4 алк.гепатит диф.поход

Дифференцированный подход к лечению

алкогольного гепатита

Дифференцированный подход к лечению

алкогольного гепатита

А.О. БуеверовА.О. Буеверов

Первый Московский государственный медицинский университет им. И.М. Сеченова

Клинические формы АБПКлинические формы АБП

1.1. СтеатозСтеатоз

2.2. ГепатитГепатит

3.3. ЦиррозЦирроз

тяжелый

легкий и средней тяжести

Факторы риска развития клинически значимых форм алкогольной болезни печени

Факторы риска развития клинически значимых форм алкогольной болезни печени

Гепатит (10-40%)Цирроз (5-15%)

Алкоголь(количество + время)

ДисбаланснутриентовТрофологическая

недостаточность

Вирусы гепатитов В и С

Женски

й пол

Генетическиефакторы

Хроническая этаноловая интоксикация

ЛПС (кишечник)

ВоспалительныйИнфильтрат (Т-клетки, нейтрофилы)

Клетки Купфера TNFαIL1, IL6

Н2О2

Ангиотензин II

НАДФ-оксидаза

TGFβ

Клеткиэндотелия синусоидов

Звездчатые клетки


Ацетальдегид

Метаболические нарушения

СТЕАТОЗ

Оксидативный стресс(H2О2, ОН, О2)

Воспаление(ПОЛ)

ФИБРОЗ

Экстрацеллюлярный матрикс

Активация звездчатых клеток

Патогенез алкогольного гепатита

Диагностика алкогольного Диагностика алкогольного гепатитагепатита

Анамнез - опрос родственников, анкетирование

Стигмы алкогольной болезни - facies alcoholica, тремор, телеангиэктазии, гинекомастия,

полинейропатия, поражение других органов-мишеней

Лабораторные данные - макроцитоз, лейкоцитоз, АСТ:АЛТ >2, ↑ГГТ, IgA, УДТ

Гистологическая картина - стеатоз, инфильтрация ПЯЛ, тельца Мэллори,

перивенулярный фиброз

Алкогольный гепатитАлкогольный гепатит

Деление на острый и хронический – Деление на острый и хронический –

спорный вопросспорный вопрос

Для клинициста наиболее важно Для клинициста наиболее важно

установить:установить:

- этиологию - этиологию

- тяжесть поражения печени- тяжесть поражения печени

Тяжелый алкогольный гепатитТяжелый алкогольный гепатит

ЖелтухаЖелтуха ЛихорадкаЛихорадка ГепатомегалияГепатомегалия АнорексияАнорексия КоагулопатияКоагулопатия ЭнцефалопатияЭнцефалопатия ЛейкоцитозЛейкоцитоз АСТ : АЛТ АСТ : АЛТ >>22 Анамнестические данные:Анамнестические данные:

- употребление больших количеств алкоголя в последнее - употребление больших количеств алкоголя в последнее времявремя

- быстрое ухудшение клинико-лабораторных показателей- быстрое ухудшение клинико-лабораторных показателей





Н2О2



TGFᵦ






СТЕАТОЗ



ФИБРОЗ



АНТИБИОТИКИ

Лечение тяжелого алкогольного гепатитаЛечение тяжелого алкогольного гепатита





Н2О2



TGFβ






СТЕАТОЗ



ФИБРОЗ



ГКС,АДЕМЕТИОНИН, ГЛИЦИРРИЗИН






Н2О2



TGFβ






СТЕАТОЗ



ФИБРОЗ



ПЕНТОКСИФИЛЛИН






Н2О2



TGFβ






СТЕАТОЗ



ФИБРОЗ



АДЕМЕТИОНИН, УДХК…


Энергетическая ценность диеты должна быть не менее 2000 ккал в сутки с содержанием белка ~1 г на 1 кг массы тела

При анорексии – зондовое или парентеральное питание

Больные ОАГ:

- 3000 и более ккал/сут → летальность < 10%

- 1000 и менее ккал/сут → летальность > 80%

Mendelhall 1995

Тяжелый алкогольный гепатитТяжелый алкогольный гепатитКоррекция трофологического статусаКоррекция трофологического статуса

