ศนยพษวทยา ชน 1 อาคารวจยและสวสดการคณะแพทยศาสตร โรงพยาบาลรามาธบดถนนพระราม 6 ราชเทว กทม. 10400

กรณาสง

July-September 2010 Vol.18,No.3

⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫ ⌫

พษจากไซยาไนด .................................................... 3

Cytochrome P450 Drug Interaction Table........... 6

(Version 5.0)

ToxCase Conference:

พษจากสารกำจดวชพชพาราควอท ....................... 9

page 2 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010

1234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567123456789012345678901234567890121234567890123456789012345671234567890123456789012345678901212345678901234567890123456712345678901234567890123456789012123456789012345678901234567

(Ramathibodi Poison Center)

⌫⌫⌫⌫⌫

กจกรรมของศนยฯ(เปดบรการ 24 ชวโมง)

1. ใหบรการทางการแพทยเก ยวกบขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาคลนก วธวนจฉย รกษาผปวยทมภาวะเปนพษจากยาและสารเคม แกแพทยบคลากรทางการแพทยและประชาชนทวไป ทงทางโทรศพท โทรสาร จดหมาย และ Internet

2. ใหบรการคนขอมลเกยวกบยา สารเคมทใชในโรงงานอตสาหกรรม สงแวดลอม และในบานเรอน จากฐานขอมลทมอย สำหรบรายละเอยดของฐานขอมลทมตดตอไดกบเจาหนาทของศนยฯ

3. ใหคำแนะนำตรวจวเคราะหทางหองปฏบตการตรวจหาสารพษ โลหะหนก รวมทงการวดระดบยาในเลอด

4. ใหการรกษาและรบโอนยายผปวยภาวะเปนพษทมอาการหนก หรอมปญหาซบซอน หรอตองไดรบยาตานพษ

5. จดทำจลสารพษวทยา (Poison and DrugInformation Bulletin) เพอเผยแพรขอมลทางดานพษวทยาและเภสชวทยาทก 3 เดอน ทานทสนใจสมครสมาชก ตดตอไดทศนยฯ

บรรณาธการศาสตราจารยนายแพทยสมง เกาเจรญ

กองบรรณาธการรองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

ผชวยศาสตราจารยนายแพทยสชย สเทพารกษจารวรรณ ศรอาภาจนตนา ศรวราศยอจฉรา ทองภ

สนนท วงศวศวะกรภาณ ฤทธเลศนตยา กลอมจต

โสพน อามาตรทศน

⌫ ⌫

⌫

ชอ....................................................................................................

ทอย.................................................................................................

โทรศพท.........................................................................................

ตำแหนง/หนาทรบผดชอบ........................................................

ตงแตฉบบท........................................ปท.....................................

เปนเวลา:

1 ป 100 บาท

2 ป 150 บาท

3 ป 250 บาท

จายโดย โอนเขาบญชออมทรพย นพ. สมง เกาเจรญ

เลขทบญช 026-4-01398-4

ธนาคารไทยพาณชย สาขารามาธบด

เปนเงน................ บาท

(กรณาสงสำเนาการโอนแนบมาดวย)

page 3

ภาวะพษจากกญชา

Cannabinoids Poisoningพษจากไซยาไนด

Cyanide Poisoning

แพทยหญงดวงฤทย ตนพรม*

*แพทยประจำบานป 2 สาขาเวชศาสตรฉกเฉน ร.พ.พระมงกฎเกลา

รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

Cyanide เปนสวนประกอบทางเคมซงมคารบอนและไนโตรเจน

จบกนดวย triple-bonded (C = N) สารประกอบ cyanide มกอยในรป

กาซ บางสวนเปนของแขงและของเหลว ทกรปแบบลวนเปนอนตราย

ตอสงมชวต1 สาร cyanide ในธรรมชาตผลตจากแบคทเรย เชอราและ

ตะไครนำ นอกจากนนยงพบทสวนเปลอกของเมลดแอปเปล มะมวง

ลกพช เมลดอลมอน2 พชบางชนดมสาร cyanide อยในรป cyanogenic

glycosides เชน มนสำปะหลง3,4 และหนอไมดบ

5

ในอวกาศกมสาร cyanide radical เชนกน6 ในทางอตสาหกรรม

ใชสาร cyanide ในการผลตไนลอนและอนๆ ในทางการแพทยยา

sodium nitroprusside ทใชในภาวะฉกเฉนเพอลดความดนโลหต

อยางรวดเรวกมกลม cyanide อยเชนกน7-10

การแพทยญปนใช

copper cyanide มาใชในการรกษาวณโรคและโรคเร อน11

นอกจากนยงใชเปนอาวธชวเคมในสงคราม

มการใชสาร potassium และ sodium cyanide ในอตสาหกรรม

การปน การชบส โลหะ แกะสลก และการถลงเงนทอง12 จงพบสาร

ชนดนเมอมการเผาไหมของผาขนสตว ผาไหม ยาง polyurethane

ดงนนกรณเกดไฟไหมกจะปลอยกาซ cyanide ออกมาอกดวย

จะเหนไดวาเรามโอกาสเกยวของกบ cyanide อยางมากในทกๆดาน

พษกรายแรงถงชวต ดงนนจงควรทราบถงภาวะการเปนพษ การวนจฉย

รวมถงวธการรกษาทถกตองดวย

กลไกการเกดพษ

กลไกการเกดพษของ cyanide เกดจากกลม CN ซงเปนประจลบ

จะจบกบโมเลกลทมประจบวกทสำคญคอโมเลกลของเหลก (Fe) เชน

ferric ion (Fe3+) ทอยใน mitochondria ปกต และ ferrous (Fe

2+)

