4) 보건의료시설... · 2014-04-02 · 건소에서 담당하고 공중보건 업무나 사업장 보건관리자나 보건관리대행 사업을 담당하는 기관들이 대

4.1. 보건의료시설

박형근(제주의대 의료관리학교실)

학습목표

Ÿ 보건의료시설의 종류와 개념을 이해한다.

Ÿ 보건의료시설의 개발과 서비스 조직화 원리를 이해하고 비교 설명할 수 있다.

Ÿ 보건의료기획을 기초로 한 보건의료시설의 공급과 관리방안에 대해 이해한다.

보건의료시설은 보건의료인력과 함께 보건의료서비스 제공에 있어서 가장 중요한 역할을 수행하

는 자원이며, 어떤 보건의료시설을 어디에, 얼마나, 누가, 어떤 목적으로, 어떻게 운영하도록 개발하고

조직화 할 것인가에 따라서 보건의료체계의 성격이 결정되고, 보건의료체계의 성과에도 적지 않은 차

이가 나타나게 된다. 이 장에서는 보건의료시설의 종류와 개념을 이해하고, 보건의료시설의 개발, 관

리, 보건의료시설을 통한 서비스 조직화 방법을 비교의료제도론적 관점에서 살펴보고, 보건의료기획을

통한 보건의료시설의 개발과 관리 방법을 구체적으로 이해하는 데 그 의의가 있다.

1. 보건의료시설의 종류와

1) 보건의료시설의 개념과 역할

보건의료시설은 보건의료서비스가 제공되는 물리적 공간으로서 보건의료인력과 더불어 가장 중

요한 보건의료자원이라 할 수 있다. 대표적인 보건의료시설 유형을 구분한 기준으로 받아들여지고 있

는 뢰머(Roemer MI, 1991)1)의 분류에 따르면 보건의료시설을 ① 아픈 사람들에게 병상과 치료를

제공하는 병원(hospital), ② 일정 지역의 일정 규모 인구집단을 대상으로 외래 서비스를 책임지고 제

공하는 일반적 외래진료 시설(general ambulatory care units), ③ 특정 전문과목별로 개설되어 특정

질환을 전문으로 치료하는 의원(special categorical clinics), ④ 정신병원 결핵병원 재활병원 요양병

원 요양원과 같은 만성질환 환자 케어를 전문으로 하는 장기치료시설(long-term care facilities), ⑤

환경의 위해로부터 지역주민을 보호하는 역할을 담당하는 보건위생시설(environmental health

facilities), ⑥ 약국, 임상검사시설, 혈액원 등의 기타보건의료시설(other specialized health facilities)

로 구분하고 있다.

가) 병원

① 병원의 정의

병원은 보건의료시설 중 가장 대표적인 시설이라고 할 수 있다. 하지만, 병원이라고 이름 붙여진

기관들이 국가와 지역에 따라서 그 형태, 기능, 산출물 등에 있어서 매우 다양하기 때문에 병원의 개

1) Roemer RI. National health systems of the world Vol I. New York, Oxford University Press, 1991. pp

40-46

념을 포괄적으로 정의내리기는 쉽지 않다. 앞서 언급했던 뢰머는 정신병원 결핵병원 재활병원 등을

장기치료시설로 별도로 분류하면서, 병원을 여러 범위의 급성 환자, 만성 환자, 외상환자를 진료하는

시설로 정의2)한 바 있다.

이 외에도 병원의 개념을 정리한 여러 가지 정의가 있는데, 병원의 핵심 기능을 중심으로 밀러는

‘병원이란 의사에 의해 의학적 치료를 받고 있는 환자들에게 침대, 식사, 지속적인 간호서비스를 제공

하는 기관’으로 정의내리고 있다3). 또한 WHO에서는 ‘병원은 지역사회 주민들의 예방․치료 및 재활을

포함하는 포괄적 의료를 행하는 지역사회 의료체계 내에서의 중심기관이다. 또한 병원은 보건의료기

관 관계 종사자의 훈련과 생물․사회학적 연구를 수행하며, 지역사회 각급 의료기관이 효과적이고 효율

적으로 운영될 수 있도록 제반 지원을 수행하여야 한다.’고 정의하면서 병원이 지향해야 할 바를 포괄

적이고 규범적으로 제시하고 있다.

② 병원의 역할과 기능

병원이 수행하는 역할과 기능은 다음의 다섯 가지4)로 나누어볼 수 있다.

첫째, 병원의 가장 기본적인 역할은 입원환자 진료를 수행하는 것이다. 입원환자 진료 이외에 외

래환자와 응급환자 진료를 위한 시설, 장비, 인력을 갖추고 있는 곳이 일반적이며 재활, 호스피스, 장

기요양서비스를 함께 제공하기도 한다. 최근 들어 점차 병원의 외래진료 기능이 강조되고 있다.

둘째, 병원의 의사, 간호사, 의료기사 등 다양한 보건의료인력에 대한 교육과 질병 예방과 치료에

관한 다양한 연구를 수행하고 있는 곳이다.

셋째, 병원은 지역사회 보건의료기관과 연계한 보건의료프로그램을 제공하기도 한다. 진료권 안

에 거주하는 주민을 대상으로 보건기획, 행정, 재원조달 및 배분을 담당하는 곳에서부터 지역사회 주

민을 대상으로 예방 및 일차의료를 제공하기도 한다5). 우리나라의 경우 공공보건의료에관한법률에 의

해 일부 병원에서 수행되고 있는 공공보건의료사업이 대표적인 사례이며, 민간병원들도 사회 봉사 차

원에서 일정한 역할을 수행하고 있는 기관들이 적지 않다.

넷째, 지역사회 주요한 고용원으로서 병원을 중심으로 한 지역경제 활성화에 기여하고 있다.

다섯째, 지역사회 주민에 대한 의료서비스 제공을 토대로 국가와 지역사회에 대한 정당성과 자부

심을 부여해주는 사회 통합적 기능을 수행한다.

③ 병원의 중요성

병원이 보건의료체계에서 중요하게 다루어지는 이유는 첫째, 보건의료재원의 상당 부분을 소비하

는 기관이기 때문이다. 둘째, 보건의료서비스 제공과정의 정점에 위치하면서 보건의료서비스 제공 과

정에 대한 지대한 영향력을 행사할 분만 아니라 병원에 근무하는 의사들의 의사인력에 대한 교육과

수련과정에서 지도적 영향력을 발휘하기 때문에 보건의료 전반에 상당한 영향력을 행사하고 있다. 셋

째, 보건의료기술의 발전이나 신약 개발과 같은 기술 개발 과정의 확대와 이로 인한 치료결과의 향상

등으로 병원의 역할이 점차 확대되고 있기 때문에 점차 그 중요성이 높아지고 있다.

④ 병원 특성별 유형

병원을 특성별로 구분하는 대표적인 기준의 하나는 일반병원(general hospital)과 전문병원


40.

3) Miller TS. The Birth of The Hospital in the Byzantine Empire. Baltimore, Johns Hopkins University

Press, 1997.

4) McKee M,, Healy J. Hospitals in a Changing Europe. Buckingham, Open University Press, 2002. pp

60.


67-69.

(specialty hospital)으로 구분하는 기준이다. 일반병원에 사용되는 일반적이라는 말은 전문적이라는

말의 상대어로 환자를 가리지 않고 다양한 환자를 진료한다는 의미에서 사용되는 개념인데, 병원의

규모, 인력의 양과 수련 정도, 기술 수준에 따라서 일반병원 간에도 전문성에는 적지 않은 차이가 있

는 것이 사실이다. 전문병원은 특정 대상자나 특정 질환을 전문적으로 진료하는 병원이라는 의미로

사용된다.

병원을 소유와 운영주체에 따라서 구분하는 대표적 기준은 공공(public) 병원, 비영리 민간병원

(nonprofit private), 영리병원(proprietary) 세 가지로 분류6)하는 것이다. 공공병원은 정부가 소유 운

영하는 병원이, 비영리 민간병원은 종교재단이나 비영리법인이 설립 운영하는 민간병원이, 영리병원은

주식회사 병원이 대표적인 사례라 할 수 있으며, 각각의 유형별로 세부적인 분류가 가능하다. 1980년

대 이후 공공부문 개혁과 병원 설립 및 운영에 관한 민간자본의 참여가 활성화되면서 병원 소유 및

운영 양상이 복잡해지고 있기 때문에 그 형태가 점차 더 다양해지고 있는 추세이다7).

병원의 진료 난이도와 환자 의뢰 단계에 따라서 2차병원과 3차병원으로 구분하기도 한다. 2차병

원은 개념적으로는 일정한 진료권을 대상으로 1차 의료에서 의뢰된 환자에게 입원, 외래, 응급의료를

제공하는 것으로 정의할 수 있다. 하지만 2차 의료의 범위와 의미에 관하여 구체적으로 정의하고 실

재하는 병원에 대해서 2차와 3차를 구분하는 것은 쉽지 않은 일이다. 반면 3차병원은 2차병원에서 의

뢰된 환자를 진료하고 보다 난이도가 높은 환자를 진료하기 위해서 첨단장비와 세분화된 전문 인력을

구비하고 있으며 대체로 의과대학과 연계되어 운영된다는 측면에서 2차병원 보다는 상대적으로 구분

이 쉬운 편이다. 환자의뢰체계가 엄격하게 작동되고 있는 나라에서는 2차병원과 3차병원 모두 일정한

범위의 진료권을 갖고 있는데 3차병원은 여러 개의 2차병원의 진료권을 포괄하는 것이 일반적이다.

