09/03/2011

1

Umberto  Alecci

C.P.N.

Società Italiana  Medicina Generale

APPROPRIATEZZA   PRESCRITTIVA

variabilità regionale come spunto per un discorso di appropriatezza

09/03/2011

2

Logica ed Etica

A ben riflettere tutta la nostra azione è improntata e deverispondere a questi due obbiettivi che sono l’essenza stessa dellanostra esistenza e la nostra ragione di esistere

In questo senso possiamo dire che l’etica è la logica dell’agire (maogni agire razionale comporta quindi un suo specificoorientamento a valore:

e la logica è l’etica del pensare (cioè di quell’agire orientato avalore la cui idea normativa è la verità).

Entrambi questi modi della ragione sono possibili “sotto ilpostulato della libertà” (direbbe Kant), e perciò all’uomo èsempre possibile pensare e agire irrazionalmente, o addirittura acontrosenso ma è altrettanto possibile edoveroso dare un senso compiuto al suopensiero ed alle sue azioni

Giustificazione e ValoreCi sono parole che riassumono l’idea fondamentale di una a, e a volte segnano una vianuova del pensiero, che diventa un’eredità da esplorare e mettere a frutto. Due di questeparole bene rappresentano la nostra natura , la nostra missione ed il nostro

La prima parola, “giustificazione” (Rechtfertigung) è laparola chiave, e indica il bisogno e la domanda caratteristica diogni risveglio critico e di ogni sussulto morale, di ognialba cognitiva e di ogni interrogazione etica: “perché? , afavore di chi , con quali benefici , con quale equità ”.

La seconda, “valore”, (Wert) è la parola chiave di tuttoil pensiero scientifico e indica quella dimensioneessenziale delle cose reali (del mondo della vita, naturale esociale, delle persone) che è il loro incarnare qualcuna diuna varietà infinita di qualità caratterizzate da due tratti: lapolarità (positive o negative) e il grado comparativo (prove ,efficacia , appropriatezza , sostenibilità . Misurabilità ,valutabilità)

09/03/2011

3

Pretesa di “giustezza” o verità di ogni nostra affermazione, 

conseguente implicito impegno che parlando ci assumiamo di rispondere alla domanda di giustificazione di quello che diciamo, ossia di esibizione dell’evidenza (evidence), delle buone ragioni che abbiamo di dirlo.

“Questo che dici perché lo dici? Come vedi che è vero? Fallo vedere anche a me “

AppropriatezzaNelle politiche del Ssn l’appropriatezza rimane un obiettivo costante ed in continua

evoluzione, identificandosi con la maggior parte degli obiettivi della qualità di un sistema sanitario, in rapporto al mutamento del quadro epidemiologico, delle scoperte scientifiche, dell’evoluzione tecnologiche, della situazione economica e politica.

All’interno dei due tradizionali ambiti dell’appropriatezza, quello clinico e quello

organizzativo, si individuano anche degli importanti aree di lavoro, come di seguito

riportate:

09/03/2011

4

Appropriatezza

Appropriatezza Clinica:

− clinical governance;

− prescrittiva (governo della domanda) che riguarda anche l’utilizzo delle tecnologiediagnostiche e terapeutiche (interventi, farmaci etc) ed il contenimento delfenomeno del “difensivismo medico” mediante l’adozione di procedure prestabiliteil cui rispetto annulli eventuali responsabilità individuali;

Appropriatezza Organizzativa:

− luogo di cura che si associa all’appropriatezza di utilizzo dei regimi assistenziali siaa livello ospedaliero (attraverso lo spostamento progressivo dei 148 Drg dal regimedi ricovero ordinario a quello di Dh/Ds e ambulatoriale) che territoriale (ancheattraverso il concreto avvio del Punto Unico di Accesso verso le prestazioniresidenziali, semiresidenziali e domiciliari), come anche previsto dall’articolo 6 del Patto della Salute 

2010‐2012; − gestionale/organizzativa.

Il ricorso all’autonomia prescrittiva (art 3 comma 2 legge 94\98) in nessun caso può costituire 

riconoscimento del diritto del paziente all’erogazione di medicinali a carico del SSN se 

non specificatamente previsto.

09/03/2011

5

….il medico nel prescrivere una specialità medicinale o altro medicinale prodotto 

industrialmente , si attiene alle indicazioni terapeutiche,alle vie e alle modalità  di 

somministrazione previste dall’autorizzazione dall’immissione in commercio (AIC) rilasciata dal 

ministero della sanità.