ทอยในฮโมโกลบนปกต แต CN- จบกบ Fe

3+ ไดดกวา Fe

2+ ทำใหขดขวาง

ขบวนการ electron transport ใน mitochondria ทำใหเกดภาวะ

cellular anoxia และ lactic acidosis ตอมา (รปท 1) สมองเปน

อวยวะททนกบภาวะ hypoxia ไดนอยทสด จงทำใหในระยะแรกผปวย

มอาการทางสมอง เชน ชก หมดสต หายใจชาลง เนองจากการกดศนย

ควบคมการหายใจ แตชวงแรกผปวยจะไมเขยว (cyanosis) เนองจาก

เซลลไมสามารถใช ออกซเจนได ทำใหระดบออกซเจนในหลอดเลอดดำ

ยงสงอย และม cyanide สวนนอยๆทจบกบฮโมโกลบน กลายเปน

cyanohemoglobin ซงมสแดง เราจงไมเหนภาวะ central cyanosis

ในทางการแพทยสามารถยนยนการวนจฉยงายๆขางเตยงโดยการ

ตรวจด fundi เพอ สงเกตสของ retinal vein เทยบกบ retinal artery

วาสไมแตกตางกน การตรวจอกอยางหนงกคอ venous และ arterial

blood gas (ABG) จะมคาออกซเจนใกลเคยงกน เนองจากไมมฮโมโกลบน

นำออกซเจนไปใหเซลล รางกายกเหลอ venous oxygen เพมขน

ออกซเจนใน arterial และ venous blood gas จงมคาใกลเคยงกน

รปท 1 กลไกการเกดพษและการแกพษจากไซยาไนด13

การวนจฉย

1. ตองคำนงถงภาวะความเปนพษจาก cyanide โดยใชขอมลทาง

คลนกเปนหลก โดยทตองคดถงเมอมระยะเวลาการเกดอาการหลงจาก

รบประทานสารพษในชวงสนๆ แลวมอาการหรออาการแสดงทางสมอง

อยางเฉยบพลน (ดงตารางท 1) รวมกบมภาวะ lactic acidosis โดย

ไมมภาวะ central cyanosis และ ABG ซง PaO2 ปกต

กรณมนสำปะหลง อาการแสดงของพษจาก cyanide จะเกดขน

หลายๆชวโมงหลงรบประทาน เนองจาก cyanide ในมนสำปะหลง

อยในรป cyanogenic glycoside ชอ linamarin ตองถกเอนไซม

ในลำไสยอยกอนจงปลอย cyanide ออกมา

page 4 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010

ตารางท 1 อาการและอาการแสดงของไซยาไนด13,14

System Manifestation

Odor - Bitter almond breath (present 40%)

Cutaneous - Cherry-red skin color, increased venous

hemoglobin oxygen saturation decreased

utilization of oxygen at tissue level

CNS - Progressive hypoxia: headache, anxiety,

agitation, confusion, lethargy, seizures,

and coma, centrally mediated tachypnea

followed by bradypnea

Cardiovascular - Bradycardia and hypertension then

hypotension with reflex tachycardia,

terminal bradycardia and hypotension

Respiration - Pulmonary edema, acute lung injury (ALI)

Gastrointestinal - Abdominal pain, nausea and vomiting,

hemorrhagic gastritis

Metabolic acidosis - Elevate blood lactate,

elevate lactate-pyruvate ratio

2. การตรวจด fundi เพอสงเกตสของ retinal vein เทยบกบ

retinal artery วาสไมแตกตางกน

3. ตรวจหาระดบ cyanide ในเลอด ชวยยนยนการวนจฉย

อาจมความสมพนธกบอาการของผปวยตามตารางท 213 หรออาจไมม

ความสมพนธกบความรนแรงของโรคกได15

4. การตรวจ arterial และ venous blood gas จะมคาออกซเจน

ใกลเคยงกนเนองจากเซลลไมสามารถใชออกซเจนได รางกายกเหลอ

venous oxygen เพมขน ออกซเจนใน arterial และ venous blood

gas จงมคาใกลเคยงกน

ตารางท 2 ความสมพนธระหวางระดบไซยาไนดและอาการแสดง13

Level (µµµµµg/ml) Symptomatology

0.02-0.5 - Normal in non smoker

0.5-2.5 - Tachypnea then bradypnea, bradycardia

and hypertension then hypotension and

reflex tachycardia

>2.5 - Coma and respiratory depression

>3 - Death

การรกษา

1. Supportive treatment

1.1 Airway and breathing: ควรให O2 แมวา PaO

2จะอยใน

เกณฑปกต เนองจากอาจชวยใหภาวะ hypoxia จาก hypoventilation

และทำให tissue ได O2 มากขนบาง (กรณหายใจชาหรอเขยว) พจารณา

intubation กรณ apnea หรอ mental status change

1.2 Circulation: สวนใหญม hypotension ควรใหสารนำ

crystalloid และ vasopressor

1.3 กรณ severe acidosis pH < 7.16 ให NaHCO3

1.4 ถาชกให diazepam 0.2-0.5 mg/kg ซำไดทก 5 นาท

1.5 รกษา arrhythmia (ถาม)

2. Specific treatment

2.1 Decontamination ถอดเสอผา ลางตว แตไมตองลางทอง

หรอใหผงถานกมมนต เนองจากดดซมในทางเดนอาหารไดรวดเรว

ยกเวนกรณจากพช เชนมนสำปะหลง ผงถานกมมนตอาจมประโยชน

จบสารพวก linamarin ได

2.2 Increase elimination มการศกษาในสตวทดลองวา

hyperbaric oxygen therapy 100% O2 ท 2 atmosphere absolute

(2 ATA) ชวยในกรณ acute cyanide toxicity16 มรายงานในผปวย

วาการทำ hemodialysis เพอกำจดของเสยทเกดจาก cyanide ใหผล

ดขน17

2.3 Antidote ขนตอนแรก ตองดงเอา cyanide ใน cytochrome

ออกมาอยในเลอดกอน ปกต cyanide ชอบจบ Fe3+ อยแลว

ดงนนเราจะทำให Fe2+ ในฮโมโกลบน เปลยนเปน Fe

3+ ซงกคอ

methemoglobin โดยใช sodium nitrite หรอ amyl nitrite ซงจะ

เกดเปน methemoglobin รวดเรวภายใน 30 นาท ถาไมตอบสนอง

ใชซำไดอกครงหนงของ dose แรก

เมอ cyanide ถกดงออกมาแลวจบกบ methemoglobin

กลายเปน cyanomethemoglobin กจะใช sodium thiosulfate

(NaS2O

3) ดง cyanide ออกมาใหเปน thiocyanate ซงมพษนอยกวา

และถกขบออกทางไต ตามรปท 1

Prehospital management: amyl nitrite pearls kit

สดเขาทางเดนหายใจ 1-2 amp (ถาม)