최근 들어 전문과목별로 인력이 점차 세분화될 뿐만 아니라, 진료과에 따라서는 24시간 365일 동일

한 수준의 진료를 제공하기 위해서는 필요한 세분화된 전문 인력의 수가 더욱 많아지고 있으며, 이들

의 전문화된 진료를 뒷받침하기 위해 필요한 장비와 지원인력의 구성이 복잡해지고 있어서 특정 병원

이 담당하는 진료권을 기획하고 관리하는 것이 점차 어려워지는 문제가 나타나고 있다8).

나) 일반적 외래진료시설(general ambulatory care units)

일반적 외래진료시설은 일정 지역의 일정 규모 인구집단을 대상으로 외래 서비스를 책임지고 제

공하는 외래진료 전문시설로서 주로 공공이 운영에 관여하는 시설을 의미한다. 일부 국가에서 운영

되고 있는 헬스 센터(health centers or community health centers)나 폴리클리닉(polyclinic)이 대표

적인 시설이라고 할 수 있다9). 헬스센터의 경우 예방과 치료를 목적으로 하는 외래진료 제공을 주된

기능으로 하며, 헬스센터에서 제공되는 서비스의 범위는 일차의료의 범주와 같다. 일반적인 건강문제

를 해결하며, 필요한 경우 2차 및 3차 의료기관 진료를 안내 조정하는 역할을 수행하기 때문에 이들

은 지역사회 안에서 일정한 인구집단을 대상으로 일차의료를 제공하고 있는 시설이라 할 수 있다. 영

국 NHS의 일반의 사무소(General Practitioners' Office)도 이러한 개념에 들어맞는 시설의 하나이다.


40-41.


121-123.


73.


41-42.

일부 국가에서 운영되고 있는 폴리클리닉의 경우에는 대형병원과 같이 여러 전문 과목 전문의들

과 의료인력이 진료팀을 구성하여 외래진료를 전문적으로 제공하는 시설을 말한다. 폴리클리닉의 경

우 입원 병상만 없이 외래진료만 전문으로 하는 종합병원을 생각하면 크게 다르지 않을 것이다. 고혈

압이나 당뇨병 환자가 가정의학과나 내과 외래를 주로 다니면서 진료를 하고 필요한 경우 안과, 신경

과 등의 외래를 통해 주기적으로 합병증 검사를 받을 수 있는 시설이라고 생각하면 된다.

뢰머가 보건의료시설의 하나로 제시한 일반적 외래진료시설에 들어맞는 보건의료기관은 우리나

라에서는 찾아보기 어렵다고 할 수 있는데, 보건기관에서 이루어지는 진료기능이 일부 유사한 성격을

갖고 있다고 할 수 있을 것이다.

다) 전문과목별 의원

특정 전문과목별로 개설되어 특정 질환을 전문으로 하여 외래환자를 진료하는 시설을 의미한다.

우리나라에서 흔히 보는 동네 의원들이 이러한 유형의 대표적인 사례라고 할 수 있는데 우리나라와

일본 같은 나라에서는 적지 않은 의원에 병상을 두고 입원진료를 제공한다는 측면에서 차이가 있다.

또한 한때 우리나라에서도 운영되었던 모자보건센터, 사업장에서 운영되고 있는 의원, 학교에서 건강

관리와 진료를 담당하는 학교 클리닉 등도 이러한 유형에 속한다. 또한 일부 국가에서는 집단 개원

(group practice) 형태로 개원하여 운영되는 사례도 있으며, 미국의 경우에도 집단 개원에서 출발하여

초대형 병원으로까지 성장 발전하는 경우도 있기도 한데, 메이요 클리닉(Mayo Clinic)과 클리블랜드

클리닉(Cleveland Clinic)이 대표적인 사례라 할 수 있다.

라) 장기치료시설

장기치료시설이란 정신병원 결핵병원 요양병원 재활병원 요양원과 같이 만성질환 환자를 돌보는

병원과 시설을 말한다. 정신질환자와 결핵환자와 같이 장기적인 치료와 관리를 필요로 하는 만성질환

자를 대상으로 하는 장기치료시설은 대부분의 국가에서 오래전부터 일반병원과 다른 형태로 설립 운

영되어 왔고 일반 병원과 분리하여 전문병원 혹은 장기병원으로 분류되어 왔다. 장기치료시설을 별도

의 범주로 분류하게 된 가장 큰 이유는 주로 선진국에서 나타나고 있는 노인인구의 증가로 인한 만성

질환자 관리의 중요성이 부각되고 있기 때문이다. 노인인구가 많아지면서 노인치료를 전문으로 하는

노인전문병원이 등장하기 시작하였고, 환자의 상태에 따라서는 의사의 진료 없이 간호사가 중심이 된

장기적인 돌봄만으로도 충분한 수요에 대응하기 위해서 요양원도 등장하게 된 것이다. 노인을 대상으

로 한 장기치료시설 이외에도 연령에 관계없이 재활치료가 필요한 사람들도 많아지면서 재활병원이나

재활센터와 같은 장기치료시설도 증가하고 있는 추세이다.

우리나라의 경우 의사가 중심이 되어 환자를 진료하는 정신병원, 결핵병원, 재활병원, 요양병원

이외에도 간호사가 중심이 되어 장기적인 돌봄이 필요한 환자에게 서비스를 제공하는 정신요양시설,

장애인요양시설, 노인요양시설도 장기치료시설로 분류할 수 있다.

마) 보건위생시설

뢰머는 지역사회 주민들을 환경의 위해로부터 보호하는 역할을 수행하는 공중보건 활동을 전개

하는 시설을 중요한 보건의료시설의 하나로 분류하고 있다. 익숙하지 않은 보건의료시설 이름이기는

하지만 실제 우리 생활과는 밀접한 연관이 있다고 할 수 있다. 우리나라의 실례를 들어 설명하면 보

건소에서 담당하고 공중보건 업무나 사업장 보건관리자나 보건관리대행 사업을 담당하는 기관들이 대

표적인 사례라고 할 수 있다.

바) 기타 보건의료시설

이외에도 약국, 임상검사 전문기관, 혈액원 등을 기타 보건의료시설로 분류할 수 있다.

2) 우리나라 보건의료관계법에 규정된 보건의료시설

가) 의료법에 규정된 의료시설

현재 우리나라 의료법에 제시된 보건의료시설은 의원급 의료기관, 조산원, 병원급 의료기관으로

구분되어 있으며 기관별 법적인 정의는 다음과 같다.

구분 　법적 정의 종류

의원급

의료기관

의사, 치과의사, 한의사가 주로 외래환자를 대상으

로 각각 그 의료행위를 하는 기관

의원, 치과의원.

한의원

조산원조산사가 조산과 임부·해산부·산욕부 및 신생아를

대상으로 보건활동과 교육·상담을 하는 의료기관조산원

병원급

의료기관

- 의사, 치과의사 또는 한의사가 주로 입원환자를

대상으로 의료행위를 하는 의료기관으로,

- 병원·치과병원·한방병원은 30개 이상의 병상을 갖

추어야 하며, 요양병원은 요양병상을 갖추어야 함.

- 정신보건법에 따른 정신병원과 장애인복지법에 따

른 의료재활시설로서 일정 요건을 갖춘 의료기관은

요양병원에 해당함

병원, 치과병원

한방병원, 요양병원

<표 4.1-1> 의료법에 명시된 의료기관 구분과 정의

병원의 경우에는 일정요건을 갖춘 병원에 대해서는 종합병원, 상급종합병원, 전문병원으로 별도

지정하여 운영하고 있다. 종합병원의 경우 병원보다는 진료의 난이도가 높은 환자를 진료하여야 하기

때문에 필수진료과목을 설치 운영하도록 법적으로 의무화하고 있으며 건강보험 진료비 보상제도에서

종합병원에 대해서는 병원보다는 보다 높은 종별 가산율을 부여해서 보다 높은 보상을 해주고 있다.

상급종합병원의 경우 환자의뢰체계 상 중증질환의 진료가 가능한 3차병원을 별도로 지정하기 위한 목

적으로 종합병원 중에서 일정한 요건을 갖춘 병원을 대상으로 지정 운영하고 있으며 3년마다 평가를

실시하여 재지정하거나 지정을 취소하고 있으며 상급종합병원을 이용하고자 할 경우 의원이나 상급종

합병원 이외의 병원에서 발급한 진료의뢰서를 소지해야 건강보험 진료를 적용 받을 수 있도록 하고

있다. 전문병원은 특정 진료과목이나 특정 질환 등에 대하여 난이도가 높은 의료행위를 하는 병원을

육성 관리하기 위하여 일정한 요건을 갖춘 기관에 한하여 3년마다 평가를 거쳐 지정하거나 지정을 취

소할 수 있도록 하고 있다. 전문병원에 대해서도 건강보험 지불보상제도를 통해서 병원에 비해 높은

종별가산율을 적용하여 난이도 높은 의료행위에 대한 보상을 높여주고 있다.

