3o. Simpósio da COLUFRAS, Campo Grande, Mato Grosso do Sul, Brasil, 29 de novembro a 01 de dezembro de 2010

Roberto Bittencourt:

Professor Doutor do Curso de Medicina / Núcleo de Saúde Coletiva - Universidade Católica de Brasília Médico Cardiologista do Serviço de Emergência do Hospital de Base do DF

Trabalhos brasileiros sobre

desempenho hospitalar

B624 Bittencourt, Roberto José

A superlotação dos serviços de emergência hospitalar como evidência de baixo desempenho organizacional. / Roberto José Bittencourt. Rio de Janeiro: s.n., 2010.

152 f. il., tab., graf.

Orientador: Hortale, Virginia Alonso

Tese (Doutorado) – Escola Nacional de Saúde Pública Sergio Arouca, Rio de Janeiro, 2010

1. Qualidade da Assistência à Saúde. 2. Serviço Hospitalar de Emergência-organização & administração. 3. Necessidades e Demandas de Serviços de Saúde/organização & administração. I. Título.

CDD - 22.ed. – 362.11

ACOLHIMENTO ?

Revisão Sistemática: Intervenções para solucionar a

superlotação dos SEH

O período da pesquisa foi de 2000 a junho de 2007. Foram

pesquisados17 bancos de dados, encontramos 2.992 títulos,

selecionados 822, em seguida foram selecionados 325 resumos, e

identificados 147 artigos, 49 comunicações e um capítulo de livro,

para a leitura integral. Ao final, fizeram parte da revisão 25 artigos,

13 comunicações e o capítulo de livro. Identificamos 66 citações de

intervenções que foram agrupadas em 47 intervenções afins. Essa

revisão sistemática

era inédita.

Intervenções para solucionar a superlotação

21 intervenções relacionaram-se com o TP no SEH -15 intervenções

interferiram ativa e positivamente no fluxo dos pacientes: (1) unidade de

pronto-atendimento; (2) “bed czar” ou gerente de leitos; (3) coordenação

de altas do SEH; (4) prontuários eletrônicos; (5) equipes de alto

desempenho clínico; (6) laboratório-satélite; (7) indicadores de saturação

operacional; (8) censo de vagas e demandas; (9) encaminhamento rápido

para sala de observação clínica; (10) busca ativa dos pacientes

internados no SEH; (11) coordenação de alta hospitalar; (12) pré-alta;

(13) sala de alta; (14) cancelamento de internações eletivas; (15)

redistribuição de

cirurgias eletivas.

Conclusão II:

Asplin & Magid: “hospitais que tiveram maior sucesso em diminuir a

superlotação nos SEH foram aqueles que reconheceram o problema

do fluxo do paciente em todo o hospital e definiram iniciativas para

tirá-lo do SEH de forma mais eficiente - se você quer consertar a

superlotação, comece por consertar seu hospital”

Ou seja, o grande número de atendimentos nos SEH indica baixo

desempenho do sistema de serviços de saúde, e a superlotação dos

SEH revela o baixo desempenho do hospital. Trata-se, portanto, de

dois fenômenos distintos, que podem ou não coexistir.

MODELO DE DESEMPENHO PARA SERVIÇOS DE SAÚDE

A partir dos estudos de Sicote et al (1998), o Groupe de

Recherche Interdisciplinaire em Santé (GRIS) - Secteur

Santé Publique - Faculté de Medeciné - Université de

Montréal (GRIS, 2005), propôs o modelo denominado

« Évaluation Globale et Intégrée de la Performance dans les

Systèmes de Santé  » (EGIPSS).