Hospital management: sodium nitrite ทำใหเกด methemo-

globin แลวให sodium thiosulfate ขบ cyanide ออกทางปสสาวะ

2.3.1 3% sodium nitrite (NaNO2) ทางหลอดเลอดดำชาๆ

นาน 3-5 นาท ขนาดยาผใหญ 300 mg, เดก 0.33 mg/kg สงสด

ไมเกน 10 mg ควรทราบปรมาณฮโมโกลบนเพอปรบขนาดยาตามตาราง

ท 318 โดย sodium nitrite สามารถเตรยมเองจากสารขดสนมทใชแช

เครองมอแพทย

page 5

ตารางท 3 ขนาดของ sodium nitrite โดยคำนวณจากปรมาณ Hb19

Hemoglobin (g) NaNO2

(mg/kg) 3% NaNO2 solution (mL/kg)

7.0 5.8 0.19

8.0 6.6 0.22

9.0 7.5 0.25

10.0 8.3 0.27

11.0 9.1 0.30

12.0 10.0 0.33

13.0 10.8 0.36

14.0 11.6 0.39

2.3.2 25% sodium thiosulfate (NaS2O

3) ทางหลอดเลอดดำ

ชาๆ ผใหญ 12.5 g (50 ml), เดก 400 mg/kg (1.6ml/kg) สงสดไมเกน

50 ml ใหซำไดใน 30-60 นาท เตรยมไดจากยาทารกษาเกลอน หรอใช

Elly Lilly cyanide kit ทเปน 25% sodium thiosulfate solution

50 ml แตไมมในประเทศไทย

2.3.3 Hydroxocobalamin 5 g ในสารละลาย 100 ml

มการศกษาวาใชไดดในผปวยทไดรบพษทางการกนและทางหายใจ

พบวามอตราการรอดชวตถง 71%18

2.4 Prevention หากเกดจากการรเทาไมถงการณหรออบตเหต

ควรมการใหขอมลและจดเกบสารดงกลาวในททปลอดภย

เอกสารประกอบการเรยบเรยง

1. Environmental and health effects of cyanide. International

Cyanide Management Code. [cited 2009 Aug 4]. Available

from: URL: http://www.cyanidecode.org/cyanide_environmen-

tal.php

2. ToxFaQs for cyanide. ATSDR. July 2006 [cited 2008 Jun

28]. Available from: URL: http://www.atsdr.cdc.gov/tfacts8.

html

3. Vetter J. Plant cyanogenic glycosides. Toxicon 2000;38(1):

11-36.

4. Jones DA. Why are so many food plants cyanogenic?.

Phytochemistry 1998;47(2):155–62.

5. Cyanide poisoning. Merck Serono. [cited 2009 Nov 2].

Available from: URL: http://www.cyanide-poison-risk.com/

cyanide/en/preparedness_professional_medicine_

professional/en/news/bamboo_toxic/54/77.html

6. Pieniazek PA, Bradforth SE, K AI. Spectroscopy of the

cyano radical in an aqueous environment. J Phys Chem A

2006;110:4854-65.

7. Kirsten R, Nelson K, Kirsten D, Heintz B. Clinical

pharmacokinetics of vasodilators. Part II. Clin Pharmacokinet.

1998;35(1):9–36.

8. Vaughan CJ, Delanty N. Hypertensive emergencies.

Lancet. 2000;356(9227):411–7.

9. Zerbe NF, Wagner BK. Use of vitamin B12 in the treatment

and prevention of nitroprusside-induced cyanide toxicity. Crit

Care Med 1993;21(3):465–7.

10. Rindone JP, Sloane EP. Cyanide toxicity from sodium

nitroprusside: risks and management. Ann Pharmacother

1992;26(4):515–9.

11. Takano R. The treatment of leprosy with cyanocuprol. J

Exp Med 1916;24(2):207-11.

12. Cyanide. Wikipedia, The Free Encyclopedia. [cited 2010

May 6]. Available from: URL:http://en.wikipedia.org/wiki/

Cyanide

13. Holstege CP, Isom GE, Kirk MA. Cyanide and hydrogen

sulfide. In: Goldfrank LR, Flomenbaum NE, Hoffman RS,

Howland MA, Lewin NA, Nelson LS, editors. Goldfrank’s

toxicologic emergencies. 8th ed. McGrawHill; 2006. p. 1712-8.

14. สวรรณา เรองกาญจนเศรษฐ, วนย วนานกล. Tox. case conference.

Poison & Drug Information Bulletin 1998;6(4): 10-2.

15. วนย วนานกล. Cyanide อนตรายทไมไกลตว. Poison & Drug

Information Bulletin 1995;3(2):7-8.

16. Takano T, Miyazaki Y, Nashimoto I, Kobayashi K. Effect

of hyperbaric oxygen on cyanide intoxication: in situ changes

in intracellular oxidation reduction. Undersea Biomed Res

1980;7(3):191-7.

17. Wesson DE, Foley R, Sabatini S, Wharton J. Kapusnik J,

et al. Treatment of acute cyanide intoxication with

hemodialysis. Am J Nephrol 1985;5:121-6.

18. Cheston M, Berlin Jr. The treatment of cyanide poisoning

in children. Pediatrics 1970;46(5):793-6.

19. Borron SW, Baud FJ, Megarbane B, Bismuth C.

Hydroxocobalamin for severe acute cyanide poisoning by

ingestion or inhalation. Am J Emerg Med 2007;25(5):551-8.

เอกสารประกอบการเรยบเรยง

Cytochrome P450 Drug Interaction Table (ตอจากหนา 8)

Indiana university department of medicine school of medicine. Cytochrome P450 Drug Interaction Table. Version 5.0

released on January 12, 2009. [cite 2010 July 1].Available from:URL http://www.drug-interactions.com.