　 2003 2005 2010 2012

의과

의원 22,814 24,306 27,167 27,932

병

원

병원 796 857 1,284 1,391

종합병원 242 241 271 274

상급종합병원 42 42 44 44

요양병원 - 120 800 1,006

조산원 80 62 46 37

보건

기관

보건의료원 17 17 17 16

보건소 229 232 239 242

보건지소 229 1,272 1,291 1,295

보건진료소 1,879 1,895 1,915 1,916

치과치과의원 11,189 12,109 14,321 15,149

치과병원 93 110 185 199

한방한방의원 8,150 9,187 11,851 12,430

한방병원 146 156 165 185

약국 18,782 19,869 21,036 21,101

계 65,727 70,475 80,632 83,217

<표 4.1-2> 개설 보건의료기관 현황

나) 보건의료관계법에 규정된 보건의료시설

의료법에 명시된 의료기관 이외에도 우리나라 정신보건법, 노인복지법, 장애인복지법에 장기치료

시설로 간주할 수 있는 시설들이 규정되어 있다. 정신보건법 3조 ②항에 정신보건시설로 정신의료기

관·정신질환자사회복귀시설 및 정신요양시설을 규정하고 있는데, 정신요양시설의 경우 정신의료기관에

서 의뢰된 정신질환자와 만성정신질환자를 입소시켜 요양과 사회복귀촉진을 위한 훈련을 행하는 시설

로 규정되어 있어서 장기치료시설의 기능을 일정 부분 수행하고 있다. 노인장기요양보험법 제23조 ②

항에 의해 장기간 입소하여 신체활동지원 및 심신기능의 유지 향상을 위한 교육 훈련 등을 제공하는

장기요양급여를 받을 수 있는 노인의료복지시설로 노인복지법 제 34조에 명시된 노인의료복지시설로

는 노인요양시설과 노인요양공동생활가정시설이 있다. 장애인복지법 제58조에 ①항 4호에는 장애인을

입원 또는 통원하게 하여 상담, 진단·판정, 치료 등 의료재활서비스를 제공하는 시설로 규정하고 있어

장기치료시설의 기능을 담당할 수 있는 기관으로 명시하고 있다.

2. 보건의료시설 개발과 서비스 조직화

대부분의 선진국에서는 공적인 재원을 통해서 모든 국민들에게 질 좋은 포괄적 보건의료서비스

를 보장해야 한다는 가치를 공유하고 있으며, 이러한 목적을 달성하기 위하여 적절한 보건의료시설을

개발하고 서비스 제공을 단계화 조직화하여 지역사회 필요에 적합한 서비스를 제공하기 위해 노력하

고 있다. 보건의료시설은 각 시설별로 효과적인 서비스를 효율적으로 제공할 수 있는 범위와 영역이

각기 다르기 때문에 지역사회 주민의 인구학적 특성과 지리적 접근성을 고려하여 지역사회의 필요에

적합한 시설이 개발되어 운영될 수 있어야 한다. 또한, 개별 보건의료시설 개발에 투여된 자원이 효율

적으로 활용될 수 있도록 개발되어야 불필요한 재원의 낭비를 줄일 수 있으며, 환자가 필요로 하는

서비스 강도에 적합한 포괄적이고 지속적인 서비스가 제공되기 위해서는 보건의료시설 간에 연계와

협력이 필수적이고 이를 기반으로 하여 서비스 전 과정이 적절하게 안내되고 조정될 필요가 있다. 이

와 같은 보건의료체계가 지향하는 목표는 보건의료전달체계(healthcare delivery system) 안에서 보

건의료시설을 어떻게 개발하고 서비스를 조직화 할 것인가에 의해서 그 결과가 다르게 나타날 문제라

고 할 수 있다.

1) 보건의료서비스 조직화 모델

보건의료서비스를 조직화 하는 방식은 나라별로 역사적, 문화적, 정치적 맥락에 의해 다양한 차

이가 나타나고 있지만 비교제도론적 관점에서 구분하면 지역화 모델(Regionalized model)과 자유시장

모델(Free market model)로 대별해 볼 수 있다10).

가) 도슨의 지역화 모델

① 지역화 모델의 개념

보건의료전달체계를 체계화 하는 방식의 하나로 도슨은 보건의료서비스를 1차 의료, 2차 의료, 3

차 의료 수준으로 구분하고, 각 단계에 맞게 보건의료시설과 인력을 조직화하고 서비스 이용을 단계

화 하는 방안을 제시하였다11).

- 1차 의료는 인후염, 당뇨병, 관절염, 고혈압과 같은 지역사회의 흔한 건강문제를 진료하고 예

방접종이나 유방촬영과 같은 예방사업이 포함되며 의료기관 방문의 80-90%를 차지한다.

- 2차 의료는 급성신부전 환자에 대한 입원치료와 같이 일정 수준 이상의 임상적 전문성을 필요

로 하는 건강문제를 다룬다.

- 3차 의료는 악성종양, 선천성 기형과 같은 상대적으로 발생 빈도가 낮고 치료의 난이도가 높

은 질환을 담당하는 서비스로 조직체계의 정점에 위치한다.

도슨의 지역화 모델에서는 인구 규모와 지리적 특성을 고려하여 일정한 지리적 범위를 1차 의료,

2차 의료, 3차 의료 수준으로 층화하여 보건의료서비스 제공과 행정 관리 단위로 구획을 짓고, 구획

된 1차, 2차, 3차 지역 별로 해당 지역사회 필요를 고려하여 그에 적합한 시설과 인력을 배치하여 서

10) Bodenheimer TS, Grumbach K. Understanding Health Policy 5th ed. New York, McGrawHill Medical,

2005. pp 44-47.

11) Dawson W. Interim report on the future provision of medical and allied services, In: Saward EW,

ED. The Regionalization of Personal Health Services. London, Prodist, 1975.

비스 공급구조를 갖추며, 서비스 이용과 환자의 흐름을 1차, 2차, 3차로 단계화한다. 지역화 모델에서

는 지역사회의 흔한 건강문제의 대부분을 다루고 서비스 이용과 환자의 흐름을 안내하고 조정하는 1

차 의료의 역할을 강조한다. 이러한 모델이 현실에 적용되기 위해서는 지역사회의 필요를 수요를 수

준별로 추계하고 추계된 필요량을 소화할 수 있는 공급량을 사전에 기획하여 배치 관리하며, 미래의

변화를 사전에 예측하여 적절하게 대응하는 역할을 수행하는 보건의료기획을 전담하는 행정 조직의

구성과 운영이 필수적이고 기획된 결과물인 계획을 토대로 재원을 조성하여 시설 인력 장비 치료 재

료를 확보하여 서비스 제공과 이용으로 이어져야 한다.

도슨의 지역화 모델의 대표적인 사례는 영국 NHS 설립 초기의 조직체계가 대표적 형태라 할 수

있고(그림 4.1-1), 영국 이외에도 2차 세계대전 종전 이후에 서유럽 여러 국가에서도 지역화 모델을

기초로 보건의료시설과 인력을 조직화하였다. 하지만 1980년대 이후 공공부문 개혁, 민영화, 분권화

흐름 속에 진행된 보건의료개혁 과정에서 지역화 모델의 원형도 지속적인 변화의 과정을 밟아나가고

있다. 변화의 속도와 정도에 있어서는 국가별 정치적, 역사적, 문화적 맥락의 차이에 따라 일정한 편

차가 나타나고 있다.

<그림 4.1-1> 초기 영국 NHS의 지역화 모델

② 지역화 모델 적용의 필요성

보건의료시설과 보건의료인력에 대한 기획을 통해 보건의료자원의 공급과 의료이용의 최적화를

달성하고자 하는 개입 전략을 뒷받침하는 근거는 다음의 네 가지로 정리해 볼 수 있다. 첫째, 기획을

통하여 수요에 효율적으로 대응할 수 있는 공급이 가능하고, 의료이용이 최적화될 수 있다는 점이다.

화이트는 1961년에 미국과 영국의 건강조사 자료를 이용하여 30세 이상 인구 1,000명의 인구집단에

서 월별로 발생하는 유병 현황을 계량적으로 추계한‘의료의 생태계’라는 논문을 발표한 바 있다12). 이

연구의 결과에 따르면 월 1회 이상 증상을 호소하는 사람이 750명, 월 1회 이상 의사를 방문하는 사

람이 250명, 1달 동안 병원에 입원하는 사람은 9명, 대학병원으로 의뢰되는 환자는 1명 수준인 것으

12) White KL, Williams F, Greenberg BG, The ecology of medical care. N Engl J MED. 1961;265:885.

로 나타났다. 화이트의 방법론을 1996년 자료에 적용하여 의사수와 병원수 증가, 의료보장의 확대,

의료기술 발전, 병원 현대화 및 서비스 제공방식의 변화가‘의료의 생태계’에 미친 영향을 검증한 결

과13)에서도 화이트의 연구결과에서 확인된 수요의 크기와 비슷한 수준인 것으로 확인된 바 있다. 화

이트와 그린의 연구결과는 일정한 인구집단을 대상으로 필요한 건강문제의 수요량을 1차 의료, 2차

의료, 3차 의료별로 계량화할 수 있다는 실증적 근거를 제시했다는 의미가 있다. 각 지역의 특성에

관한 보건의료기획을 통하여 필요량을 추계하고, 한정된 보건의료자원을 각 지역의 특성에 맞추어 자

원을 배치하고 조직화하여 의료이용을 단계화한다면 지역사회 건강문제에 대한 지리적 접근도를 높이

고 효과적인 건강문제에 대한 대응을 수행하면서도 의료자원의 중복과 낭비를 최소화할 수 있기 때문

에 지역화 모델이 필요하다는 것이다.

