Upload
geambau-florin-daniel
View
83
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
...
Citation preview
1
Fiziologia si Fiziopatologia aparatului urinarConf Dr Daniela Ionescu Asist Dr Horatiu [email protected] 2011Masterat in anestezie, terapie intensiva si medicina de urgentaProiect cofinantat prin Programul Operational Sectorial pentru Dezvoltarea Resurselor Umane 2007 — 2013
Rolurile rinichiului Formarea urinei Excretia produsilor de catabolism si a substanţelor chimice straine Reglarea balantei hidro-electrolitice Regalarea echilibrului osmotic Reglarea echilibrului acido-bazic Reglarea TA Reglarea eritropoiezei (sinteza eritropoietinei) Sinteza Vit. D activa (calcitriol) Gluconeogeneza (in timpul postului prelungit) Secretia de prostaglandine
Notiuni de anatomie Rinichiul cuprinde 2 regiuni distincte:
parenchimul renal – cortexul & medulara pelvisul renal
Cortexul: glomerulii, tubii proximali si distali, ductele colectoare corticale Medulara: 8-18 piramide renale (baza catre cortex, varful catre hil) Mai multe piramide calice minor calice majore bazinet (pelvis renal)
2
Notiuni de anatomie In regiunea mediala – hilul renal (artera, vena renala, vase limfatice, nervi, ureter) A. renala a. interlobare a. arcuate (la jonctiunea cortico-medulara) a. interlobulare
aa. aferente aa. eferente
Nefronul Unitatea functionala a rinichiului Nefronul:
Glomerul (aa. aferente & eferente) Capsula Bowman Tubi proximali Ansa Henle Tubi distali Tubi colectori
2 tipuri – corticali & juxtamedulari Corticali (85%) – A Henle scurta Juxtamedulari – A Henle lunga
Glomerulii – ghem de capilare din aa aferente 0,75 m2/rinichi Endoteliu capilar Membrana bazala Epiteliu
3
Nefronul Aparatul juxtaglomerular In hilul glomerulului 3 componente:
Macula densa – detecteaza conc. Cl-
Celule granulare – secreta renina inactivata Celule mezangiale extraglomerulare – rol sustinere
4
Ureterele, Vezica urinara, UretraUreterele – continua pelvisul renal, tub muscular 24-30 cm, se termina la trigonul vezical.
Jonctiunea uretero-vezicala se face sub un unghi ascutit – impiedeca refluxul urinar In timpul mictiunii, presiunea intravezicala crescuta inchiderea jonctiunii &
impiedeca refluxul Deplasarea urinei se face prin miscari peristaltice (1-5/min), prin contractia
musculaturii netede din peretele ureterului Obstruarea ureterului retentie de urina afectarea rinichiului (hidronefroza)
Vezica urinara – structura musculara, situata inapoia osului pubian Capacitate 300-600 ml 4 straturi – adventicea, muschiul detrusor, lamina propria, uroteliu (impiedica
reabsorptia urinei) Sfincterul urinar intern – involuntar, musculatura neteda Sfincterul urinar extern – control voluntar
Uretra – portiunea distala a aparatului urinar La barbat– traverseaza penisul Prostata – imediat sub vezica urinara, inconjoara uretra posterior si lateral La femeie – se deschide imediat anterior de vagin
5
Formarea urineiMecanisme:
Filtrarea glomerulara Reabsorbtia tubulara Secretia tubulara
6
Formarea urinei Na, Cl, HCO3, K, Glu, Uree, Cr, Ac uric Glu – complet reasbsorbita, NU apare in urina Aa & Glu – filtrati in glomeruli, apoi reabsorbiti → NU in urina
Glicozuria – cand filtrarea > reabsorbtia (>200 mg/dl) – in DZ & sarcina Proteine – cu GM mica (globuline, albumina) – apar tranzitor in urina, max 150
mg/dl DAR proteinurie persistenta = afect. glomerulara
Filtrarea glomerulara Fluxul sanguin renal normal – 1200 ml/min. In glomerul – aa aferenta → (ultra)filtratul glomerular (180 l/24 h) (apa, electroliti,
molecule mici) FSR adecvat → filtrare adecvata
Factori care altereaza FSG: hTA, presiune oncotica sanguina ↓, presiune crescuta tubulara (obstructie) TA < 75 mmHg ⇒ ↓FG TA < 60 mmHg ⇒ oprire FG TA > 160 mmHg ⇒ ↑FSR
Formarea urinei • Reabsorbtia tubulara & Secretia tubulara• Reabsorbtia tubulara – substantele trec din filtrat → capilarele peritubulare/vasa recta• Secretia tubulara - substantele trec din capilarele peritubulare/vasa recta → filtrat
7
• Din 180 L filtrat, 99% reabsorbit → 100-1500 ml urina/24 h• Reabsorbtia – in tubul proximal, dar si restul tubului• Filtratul devine concentrat in tubii distali si colectori (sub act. ADH) → URINA → pelvisul
renal
Formarea urinei Excretia produsilor reziduali
eliminarea produsilor rezultati din metabolism (urea) Ureea – 25-30 g/24 h – eliminata in intregime (daca nu, se acumuleaza in tesuturi) Alti produsi – creatinina, fosfati, sulfati, ac uric, metaboliti ai medicamentelor
Reglarea excretiei electrolitilor Sodiul 99% reabsorbit Apa ↔ Na → mentinerea presiunii osmotice plasmatice Prin reglarea excretiei Na → se regleaza volumul fluidelor organismului:
8
Na excretat > Na ingerat → deshidratare Na excretat < Na ingerat → retentie lichidiana
Reglarea Na – dependenta de aldosteron (secretat de cortexul suprarenalian): Aldosteron ↑→ ↓ Na excretat (Ald favorizeaza reabs renala de Na) Aldosteron – controlat de AG II → controlat de renina (secretata de cel granulare).