page 6 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010

CYP1A2 CYP2B6 CYP2C19

SUBSTRATES amitriptyline

caffeine

clomipramine

clozapine

cyclobenzaprine

estradiol

fluvoxamine

haloperidol

imipramine N-DeME

mexilletine

naproxen

olanzapine

ondansetron

phenacetin=>

acetaminophen=>NAPQI

propranolol

riluzole

ropivacaine

tacrine

theophylline

tizanidine

verapamil

[R] warfarin

zileuton

zolmitriptan

INHIBITORS fluvoxamine1

ciprofloxacin1

cimetidine3

amiodarone

fluoroquinolones

furafylline

interferon

methoxsalen

mibefradil

INDUCERS broccoli

brussel sprouts

char-grill meat

insulin

methyl cholanthrene

modafini

nafcillin

beta-naphthoflavone

omeprazole

tobacco

bupropion

cyclophosphamide

efavirenz

ifosfamide

methadone

sorafenib

thiotepa

ticlopidine

phenobarbital

phenytoin

rifampicin

Proton Pump Inhibitors: clopidogrel

lansoprazole cyclophosphamide

omeprazole hexobarbital

pantoprazole imipramine N-DeMe

rabeprazole indomethacin

Anti-epileptics: R-mephobarbital

diazepam=> Nor moclobemide

phenytoin[O] nelfinavir

s-mephenytoin nilutamide

phenobarbitone primidone

progesterone

amitriytyline proquanil

carisoprodol propranolol

citalopram teniposide

chloramphenical R-warfarin=>8-OH

clomipramine

PPIs: chloramphenical

lansoprazole cimetidine

omeprazole felbamate

pantoprazole fluoxetine

rabeprazole fluvoxamine

indomethacin

ketoconazole

modafinil

oxacarbazepine

probenicid

ticlopidine

topiramate

carbamazepine

norethindrone

NOT pentobarbital

prednisone

rifampicin

☺

CYP2C8

amodiaquine

cerivastatin

paclitaxel

repaglinide

sorafenib

torsemide

gemfibrozil1

trimethoprim2

quercetin

glitazones

montelukast

rifampicin

page 7

CYP2D6

SUBSTRATES NSAIDs:

diclofenac

ibuprofen

lornoxicam

meloxicam

S-naproxen=>Nor

piroxicam

suprofen

Oral Hypoglycemic

Agents:

turbutamide

glipizide

Sulfonylureas:

glyburide

glibenclamide

glipizide

glimepiride

tolbutamide

INHIBITORS fluconazole1

amiodarone2

fenofibrate

fluvastatin

fluvoxamine

isoniazid

lovastatin

phenylbutazone

probenicid

sertraline

sulfamethoxazole

sulfaphenazole

teniposide

voriconazole

zafirlukast

INDUCERS rifampin

secobarbital

tamoxifen:

TRAMOXIFEN GUIDE

Beta Blockers:

carvedilol

S-metoprolol

propafenone

trimolol

Antidepressants:

amitriptyline

clomipramine

desipramine

fluoxetin

imipramine

paroxetine

Antipsychotics:

haloperidol

perphenazine

risperidone=>9-OH

thioridazine

zuclopenthixol

alprenolol

amphetamine

aripiprazole

atomoxetine

bufuralol

chlorpheniramine

buproprion1

cinacalcet1

fluoxetine1

paroxetine1

quinidine1

duloxetine2

sertraline2

terbinafine2

amiodarone3

cimetidine3

celecoxib

chlorpheniramine

chlorpromazine

citalopram

clemastine

clomipramine

cocaine

diphenhydramine

dexamethasone

rifampin

Angiotensin II

Blockers:

losartan

irbesartan

amitriptyline

celecoxib

fluoxetine

fluvastatin

glyburide

nateglinide

phenytoin-4-OH2

rosiglitazone

tamoxifen

torsemide

S-warfarin

CYP2C9

chlorpromazine

codeine[=>O-desMe]

debrisoquine

dexfenfluramine

dextromethorphan

donepzil

duloxetin

encainide

flecainide

fluvoxamine

lidocaine

metoclopramide

methoxyamphetamine

mexiletine

minaprine

nebivolol

nortriptyline

ondansetron

oxycodone

perhexiline

phenacetin

phenformin

promethazine

propranolol

sparteine

tramadol

venlafaxine

doxepin

doxorubicin

escitalopram

halofantrine

Histamine H1 receptor

antagonists:

hydroxyzine

levomepromazine

methadone

metoclopramide

mibefradil

midodrine

moclobemid

perphenazine

ranitidine

reduce-haloperidol

ritonavir

ticlopidine

tripelennamine

page 8 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010

CYP3A4,5,7

SUBSTRATES Anesthetics:

enflurane

halothane

isoflurane

methoxyflurane

sevoflurane

acetaminophen=>NAPQI

aniline

benzene

chlorzoxazone

ethanol

N,N-dimethyl formamide

theophylline=>8-OH

INHIBITORS diethyl-dithiocarbamate

disulfiram

INDUCERS ethanol

isoniazid

CYP2E1

Macrolide antibiotics:

clarithromycin

erythromycin [not3A5]

NOT azithromycin

telithromycin

Anti-arrhythmics:

quinidine=>3-OH[not3A5]

Benzodiazepines:

alprazolam

diazepam=>3-OH

midazolam

triazolam

Immune Modulators:

cyclosporine

tacrolimus[FK506]

HIV Antivirals:

indinavir

nelfinavir

ritonavir

saquinavir

Prokinetic:

cisapride

Antihistamines:

astemizole

chlorpheniramine

terfenidine

Calcium Channel Blockers:

amlodipine

diltiazem

felodipine

HIV Antivirals:

indivinir1

nelfinavir1

ritonavir1

HIV Antivirals:

efavirenz

nevirapine

lercanidipine

nifedipine

nisoldipine

nitrendipine

verapamil

HMG CoA reductase Inhibitors:

atorvastatin

cerivastatin

lovastatin

NOT pravastatin

NOT rosuvastatin

simvastatin

Steroid 6beta-OH:

estradiol

hydrocortisone

progesterone

testosterone

Miscellaneous:

alfentanil

aprepitant

aripiprazole

buspirone

cafergot

caffeine=>TMU

cilostazol

cocaine

codeine-N-demethylation

dapsone

dexamethasone

dextromethorphan

docetaxel

clarithromycin1

itraconazole1

ketoconazole1

nefazodone1

saquinavir1

telithromycin1

aprepitant2

erythromycin2

fluconazole2

grape fruit juice2

verapamil2

diltiazem2

amiodarone

barbiturates

carbamazepine

glucocorticoids

modafinil

oxcarbazepine

Miscellaneous (cont.):

domperidone

eplerenone

fentanyl

finasteride

gleevec

haloperidol

irinotecan

LAAM

lidocain

methadone

nateglinide

ondansetron

pimozide

propranolol

quetiapine

quinine

risperidone

salmeterol

sildenafil

sirolimus

sorafenib

sunitinib

tamoxifen

taxol

terfenadine

toriseltooriseltorisel

trazodone

vincristine

zaleplon

ziprasidone

zolpidem

cimetidine3

NOT azithromycin

ciprofloxacin

chloramphenical

diethyl-dithiocarbamate

fluvoxamine

gestodene

imatinib

mibefradil

mifepristone

norfloxacin

norfluoxetine

star fruit

voriconazole

phenobarbital

phenytoin

pioglitazone

rifabutin

rifampin

St.John's wort

troglitazone

หมายเหต:

1= A strong inhibitor is one that cause a > 5-fold increase in the plasma AUC values or more than 80% decrease in clearnace

2= A moderate inhibitor is one that cause a > 2-fold in the plasma AUC values or 50-80% decrease in clearnace

3= A weak inhibitor is one that cause a > 1.25-fold but < 2- fold increase in the plasma in the plasma AUC values or 20-50% decrease

in clearnaceมตอหนา 5

page 9

พษจากสารกำจดวชพชพาราควอท

Paraquat Poisoning

ToxCase Conference

รองศาสตราจารยนายแพทยวนย วนานกล

หญง 33 ป ภมลำเนาจงหวดชลบร

อาการสำคญ กนยาฆาหญา (สารกำจดวชพช) กอนมาโรงพยาบาล

1 ชวโมง

ประวตปจจบน 1 ชวโมงกอน เขาใจผดคดวาสารกำจดวชพชในขวด

เปนเครองดม จงหยบดมเขาไปประมาณครงแกว หลงกนมอาการ

คลนไส อาเจยน มนศรษะ

ผปวยรายน กนสารกำจดวชพชชนดใด?

มแนวทางการวนจฉยได อยางไร?

ถงแมวาในทองตลาดมสารกำจดวชพชหลายชนด แตชนดทอาจ

จะทำใหเกดภาวะเปนพษทรนแรง จนอาจเสยชวตไดนน ไดแก

พาราควอท (paraquat), ไกลโฟเสต (glyphosate), คลอโรฟนอกซ

(chlorophenoxy, 2,4 D) และ คลอโรอะเซตะนไลด (chloroacetanilide)

เชน โพรพานล (propanil) และ บวตาคลอร (butachlor) อยางไรกตาม

พาราควอทจดเปนชนดทมพษรายแรงมากทสดในกลมน โดยมอตรา

เสยชวตประมาณรอยละ 40 สวนชนดอนอตราการเสยชวตเพยงรอยละ

1-2 เทานน ในทางปฏบตจงจะตองแยกภาวะเปนพษจากพาราควอท

ออกจากชนดอนกอนเสมอ ถงแมสารกำจดวชพชทงกลมสามารถ

กอใหเกดอาการระคายเคองตอระบบทางเดนอาหาร ทำใหเกดอาการ

คลนไสอาเจยนไดทงหมด แตกลมททำใหเกดบาดเจบ (injury)

ตอระบบทางเดนอาหารอยางรนแรงไดแก พาราควอท และไกลโฟเสต

ซงท ง 2 ชนดแยกกนไดจากสของผลตภณฑ โดยพาราควอท

จะมสเขยวเขมถงนำเงน สวนไกลโฟเสตเปนสไขไกถงนำตาล

ทงน เน องจากสท เตมลงไปในผลตภณฑ และยงมการเตมสาร

ใหอาเจยนรวมดวย ฉะนนประวตท บงช วาเปนพาราควอทคอ

กนสารกำจดวชพชทเปนของเหลวสเขยวเขมหรอนำเงน หลงกนม

อาเจยน โดยอาจจะพบสดงกลาวนตดตามรมฝปาก ในผนงชองปาก

หรอตามตวผปวยได

ผปวยเมอมาถงหองฉกเฉน มอาการเจบคอเทานน

ตรวจรางกายแรกรบ BP 140/90 mmHg, PR 100/min,

RR 18/min, T 37 oC

พบคราบสเขยวบรเวณรมฝปากและมอของผปวย

ตรวจรางกายอนปกต

ผ ป วยท ก นพาราควอทควรได ร บการร กษาเบ องตนอยางไร

จงจะเหมาะสม?

พษจากพาราควอทแบงไดเปน พษเฉพาะท และพษตอระบบ

(systemic toxicity) โดยทพษตอระบบเกดไดชา และไมมผลตอสมอง

และหวใจโดยตรง ฉะนนผปวยทกนพาราควอทมาใหมๆ จงมกไมพบ

ความผดปกตของสญญาณชพ (vital sign) และระดบการรสกตว

(consciousness) ดงนนการประเมนเบองตน (primary survey)

จงมกไมจำเปนตองใหการดแลใด ในทางตรงขามไมควรใหออกซเจน

แกผปวย เพราะอาจเกดผลเสยแกผปวยในระยะตอมาได

การรกษาทสำคญทสดชวงแรก จงเปนการลดปรมาณพาราควอท

ในระบบทางเดนอาหารใหมากทสดและเรวทสด โดยใหใสสายสวน

กระเพาะอาหาร (gastric tube) ทนทอยางระมดระวง แลวทำการลาง

กระเพาะอาหาร (gastric lavage) ดวยนำสะอาด จนในสายไมพบสาร

พาราควอท แลวตามดวยการใหสารดดซบพาราควอททางสายสวน

กระเพาะอาหารทนท ซงไดแก Fuller’s earth ขนาด 150 กรมในนำ 1

ลตร ใหทงหมดทนท หรอผงถานกมมนต (activated charcoal) ขนาด

100 กรม ในสตวทดลองพบวาสารดดซบทงสองชนดมประสทธภาพ

ใกลเคยงกน1

ผปวยไดรบการรกษาดวยการใสสายสวนกระเพาะอาหาร ชวงแรก

ไดเปนของเหลวสเขยวจำนวนไมมาก หลงจากนนไดใหผงถาน

กมมนต 100 กรม และไดใหนำเกลอไว

การตรวจทางหองปฏบตการแรกรบ

CBC: Hct 50%

WBC 11,300/cu.mm; PMN 65%, Lym 25%,

Eos 2%, Mono 8%

Chemistry: BUN/Cr 16/1.5 mg%

LFT: AST/ALT 30/37 IU/L

ALP 97 IU/L

TB/DB 1.4/0.2 mg%

TP/Alb 74/40 g/L

นอกจากเจบคอแลวผปวยไมมอาการใด

page 10 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010

การดำเนนของโรคเปนอยางไร?

