UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATO

UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATOUROLOGA

UNIVERSIDAD TCNICA DE AMBATOUROLOGA ALUMNA:Aimara Naranjo Mara CristinaUROLOGA

CLICO RENALINTRODUCCIN

El clico renal (CR) es una urgencia urolgica frecuente, que comporta una de las formas ms angustiantes de dolor en el ser humano, por lo que requiere de un rpido diagnstico y tratamiento.Ms de un 12% de la poblacin sufrir un CR durante su vida, siendo la tasa de recurrencia alrededor de un 50%1. Es causado por una obstruccin ureteral aguda, parcial o completa, que en la gran mayora de casos suele ser debida a un clculo, provocando una distensin aguda del sistema colector.

EPIDEMIOLOGA

La frecuencia es mayor por la maana y durante las estaciones calurosas, por la menor produccin urinaria nocturna y por situaciones con mayores prdidas insensibles, como sudoracin intensa. Estas circunstancias aumentaran significativamente la concentracin urinaria, actuando como un claro factor predisponente para desarrollar un ataque, que afectara ms a hombres de edad avanzada.

FISIOPATOLOGAEl brusco aumento de presin intraluminal debido a la obstruccin ureteral aguda se extiende desde les terminaciones nerviosas nociceptoras (quimiorreceptores y mecanorreceptores) localizadas en la submucosa y en la lmina propia de la cpsula renal peripilica (responsables del dolor renal), la pelvis renal (responsables del dolor reno-ureteral), y en menor densidad, en el urter proximal. Adems, la musculatura lisa de la pared ureteral se contrae intentando expulsar la obstruccin, y si no lo consigue, se espasmodiza.

Una contraccin prolongada isotnica conduce a una mayor produccin de cido lctico que irritar las fibras lentas tipo A (mielinizadas) y las rpidas tipo C (no mielinizadas). Estos impulsos nerviosos generados viajan hasta los segmentos medulares D11 - L2, llegando al sistema nervioso central, donde son especificadas por localizacin, carcter e intensidad, hecho que potenciar la crisis.El resto de sntomas viscerales que con frecuencia se asocian al clico renal (nuseas, vmitos, taquicardia, disminucin del peristaltismo intestinal) son debidos a las mltiples conexiones existentes entre los plexos renal, celaco y mesentrico que llegan a la mdula espinal al mismo nivel provocando irritacin vecinal.Se han descrito 3 fases sucesivas en la obstruccin ureteral aguda: la primera, que puede durar de 0 a 1,5 horas, donde aumentan el flujo sanguneo renal (FSR) y la presin ureteral (PU), en la segunda, de 1,5 a 5 horas, cae el FSR mientras la PU continua aumentando, y finalmente, encontramos una tercera fase, ms all de las 5 horas, donde FSR y PU disminuyen conjuntamente.El aumento inicial del FSR es debido a una vasodilatacin preglomerular, que muchos estudios demuestran que es secundaria a una aumento de produccin local de eicosanoides, principalmente prostaglandina E2 (PGE2) y prostaciclina (PGI2), y donde el aumento de xido ntrico (NO) tambin tendra un papel relevante. Por otro lado, la PGE2 inhibe la secrecin de hormona antidiurtica (ADH) durante la obstruccin aguda, hecho que incrementa ms la PU, por el aumento del flujo urinario. Posteriormente, el FSR y la PU disminuyen en un mecanismo de autodefensa por la subsiguiente vasoconstriccin preglomerular que aumentar las resistencias intrarenales, siendo una reaccin establecida por diferentes mediadores, angiotensina II, tromboxano A2, ADH y endotelinas.