Appropriatezza clinica

Uno dei parametri per valutare la qualità delle cure è costituito dalla cosiddetta appropriatezza prescrittiva, con la quale si intende che i benefici per la persona superano i rischi che essa corre per la malattia di cui è affetta. 

In pratica, per l’appropriatezza d’impiego clinico non occorre solo che il farmaco sia efficace ma soprattutto, che la prescrizione sia pertinente con le indicazioni cliniche per le quali è stata dimostrata l’efficacia. 

09/03/2011

6

Il problema della spesa farmaceutica

Obiettivo primario dei sistemi sanitari nazionali europei: fornire assistenza farmaceutica di buona qualità a costi accettabili per la spesa pubblica.

Negli ultimi 20–30 anni i tassi di incremento della spesa farmaceutica sono risultati superiori ai tassi di crescita del prodotto interno lordo dei Paesi europei

Crescita della spesa farmaceutica

Provvedimenti governativi di riduzione della spesa farmaceutica

Perdita di qualità dell’assistenza sanitaria?

Ioannides‐Demos et al., Pharmacoeconomics 20, 577, 2002

Efficacia e appropriatezza clinico ‐ prescrittiva

L’efficacia del farmaco, cioè la sua capacità di modificare positivamente l’evoluzione naturale di una malattia o di una condizione clinica, rappresenta uno dei requisiti di una prescrizione appropriata la quale si riferisce al suo impiego in una persona che presenti una condizione analoga a quella delle persone coinvolte nelle sperimentazioni. 

Ed è proprio in questo passaggio, dalla sperimentazione alla singola persona, che si può incorrere nell’errore di un uso inappropriato. 

Battaggia & Giustini

09/03/2011

7

Efficacia e appropriatezza clinico Efficacia e appropriatezza clinico ‐ prescrittiva

Per noi “prescrittori davanti al malato” la difficoltà consiste nello scegliere farmaci efficaci e assicurarsi che il vantaggiomesso in evidenza dalla sperimentazione si verifichi ancora quando il farmaco è usato nella pratica clinica. 

Infatti, perché un farmaco efficace sia vantaggioso per il malato occorre che sia impiegato nelle malattie e nelle condizioni studiate nel corso degli studi che ne hanno dimostrato l’efficacia. 

Battaggia & Giustini

Costo del farmacoCosto del farmaco

• Il meno costoso all’interno della stessa classe?

• Il generico?

• Le confezioni

– Che fanno pagare più ticket?

– Che fanno pagare meno ticket?

• Il più efficace desunto da RCT con “outcome forti” e “trasferibili” nella pratica della medicina generale (verifica validità interna ed esterna)

09/03/2011

8

Medicina:  obiettivi terapeutici

Usare per ogni paziente il trattamento più efficace e con il minore rischio di eventi avversi.

Necessità di informazione:

♫Critica

♫Trasparente 

♫Basata sulle evidenze scientifiche trasferibili nel setting della medicina generale.

curaEsiste una spiccata variabilità nei processi di cura

1 ‐ Cause legate alla malattia

a) Variabili epidemiologiche  (una patologia può essere più o meno frequente)

b) Variabili cliniche (una patologia può manifestarsi con intensità diverse)

c) Fattori casuali

2 ‐ Cause legate ai pazienti

a) Diverse abitudini

b) Diversi livelli di conoscenza

c) Diverse preferenze

09/03/2011

9

Esiste una spiccata variabilità nei processi di curaEsiste una spiccata variabilità nei processi di cura

3 ‐ Cause legate al medico

a) Diverse esperienzeb) Diverse abitudinic) Diversi livelli di 

conoscenza

d) Diverse correnti di pensiero

4 ‐ Cause legate al servizio

a) Tipo di servizio sanitario (pubblico / privato)

b) Tipo di struttura erogatrice (ospedale / territorio)

c) Convenienze personali degli operatori.

Il fenomeno è comune a tutti gli ambiti assistenziali

Riferimento alla realtà “globale”

Quanti assititi, sesso, età

Quali assistiti

Quali patologie

Quante patologie

Come trattati

Quanti trattati per patologia

Quanti secondo LG

Quanti a “target”

09/03/2011

10

Come ridurre la variabilità?Come ridurre la variabilità?