둘째, 환자들이나 건강 문제를 갖고 있는 이들이 보건의료서비스에 관한 정보가 부족하기 때문에

적절한 시기에 최적의 서비스를 제공할 수 있는 치료자를 선택하기 어려운 경우가 많아서 보건의료기

획을 통하여 지역사회의 건강문제를 효과적으로 대응할 수 있는 보건의료인력과 시설을 배치하고 적

절하게 조직하고 관리 운영할 필요가 있다는 점이다14). 평소 아무런 증상을 느끼지 못하더라도 암과

같은 중대한 건강문제를 지닌 채 생활할 수 있고, 증상을 경험하더라도 그 이유와 해결방법을 잘 모

르는 경우가 많다. 또한 의사를 찾아가 분명한 진단을 얻게 되더라도 진단을 내린 의사가 향후 어떤

곳에서 치료를 이어가야 하는지 잘 모를 수도 있거니와 잘 알고 있다고 하더라도 해당 환자에게 필요

한 치료계획을 수립하고 치료과정에 개입할 전문 보건의료시설에 의뢰하거나 전문인력들과 협력하면

서 그 과정을 안내하고 조정할 하는 역할을 부여받고 있지 않다면 이러한 복잡한 과정에 개입하지 않

을 것이다. 이렇게 되면 해당 환자는 나름의 선택을 위해서 여기저기를 기웃거리거나 주위의 입소문

을 토대로 지명도를 얻고 있는 의료기관을 찾을 수밖에 없다. 이 과정에서 지역사회 필요와 의료공급

의 불일치가 발생하게 되어 효과적인 치료결과를 얻지 못하거나 장기간에 걸친 진료의 지속적인 과정

에서 해당 환자와 가족들은 상당한 부담과 고통을 겪을 수밖에 없게 된다.

이러한 문제를 보다 합리적으로 해결하기 위해서 보건의료기획을 통하여 지역사회 필요를 기초

로 보건의료시설과 인력의 배치와 관리가 필요하다는 것이다. 1차 의료를 담당하는 주치의와 지역주

민과의 지속적인 관계를 통해서 건강문제를 조기에 발견하여 해결하고 관리하거나 특정 건강문제를

해결하기 위해서 보다 전문적인 서비스가 필요할 경우에는 주치의의 안내와 의뢰를 통해 적합한 의료

시설과 전문의에게 의뢰하고 연계할 수 있어야 한다는 것이다. 또한 의사들은 전문과목별로 점차 세

분화 되어가고 있는 반면에 다루어야 할 건강문제는 만성질환의 증가와 복합 상병이 증가하고 있어서

현대 의학에서는 다양한 전문 의료 인력과 전문 과목 간에 연계와 협력을 바탕으로 한 상호의존성이

점차 강조되고 있다. 일반인들이나 환자들이 이처럼 세밀한 정보를 제대로 알 수 없어서 치료자를 합

리적으로 선택하기 어려운 경우가 흔하기 때문에 치료자의 선택과 의료시설과 인력의 공급을 시장 메

커니즘에만 맡겨놓는 것이 바람직하지 않다는 것이다. 지역사회의 필요와 발생 시점을 예측하기 어려

운 주요한 건강문제에 효과적으로 대응하기 위해서는 보건의료시설과 인력을 적절하게 배치하고 관리

할 수 있는 시스템이 필요하다는 것이다.

이러한 시스템이 사전에 갖추어져 있지 않을 때 나타날 수 있는 문제점은 소말리아 해적에게 납

치되었다가‘아덴만의 여명’작전을 통해 구출되는 과정에서 총상을 입은 후 천신만고 끝에 건강을 회복

한 석해균 선장의 치료과정에서 널리 알려진 우리나라의 중증외상시스템의 현실에서 쉽게 찾아 볼 수

있다.

13) Green LA et al. The ecology of medical care revisited. N Engl J MED. 2001;344:2021.

14) Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M. Investing in Hospitals of the Future,

London, WHO, 2009. pp 48-50.

"서울 한복판서 총상 입으면 치료할 곳 없다"

"석 선장이 우리나라에서 1차 진료를 받았더라면 살아남았을지 의문이 듭니다."

25일 오후 서울 여의도 국회의원회관 소회의실. 국회보건의료포럼(대표 한나라당 원희목 의원) 주최로 열린 '중증외상센터 문제점 및 발전 방안' 토론회에 참석한 아주대학병원 이국종 교수는 이렇게 말문을 열며 한국의 의료 현실을 꼬집었다. 삼호주얼리호 석해균 선장의 주치의를 맡았던 그는 "대한민국에는 문제점을 논할 외상진료 '체계' 자체가 없다"

라고 까지 말했다.

석 선장의 소생을 계기로 최근 총격·교통사고·재해 등에 의해 중증(重症) 외상 환자가 발생할 경우 긴급히 이송해 치료할 병원(중증외상센터)이 전국에 6곳 정도 필요하다는 목소리가 나왔지만 현재 기획재정부의 반대에 부딪힌 상태다. 정부 내에서 예산정책을 맡고 있는 기획재정부는 "중증외상센터를 세우는 비용(6000억원)은 큰 데 비해 실익이 적다"며 제동을 걸고 있다. 기획재정부의 이런 입장에 대해 이 교수가 의료계를 대변해 지원사격에 나선 것이다.

그는 "오만 병원 입장에서야 (석 선장이) 익명의 외국인 환자일 뿐인데도 총상을 입은 석 선장은 헬기로 이송돼 1시간 이내 즉시 수술을 받았다"면서 "서울 한복판에서 국적도 이름도 모르는 외국인 노동자가 6군데 총상을 입고 쓰러지면 어떻게 될지 모르겠다."고 했다. "응급 구조원 잘못이 아니라, 중증외상 환자가 적절한 치료를 받을 수 있는 병원을 찾지 못해 우왕좌왕할 것이기 때문"이라는 것이다. "제가 근무했던 영국의 로열런던병원은 250년 된 건물에 빗물이 샐 정도로 낡았지만, 울분에 차서 벽에 걸린 엘리자베스 여왕 사진을 깨부수는 환자는 없습니다. 최소한 수술장에 들어가 보지도 못하고 죽는 환자는 없기 때문이죠." 이 교수는 "우리나라는 응급센터만 만들어 놓고 수술할 의사가 없으니 환자들은 응급실에서 마냥 기다리는 병목현상이 생기는 것"이라고 했다.

응급 수술할 의사를 찾아 헤매다가 적절한 치료를 받지 못해 죽는 외상 환자가 33%나 된다는 것이다. 세계 최고 시스템을 갖췄다는 미국 메릴랜드주는 5%, 일본은 10%에 불과하다.

이 교수는 "암, 심장·뇌혈관질환에 이어 우리나라 사망 원인 3위는 외상인데, 외상에 대한 정책적 지원이 너무 없다"면서 "체계적인 중증외상센터가 절실하다"고 했다.

<조선일보, 2011. 3. 26일자 신문, 이지혜 기자>

셋째, 보건의료기획에 의한 관리와 개입이 없을 경우에 시장 메커니즘에 의해 서비스를 공급하는

공급자들이 보여주는 이윤추구 활동에 의한 부작용이 적지 않다는 점이다. 개별 공급자들이 부작용이

적고 높은 수익이 보장되는 환자 치료에 집중하고, 부작용이 클 것으로 예상되는 환자의 치료를 기피

하고, 수익성이 낮은 진료부분에 대한 투자를 하지 않거나 최소화하는 ‘단물 빨기(cream-skimming)’

현상이 나타날 수 있기 때문에 일부 환자들이 적시에 적합한 치료를 받지 못하는 문제가 발생할 수

있다. 또한 공급자들이 기대 수익을 실현하기 위해서 공급자 유인 수요(supplier-induced demand)를

통해서 시설과 장비의 과잉 투자와 불필요한 진료가 증가하기도 한다.‘만들어진 병상은 채워진다.’는

뢰머의 법칙15)이나, 우리나라의 인구대비 MRI, CT 장비 보유 대수가 다른 OECD 국가에 비해 높은

실정이 대표적인 사례라 할 수 있다.

15) Roemer M. Bed supply and utilization: a national experiment. Hospitals 1961;35:35-42

넷째, 보건의료자원의 개발에서 서비스 제공에 이르는 단계까지는 적지 않은 시간적 간극이 존재

하기 때문에 미래의 변화를 예측하여 대비하는 것이 필요하기 때문에 보건의료기획에 의한 개입과 대

비가 필요하다는 점이다.

보건의료기획을 통한 보건의료서비스 조직화 전략에 대한 비판은 두 가지로 요약할 수 있다. 첫

째 보건의료기획이 보건의료 현실과 문제점을 정확하게 반영하여 제대로 된 계획을 내놓지 못하는 경

우가 적지 않다는 비판이다16). 둘째, 보건의료기획을 통해 제시된 계획이 제대로 마련된다고 하더라

도 여러 가지 이유로 인해서 계획이 실현되지 못하여 보건의료시설과 인력의 부족이 발생할 경우에

단계적인 환자의뢰 과정에서 필요한 서비스가 적시에 적절하게 이루어지지 못하는 문제가 발생할 수

있다. 1990년대 초·중반 영국 NHS에서 한 때 심각한 수준으로까지 나타났던 대기환자(waiting list)

현상이 대표적 사례라 할 수 있는 데 이러한 사례들이 조직화 모델의 실패 사례로 지적되곤 한다.

지역화 모델은 세밀한 보건의료기획과 보건의료기획에 기초한 시설·인력·장비의 지속적인 개발과

운용, 여기에 소요되는 재원의 확보와 집행, 의료이용 과정에 관여하는 환자와 보건의료인력 그리고

서비스를 제공하는 시설 간에 협력과 연계와 조정, 이러한 시스템을 운영하는 것에 대한 사회적 합의

와 정치적 지지가 유기적으로 맞물려 작동하는 고도의 사회적, 문화적, 정치적, 경제적 행위의 결과물

이라고 할 수 있을 것이다.