ดงไดกลาวแลววาพษจากพาราควอทแบงไดเปน พษเฉพาะท (local

effect) ซงเกดจากเยอบสมผสกบพาราควอท ซงมคณสมบตเปนสาร

กดกรอน จงเกดอาการพษทคลายผปวยทกนกรดหรอดาง กลาวคอ

เจบปากคอ กลนลำบาก บางรายอาจจะมอาการเสยงแหบ หายใจลำบาก

เนองจากมการบวมของระบบทางเดนหายใจสวนตน จงอาจทำใหเกด

การอดตนของทางเดนหายใจสวนตนได (upper airway obstruction)

สวนการเปนพษตอระบบ (systemic toxicity) มกเกดขนชากวา

ในรายทเปนภาวะเปนพษรนแรงปานกลาง มกจะมภาวะไตวาย

เฉยบพลน (acute renal failure) ในประมาณวนทสามหลงกน และพบ

ภาวะตบอกเสบ (toxic hepatitis) ในปลายสปดาหแรก ตอจากนนผปวย

จะมอาการหายใจหอบ เนองจากมภาวะ interstitial lung injury ขน

ในระยะแรกน จากการตรวจรางกายโดยการฟงปอดอาจไมพบ

อาการผดปกตใดๆได

ในการดแลผปวยเปนพษจากพาราควอทในชวง 2 - 3 วนแรก

จงตองเฝาระวงเรองภาวะไตวายเฉยบพลน โดยตดตาม intake/output,

urine analysis และระดบ BUN/Cr ทกวน

ภาวะเปนพษทเกดในอวยวะทงสามสามารถหายได โดยเฉพาะ

ภาวะไตวายเฉยบพลนและตบอกเสบมกหายเปนปกตได สวนภาวะ

ปอดอกเสบนน ในชวงแรกจะทำใหเกดการหนาตวขนของ interstitium

ทำใหการแลกเปลยนออกซเจนไดนอยลง ผปวยจงเกดภาวะออกซเจน

ในเลอดตำ (hypoxia) สวนใหญมกจะทนตอภาวะน ไมไดและเสยชวต

หากผปวยสามารถทนภาวะนไดรอดชวตในชวงน ปอดจะกลายเปน

“lung fibrosis” ผปวยมกจะหายใจหอบตน ภาพรงสของปอดมกพบวา

มขนาดปอดเลกลง (lung volume) และมพงผดในปอดทงสองขาง2

สำหรบผปวยทมภาวะเปนพษชนดรนแรงมาก (fulminant

toxicity) จะพบวาผปวยมกเกดภาวะเปนพษตอระบบอยางรวดเรว

ภายใน 1 - 2 วนแรก ผปวยกลมนจะเกดภาวะไตวาย หายใจหอบเหนอย

และเสยชวตอยางรวดเรว

ผปวยไดรบการรกษาดวยยาตอไปน

cyclophosphamide 120 mg i.v. q 8 hrs (5 mg/kg/day)

dexamethasone 10 mg i.v. q 8 hrs

vitamin E (400 i.u.) 2 tabs p.o. qid

NSS อมบวนปาก

lidocain viscous อมกอนอาหาร

omeprazole 20 mg i.v.

ผปวยมอาการเจบปาก และกลนอาหารไดนอย ตรวจรางกายอน

ปกต ปสสาวะออกไดด ไดมการตดตามการตรวจทางหองปฏบตการ

ไดแก BUN/Cr, LFT เปนระยะ ตามตารางท 1

วนท 4 ตรวจพบวาผปวยหายใจเรวเปนบางครง เสยงปอดปกต

ภาพถายรงสปอดปกต

ญาตกงวลวาผปวยจะเสยชวตจากพาราควอท

ตารางท 1

Day 1 6 7 10 13 17

BUN/Cr 16/1.5 30/2 32/1.8 25/1.3 - 18/1.0

(mg%)

AST/ALT - 12/26 24/33 - - 44/69

(IU/L)

ALP - 60 76 - - -

(IU/L)

TB/DB - 1.2/0.3 1.3/0.4 - - 1.0/0.6

(mg %)

O2 sat - - 86 - 91 82-88

(%)

ในทางคลนกมอะไรบางทจะชวยพยากรณโรคของผปวยวารนแรง

เพยงใด?