Ridurre gli interventi impropri 

Identificare gli interventi appropriati

Dare un formato agli interventi1. Protocollo

2. Linee guida

3. Percorsi

Appropriatezza prescrittivaPrescrizione del farmaco giusto, al tempo giusto rispetto al bisogno e alle indicazioni EBM

In sostanza, prescrivere farmaci

a soggetti con caratteristiche analoghe a quelli arruolati nel trial e previsti dalle norme regolatorie

a) in dosi adeguate

b) con continuità

c) per la durata opportuna

09/03/2011

11

Evidenzescientifiche

Preferenze delpaziente

Esperienzaclinica

Evidenzescientifiche

Scelte del paziente

Contestoclinico

Un nuovo modello di Evidence Based MedicineModello prescrittivo piuttosto che descrittivo

1996 2002

Ruolo centrale dell’esperienza clinica nell’integrare il contesto clinico, le migliori evidenze disponibili e le scelte dei pazienti.

Enfasi sulle scelte, non più solo preferenze, del paziente rispetto alle evidenze scientifiche

Haynes R.B. et al. EBM 2002 vol 8; 36-38

Esperienza Clinica

Decisioni cliniche basate sull’evidenza

1. Scindere il problema clinico in più quesiti basati su:a) caratteristiche e problemi del paziente, b) interventi principali o alternativi, c) outcome clinici e obiettivi.

2. Rispondere utilizzando l’ “EVIDENZA INTERNA”(conoscenze acquisite attraverso lo sviluppo professionale e l’esperienza clinica)

3. Ricerca in letteratura delle “EVIDENZE ESTERNE”(Evidenze scientifiche)

4. Valutazione critica delle evidenze esterne attraverso 3 requisiti: a) Sono risultati validi?b) Sono risultati clinicamente rilevanti?c) Sono risultati applicabili al paziente?

5. INTEGRAZIONE DELLE EVIDENZE INTERNE ED ESTERNE

6. Valutazione del processo decisionale utilizzando indicatori d’esito

Porzsolt F. et al. EBM 2003 vol 8; 165-166

09/03/2011

12

Come valutare l’appropriatezza clinica

Appropriatezza prescrittiva Come valutare l’appropriatezza clinica

a) A livello di popolazione  valutazione economica e normativa:

spesa territoriale per categorie ATC, DDD, medie di consumi per pazienti in carico (Report spesa individuali, BDA).

b) A livello individuale audit clinico:

Esempio: verificare se specifiche categorie di pazienti assumono in modo adeguato le terapie raccomandate.

Appropriatezza prescrittiva pre‐condizioni per valutare l’appropriatezza prescrittiva individuale

Evidenze cliniche ed indicatori forti, da trasferire alla pratica quotidiana, in modo routinario e non discrezionale.

Un data base efficiente che permette di mettere in relazione pazienti, terapie ed esiti.

09/03/2011

13

Simulare scenari di appropriatezza terapeutica

La simulazione può essere per la popolazione del singolo MMG oppure per n Pazienti del gruppo che sta partecipando ad un progetto formativo

09/03/2011

14

Come sto usando le statine nei diabetici?

L’appropriatezza è sintesi di due elementiL’appropriatezza è sintesi di due elementi

EvidenzaPossibilità

diutilizzarla

AP

PR

OP

RIA

TE

ZZ

A

09/03/2011

15

Come scegliere le evidenze ?Come scegliere le evidenze ?

Attraverso una ricerca sistematica nella letteratura.

Attraverso “critical appraisal”, ossia attraverso un’analisi critica della qualità delle pubblicazioni scientifiche.

Compito di Esperti

Informazione sulle novità in letteraturaInformazione sulle novità in letteratura

Dobbiamo diffondere riassunti commentati da un punto di vista della pratica della medicina generale sulle “uscite” in letteratura di studi clinici e metanalisi.

La sintesi deve riguardare:

1. Validità interna 

2. Validità esterna (trasferibilità)

3. Vere e false novità in tema di terapia Queste “news commentate” a livello interdisciplinare devono 

prevedere la partecipazione di medici di MG esperti in metodologia.

Battaggia & Giustini

09/03/2011

16

Dati di esposizione per patologia nella Medicina Generale

• Per le analisi utilizzate, sono stati selezionati, nel periodo 2001‐2009, 650 MMG da una coorte di 1.006.