나) 자유시장 모델

① 자유시장 모델의 개념

자유시장 모델은 환자들의 의료이용을 사전에 정해진 절차와 단계에 따라 규제하기 보다는 환자

들이 자유롭게 치료자를 선택하는 것을 선호하고, 보건의료시설과 인력의 공급도 필요에 기초한 보건

의료기획이 아닌 시장에서 이루어지는 경쟁에 기초하여 수요와 공급이 결정되도록 일임하는 방식을

강조하는 모델을 말한다. 일차 의료를 중심으로 단계적 의료이용을 강조하는 것이 아니라 환자의 자

유로운 선택에 의한 의료이용을 강조하다 보니 병원치료의 역할이 보다 큰 비중을 차지하게 되고, 지

역화 모델 보다는 일차의료를 담당하는 일반의나 가정의의 비율이 상대적으로 낮으며 이차병원과 삼

차병원의 경계도 불분명한 것이 특징이다.17) 공급자 중 민간의 비중이 상대적으로 높게 나타나는 경

향이 있다. 시장 경쟁 메커니즘을 통해서 수요 변화에 적극적으로 부응하기 위해 노력하는 공급자는

살아남고, 수요 변화에 제대로 대응하지 못하는 공급자는 살아남지 못하게 되는 과정을 통해서 결국

은 수요와 공급이 균형을 찾고 보건의료시장의 효율성을 높이게 될 것이라는 가치 체계가 바탕에 자

리 잡고 있다18).

현실에서 보건의료시장에 대한 일정한 국가의 개입이 불가피하기 때문에 자유시장 모델의 이론

적 틀 그대로를 구현하는 있는 국가나 보건의료시스템을 찾아보기는 어렵다. 상대적으로 자유시장 모

델에 근접한 대표적 사례로 미국의 의료제도가 자주 언급되고 있으며19), 우리나라를 비롯한 아시아의

여러 개발도상국들도 자유시장 모델에 근접한 사례로 볼 수 있을 것이다. 특히 1977년 시작된 의료보

험제도를 확대 적용하기 위해서 부족했던 병상 부족 문제를 해소하기 위하여 민간의료기관의 설립과


London, WHO, 2009. pp 48.


2005. pp 46-47.




2005. pp 46-47.

병상 확대를 적극적으로 지원하였고 환자들에게 의료기관 선택의 자유를 부여하는 방식으로 운영되고

발전되어 온 우리나라 의료공급체계가 자유시장 모델의 특성에 부합하는 측면이 많다고 할 수 있다.

② 자유시장 모델 적용의 필요성

자유시장 모델을 옹호하는 입장의 핵심은 보건의료시장에서도 시장 경쟁이 수요와 공급의 적절

한 균형을 이룰 수 있는 효과적이고 효율적인 수단이라는 것이다. 이러한 주장은 보건의료시장 실패

와 정부의 개입을 정당화시켜주었던 정보의 비대칭과 면허제도로 인해서 보건의료시장에서는 경쟁을

통해 수요와 공급의 적절한 균형을 이루기 어렵다는 기존 입장에 대한 반론에 기초하고 있다. 정보의

비대칭 문제는 교육수준의 향상과 정보화시대의 도래로 인해서 일반인들도 보건의료에 관한 정보에

쉽게 접근하고 이해할 수 있으며, 부족한 부분은 공공부분에서 보건의료서비스의 가격과 질에 관한

객관적인 정보를 제공하여 보완한다면 일반인들도 합리적으로 치료자를 선택 할 수 있기 때문에 정보

비대칭 문제를 상당 부분 해소할 수 있다는 것이다20). 공급 독점으로 경쟁이 제한되는 문제에 대해서

도 의사수를 적극적으로 늘려 공급을 확대하는 방식으로 경쟁을 활성화시켜야 한다는 입장을 갖고 있

고, 대표적인 신자유주의 경제학자인 프리드만과 같은 경우에는 면허 제도를 폐지하여 공급 독점을

해소해야 한다는 주장도 제시하고 있다21).

이러한 자유시장 모델을 옹호하는 이론적 주장에 대해서는 논란이 여지가 많다. 그럼에도 불구하

고, 현실에 있어서 자유시장 모델이 일정한 설득력을 얻고 있는 것은 그 이론적 완결성에 있다기보다

는 보건의료기획에 기초한 정부 개입의 대표적인 사례였던 구 사회주의 국가의 실패와 서유럽 복지국

가의 위기 그리고 2차 대전이후 황금기를 구가하던 케인즈주의적 거시경제 운용의 한계상황에서 만들

어진 담론 지형의 변화에서 비롯된 것이 크다고 할 수 있을 것이다.

3. 보건의료기획을 통한 보건의료시설의 공급과 관리

1) 보건의료시설 기획을 통한 보건의료서비스 공급과 관리의 목표

보건의료시설 기획을 통한 보건의료서비스 공급과 관리를 추진하는 목표는 전국민을 대상으로

사회경제적 지위에 상관없이 차별 없는 포괄적인 보건의료서비스를 효과적이고 효율적으로 제공하는

데 있다. 최근 들어서는 형평성과 효율성 이외에도 환자들과 일반 국민들의 요구에 따라 적극적으로

맞추어갈 수 있는 반응도(responsiveness)가 강조되고 있다.

2) 보건의료시설 기획의 주체

보건의료시설 기획과 관련된 업무는 중앙정부와 지방정부로 대표되는 행정기관이 주민들로부

터 투표로 선출된 의회나 보건의료기획 전담 기구를 통해서 이루어지는데 국가별로 보건의료시설 기

획을 주관하는 주체의 범위와 역할의 구체적인 형태는 나름의 제도 발전 과정에 따라 차이가 있다22).

조합주의 전통이 강한 독일의 경우에 병원협회와 보험자협회가 보건의료시설 기획에 참여하기도 한

20) P. Musgrove. Public and Private Roles in Health. New York, World Bank, 1996. pp 55-63.

21) Friedman M. Capitalism and Freedom. Chicago, The University of Chicago Press, 1962. pp 149-160.


London, WHO, 2009. pp 50-53.

다23).

최근 서유럽 9개 국가의 보건의료기획 현황을 분석한 결과에 따르면 중앙정부는 국가 보건의

료시스템의 운영 원리, 방향을 설정하고, 지방정부에서 다루어질 보건의료기획의 틀과 국가 차원에서

조정·관리하는 내용을 담고 있는 전략기획(strategic planning)을 담당하고, 지방정부 수준에서는 지역

사회의 특성을 고려하여 보다 구체적인 수준에서 보건의료시설과 인력에 대한 재원 분배, 서비스 조

직화, 인력·시설 ·장비에 대한 투자계획과 집행 등을 다루는 운영전략(operational planning) 수준에서

이루어지는 것이 일반적이라 한다24).

3) 보건의료시설 기획의 대상과 범위

대부분의 나라에서 보건의료시설 기획의 주된 대상으로 삼는 것은 병원 시설과 서비스이며, 영

국 뉴질랜드 덴마크 핀란드 같은 일부 국가에서는 일차의료서비스를 기획의 대상으로 삼고 있기도 하

다25).

국 가 보건의료기획의 대상과 범위

캐나다- 공공병원 및 민간병원 시설, 고가장비, 서비스- 외래진료는 보건의료기획의 대상이 아님

덴마크- 모든 의료서비스

(공공병원과 자영업 형태의 개원 의사들에 의해 제공되는 외래진료도 포함)

영국 - NHS 내에서 제공되는 병원 및 외래진료

핀란드- 공공 및 민간 병원의 시설, 고가장비, 서비스- 자영업 형태의 개원 의사들에 의해 제공되는 일부 외래진료

프랑스 - 공공 및 민간병원의 시설, 고가장비, 서비스

독일- 병원 시설과 고가장비, 서비스

(공공병원, 비영리민간병원, 영리법인병원 모두 대상으로 포함)

이탈리아- 병원 시설과 고가장비, 서비스

(공공병원, 비영리민간병원, 영리법인병원 모두 대상으로 포함)

네덜란드 - 병원 시설과 서비스

뉴질랜드- 공공병원 시설, 고가장비, 서비스- 자영업 형태의 개원 의사들에 의해 제공되는 외래진료

<표 4.1-3> 유럽 9개 국가의 보건의료기획의 대상과 범위

자료원: Rechel B, Wright S, Edwards N, Dowdeswell B, McKee M. Investing in Hospitals of the Future, London,

WHO, 2009. pp 55.

병원시설 기획에서 다루어지는 영역은 기존 시설에 대한 기능개선이나 규모 확장에 필요한 신규

자본투자 계획 혹은 기존 병상 축소 계획, 새로운 병원 신설 계획, MRI와 같은 고가장비와 기술 도입

계획, 서비스 조직화와 서비스 제공 방식에 대한 계획, 인력 수급 계획, 재원조달과 집행 계획이 포함

된다26).

23) Ettelt S. et al. Policy Brief: Capacity planning in health care, European Observatory on

Healthsystmes and Policies, 2008.

http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0003/108966/E91193.pdf





병원시설 기획에서 중요한 관심은 병원의 수와 분포 그리고 개별 병원의 규모를 산출하는 것인

데 전통적으로 산출된 필요 병상수를 기초로 특정 지역에 일정 규모의 병상수를 갖춘 병원을 배치하

는 것이 일반적이다. 과거 프랑스의 사례27)를 보면 프랑스 전체를 일정수의 권역으로 구획을 짓고 각

권역별로 일반 의료지역(healthcare sector)과 정신보건의료지역(psychiatric sector)으로 세분화 한

후에 필요한 병상수를 인구대비 일정 수의 병상수로 결정된 기준을 개별 지역에 적용하여 산출하여

적용하였다. 하지만 최근에 영국과 프랑스 같은 나라에서는 병상수를 단위로 산출하던 방식에서 보건

의료서비스 단계별로 제공되어야 할 서비스 양과 활동량으로 전환하기도 하였고, 북아일랜드의 경우

에는 병상수나 장비와 같은 구조에 대한 기획에서 벗어나 환자들이 진료의 긴 과정에서 가장 적절한

서비스 단계와 제공자에게 의뢰될 수 있도록 서비스 단계별로 서비스 제공에 관여하는 보건의료 전문

인력들과 제공자들 간에 통합적 접근을 강조한 서비스 과정에 초점을 둔 기획으로 전환한 사례도 있

다28).