Fonte: A.P. Contandriopoulos, F, Champagne, H. Nguyen, I. Trabut, I. Hovelaque, L. Grenier 11

Atingir metas

Eqüidade Eficácia

Eficiência

Dimensões e sub-dimensões do desempenho Dimensões e sub-dimensões do desempenho do modelo integrador e configuracional EGIPSSdo modelo integrador e configuracional EGIPSS

Manter valores

Valores organizacionaisClima organizacional

adaptação

acquisição de ressourcesOrientation vers besoins de la

populationOrientation vers nouvelles

tendances

Produção

ProdutividadeIntegração entre os serviçosQualidade dos cuidados e

serviços

Equilíbrio estratégico

Equilíbriooperacional

equilíbriocontextual

Equilíbrio tático

equilíbrioalocativo

equilíbriolegitimado

Adaptação

•Aquisição dos recursos•Adaptação às necessidades da

população •Capacidade de atrair clientelas

•Mobilização da comunidade•Inovação e transformação

Conclusões sobre a dimensão produção de serviços – EGIPSS

A superlotação dos SEH revelam a existência de vários

“hospitais” em disputa. O ambulatório hospitalar, o CC, o

CTI o SEH demandam suas necessidades aos setores de

suporte, como o laboratório, setor de imagem e outros,

mas é na disputa do leito hospitalar, onde a disputa é mais

acirrada, exigindo um nível superior de integração - gestão

de leitos e vagas (NIR) - para evitar a superlotação.

Considerações Finais:

Considera limitada às abordagens que proponham arranjos

gerenciais e assistenciais para melhorar os SEH

desarticulados com o “fazer conjunto” do hospital, ou seja,

trata-se de matéria a ser concebida de forma integrativa;

A matriz de desempenho EGIPSS apresentada nesse estudo é

uma das possibilidades para esse objetivo, apesar das

condições para sua implementação, dado o grau da

complexidade dessas organizações, desafiarem qualquer

instrumento de mudança.

Registro da experiências:

“A qualidade nos serviços de emergência de hospitais públicos e algumas

considerações sobre a conjuntura recente no município do rio de janeiro”.

C&SC 12 (4); 929-934. 2007

“Intervenções para solucionar a superlotação nos serviços de emergência

hospitalar: uma revisão sistemática”. CSP 25 (7); 1439 – 1454. 2009

“Gestão de Leitos e vagas hospitalar: relato de experiência no Hospital de

Urgência de Sergipe - HUSE”. QualiHosp (São Paulo). 2009

“Implantação do Núcleo Interno de Regulação de leitos e vagas do Hospital

Regional de Mato Grosso do Sul. 2º Congresso de Saúde Pública de Mato

Groso do Sul (Campo Grande). 2009.

Desempenho hospitalar enquanto política

Desempenho hospitalar enquanto resultado

Desempenho hospitalar enquanto política

“A maneira como um problema é estruturado determinará os tipos

de evidência que serão consideradas relevantes e o que será

descartado. As implicações políticas surgem dessas evidências e

não do quadro de referencia per se. E os modelos implícitos ou

explícitos de análise de (desempenho) definem e incluem (ou

excluem) categorias que são relevantes para determinado

referencial e não para outros.” Projeto de Desenvolvimento de Metodologia de

Avaliação de Desempenho de Sistema de Saúde Brasileiro (PRO-ADESS, 2003; Viacava, 2004).

Desempenho hospitalar enquanto política

Champagne (2005a) e Smits (2008), realizaram estudos

comparativos, entre dimensões do desempenho em serviços

de saúde e modelos de gestão, no Canadá, EUA, França,

Austrália e OPAS. Concluíram que, não há neutralidade e sim

alinhamentos, refletindo valores, responsabilidade e

preferências hegemônicas em um determinado contexto

sócio-político-sanitário.

Desempenho hospitalar enquanto política:

“A autonomia gerencial, orçamentária e financeira dos órgãos e entidades da administração direta e indireta poderá ser ampliada mediante contrato, a ser firmado entre seus administradores e o poder público, que tenha por objeto a fixação de metas de desempenho para o órgão ou entidade, cabendo à lei dispor sobre:

I -  o prazo de duração do contrato; II -  os controles e critérios de avaliação de desempenho,

direitos, obrigações e responsabilidade dos dirigentes; III -  a remuneração do pessoal.” Constituição Federal / Capítulo VII: Da Administração Pública / Seção

I /Artigo 37 / Parágrafo 8º :

Desempenho hospitalar enquanto política:

Perguntas:

1) Qual é o melhor modelo de gestão e, conseqüentemente,

qual é a melhor matriz de desempenho?