En algunos casos, una prolongada e intensa hiperpresin dentro del sistema colector podra implicar una anulacin muy severa del filtrado glomerular, pero antes de que esto suceda puede producirse una rotura de la va urinaria, a nivel de los frnix caliciales, con extravasacin importante de orina a nivel perirenal. Esta puede ser reabsorbida por los sistemas venosos y linfticos del espacio intersticial, siendo otro mecanismo de defensa para disminuir la tensin intraluminal, y las presiones pilica y ureteral, y que incluso se inicia antes de la rotura de la va. Afortunadamente, el riesgo de fracaso renal definitivo no se establece hasta varias semanas despus de haberse establecido una obstruccin completa con anulacin mxima del filtrado glomerular, sin que la literatura haya establecido con precisin el tiempo necesario para provocar lesiones renales irreversibles (de 2 a 6 semanas segn los autores y en modelos experimentales animales).

ETIOLOGA

En la gran mayora de los pacientes, hasta un 90%, el clico es debido a una obstruccin ureteral aguda por una litiasis. En un 5-10%, es debido a alteraciones de la va urinaria no litisicas, como, sndrome de la unin pieloureteral, presencia de cogulos por tumoraciones renales, atona ureteral por pielonefritis, necrosis papilar o procesos neoplsicos uroteliales.

DIAGNSTICO

CLNICAEl dolor de clico renal suele ser de inicio sbito, unilateral y muy intenso. Se localiza en la fosa lumbar y en el ngulo costovertebral resiguiendo el margen inferior de la 12 costilla. Se irradia caractersticamente siguiendo el trayecto ureteral antero-descendente hasta vejiga, genitales externos, e incluso, cara interna del muslo. A veces, el paciente refiere que el dolor se inicia en las zonas donde tpicamente se irradia, presentando posteriormente el dolor lumbar tpico. El paciente presenta gran agitacin, buscando una posicin antilgica imposible de encontrar y caractersticamente, sujetndose la fosa renal.

Es posible que el mdico determine la posicin de un clculo ureteral por la zona de irradiacin. Si el clculo est alojado en la porcin superior del urter, el dolor se irradia al testculo, ya que la inervacin de este rgano es similar a la del rin y la porcin superior del urter. Cuando el clculo se encuentra en la porcin media del urter derecho, el dolor se irradia al punto de McBurney, pudiendo simular una apendicitis. En el lado izquierdo se puede parecer a una diverticulitis o a otras enfermedades del colon descendente o sigma. Conforme el clculo se acerca a la vejiga, se produce inflamacin y edema del orificio ureteral, apareciendo sntomas de irritabilidad vesical (polaquiuria y tenesmo).La sintomatologa no urinaria ms frecuentemente asociada suele ser digestiva, en forma de nuseas, vmitos y constipacin por leo reflejo. La fiebre no forma parte de la sintomatologa del clculo renal no complicado, aunque puede existir febrcula. Al explorar al paciente, palparemos un abdomen blando, sin signos de peritonismo, y con cierto timpanismo por el leo reflejo. La suave percusin renal del lado afecto ser positiva, incluso con contractura de la musculatura lumbar.

En el hombre, el testculo con frecuencia est retrado y elevado, pero no es doloroso a la palpacin. En la mujer, el examen plvico ser normal.En la anamnesis, adems de les caractersticas clnicas propias, para orientar ms el cuadro, podemos buscar antecedentes personales y familiares de clico renal, hematuria de esfuerzo, expulsin espontnea de pequeas litiasis, etc., as como antecedentes familiares de litiasis urinaria, que se observa en el 3-10% de los casos. Adems, puede haber factores predisponentes de urolitiasis como inmovilizacin prolongada, enfermedades con manifestaciones seas (hipertiroidismo, Paget, sarcoidosis, mieloma, etc.), y enfermedades digestivas(rectocolitis hemorrgica, ileitis, resecciones de ileon, enfermedades inflamatorias intestinales). Tambin, ciertos tratamientos pueden ser responsables de clculos metablicos (quimioterapia oncolgica de litiasis rica; vitamina D, calcio y furosemida de litiasis clcica; inhibidores de la anhidrasa carbnica de litiasis de fosfato clcico) o clculos de origen medicamentoso (triamterene, sulfamidas, nitrofurantoina, indinavir).