병원시설 기획을 통해 병상수와 병원시설을 기획 관리하는 서유럽 국가들의 경우 지금까지도 병

상 확충 및 신설과 고가 장비 도입에 대해서는 중앙정부 혹은 지방정부의 승인을 얻어야 확충 혹은

도입이 가능하도록 관리하고 있다.

4) 1차의료시설과 서비스 기획

전통적인 NHS 모델의 1차의료시설 기획에서 다루어졌던 것은 일정한 인구집단을 대상으로 1차

의료를 제공할 수 있는 간단한 진료시설과 장비 인력을 추계하여 배치하고 서비스를 제공하도록 하는

것이었고, 나라별로 약간의 차이는 있지만 헬스센터, 폴리클리닉, GP 오피스가 대표적인 형태이며 공

적으로 소유, 운영되는 방식이 주를 이루었다.

최근에 1차의료시설 기획에서 기획과 서비스 제공을 분리하여 보건의료기획을 통해 일정한 지역

내에서 필요한 1차의료시설, 인력, 서비스 양과 범위를 결정하고, 지역사회에서 활동 중인 1차의료기

관을 대표하는 조직과 협상을 통해 서비스를 구매하는 방식이 등장하기도 하였다. 필요한 보건의료시

설이 부족할 경우 민간투자에 의해 설립 운영되는 주식회사 형태의 민간의료기관이 참여하기도 한다.

5) 병원시설과 서비스 기획

가) 병상 필요량 산출

일정한 지역이나 국가 수준에서 필요한 병상수를 추정하는 데에는 고려해야 할 요인들이 많고,

앞으로의 변화를 예측하여 반영하는 과정이 포함되기 때문에 정확하게 계량화하는 것은 쉽지 않은 일

이다. 병상 필요량을 산출할 때는 기존 시설별 의료이용 현황과 함께 수요측면에서는 인구구조와 상

병양상의 변화, 소득수준의 변화, 의료보장 수준의 변화 등이 의료서비스 수요에 미칠 영향을 고려해

야 하며, 신의료기술 도입에 따른 진료행태의 변화, (행위별수가제도에서 포괄수가제도로의) 공급자

지불보상제도 변화, 재원일수의 변화, 서비스 별로 주로 이용하는 시설 현황과 외래수술센터 도입 등




Healthsystmes and Policies, 2008. pp. 33-36



London, WHO, 2009. pp 57-59.

의 서비스 이용 장소의 변화 같은 공급측면의 요인도 고려되어야 한다. 이외에도 지역 간 환자의 이

동 양상과 변화 전망, 의료시설 설립운여에 관한 정부정책 변화, 1차의료와 2차 및 3차의료시설 간에

환자의뢰 경향과 같은 다양한 요인이 고려되어야 하기 때문에 병상 필요량을 정확하게 예측하는 것은

대단히 어려운 일이라 할 수 있다.

앞서 언급한 것처럼 과거에는 필요 병상수를 추계할 때 일정한 인구대비 필요 병상수를 기준으

로 설정한 후에 일정한 지역에 그 기준을 적용하여 필요한 병상수를 산출하는 방식이 주를 이루었다.

이러한 기준이 적용된 대규모 병원시설 확충과 현대화 추진 사업의 대표적 사례가 영국에서 1962년

발표된 병원 계획(Hospital Plan)인데, 당시까지 발표된 연구결과를 기초로 하여 인구 1000명당 급성

기 병상 3.3병상을 병상 기준(Beds norm)으로 작성29)되었다. 또 다른 방식의 하나는 2차 세계대전

이후 미국 급성기병상 현대화 사업을 추진하기 위한 목적으로 제정된 힐-버튼 법(Hill-Burton Act)

에 담긴 ‘필요 급성기 병상 산출식’으로 지금도 독일의 병원시설 기획에서 필요한 급성기 병상수 산출

에 적용되고 있는 방법이다. 산출식의 기본 개념은 연 단위 산출할 때 일정 지역에서 1년 동안 발생

할 것으로 예상되는 총 입원일수를 평균 병상 평균 퇴원환자수로 나누어 준 값으로 산출되며, 수식으

로 표현하면 {(대상 인구집단의 인구수×대상 집단의 연평균 입원율×평균재원일수)÷(평균 병상회전

율×365)}이 표현된다30).

인구대비 병상수로 표현되는 기획방식에서 필요한 진료량과 시술건수 중심으로 기획 단위를 바

꾼 프랑스의 사례31)도 있다. 22개의 병원서비스권역병원당국(Regional Hospital Agencies, ARHs)이

권역별로 내과, 외과, 산과, 응급의료, 신생아 진료, 방사선치료, 침습적 심장시술, MRI와 같은 고가

장비별로 권역과 세부 권역별로 시술이 가능한 병원 수를 제시하고, 과거 시술 실적과 미래 변화 추

세를 고려하여 개별 시설별로 환자수, 장소, 재원일수, 시술건수, 입원환자수로 서비스 종류별로 최대

혹은 최소 시술량을 제시하는 방식이다. 이러한 방식으로 전환한 이유는 파리와 같은 일부 지역에서

나타나고 있는 과잉 시술을 억제하여 의료비를 관리하고 공급자의 성과 향상을 위한 것이라고 한다.

29) Ministry of Health. A Hospital Plan. London, Her Majesty's Stationery Office, 1961.







영국 NHS의 병원 계획(Hospital Plan): 기획을 통한 병원시설 확충 및 현대화 추진 사례

1948년 영국 NHS가 출범 한 이후 1950년대 중반에 접어들면서 급성기 병상 부족문제가 제기

되었고, 병상부족 문제를 해소하기 위한 정책을 1962년에 ‘병원 계획’으로 집대성하여 발표하였다.

이 계획에는 대부분 작고 오래된 병원시설을 기반으로 운영되고 있던 영국 NHS의 병원서비스를

의료 기술의 발전과 서비스 제공행태의 변화를 적극 반영하여 현대화된 병원시설들로 변화시키고

자 하는 야심찬 내용이 담겨있었다. 1962년에 발표된 이 계획은 1961-62년 회계연도부터 1970-71년

회계연도까지 10개년 개획으로 단계적으로 추진한다는 내용이 제시되었고, 10년 동안 총 ￡500백

만 파운드에 해당하는 비용이 정부 예산으로 투입될 계획이었다.

병원 계획의 핵심 내용은 세 가지로 나누어 볼 수 있다. 첫째, 병원시설을 급성기 병상(acute

beds), 주산기 병상(marternity beds), 노인병상(geriatric beds), 정신과 병상(beds for mental

illness)으로 구분하고, 각 병상별로 인구 1,000명당 필요 병상수의 상한선을 책정하여 지역별 필요

병상수를 산출하는 데 적용할 기준을 제시한 것이다. 당시 제시된 병상별 기준을 보면 1975년을

기준으로 급성기 병상은 인구 1000명당 3.3병상, 주산기 병상은 인구 1,000명 당 0.58병상(전체 출

산의 70% 병원 분만, 해산 후 평균 10일 입원을 가정으로 추계된 결과), 노인병상은 65세 이상 노

인인구 1,000명당 10병상, 정신과 병상은 인구 1000명당 1.8병상이 필요할 것으로 기준을 정하였

다.

둘째, 인구 1,000명당 필요 병상수로 제시된 병상 기준을 지역별로 병원서비스로 구조화 하기

위한 표준 모델로 ‘지역거점병원(District general hospital)’을 제시한 것이다. 지역거점병원은 점차

진료과목 간 전문인력 간 상호 의존성과 협력의 필요성이 높아지고 있고, 진단시설과 치료시설을

통합할 필요성이 증가하고 있던 당시의 의학 발전 경향을 반영하여 일정한 병원 서비스 지역별로

입원 및 외래 진료가 가능한 시설과 장비를 구비하고 별도의 주산기 병상, 단기 정신과 병상, 노

인병상, 감염성 질환에 대한 격리병상을 함께 갖춘 종합병원을 설립한다는 계획을 세부적으로 담

고 있었다. 지역거점병원에서 제공되는 진료는 전문의에 의해서 제공되는 것을 원칙으로 삼았다.

의료진 구성의 경우 해당분야 지역최고의 권위를 갖는 의사인 consultant와 그 아래 팀을 구성하

는 junior doctor로 구성되어 있고, 세부 전문 진료영역별로 팀이 구성되어 있으며, 이들은 지역

내 일차진료의사(general practitioner)에 의하여 의뢰된 환자에 대한 외래진료와 입원치료서비스를

제공한다. 장기입원이 필요한 정신병상에 대해서는 별도로 시설이 기획되었고, 암환자에 대한 방

사선치료, 신경외과 수술, 성형외과 수술, 흉부외과 수술과 같이 보다 넓은 진료권으로 서비스 조

직화가 필요한 일부 전문분야에 대해서는 일부 지역거점병원으로 시설과 인력을 집중하는 것을

원칙으로 삼았다.

이러한 개념들을 종합한 결과 인구 100,000∼150,000명당 600∼800병상 규모의 종합병원이 적

절한 표준 모델로 제시되었고, 지역에 따라서 병상 규모는 더 커질 수도 있고 보다 작아질 수도

있지만 300병상 미만으로는 제시된 경우는 거의 없었다. 실제 생활인구가 적기 때문에 지역거점병

원 모델을 적용하기 어려운 지역에 대해서는 소규모 병원(small hospital or community hospital)

이라는 별도의 개념을 적용하여 기존 병원시설을 이용하거나 새롭게 건립하는 방식을 적용하였다.