Reglarea excretiei electrolitilor Potasiul Retentia de K, cea mai severa complicatie a IR 98% intracelular 90% din K ingerat → excretat Factori care influenteaza eliminarea K:
Aldosteronul ↑excretia K Balanta acido-bazica K ingerat Fluxul filtratului in tubul distal
Reglarea excretiei compusilor acizi Degradarea aminoacizilor → acid fosforic & sulfuric Normal se excreta 70 mEq/l acid/24 h, pana pH urinei = 4,5 (sub forma libera) peste aceasta valoare, acizii se elimina legati de sisteme tampon (PO4
3-, NH3) PO4
3- se gaseste in filtrat NH3 – produs de cel tubilor renali, secretat in lumenul tubilor renali NH3 + acid → NH4
+
Reglarea excretiei apei Daca cant. de apa ↑→ cant ↑ urina diluata Daca cant. de apa ↓→ cant ↓ urina concentrata Normal, cons. 1-2 L/24 h, din care se elimina tot, mai putin 400-500 ml (piele, respiratie,
fecale)
Reglarea excretiei apei Hormonul antidiuretic (ADH, vasopresina)
Regleaza excretia de apa si concentratia urinei prin modificarea reabsorbtiei apei in tubii renali
ADH – secretat de gl pituitara ca raspuns la modificarile osmolalitatii sangelui. Daca ↓ aportul de apa, ↑ osmolalitatea sanguina →↑ secretia de ADH → ↑ reabsorbtia
apei → Osm plasmatica revine la normal. Daca ↑ aportul de apa, ↓osmolalitatea sanguina → ↓ secretia de ADH → ↓ reabsorbtia
apei → Osm plasmatica revine la normal, ↑ volumul renal (diureza) O urina diluata cu o densitate fixa (ex 1,010) sau osmolalitate fixa (ex 300 mOsm/kg)
→ inabilitatea rinichiului de a concentra/dilua urina (semn precoce de afectare renala) Autoreglarea presiunii arteriale sistemice Vasa recta monitorizeaza TA sangelui care iriga rinichiul Cand TA ↓, ap juxtaglomerular secreta renina Renina transforma AG I in AG II (cel mai puternic vasoconstrictor) → TA creste ↓ perfuziei sau ↑ osmolalitatii → ↑ secretia de aldosteron → retentie de apa & ↑ TA. Alterarea acestui mecanism → HTA
9
Clearance renal Capacitate rinichiului de a elimina compusi plasmatici Depinde de mai multi factori:
Rata de filtrare la nivel glomerular Cantitatea de substanta reabsorbita la nivel tubular Cantitatea de substanta secretata la nivel tubular
Cel mai folosit – clearance-ul creatininei (rezultat din degradarea musculaturii striate, filtrata la nivel glomerular, traverseaza tubii renali fara modificari, se excreta in urina => poate aprecia RFG
Pentru determinarea Cl Cr, se recolteaza urina pe 24 ore, se masoara Cr serica, se calculeaza Cl Cr dupa formula:
(Vol urina [mL/min] x Cr Urinara [mg/dL])Cr serica (mg/dL)
La adult, RFG 100-120 mL/min Cl Cr – un bun predictor al functiei renale
Stocarea si eliminarea urinii Vezica urinara are rol de stocare a urinii; eliminarea urinei se face prin uretra. Transportul urinei – rinichi – uretere – vezica urinara Formarea urinei se face continuu, eliminarea – discontinuu (prin mictiune) Umplerea si golirea vezicii sunt mediate de SNV S & PS
SNV-S – n hipogastric: ↓ tonusul & peristaltismul SNV-PS – n vag: ↑ tonusul & peristaltismul
VU – corp & col Structura: perete muscular trilaminar (detrusor – fb m netede). Tonusul VU depinde