Тяжелый алкогольный гепатит Глюкокортикостероиды

40 мг преднизолона (32 мг метилпреднизолона) per os 4-6 недель

Выживаемость больных тяжелым ОАГ в текущую госпитализацию повышается ~ в 2 раза

Требуется мониторинг инфекционных осложнений, ЖКК, гипергликемии и почечной недостаточности

Различия по выживаемости между основной и контрольной группами нивелируются через 1-2 года

Тяжелый алкогольный гепатит Антицитокиновые препараты

Инфликсимаб и этанерсепт не

продемонстрировали эффективность и

безопасность в контролированных исследованиях

- роль TNFα в регенерации печени

Пентоксифиллин (ингибитор синтеза TNFα)

- снижает вероятность развития ГРС

- 400 мг 3 р в день per os

- комбинация с преднизолоном не имеет преимуществ перед

монотерапией преднизолономSidhu S.S. COPE trial 2012

Сывороточный билирубин – важнейший прогностический критерий

эффективности терапии

↓↓билирубина на 6-9й день лечения ГКС

- летальность на 28й день 0%

- летальность на 56й день 11,1%

Отсутствие ↓↓ билирубина на 6-9й день



Билирубин не снижается – что делать?

Тяжелый алкогольный гепатитТяжелый алкогольный гепатит

Преднизолон 30-40 мгПреднизолон 30-40 мг

билирубина на 25%билирубина на 25%

Преднизолон до Преднизолон до 30 дней30 дней

Пентоксифиллин Пентоксифиллин 400 мг х 3р400 мг х 3р//дд

7 дней

нет да

Отдаленный прогноз при тяжелом алкогольном гепатите

(у выживших без исходного цирроза)

Если бросил пить:Если бросил пить:

- цирроз у 15-20%- цирроз у 15-20%

- 2-летняя выживаемость 90%- 2-летняя выживаемость 90%

Если продолжает пить:Если продолжает пить:

- цирроз у 40%- цирроз у 40%

- 2-летняя выживаемость 15%- 2-летняя выживаемость 15%

Kuntz 2008

Угроза для жизни миновала – что дальше?Адеметионин (Гептрал) при алкогольном циррозе

123 пациента с алкогольным циррозом

- 75 чел. – класс А по Чайлду-Пью

- 40 чел. – класс В по Чайлду-Пью

- 8 чел. – класс С по Чайлду-Пью (исключены из

окончательного анализа)

У 84% цирроз подтвержден гистологически

Равное число пациентов в обеих группах

продолжали употреблять алкоголь

62 пациента получали адеметионин (400 мг 3 р/д

per os), 61 – плацебо в аналогичной дозировкеMato 1999

Mato 1999

0.50.55

0.60.65

0.70.75

0.80.85

0.90.95

1.0

0 4 8 12 16 20 24

Survival time (months)

Cu

mu

lativ

e s

urv

iva

l ra

te

SAMePlacebo

Влияние лечения адеметионином навыживаемость больных алкогольным циррозом

Лечение фонового цирроза

Бактериальные инфекции – Бактериальные инфекции – цефалоспорины 2-3-го цефалоспорины 2-3-го

поколения, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат, поколения, фторхинолоны, амоксициллин/клавуланат,

триметоприм-сульфометоксазол, рифаксиминтриметоприм-сульфометоксазол, рифаксимин

Гепаторенальный синдром – Гепаторенальный синдром – альбумин, орнипрессин, альбумин, орнипрессин,

терлипрессин, терлипрессин, MARSMARS, трансплантация печени, трансплантация печени

Портальная гипертензия (асцит, ВРВП) – Портальная гипертензия (асцит, ВРВП) –

верошпирон, фуросемид,верошпирон, фуросемид, альбумин, альбумин, ββ-блокаторы, -блокаторы,

нитраты, эндоскопическое и хирургическое лечениенитраты, эндоскопическое и хирургическое лечение

Печеночная энцефалопатияПеченочная энцефалопатия –– лактулоза, орнитин- лактулоза, орнитин-

аспартат, рифаксиминаспартат, рифаксимин

Дифференцированный подход к лечению алкогольного гепатита

Абстиненция

Нутритивная поддержка

Адеметионин (Гептрал)

Тяж

елы

й Легкий и

среднетяжел

ый

Нутритивная поддержкаПреднизолон

ПентоксифиллинАнтибиотики

Лечение фонового цирроза

Documents

4 алк.гепатит диф.поход