EXPLORACIONES COMPLEMENTARIAS

Anlisis urinario y sanguneoEn la mayora de clicos renales existir hematuria macro o microscpica, aunque en un 9-33% de casos est ausente. Esta ausencia de hematuria no estara relacionada con el grado de obstruccin ni con el tamao y localizacin de la litiasis, como demuestran diferentes autores.

La realizacin de un tira reactiva de orina ser una prueba barata y suficiente en el estudio inicial de un clico renal en el Servicio de Urgencias, ya que se demuestra ms sensible que el recuento microscpico de hemates en orina, hecho explicable por la hemlisis y las limitaciones propias de la microscopa como tcnica, aunque algunos estudios refieren una eficacia diagnstica similar de ambos mtodos.Parece que el periodo comprendido entre el inicio del dolor y la recogida de orina presentara un impacto significativo en el diagnstico de hematuria con tira reactiva, observando que la ausencia de hematuria se producira mayoritariamente en los das 3 y 4 despus del inicio del dolor, coincidiendo con la hemostasia fisiolgica secundaria a la impactacin de la litiasis.Es tambin frecuente la presencia de leucocitos, aunque no exista infeccin asociada, consecuencia de la propia reaccin inflamatoria, siendo la tira reactiva muy sensible y especfica para detectar leucocituria, y muy especfica, pero con una sensibilidad del 50% para nitritos, que equivaldra a hallar bacterias.El anlisis sanguneo no ser necesario en la evaluacin de un clico renal simple, siendo de utilidad ante la sospecha clnica de clico renal complicado (presencia de fiebre, oligo-anuria en un monorreno, obstruccin bilateral) donde los parmetros ms relevantes a valorar sern el recuento leucocitario, si existe desviacin a la izquierda de la frmula, y la funcin renal, as como otros parmetros de sepsis como las pruebas de coagulacin o la PCR.

EXPLORACIONES RADIOLGICASLes exploraciones radiolgicas permitirn apurar el diagnstico, aunque no suelen cambiar la actitud teraputica en Urgencias delante de un clico renal simple con claro diagnstico clnico, pero sern imprescindibles en la evaluacin de un clico renal complicado:Radiografa simple de abdomen: es el estudio de imagen ms rpido y sencillo en los pacientes con clico renal. Esta prueba detecta los clculos ureterales con una sensibilidad que vara del 45 al 59%, por lo que la su utilidad es limitada. La superposicin del intestino y de los huesos oculta algunos clculos, y los flebolitos (perlas venosas calcificadas, redondas, mltiples, con frecuencia muy excntricas, con menor densidad central, y muy frecuentes en los espacios paravesicales), se pueden confundir con litiasis. Adems, la radiografa simple no detecta clculos radiotransparentes (cido rico puro), litiasis menores de 2 mm o microlitiasis (popularmente llamadas arenilla), ni la causa obstructiva cuando no es litisica (hasta un 10% de casos), y la presencia de una calcificacin abdominal no es un signo seguro de que est localizada en el aparato urinario. Ecografa abdominal: es un mtodo incruento, rpido, porttil, repetible, relativamente barato y que no usa radiaciones ionizantes ni material de contraste. Nos aporta informacin sobre el estado de la va por encima de la obstruccin, informando del grado de ectasia pielocalicial del rin afecto (se considera que una separacin mayor de 5 mm de los ecos en el seno renal constituye un signo indirecto de obstruccin), pudiendo diagnosticar, adems, litiasis radiotransparentes no visibles en la radiografa simple, o procesos tumorales que comprometan el vaciado ureteral.

Urografa intravenosa: durante mucho tiempo se ha considerado el mtodo diagnstico de eleccin para estudiar a los pacientes con clico renal. Los hallazgos clsicos en la obstruccin renal aguda consisten en, retraso en la aparicin del nefrograma, que adquiere una densidad cada vez mayor en las imgenes posteriores, retraso en la aparicin del contraste en el sistema pielocalicial, dilatacin ureteral proximal en la zona de la obstruccin y posible identificacin de la causa. Tiene el inconveniente de las reacciones alrgicas debidas al contraste, que han disminuido con los contrastes de baja osmolaridad.