de vol de urina (mai mare cand VU e goala, mai mic cand VU e plina) Colul vezical – 2 sfinctere:
Intern – neted, sub controlul SNV-S & PS Extern – striat, sub control voluntar
Acumularea urinei Vol urinar creste progresiv → pres intravezicala = 15 cmH2O (pres critica) = 100 –
150 mL (limita de rezistenta sf vez intern) La 20 cmH2O (aprox 400 mL) → contractii ritmice pt mictiune La 70 cmH2O = limita de rezistenta a sf vez ext – senzatie impeerioasa de mictiune Normal, vol vezical – 500-600 mL, fara sa apara distensia dureroasa
Mictiunea Act reflex medular sub control voluntar Contractiile de mictiune – datorate intinderii fibrelor m detrusor Cai nervoase:
Aferenta – n pelvini Centrii – S2-S3 Eferenta – n pelvini Efectori m detrusor (contractie)
sf vezical intern (relaxare)
10
Reflexul de mictiune se autogenereaza - contractia VU activeaza receptorii de intindere → stimuleaza contractia VU
FiziopatologieInsuficienta renala acuta
Pre/renala/postrenala Sindromul hepato-renalInsuficienta renala cronica Retentie hidrica Tulburari ale echilibrului electrolitic Tulburari ale echilibrului acido-bazic Retentia produsilor de catabolism azotat
Insuficienta renala acutaDefinitie: suprimarea brusca, completa/partiala a functiilor renale, partial reversibila, manifestata prin
Oligoanurie (< 400 mL sau < 0,5 mL/Kg/h) Cresterea concentratiei plasmatice a Creatininei si/sau Ureei
Etiologie: IRA de cauza prerenala IRA intrinseca (de cauza renala) IRA postrenala
IRA prerenalaDeterminata de scaderea aportului sanguin renalCauze
Depletie intravasculara de volum: hemoragie, interventii chirurgicale, postpartum Gastrointestinala: diaree, varsaturi Arsuri
Insuficienta cardiaca Infarct miocardic Leziuni valvulare IAo, SAo
Vasodilatatie periferica cu hipotensiune consecutiva Soc anafilactic Anestezie (majoritatea anestezicelor → vasodilatatie periferica) Soc septic
Tulburari primare de hemodinamica renala Stenoza de a renala, embolie de a renala, tromboza de a/v renala
IRA prerenala Normal, fluxul sanguin renal (FSR) = 1100 mL/min (20-25% din DC) ↓ FSR => ↓ RFG => ↓ excretia urinara de apa & solvati => oligurie/anurie => acumulare de
apa & produsi de excretie in organism IRA – reversibila daca ↓ FSR > 20-25% din val normala. Cand ↓ FSR & RFG, ↓ cons de O2 Daca FSR ↓ sub 20-25% din val norm => hipoxie renala; Daca hipoxia se prelungeste => necroza ischemica a cel renale, in special celulele epiteliale
tubulare (necroza tubulara) => IRA de cauza intrarenala
11
IRA intrarenalaCauze Leziuni ale vaselor mici si/sau glomerulilor
Glomerulonefrite – reactie imunologica anormala dupa o infectie la distanta (streptococ grup A β-hemolitic)
In saptamani → complexe antigen-anticorp insolubile depuse in glomeruli Leziunea dispare in 2 sapt => fctia renala revine ≈ complet in sapt/luni Rar – leziuni ireversibile => IRC
Necroza tubulara acuta „Descuamarea” celulelor tubulare cu obstruarea lumenului tubular, oprirea fluxului
urinar 1. Cauzata de ischemie renala (de cauza prerenala?)2. Cauzata de toxine/medicamente – tetraclorura de carbon, metale grele, etilen glicol, insecticide, tetracliclina, cisplatin etc.