지역거점병원이라는 개념은 일정 규모 인구의 필요에 대응하기 위한 진료권 설정과 의료서비스

조직화, 병원시설과 병원인력 기획, 효과적이고 효율적인 병원서비스 조직화와 제공 형태에 대한

개념이 종합적으로 반영된 결과물이라고 할 수 있다.

셋째, 잉글랜드와 웨일즈 전역을 하나의 지역거점병원이 포괄하는 진료권으로 세분하였고, 각

진료권별로 기존 병원시설을 지역거점병원의 개념에 맞도록 신설 혹은 시설 개선을 하도록 하는

세부 계획을 담고 있다. 이러한 지역거점병원체계는 오늘날까지도 영국 NHS 병원체계의 근간을

이루고 있으며 1980년대까지는 국영으로 운영되었으나 1991년의 개혁조치 이후에는 NHS trust라

는 NHS 내의 비영리조직 속으로 재편되어 운영되고 있다.

나) 적정 병원규모 결정에 영향을 미치는 요인

권역 혹은 지역별로 추계된 필요 병상수만으로는 어디에 얼마의 규모를 갖춘 병원을 설치하고

운영하는 것이 적절한 것인지에 관한 결론을 내릴 수는 없다. 병원의 위치와 규모를 결정하는 데 중

요한 영향을 미치는 요인으로는 병원서비스에 대한 접근성 제고, 규모의 경제와 범위의 경제 실현을

통한 기관 운영의 효율화, 양질의 서비스 제공을 위한 시설·인력·장비의 집중화 필요성을 들 수 있다.

① 병원서비스에 대한 접근성 제고와 지역주민의 요구

병원서비스에 대한 접근성 제고를 위해서는 병원시설은 생활공간과 가까울수록 좋고, 병원 시설

은 지역주민의 삶에 꼭 필요한 필수 시설의 하나이기 때문에 거주지에 가까운 곳에 병원이 있는 것을

선호 하는 것이 일반적이다. 따라서 접근성을 제고하기 위해서는 병원시설이 여러 지역에 골고루 분

포하는 것이 바람직할 수 있는데 이러한 기준을 중심으로 병원시설이 건립된다면 병원시설의 규모는

상대적으로 작아질 가능성이 크다고 할 수 있다.

② 규모의 경제(economy of scale)와 범위의 경제(economy of scope)를 통한 기관 운영의 효율화

병원의 적정 규모 결정에 영향을 미치는 중요한 요인의 하나는‘규모의 경제’효과이다. 병원이 서

비스를 제공하기 위해서는 시설, 장비, 인력, 치료재료 등이 투입되며 여기에 소요되는 비용은 원가로

계상되는 데 병원의 규모에 따른 산출물 즉 환자수에 따라 보다 효율적일 수도 있고, 비효율적일 수

도 있기 때문이다. 예를 들어보자. 100병상과 300병상 규모의 종합병원에 동일한 MRI 장비와 MRI

촬영을 위해 급여 조건이 똑 같은 방사선 기사 1명과 보조원 1명이 배치되어 있고, 100병상 규모의

병원은 월평균 MRI를 촬영 환자가 100명, 300병상 병원은 300명이 MRI를 촬영한다고 가정해보자.

두 병원은 같은 장비에 동일한 인건비가 투입되지만, 300병상 규모의 병원이 보다 MRI 촬영 건수가

3배 더 많기 때문에 MRI 촬영 건당 투입되는 장비비와 인건비가 더 저렴해지게 되어 300병상 병원

이 비용 면에서 보다 효율적으로 운영된다고 할 수 있다. 이처럼 촬영건수가 증가할수록 장비와 인력

에 투입되는 비용이 광범위하게 분산되기 때문에 평균 비용이 떨어져서 높은 수익을 올리거나 효율적

인 자원 활용이 가능해지는 현상을 ‘규모의 경제'를 달성한다고 표현한다. 만약 300병상 규모의 병원

이 100병상을 증축하여 400병상으로 확장한 이후 MRI 촬영 건수가 400건으로 늘어나서 방사선사 1

명과 보조인력 1명을 추가로 고용했다고 가정해 보자. 이 경우 추가적인 인건비가 수입 증가보다 높

다면 MRI 촬영 건당 원가는 300병상 규모일 때보다 더 늘어나게 되어 MRI 장비 활용면에서 보면

비효율이 높아지고 병원 수익은 떨어질 수도 있다. 이와 같이 생산규모가 늘어나서 경제성이 소진되

고 추가적인 비용이 발생하게 되는 경우를 ‘규모의 불경제(diseconomy of scale)’가 발생했다고 이야

기 한다.

‘규모의 경제’원리를 병원시설의 규모에 적용하게 되면 병원 시설, 장비, 인력에 투입되는 고정비

용을 최소화할 수 있는 적정 생산량이 있으며, 병원이 이러한 적정 규모에 미달하거나 적정 규모를

넘어서게 되면 투입 원가 대비 비효율성이 높아지고, 병원 운영에 보다 많은 비용이 소모되거나 수익

성이 떨어지게 된다는 것을 알 수 있다. 그렇다면 적정 병상규모는 얼마일까? 주로 유럽 국가들에서

발표된 기존 연구들을 종합한 결과에 따르면 규모의 경제를 달성한다는 실증적 근거를 갖는 범위는

200병상 보다 크거나 620병상 보다 작은 경우라고 한다32). 그러나 이러한 결과를 보건의료체계의 맥

락이 다른 나라에 일반화하는 것은 적절하지 않다. 병원에 대한 기획과 규제의 정도가 나라마다 다르

고, 병원서비스에 대한 의뢰방식이나 환자의 선택권에도 차이가 있으며, 병원서비스에 투입되는 시설,

인력, 장비의 강도가 일정하지 않고, 의료서비스에 대한 보상 수준도 다르기 때문이다. 우리나라처럼

환자들이 자유롭게 병원을 선택할 수 있고, 병원 시설의 신증축이 용이한 환경에서는 환자수, 즉 생산

량이 가변적일 수 있기 때문에 장기평균비용곡선이 보다 다양한 형태로 나타날 수 있다는 사실을 유

념해야 한다.

병원의 적정 규모 결정에 영향을 미치는 또 다른 요인의 하나는 ‘범위의 경제' 효과이다. 규모가

같고, 동일한 시설 장비 인력이 투입되는 가)병원과 나)병원이 있는데, 가)병원은 나)병원에 비해서

지리적 특성상 진료권에 포함된 인구는 동일하지만 노인인구의 비중이 20% 더 높다고 가정해보자.

이 경우 가)병원은 나)병원에 비해서 환자수가 동일하다고 하더라도 환자의 범위가 더 넓고 상대적인

환자 중증도가 더 넓어지기 때문에 인력의 노동 강도가 높아지고, 검사 장비의 활용도가 높아져서

가)병원은 나)병원에 비하여 고정 비용에 대한 원가 분산이 보다 광범위하게 이루어져서 원가 절감효

과를 볼 수 있게 된다. 이러한 경우 가)병원이 나)병원에 비해서 ‘범위의 경제’ 효과를 누리고 있다고

이야기 할 수 있다. 범위의 경제 효과에 대해서는 진료의 ‘범위’자체가 병상수로 대표되는 규모처럼

명확하게 계량화해서 비교하기가 쉽지 않기 때문에 현재로서는 효율적인 진료범위에 관한 계량화된

신뢰할만한 연구결과를 찾아보기가 어렵다.

그렇다고 범위의 경제 효과를 무시할 수는 없다. 1,000병상이 필요하다고 추계된 두 개의 갑)과

을)이라는 두 개의 진료권이 있고, 갑)의 경우 200병상 병원 5개가 있으며, 을)의 경우 1000병상 규

모의 병원 1개가 있으며, 다른 조건은 모두 똑 같다고 가정해보자. 갑)지역의 경우 병원 시설에 대한

접근성은 을)지역보다 좋다고 할 수 있지만 자원 효율성 측면에서는 을)지역이 보다 효율적이라고 할

수 있기 때문이다. 왜냐하면 갑)지역 병원의 경우 필수 시설과 장비를 5개 병원에 모두 설치해야 하

기 때문에 을)지역에 비해 투자비용이 더 많이 소요될 뿐만 아니라, 환자 진료에 만전을 기하기 위해

서 CT와 MRI같은 고가 장비를 모두 설치할 경우에도 보다 많은 비용이 투입되어야 하며, 가용한 인

력에 제한이 있어서 24시간 365일 동일한 서비스를 유지하기가 곤란해지거나 인건비 부담이 높아질

수밖에 없다. 또한 을)지역 1000병상 병원은 여러 전문분야별 세부인력의 협력을 통해서 보다 다양한

환자 진료가 가능하고 중증도가 높은 환자에 대한 진료가 가능하기 때문에 장비와 인력에 대한 활용

도가 높아서 보다 효율적인 운영이 가능해진다. 따라서 갑)지역과 같이 200병상 병원 5개를 건립하는

것보다는 1000병상 병원 1개를 건립하는 것이 범위의 경제 효과를 통해 효율성을 높은 선택이라고

할 수 있다.

환자들의 병원 선택이 자유롭고 의료시설에 대한 투자가 자유로운 자유시장 모델의 경우에도 범

위의 경제 효과를 찾아 볼 수 있다. 앞서 살펴본 갑)지역과 을)지역처럼 200병상 규모의 병원 5개를

건립하는 방식으로 투자하는 것보다는 1000병상짜리 1개에 투자를 집중하는 것이 상대적인 원가 절

감 효과를 얻을 수 있는 부분이 적지 않고, 중증 질환 치료에 대한 높은 평판을 얻게 되면 보다 넓은

범위의 보다 많은 환자들을 진료할 수 있기 때문에 고정비용에 대한 원가 분산 효과가 높아져서 보다

높은 수익을 실현시킬 수 있기 때문이다33).