TC helicoidal sin contraste: varios estudios recientes han confirmado a esta exploracin como una modalidad precisa para la evaluacin del clico renal, con una sensibilidad de hasta el 98% y una especificidad de hasta un 100%. No requiere de contraste, siendo especialmente atractiva en pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa. Puede visualizar pequeos clculos, incluidos los radiotransparentes, y si la litiasis es suficientemente pequea para no ser identificada, se observan mltiples signos indirectos como dilatacin ureteral y renal, trazos de lneas de grasa perirenal, lquido perirenal y el signo del anillo en las partes blandas (visualizacin de un crculo de tejido blando que envuelve al clculo, que representa la pared edematosa del urter, permitiendo diferenciar los clculos de los flebolitos).

DIAGNSTICO DIFERENCIALEl clico renal, sobre todo en sus formas atpicas, puede simular numerosas afecciones: Renales: pielonefritis aguda, embolia-infarto renal. Genitales: torsin de cordn espermtico, torsin de ovario, embarazo extrauterino, salpingitis. Digestivas: apendicitis aguda, oclusin intestinal, diverticulitis, pancreatitis aguda. Vasculares: diseccin o rotura de aneurisma de aorta abdominal. Neurolgicas: lumbo-ciatalgia, neuralgia lumbo- abdominal o ilio-lumbar, tabes.

TRATAMIENTOEl manejo conservador se considera de primera eleccin. Los objetivos del tratamiento son un buen control del dolor, paliar los sntomas acompaantes, prevencin de recadas y conservar la funcin renal.La intensidad del dolor hace necesario iniciar el tratamiento analgsico antes de tener un diagnstico definitivo. La revisin de la literatura nos indica que el tratamiento de eleccin son los AINES, entre ellos el diclofenaco y el ketorolaco parecen los ms eficaces. Los opiceos no han demostrado ser superiores a la hora de reducir el dolor e incluso algunos estudios sugieren, que el porcentaje de recadas es mayor cuando se utilizan como tratamiento nico.La eleccin del analgsico y de la va de administracin depende en gran medida de la intensidad del dolor y del mbito en el que nos encontremos. En nuestro medio, la mayora de los pacientes han sido tratados al menos con un AINE siendo el metamizol el ms prescrito.

CALOR LOCAL, acta distorsionando los estmulos de los nociceptores perifricos y su procesamiento en la mdula dorsal, causando una reduccin de la actividad simptica provocada por el dolor clico, y consiguiendo una disminucin en la percepcin de este dolor.

- ANTICOLINRGICOS, N-butil-bromuro de hioscina, induce una relajacin de la musculatura lisa con disminucin del espasmo ureteral. Actualmente es suficientemente conocido que el mecanismo fisiopatolgico del dolor es la distensin de la cpsula renal por la obstruccin, siendo el espasmo ureteral resultante a una respuesta. A pesar de todo, todava est muy extendido el uso de estos frmacos como tratamiento adyuvante de AINEs y opiceos en la crisis aguda.

- ANTINFLAMATORIOS NO ESTEROIDEOS (AINEs), mltiples estudios muestran que proporcionan un significativo alivio del dolor en el clico renal. Aparte de su potente efecto analgsico y antiinflamatorio, tienen el beneficio terico de actuar directamente sobre la causa principal del dolor, inhibiendo la sntesis de prostaglandinas, y por tanto, disminuyendo el FSR, reduciendo la produccin urinaria y la presin intraluminal. Estudios de metanlisis han demostrado que son, como mnimo, tan efectivos como los opiceos, e incluso se concluye que los AINEs consiguen una mayor reduccin en la puntuacin del dolor en comparacin con opiceos.Administrados con una correcta proteccin gstrica durante el tratamiento, y en pacientes sin insuficiencia renal previa, no se ha detectado ningn efecto adverso grave. Slo deberan evitarse en pacientes alrgicos o con insuficiencia renal previa, para no agravarla.Existe una amplia variedad de frmacos, dosis y vas de administracin, naproxeno y diclofenaco aportan una potente analgesia con baja incidencia de efectos adversos. El uso del diclofenaco rectal puede ser de utilidad en pacientes con nuseas o vmitos. El ibuprofeno es el que tiene menor riesgo de efectos gastrointestinales, y la indometacina tiene un efecto muy potente pero con alta incidencia de efectos adversos. Cuando se requiera un bolo nico de analgesia en la fase aguda del clico renal, un AINE ser el frmaco de eleccin, y tambin se recomendar su uso en el tratamiento posterior de mantenimiento.