• Queste informazioni possono essere utilizzate per lo sviluppo di indicatori di appropriatezza prescrittiva, intesi come “elementi specifici e misurabili della pratica clinica, sviluppati sulla base di solide evidenze scientifiche ed impiegati come unità di misura della qualità della cura”. 

Dati di esposizione per patologia nella Medicina Generale

• Mantengono un ruolo centrale in programmi di miglioramento della performance in sanità 

• Possono essere utilizzati su base AUSL per il monitoraggio di interventi atti al miglioramento del comportamento diagnostico‐terapeutico tra i medici prescrittori.

la prevenzione del rischio cardiovascolarela prevenzione del rischio cardiovascolare

09/03/2011

17

Pazienti al trattamento anti ipertensivo

09/03/2011

18

• L’aderenza al trattamento con farmaci per l’ipertensione e lo scompenso risulta pari al 57% del totale dei pazienti ipertesi trattati nel 2009, con un lieve trend di aumento (+3,2%) rispetto all’anno 2008.

“E’ conoscenza un’informazione organizzata, ovvero un’informazione racchiusa in un contesto, che ha una finalità, che porta a cercare altre informazioni per capire qualcosa del mondo. 

Senza un’informazione organizzata, possiamo capire qualcosa che capita nelmondo, ma capiamo pochissimo delmondo”.

Neil Postman. Come sopravvivere al futuro, 2003

09/03/2011

19

4.3 Assistenza farmaceuticaPolitica del farmaco

La tutela della salute, oltre ad essere per il cittadino un diritto costituzionalmente garantito, è un fattore di sviluppo industriale e sociale del Paese poichè il settore farmaceutico, essendo un ambito produttivo ad alto tasso di innovazione, promuove investimenti in Ricerca e Sviluppo (R&S) al fine di migliorare gli standard di cura. Risulta fondamentale una nuova prospettiva nello sviluppo dei farmaci che si ponga come obiettivo prioritario l’identificazione di target molecolari sempre più specifici e selettivi, così da rendere disponibili terapie personalizzate in grado di ottimizzare l’utilizzazione della risorsa farmaco, sia in termini di risultati, che di sicurezza. Tale prospettiva è utile non solo nell’ambito della tutela della salute, ma consente un’efficiente allocazione delle risorse sanitarie a garanzia di equità nell’accesso ai farmaci innovativi e della sostenibilità economica e sociale dell’assistenza sanitaria. Gli obiettivi strategici e le azioni da porre in essere per realizzare una nuova politica del farmaco, in raccordo con la politica di contesto europeo, che basandosi su criteri di appropriatezza ed equità ponga il malato al centro del sistema.

L’uso di farmaci

• Elemento cruciale, soprattutto per i soggetti ad alto rischio.

– Inadeguata prescrizione.

– Inerzia terapeutica.

– Scarsa continuità ed aderenza ….

– Lista di priorità …

09/03/2011

20

CeVEAS

CeVEAS

09/03/2011

21

CeVEAS

09/03/2011

22

la prevenzione del rischio cardiovascolareIpertensionela prevenzione del rischio cardiovascolareIpertensione

• Le principali linee guida concordano che nei pazienti ipertesi che presentano: 

1. malattia coronarica; 

2. malattia renale cronica; 

3. scompenso cardiaco; 

4. diabete mellito, 

• la scelta della strategia terapeutica dovrebbe comprendere alcune specifiche classi di farmaci, in particolare i farmaci che agiscono sul sistema renina‐angiotensina. 

• Per queste situazioni cliniche esistono forti evidenze supportate da RCT su popolazioni specifiche.

09/03/2011

23

prescrittivaCasi esemplari che spiegano le ragioni e l’importanza dell’appropriatezza prescrittiva

Le statine costituiscono una importante classe di farmaci che nel tempo ha visto consolidare il suo uso nella prevenzione delle malattie cardiovascolari, nei soggetti ad alto rischio CV, purché usati in modo continuativo. 

Gli studi controllati e le carte di rischio dimostrano da un lato una minore efficacia nelle donne e nei pazienti a minor rischio, spesso al di sotto del cut‐off del 20%. 

Nonostante questo la terapia con statine presenta un elevato drop‐out anche già a sei mesi e la prescrizione nelle donne è circa il 50% del totale. 

Come decidere ?Diversi punti di vista …..

Come decidere ?Diversi punti di vista …..

09/03/2011

24

Come decidere ?Diversi punti di vista …..

Come decidere ?Diversi punti di vista …..

09/03/2011

25

09/03/2011

26