103.

③ 양질의 병원 서비스 제공을 위한 시설·장비·인력의 집중화(centralization) 필요성

개별 병원의 시설을 보다 대형화하고 장비와 인력의 집중화 하는 것이 임상적 치료 결과 측면에

서 보다 효과적이고 자원 활용 측면에서도 효율적이라는 주장이 제기되고 있다. 이러한 주장의 근거

는 두 가지 측면에서 제기되고 있다. 첫째, 진료량이 많을수록 치료결과가 좋다는 진료량-결과

(volume-outcome) 간의 관계를 규명한 다양한 연구 결과를 근거로 시설을 대형화, 집중화하는 것이

임상적으로 보다 좋은 치료결과를 얻을 수 있다는 주장이다.

둘째, 의학의 발달에 따라 전공과목별로 세부 전문 분야로 전문화(specialization)되면서 다양한

세부 전문과목별 의사들과 함께 다양한 의료인력이 함께 참여하여 진료하는 다학제적 진료팀

(multidisciplinary team)이 중심이 되는 방식으로 진료 양식으로 변화하면서 다양한 전문과목별, 직종

별 진료인력이 하나의 시설에 집중되어 있는 것이 보다 좋은 임상 결과를 얻을 수 있고, 인력 활용

측면에서도 효율적이라는 주장이 제기되고 있다34). 전문화 경향과 함께 다학제적 진료팀을 통한 진료

형태가 보편화되고 있고 병원 진료에서 고가 장비 활용이 일반화되면서 선택적 수술을 안전하고 효과

적으로 수행하면서도 평일 낮과 밤뿐만 아니라 휴일에도 예측할 수 없는 상황에 들이닥치는 응급환자

에 대한 진단과 수술에 대해 효과적으로 대응하기 위해서는 과거에 비해서 보다 많은 인력과 고가 장

비 배치가 필수적인 상황으로 변화하고 있다는 것이다. 이러한 주장을 바탕으로 영국왕립외과학회에

서는 일정 규모 이상의 전문인력을 갖춘 조건에서 효율적인 인력 활용이 이루어지기 위해서는 인구

45만-50만명을 진료권으로 하는 1,000병상 규모 내외의 종합병원이 중심이 되는 체계로 영국의 지

역거점병원 체계를 개편해야 한다는 주장을 펼치고 있다35). 지금의 영국처럼 일정규모 이하의 병원들

이 차지하는 비중이 높은 상황에서는 이들 병원에 필요한 전문 인력을 모두 배치할 전문 인력이 턱없

이 부족할 뿐만 아니라 그렇게 하기에는 비용이 너무 많이 들고 자원의 효율적 활용 측면에서도 바람

직하지 않다는 것이다.

진료량-결과 간의 관계를 근거로 하여 시설·인력·장비를 집중화해야 한다는 주장에 대해서는 진

료량 증가에 따른 치료결과에 유의한 차이가 나타나는 진료건수가 30건 내외로 작기 때문에 과도한

주장이라는 반론36)이 설득력을 얻고 있지만, 의료인력의 전문화와 다학제적 진료팀이 중심이 된 서비

스 제공 양식의 변화로 인해서 집중화가 필요하다는 주장에 대해서는 이렇다 할 반론을 찾아보기 어

려운 실정이다. 유럽 여러 나라에서 오래된 중소규모 병원을 폐쇄하면서 급성기 병상 총량을 줄여나

가는 동시에 시설을 집중화 하는 방식으로 병원시설 구조조정이 나타나고 있는 이유가 이러한 주장이

설득력을 얻고 있기 때문이라고 할 수 있다.

다) 병원시설 개선과 신설에 필요한 재정기획

서유럽 국가들의 경우에 1970년대까지는 병원시설 확충에 소요되는 재원을 국가재정을 통해 조

달하는 것이 일반적이었다. 하지만 1980년대 이후 공공부문 개혁과 함께 아웃소싱을 통한 민간기업의

33) Dranove D, White WD. How hospitals survived: competition and the American hospital, Washington,

D.C., The AEI Press, 1999, pp.20-25.

34) The Royal College of Surgeon of England, Developing a Modern Surgical Workforce. London, The

Royal College of Surgeon of England, 2005.

http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/modern_surgical_workforce.html

35) The Royal College of Surgeon of England, Delivering High-quality Surgical Services for the Future.

London, The Royal College of Surgeon of England, 2006.

http://www.rcseng.ac.uk/publications/docs/reconfig.html/


105-110.

공공부문 참여가 확대되고 민간자본 투자를 공공사업에 활용하는 경향이 확산되면서 병원시설 기획에

필요한 자본조달 방식의 하나로 민간자본유치가 활성화되고 있는 추세이다.

대표적인 사례가 영국 NHS에서 병상 신증축 재원확보를 위한 방안으로 적극적으로 활용되고 있

는 민간자본유치사업(PFI; Private Finance Initiative)이다. 1992년 영국 보수당 정권 하에서 처음 도

입되었는데 도입 초기에는 병원에 대해서 민간자본유치사업을 적용할 수 있는 범위가 주자창이나 쓰

레기 소각장 등으로 제한되어 있어서 그 영향이 미미하였다. 하지만 1995년에 관련 규정이 병원시설

전반으로 확대되었고, 1997년 집권한 노동당 정부가 대기환자수 축소를 위해서 대규모 병원 신증축

사업을 추진하면서 필요한 재원의 대부분을 민간자본유치를 통해 조달하게 되면서 병원시설 개선과

신설에 필요한 재원조달의 대표적 방식으로 자리를 잡게 되었다37). 영국에서 시작된 이 사업은 유럽

여러 나라로 점차 확산되고 있을 뿐만 아니라 우리나라에도 약간의 변형을 거쳐 지방의료원 등 공공

병원 신·증축 사업에 BTL 사업이라는 일부 변형된 형태로 적용되고 있는 실정이다.

영국 NHS에서 진행되고 있는 민간자본유치사업 추진 방식을 요약해 보면, 병원기획을 통해서 특

정지역에 병원의 신축이나 병원시설의 대규모 개선이 필요하다는 것이 인정되게 되면 필요한 재원을

민간자본유치사업이 개시된다. 자본투자를 담당할 여러 투자자들이 컨소시엄을 구성하여 병원시설에

대한 자본투자, 시설 건립, 건립 후 유지보수를 담당할 새로운 기업을 만들고, 민간자본유치사업에 관

한 계약을 체결하게 된다. 계약이 체결된 이후에는 병원 시설과 장비 구비에 필요한 자본을 투자하여

병원 건립을 하고, 완공 이후에는 그 시설과 장비에 대한 소유권을 보유한 상태에서 계약에 따라

20-60년 동안 해당 NHS 트러스트에 병원 시설과 장비에 대한 운영권을 임대해준다. 이기간 동안 컨

소시엄 형태의 투자회사는 병원건립에 투자된 원리금을 일정 이자율(11.2-18.5%)에 따라서 상환을

받을 뿐만 아니라 시설 관리 업무에 대해서도 정부 재정을 통한 일정액의 보상이 지속적으로 이루어

지는 방식으로 운영되고 있다38).

병원시설 신축이나 대규모 개선 사업을 추진하는 데 막대한 재정 투입이 필요한데 정부 예산의

제약으로 인해서 소요 재원을 정부재정으로 조달할 수 없기 때문에 민간자본유치사업을 수행할 수밖

에 없다는 것이 사업추진의 핵심 이유이다. 하지만 투자된 민간자본에 대하여 11.2-18.5%의 높은 이

자율로 상환해주는 것은 영국 재무부 발행 국채 이자율이 3.5%에 불과한 것에 비추어보면 터무니없

이 높은 것이며, 국채를 발행해 재원을 조달하는 것이 정부재정을 효율적으로 운영하고 국민의 부담

을 줄이는 것이라는 반론39)이 제기되고 있다. 또한 민간자본유치사업을 통해 병원을 신축한 NHS 트

러스트는 원리금 상환에 필요한 자금을 조성하기 위해서 기존 보유 자산을 매각하거나 인건비 절감을

위한 인력 구조조정을 확대하고 있으며 민간보험 환자를 대상으로 한 적극적인 유치활동을 벌이면서

수입을 높이려는 경향이 확산되고 있다는 비판도 제기되고 있다40). 민간자본유치사업을 적용받은

NHS 트러스트들이 증가하고, 이들 NHS 트러스트들이 병원 운영을 통한 수익창출을 강조하는 행태와

문화가 확산되면서 영국 NHS에 대한 민영화(privatization) 우려가 높아지고 있는 실정이다.

37) Declan Gaffney, Allyson M Pollock, David Price, Jean Shaoul. The private finance initiative NHS

capital expenditure and the private finance initiative-expansion or contraction? BMJ 1999;319:48-51,

38) Declan Gaffney, Allyson M Pollock, David Price, Jean Shaoul. The private finance initiative PFI in

the NHS-is there an economic case? BMJ 1999;319:116-119.





1. 추천 문헌

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Zed Books, 1997.

The World Bank. Investing in Health WDR 1993. Oxford, Oxford University Press, 1993.

Griffin DJ. Hospitals: What They Are and How They Work 4th ed. Sudbury, Jones & Bartlett

Learning, 2012.

Lee F. If Disney Ran Your Hospital: 91/2 Things You Would Do Differently. Bozeman, Second

River Healthcare Press, 2004.

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