- OPICEOS, ampliamente demostrado en la literatura la proporcin de disminucin del dolor del clico renal, bajo coste, facilidad de ajustar dosis, alta potencia y rapidez, con el efecto negativo de la dependencia. Indicado como tratamiento complementario de los AINEs o cuando estos estn contraindicados o requieren un ajuste de dosis.Eficacia prcticamente similar a los AINEs, aunque se desconoce su dosis ptima para conseguir una analgesia adecuada.Se observa una mayor frecuencia de efectos adversos en los pacientes tratados con opiceos, destaca los vmitos sobretodo con el uso de petidina. - DIPIRONAS, analgsico no opioide de uso muy frecuente en Espaa. Mltiples metanlisis muestran que administrados va intravenosa son ms efectivas que intramusculares. Algn estudio sugiere que la dosis de 1g es igual de efectiva que una dosis de 2g.

- PARACETAMOL, no es de eleccin. Indicado durante el embarazo o en contraindicacin de los frmacos anteriores.

- DESMOPRESINA INTRANASAL, algunos estudios valoran su eficacia, aduciendo su facilidad de uso, efecto muy rpido y ausencia de efectos adversos, ofreciendo una buena eficacia analgsica, tanto sola como administrada junto a diclofenaco. Este frmaco acta reduciendo la presin ureteral por su potente efecto antidiurtico.

- Anti- COX2, reduce la contractilidad ureteral, potente efecto antiinflamatorio evitando efectos adversos gastrointestinales. Actualmente solo disponibles por va oral.

- ANTIEMTICOS HIPNTICOS, en el clico renal agudo son importantes frmacos para controlar la sintomatologa vegetativa acompaante. Antiemticos como la metoclopramida, ayudarn al control de las nuseas y vmitos causados por irritacin vecinal de los plexos celaco y mesentrico, y actuar como un procintico. Por otro lado, la agitacin y la taquicardia causadas por el intenso dolor, puede ser tratadas sintomticamente con hipnticos tipo benzodiacepinas.

- INFILTRACIN Y BLOQUEO SUBCUTNEO PARAVERTEBRAL, infiltracin subcutnea de un anestsico local, lidocana 2% o bupivacana 0,25% para provocar un bloqueo paravertebral, es un mtodo simple, barato, con escasos efectos adversos, pero con inconveniente de su corta duracin. La puncin se realiza a nivel paravertebral D10 y L 2, entre el ngulo escapular, las apfisis espinosas y cresta iliaca. Se inhiben los circuitos neurales medulares hasta un nivel central, bloqueando la transmisin de los nociceptores.

- LITOTRICIA EXTRACORPREA POR ONDAS DE CHOQUE, fragmenta las litiasis responsables del cuadro, ofrece un buen control del dolor con resolucin de la obstruccin.

Intervencin urolgica

La intervencin urolgica urgente est indicada en pacientes con: urosepsis, insuficiencia renal aguda, anuria, dolor refractario al tratamiento, nuseas o vmitos persistentes pacientes monorrenos o con rin trasplantado con signos de obstruccin severa.

Las opciones de tratamiento para los clculos no viables pueden ser: litotricia extracorprea litotricia ureteral endoscpica nefrolitotricia percutnea pielolitotoma abierta y laparoscpica, ureterolitotoma abiertya y laparoscpica.Pgina 8