2) Qual é o melhor ambiente externo e interno (serviços de

saúde) para implantar uma política de avaliação de

desempenho?

Desempenho hospitalar enquanto resultado

Banco Mundial > DEA

MS / DERAC / ANVISA > PNASS

Análise Envoltória de Dados (DEA):

O DEA é uma metodologia para estimar a eficiência técnica de

uma unidade de produção. Considera a taxa de resultado (output)

por insumo (input) utilizado. Tem por princípio que um vetor input

– output é tecnicamente eficiente se: (a) o resultado for

aumentado desde que não aumente o insumo (b) o insumo for

reduzido desde que o resultado seja mantido.

A dimensão avaliada do desempenho é a Eficiência Técnica de

cada Unidade de Produção, considerada a soma ponderada das

saídas dividida pela soma ponderada das

entradas

De uma amostra de 7.397 hospitais avaliou-se 588 hospitais com > 25 leitos escolhidos de forma aleatória respeitando distribuição de porte e região

INSUMOS PRODUTOS

Nº leitos Altas hospitalares

Nº consultórios Procedimentos de emergência

Índice de complexidade baseado em equipamentos

Soma de médicos e residentes

Pessoal de enfermagem

Outras categorias

DEA / ESTUDOS INTERNACIONAIS (21)

DEA / ESTUDOS NACIONAIS (9)

3 estudos: hospitais de menor porte são mais eficientes

Relação inversa entre tempo de permanência e eficiência

1 estudo: hospitais de maior porte são mais eficientes

Sem diferença na eficiência entre hosp. públicos e privados

4 estudos: s/ diferença entre hospital público e privado

HU com menos de 200 leitos são mais eficientes (Lins ME, C≻ 2007)

5 estudos: hospitais públicos são mais eficiente

Hospitais com perfil cirúrgico são mais eficientes

3 estudos: HU são mais eficientes

1 estudo: quanto maior a concorrência mais eficiente

2 estudos: mais produção menor a qualidade

1 estudo: diminuir custos só até 11% se alterar a qualidade

Programa Nacional de Avaliação de Serviços

de Saúde (PNASS, 2007)

Ministério da Saúde (DERAC), ANVISA, DATASUS, DENASUS,

CONASS e CONASEMS

PNASS - 2007

Foram capacitados 2.664 técnicos, selecionados entre as equipes

de vigilância sanitária e dos departamentos de controle, avaliação

e auditoria dos estados e municípios. Os instrumentos foram

aplicados entre novembro de 2004 e outubro de 2006. A amostra

a ser pesquisada foi de 5.626 serviços de saúde; entre hospitais

gerais (60%), hospitais especializados (2%) e ambulatórios de

especialidade (38%), selecionados pelas equipes de forma não

randomizada. Foram aplicados 105.000 questionários (DADOS

PRIMÁRIOS).

Foram considerados 132 padrões, organizados em 22

critérios e três blocos (gestão organizacional; apoio técnico e

logístico; gestão da atenção). Os padrões de conformidades

sentinelas foram identificados como:

(a) imprescindíveis, ex. a unidade possui, para uso

exclusivo, carro de parada

(b) necessários, ex. a unidade de terapia intensiva está

instalada em local exclusivo

(c) recomendáveis, ex. está implantando a Política Nacional

de Humanização da Gestão e da Atenção à Saúde.

Qual instituição irá se responsabilizar pela

melhoria contínua do desempenho dos serviços

de saúde no Brasil?

PAÍS INSTITUIÇÃO

Inglaterra National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE)

Canadá Canadian Council on Health Services Acreditation (CCHA)

EUA Joint Commission on Acreditation of Health Care Organization (JCAHO)

Portugal Programa Nacional de Acreditação – Instituto de Qualidade em Saúde

– Ministério da Saúde

Brasil ?