anak. UKK Pulmonologi PP IDAI : Jakarta. 2005, 51-52. 7. JeffreyR. Pleural Effusion. http://www.eme

icine.com. [

iakses 19 September 2008]. 8.Lewis B. Micobacterium Tuberculosis. http://www.phi

ias.us. [

iakses 19 September 2008].

Files of DrsMe

FK UR (http://www.Files-of-DrsMe

.tk

14


16/16

Documents

37977715 Belibis A17 Plejjuritis TBC