ปจจบนน การตรวจวดระดบพาราควอทในเลอด เพอนำมาเทยบ

กบกราฟของการรอดชวต ถอวาเปนการตรวจทางหองปฏบตการทด

ทสดในการบอกถงพยากรณโรค3,4 (รปท 1) อยางไรกตามโรงพยาบาล

สวนใหญในประเทศไทย มกไมสามารถตรวจวดระดบพาราควอทได

รปท 1 ความสมพนธระหวางระดบพาราควอทในเลอดกบอตรา

การรอดชวต5

page 11

การตรวจอยางงายทเรยกวา “dithionite test” เปนการตรวจหา

พาราควอทในปสสาวะ จดเปนการตรวจททำไดงาย เนองจากม

ชดตรวจสำเรจรป และไดผลทนท จงเปนการตรวจทควรนำมาใช

ประกอบกบขอมลทางคลนกได6 เนองจากวาการตรวจ “dithionite

test” น ผลการตรวจเปน “semiquatative” กลาวคอหากมพาราควอท

ในปสสาวะมาก การทดสอบจะใหสนำเงนเขม ซงเปนตวบงชโดยออม

วาผปวยนาจะเกดพษรนแรงเพราะไดรบพาราควอทในปรมาณทมาก

จงมพาราควอทขบออกทางปสสาวะมากตามไปดวย

นอกจากน มรายงานหลายการศกษาพบวาระดบเมดเลอดขาว

ในเลอด (white blood cell count, WBC) ทสงขนมกสมพนธกบ

พยากรณโรคทไมดเชนกน7-9

อยางไรกด จะเหนวาการตรวจทางหองปฏบตการทกลาวมาทงหมด

เปนการบอกถง “โอกาสทจะเปน” ของผปวยเทานน ในทางเวชปฏบตนน

การเฝาสงเกตอาการและอาการแสดงของผปวยจะเปนตวบอกพยากรณ

โรคทดทสด หากผปวยเกดอาการแสดงของภาวะเปนพษทงสามระบบ

ตามทไดกลาวชวงตนแลว กจะบอกถงพยากรณโรคทไมด ตรงกนขาม

หากระยะเวลาท เร มเกดภาวะเปนพษของอวยวะท งสามชาลง

โดยเฉพาะภาวะเปนพษทปอด กมกมพยากรณ โรคทดกวา

ผปวยรายนมอาการหอบเรว ในขนตนตองแยกภาวะอนทอาจทำให

หอบได เชน ภาวะ pulmonary edema จากภาวะไตวายเฉยบพลน

(acute renal failure) หรอภาวะปอดอกเสบจากการสำลก (aspiration

pneumonitis) หรอ ภาวะเปนกรดในเลอด (metabolic acidosis

with respiratory compensation) กได เมอตรวจทางหองปฏบตการ

และภาพถายรงส ไมพบความผดปกตดงกลาวแลว กตองสงสยวา

ผปวยเรมมภาวะเปนพษของปอดจากพาราควอท ซงการทเกดขนเรว

เปนตวบงชวาอาจจะมพยากรณโรคทไมด โดยเฉพาะถาไมไดรบ

การรกษา

มแนวทางการรกษาผปวยทกน Paraquat อยางไรบาง ทสามารถพสจน

ไดวามประโยชน?

รปท 2 กลไกการเกดพษจากสารพาราควอท

ไดมความพยายามรกษาผปวย โดยพจารณาตามกลไกการเกดพษ

ของพาราควอท10 ตามรปท 2 แลว สรปไดดงน

1. ขนตอน Decontamination เปนขนตอนทสำคญ11 การใหสาร

ดดซบ เชน Fuller’s earth และผงถานกมมนต นาจะไดประโยชนและ

ควรทำ1,12

2. ขนตอน Increase Elimination ดวยการทำ hemoperfusion

ผลทไดยงไมชดเจนทจะสรปได จงมทงผทแนะนำและไมแนะนำใหทำ

อยางไรกตาม การทำ hemoperfusion จะไดประโยชนตองเรมทำภายใน

ไมกชวโมงหลงจากผปวยไดพาราควอทแลวเทานน13-15

ในประเทศไทย

การทำ hemoperfusion มคาใชจายมาก เนองจากแกนทใชมราคาแพง

และหาไดยาก จงมกไมนยมทำในปจจบน สวนการทำ hemodialysis

ไมไดประโยชนในการขบพาราควอทออกจากรางกาย จะพจารณาทำเพอ

เปน renal replacement therapy เมอผปวยมภาวะไตวายเทานน

3. การให Antidote ทสำคญไดแก

- Immunosuppressive drugs

- Antioxidant16 เชน vitamin C

17 และ vitamin E

18 รวมทง

N-acetylcysteine19

- Deferoxamine

ในบรรดา antidote ทง 3 กลม การใชสาร immunosuppressive

drugs โดยเฉพาะ cyclophosphamide และ dexamethasone จะม

หลกฐานเชงประจกษมากทสดทบงชวาอาจจะมประโยชน แตเฉพาะ

ในผ ปวยพาราควอทท ไมใชกล มท เปนพษรนแรง (fulminate

toxicity)20-22

ผลจากการศกษาพบวา การรกษาดวยยากลมนอาจจะ

สามารถลดอตราการเสยชวตได สำหรบสถาบนทเชอวาแนวทางการรกษา

ดวยสารกลมน ไดผลด ไดพฒนาวธการรกษาโดยการให pulse methyl

prednisolone และ cyclophosphamide เปนระยะ รวมกบการให

dexamethasone ซงมรายงานวาสามารถเพมอตราการรอดชวตได

มากขน23,24

ขณะนมการศกษาแบบ randomized control trial

ทออกแบบใหมจำนวนผปวยมากพอทจะยนยนผลการรกษา แตอย

ระหวางการดำเนนการศกษา

สำหรบการรกษาดวยสาร antioxidant และ deferoxamine นน

สวนใหญแลวมหลกฐานสนบสนนในระดบสตวทดลอง หรอรายงาน

ผปวย (case report) เทานน และมกจะเปนการรกษารวมกบการรกษา

อนๆ

ศนยพษวทยา รามาธบด จงไดใหคำแนะนำการรกษาดวย

cyclophosphamide และ dexamethasone เปนหลก และใหยากลม

antioxidant เสรม เนองจากวาอาจจะไดประโยชนกบผปวยบาง

ผปวยรตวดตลอด นอกจากอาการเจบปากแลว มอาการเหนอย

แนนหนาอกมากขน โดยเฉพาะชวงวนท 7 ถงวนท 16 เวลามกจกรรม

page 12 P&D Information Bulletin / Vol. 18, No. 2, 2010

จะเหนอย ปสสาวะปกต ระดบ BUN/Cr เรมกลบมาเปนปกตตาม

ลำดบ ผปวยยงคงไดรบการรกษาดวยยาสตรเดม ตรวจ CBC ไมพบ

วาม WBC ตำ ซงอาจจะเปนภาวะอนไมพงประสงคจากการใช cyclo-

phosphamide อาการหอบของผปวยดขน ไดหยดยารกษาในวนท

21 และดอาการตอถงวนท 26 ผปวยมอาการเหนอยหอบเลกนอย

ผลการตรวจทางหองปฏบตการปกต และไดรบการจำหนายกลบบาน

จะปองกนไมใหเกดภาวะเปนพษจากพาราควอท ไดอยางไร?