Daca mb bazala ramane intacta => vindecare in 10-20 zile Altfel => IRC
IRA postrenala Obstructia partiala/totala a fluxului urinar => IRA, chiar daca initial functia rinichiului e
normala Daca obstructie unilaterala => rinichiul indemn preia functia renala, parametri renali in limite
normale Daca obstructie veche (zile-sapt) => leziuni renale ireversibile Obstructie bilaterala – calculi mari, cheaguri , vezica urinara, uretra
Sindromul hepato-renal Definitie: IRA ce apare in prezenta unor afectiuni hepatice severe acute/cronice, in absenta
unei afectiuni renale preexistente Prima data descris ca IRA aparuta dupa chirurgia biliara Ulterior folosit pentru orice asociere intre o afectiune hepatica severa & afectarea renala
secundara Are caracterul unei IRA prerenale, dar cauza – vasoconstrictie arteriolara severa ce nu
raspunde la repletia volemica A 3-a cauza de internare in TI a pac cu ciroza (dupa hemoragii & encefalopatie) Dg de excludere, dupa hipovolemie, nefrotoxicitate medicamentoasa, glomerulonefrita Mortalitate mare (80-100%)
Sindromul hepato-renal• Vasoconstrictie intensa ce debuteaza dupa afectarea hepatica, se agraveaza cu evolutia
acesteia• Mecanism incomplet cunoscut
– Agenti care ↑ vasoconstrictia renala – Agenti care ↓vasodilatatia renala
• SHR Tip 1– Alterare acuta a fuctiei renale cu vasoconstrictie severa & ineficienta mec
compensatorii responsabile de perfuzia renala• SRH Tip 2
– Alterare progresiva, paralel cu agravarea cirozei
12
Sindromul hepato-renal 4 mecanisme fiziopatologice:
Vasodilatatie arteriala periferica cu circulatie hiperdinamica si vasoconstrictie renala Stimularea SNV-S renal Disfunctie cardiaca → alterare hemodinamica & hipoperfuzie renala Actiunea unor citokine & alti mediatori asupra circulatiei renale si sistemice
Vasodilatatia arteriala periferica Datorita disf hepatice & hipertensiunii portale, volumul sanguin circulant efectiv ↓ datorita –
acumularii sanguine splanhnice – vasodilatatiei splanhnice si sistemice ↓ Volumului sanguin circulant efectiv → stimuleaza baroreceptorii carotidieni & aortici →
activarea SNV-S, renina-angiotensina-aldosteron (RAA) & eliberarea vasopresinei => circulatie hiperdinamica => ↑ CO, ↓ rezist vasc sistemica, hTA, vasoconstrictie renala
Stimularea SNV-S renal Tonusul SNV-S - ↑ la cirotici Experimental, ↑ presiunii intrahepatice → ↑ activitatii SNV-S renal
Disfunctia cardiaca In insuf hepatica: ↑ frecv cardiaca & debitul cardiac ↓ Contractilitatea miocardica la efort & repaus Disfunctie diastolica, paralel cu afectarea hepatica
Citokine & alti mediatori NO, TNF-α, endotelina, endotoxine, glucagon, prostaglandine renale cu efect vasodilatator Prostaglandinele urinare ↑ la pac cu ciroza + ascita si ↓ in SRH
13
Sindromul hepato-renal
Renal VD, vasodilatatori renali; Renal VC, vasoconstrictori renali; SNS, sistem nervos simpatic; RAAS, sistem renina-angiotensina-aldosteron
14
Factori favorizanti
Insuficienta renala cronicaDefinitie: reducerea ireversibila a numarului de nefroni functionali Manifestari clinice – dupa distrugerea a 70-75% din totalul nefronilor Cauze leziuni ale vaselor sanguine renale, glomeruli, tubi renali, interstitiul renal, tract urinar
inferior. DZ, HTA, glomerulonefrita, rinichiul polichistic
15
Insuficienta renala cronica Compensator la nefronii restanti, initial - ↑ FSR, RFG, debit urinar (hipertrofie, ↓ rezistentei
vasculare, ↓ reabsorbtia tubulara) Ulterior, leziunile apar si la nefronii restanti
Efecte: Asupra lichidelor organismului, uremia
Edem generalizat Acidoza metabolica (retentie de acizi rezultati din metabolism) ↑ conc plasm ale ureei, creatininei, ac uric (subst azotate nonproteice) ↑ con plasm ale altor subst: fenoli, sulfati, fosfati, potasiu Anemie - ↓ secretiei de eritropoietina Osteomalacia - ↓ conc Vit D activa + retentie renala de fosfat HTA secundara (retinere apa & Na, renina)
Insuficienta renala cronica Afectiuni tubulare specifice: Glicozuria – ↓ reabsorbtia glucozei (cu glicemie N/↑) Aminoaciduria - ↓ reabsorbtia aminoacizilor (afectiune rara). De cele mai multe ori, aa au
mecanisme comune/proprii de transport Cistinurie esentiala, glicinurie simpla, acidurie β-aminoizobutirica
Hipofosfatemia renala → decalcifiere osoasa & rahitism, refractar la administrarea de vit D Acidoza tubulara renala – incapacitatea tubilor renali de a secreta H+ → perderi mari de
bicarbonat urinar Diabet insipid – incapacitatea rinichiului de a raspunde la actiunea ADH Sdr Fanconi - ↑ excretiei de aa, glu, fosfat