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4. DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA

Es la documentación necesaria para el funcionamiento de centros sanitarios y que no forman parte de la Historia Clínica. Hacen referencia a funciones como organización, coordinación y gestión.

Los documentos mercantiles básicos se estudiarán en otra unidad didáctica.

Son documentos sanitarios no clínicos entre otros:

1. Documentos intrahospitalarios:a. Historia social del enfermo y/o familiab. Hoja de Asistencia Socialc. Planificación de pruebas complementariasd. Solicitud de historias clínicas al archivo centrale. Solicitud de dietas a cocinaf. Listas de trabajo

2. Documentos extrahospitalarios:a. Hoja de solicitud de informe médicob. Parte al juzgado de guardiac. Impreso de reclamaciones y sugerenciasd. Justificante de visita médicae. Carnet recordatorio de citas

3. Documentos intercentros:a. Impreso de derivación a otro centro sanitario

Historia social

En ella se describe la composición familiar y la situación socioeconómica del paciente.

Hoja de Asistencia Social

Dará cuenta de las gestiones realizadas para ayudar a resolver los problemas sociales que interfieren con la salud del paciente

Planificación de pruebas complementarias

Se anotan el día de solicitud, el de su prevista realización, el día en que se han llevado a cabo y las posibles incidencias.

Solicitud de historias clínicas al archivo central

Se pide consultar una o más historias, señalando los números de ellas, la identificación de los pacientes y los motivos de petición.

Solicitud de dietas

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Aunque se piden todas a la vez, van individualizadas para cada uno de los pacientes ingresados en una unidad.

Listas de trabajo

Sirve para guiar al personal de un servicio o laboratorio en el reparto de tareas, en el trabajo de cada uno e incluso como guía para ayudar en la detección de errores o incidencias.

Solicitud de informe médico

La cumplimenta un paciente con el fin de obtener un informe escrito acerca de su estado de salud o el resultado de las pruebas que le han realizado.

Parte al Juzgado de Guardia

Documento en el que se describe la naturaleza de las lesiones del paciente a su llegada al Centro, que debe utilizarse en caso de violencia o sospecha de criminalidad. Se remitirá al Juzgado de Guardia. Allí sellarán una copia y la devolverán al Centro para que la archive

Impreso de reclamaciones y sugerencias

Refleja los datos de la persona que presenta la reclamación y sus motivos, incluyendo la fecha y lugar en que sucedieron los hechos relatados. Debe firmarlo y adjuntar las pruebas que considere necesarias

Justificante de visita médica

Lo facilita la institución a aquellos que lo soliciten, con el fin de acreditar su estancia en dicho centro y el día, la hora y el servicio en le que han sido atendidos. Puede proporcionarlo el servicio de Admisión, previa comprobación de los datos solicitados

Carnet recordatorio

Documento que ayuda a los pacientes a recordar las citaciones de asistencia sanitaria

Impreso de derivación

Es, por ejemplo, el que utiliza el médico de asistencia primaria para trasladar al paciente a un centro especializado.

Otros documentos no clínicos:

1. Guías de actuación y protocolos

2. Guía de acogida a pacientes3. Protocolo de actuación ante una catástrofe4. Partes de consulta y hospitalización o P105. Solicitud de cambio de especialista6. Receta médica

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7. Solicitud de consulta especializada8. Quejas, reclamaciones, sugerencias, encuestas9. Parte de Enfermedades de Declaración Obligatoria (EDO)10. Partes médicos de Incapacidad Laboral Temporal (ILT)11. Petición a farmacia12. Petición a lavandería13. Petición a lencería14. Petición de dietas15. Petición de material a esterilización16. Petición de material no sanitario17. Petición de material sanitario al almacén central18. Parte a mantenimiento19. Planillas de turnos20. Solicitud de permiso para ausentarse del servicio21. Solicitud de transporte sanitario22. Solicitud de vacaciones23. Tarjeta sanitaria individual24. Informes técnicos de actividad asistencial25. Memorias de actividad

4B DOCUMENTACIÓN NO CLÍNICA EN ANATOMÍA PATOLÓGICA

(siguiendo el texto de Horacio Oliva)

AUTOPSIASPágina 22: Certificado de muerte Hoja de mortuorio

Página 24:

Sesión Anatomo Clínica

LABORATORIO :

Página 27 Instrucciones par la recogida de muestras. Ejemplo de Clínica Vistahermosa para

Citología de Orina Registro: Número único por muestra

Página 28 Hoja de tallado. Selección de las zonas Hoja de trabajo de cada sección. Procesamiento técnico

Página 29 Tinciones:

o Citológicaso Técnicas especiales

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o Inmunohistoquímicao Luz polarizada

Registro de bloques celulares, procedentes de citología (PAAF)Página 30 Hojas de protocolos técnicos, hígado, riñón, linfoide, etc (ejemplo de Clínica

Vistahermosa)Página 31 Fichas de tinción: cómo hacer cada tinción: materiales y pasos a seguirPágina 32 Registros y hojas de trabajo de:

o Inmunofluorescenciao Inmunohistoquímica

APARATOS: microtomos, procesador de tejidos, teñidor automático, inmunohistoquímica automatizada,…) Manuales de funcionamiento Libros de control de mantenimiento Registros y hojas de trabajo de:

o Histoquímica enzimáticao Patología molecularo Microscopía Electrónica

NOTA: Otros documentos Vistahermosa: Solicitud de Estudio (documento clínico) y Hoja de cargo (Documento mercantil)