ผปวยทไดรบพษจากพาราควอท สวนใหญเกดจากการกนสาร

พาราควอท มจำนวนนอยมากทไดรบพษจากสมผสทางผวหนง ผปวย

ทกนสารพาราควอทนนมทงจากอบตเหตไมตงใจ เชน ผปวยรายน

และผปวยทตงใจกนพาราควอทเพอทำรายตนเอง ซงพบวาเปน

สวนใหญของผปวยทงหมด มาตรการการปองกนจงแตกตางกน

ตามพฤตนยของการไดรบสารพษ กลมทกนจากอบตเหตมกพบวา

การนำสารพาราควอท ไปใสในภาชนะทบรรจเครองดมททำใหผปวย

เขาใจผด สวนในเดก มกเกดจากการไมเกบสารพาราควอทในบรเวณ

ทเหมาะสมและมดชด การปองกนทสำคญจงเปนการแนะนำใหม

การจดเกบในททเหมาะสม เดกเขาถงไดยาก และไมควรใหมการถาย

สารพษเหลานไวในภาชนะอน หากจำเปนตองเปลยนถายภาชนะ

กควรมการตดฉลากหรอปาย เพอบอกใหผอนทราบวาเปนสารอะไร

สำหรบการกนสารพษดวยความตงใจ สามารถปองกนไดยากกวา

ประเทศไทยการกนสารพษเพอทำรายตวเอง พบเปนอนดบสอง

รองจากการผกคอ และสารท น ยมใชค อสารกำจดศตรพช

เชนสารกำจดแมลงกลมออรกาโนฟอสฟอรส (organophosphorus

compound) คารบาเมต (carbamate) และพาราควอท ทนาสนใจคอ

ผปวยสวนใหญมกมความคดชววบมากกวามความตงใจทำราย

ตวเองจรง การปองกนทอาจจะไดผลคอ การไมใหผปวยเขาถงสารพษ

เหลานไดงาย เชน เกบภาชนะทบรรจสารเหลานไวในทมดชด หยบไดยาก

เพอใหผปวยมเวลาฉกคดกอนทจะทำรายตนเอง

เอกสารประกอบการเรยบเรยง

1. Okonek S, Setyadharma H, Borchert A, Krienke EG.

Activated charcoal is as effective as fuller’s earth or bentonite in

paraquat poisoning. Klin Wochenschr 1982;60:207-10.

2. Yamashita M, Yamashita M, Ando Y. A long-term follow-

up of lung function in survivors of paraquat poisoning. Hum Exp

Toxicol 2000;19:99-103.

3. Gil HW, Kang MS, Yang JO, Lee EY, Hong SY. Association

between plasma paraquat level and outcome of paraquat poisoning

in 375 paraquat poisoning patients. Clin Toxicol (Phila) 2008;46:515-8.

4. Senarathna L, Eddleston M, Wilks MF, Woollen BH,

Tomenson JA, Roberts DM, et al. Prediction of outcome after

paraquat poisoning by measurement of the plasma paraquat

concentration. QJM 2009;102:251-9.

5. Hart TB, Nevitt A, Whitehead A. A new statistical approach

to the prognostic significance of plasma paraquat concentrations.

Lancet 1984;2:1222-3.

6. Koo JR, Yoon JW, Han SJ, Choi MJ, Park II, Lee YK, et al.

Rapid analysis of plasma paraquat using sodium dithionite as a

predictor of outcome in acute paraquat poisoning. Am J Med

Sci 2009;338:373-7.

7. Kaojarern S, Ongphiphadhanakul B. Predicting outcomes

in paraquat poisonings. Vet Hum Toxicol 1991;33:115-8.

8. Hong SY, Yang DH, Hwang KY. Associations between

laboratory parameters and outcome of paraquat poisoning.

Toxicol Lett 2000;118:53-9.

9. Hong SY, Gil HW, Yang JO, Lee EY, Na JO, Seo KH, et al.

Clinical implications of the ethane in exhaled breath in patients

with acute paraquat intoxication. Chest 2005;128:1506-10.

10. Dinis-Oliveira RJ, Duarte JA, Sanchez-Navarro A, Remiao F,

Bastos ML, Carvalho F. Paraquat poisonings: mechanisms of lung

toxicity, clinical features, and treatment. Crit Rev toxicol 2008;38:13-71.

11. Meredith TJ, Vale JA. Treatment of paraquat poisoning in

man: methods to prevent absorption. Hum toxicol 1987;6:49-55.

12. Gaudreault P, Friedman PA, Lovejoy FH Jr. Efficacy of

activated charcoal and magnesium citrate in the treatment of

oral paraquat intoxication. Ann Emerg Med 1985;14:123-5.

13. Pond SM, Johnston SC, Schoof DD, Hampson EC, Bowles

M, Wright DM, et al. Repeated hemoperfusion and continuous

arteriovenous hemofiltration in a paraquat poisoned patient. J

Toxicol Clin Toxicol 1987;25:305-16.

14. Hampson EC, Effeney DJ, Pond SM. Efficacy of single or

repeated hemoperfusion in a canine model of paraquat poisoning.

J Pharmacol Exp Ther 1990;254:732-40.

15. Suzuki K, Takasu N, Okabe T, Ishimatsu S, Ueda A, Tanaka S,

et al. Effect of aggressive haemoperfusion on the clinical course of

patients with paraquat poisoning. Hum Exp Toxicol 1993;12:323-7.

16. Suntres ZE. Role of antioxidants in paraquat toxicity.

Toxicology 2002;180:65-77.

17. Hong SY, Hwang KY, Lee EY, Eun SW, Cho SR, Han CS,

et al. Effect of vitamin C on plasma total antioxidant status in

patients with paraquat intoxication. Toxicol Lett 2002;126:51-9.

18. Redetzki HM, Wood CD, Grafton WD. Vitamin E and

paraquat poisoning. Vet Hum Toxicol 1980;22:395-7.

19. Drault JN, Baelen E, Mehdaoui H, Delord JM, Flament F.

[Massive paraquat poisoning. Favorable course after treatment

with n-acetylcysteine and early hemodialysis]. Ann Fr Anesth

Reanim 1999;18:534-7.

20. Addo E, Ramdial S, Poon-King T. High dosage

cyclophosphamide and dexamethasone treatment of paraquat

poisoning with 75% survival. West Ind Med J 1984;33:220-6.

21. Perriens JH, Benimadho S, Kiauw IL, Wisse J, Chee H. High-

dose cyclophosphamide and dexamethasone in paraquat

poisoning: a prospective study. Hum Exp Toxicol 1992;11:129-34.

22. Agarwal R, Srinivas R, Aggarwal AN, Gupta D.

Immunosuppressive therapy in lung injury due to paraquat

poisoning: a meta-analysis. Singapore Med J 2007;48:1000-5.

23. Lin JL, Leu ML, Liu YC, Chen GH. A prospective clinical

trial of pulse therapy with glucocorticoid and cyclophosphamide

in moderate to severe paraquat-poisoned patients. Am J Respir

Crit Care Med 1999;159:357-60.

24. Lin JL, Lin-Tan DT, Chen KH, Huang WH. Repeated pulse

of methylprednisolone and cyclophosphamide with continuous

dexamethasone therapy for patients with severe paraquat

poisoning. Crit Care Med 2006;34:368-73.