4. Febril Nötropeni4. Febril NötropeniMezuniyet Sonrası Eğitim KursuMezuniyet Sonrası Eğitim Kursu

23-25 Şubat 200723-25 Şubat 2007

İmmün Sistemi Baskılanmış İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Konak:

LABORATUVAR YAKLAŞIMILABORATUVAR YAKLAŞIMI

İmmün Sistemi Baskılanmış İmmün Sistemi Baskılanmış Konak: Konak:

LABORATUVAR YAKLAŞIMILABORATUVAR YAKLAŞIMI

S. Arıkan, 2007

28 yaşında, kadın, ALL tanısıyla izleniyor. Kemoterapi aldığı dönemde nötropeni+ateş

gelişiyor. Empirik antibakteriyal tedaviye yanıt

alınamıyor. Aynı dönemde akciğer grafisinde

infiltrasyon görülüyor. HRCT’de sol üst lobda infiltrasyon saptanıyor, invaziv mantar infeksiyonu lehine yorumlanıyor.

OLGU-IOLGU-I

S. Arıkan, 2007

Febril nötropenik olduğu dönemde galaktomannan antijeninin seri serum örneklerinde negatif olduğu dikkat çekiyor.

CT altında akciğer biyopsisi alınarak mikrobiyolojik ve patolojik inceleme için laboratuvara ulaştırılıp, olgunun kreatinin düzeylerinin yüksek olduğu da göz önüne alınarak lipozomal amfoterisin B tedavisi başlanıyor.

S. Arıkan, 2007

Biyopsinin histopatolojik incelemesinde bu görünüm dikkati

çekiyor:H&E

S. Arıkan, 2007

Böyle bir mikroskopik görünüm için, Böyle bir mikroskopik görünüm için, histopatolojik tanı rapor edilirken, kullanılması histopatolojik tanı rapor edilirken, kullanılması gereken en doğru ifade aşağıdakilerden gereken en doğru ifade aşağıdakilerden hangisi olabilir?hangisi olabilir?

----------------- ile uyumlu olabilecek görünüm.----------------- ile uyumlu olabilecek görünüm.

a.a. AspergillozAspergillozb.b. KandidozKandidozc.c. Rhizopus arrhizus infeksiyonuRhizopus arrhizus infeksiyonud.d. ZigomikozZigomikoz

SORU-1

S. Arıkan, 2007

Histopatolojik sonucun, bu dört şıktan Histopatolojik sonucun, bu dört şıktan herhangi biri şeklinde rapor edilmesi, herhangi biri şeklinde rapor edilmesi, tedavi seçimini etkiler mi?tedavi seçimini etkiler mi?

a.a. Evet Evet

b.b. HayırHayır

SORU-2

S. Arıkan, 2007

Biyopsi kültürlerinde 24 saat sonra başlayan üreme saptanıyor:

S. Arıkan, 2007

Yapılan lam kültüründe aşağıdaki görünüm dikkati çekiyor:

S. Arıkan, 2007

Mantarın 54°C’de üremediği, sporanjiyoforlarının dallanmadığı, rizoidinin stolon ve sporanjiyoforun birleştiği noktada

ve sporanjiyumunun yuvarlak olduğu görülüyor.

5454ººC’de üreme yokC’de üreme yok Rhizopus Rhizopus / Saksenaea/ Saksenaea

Sporanjiyofor dallanmıyorSporanjiyofor dallanmıyor Rhizopus Rhizopus / Saksenaea/ Saksenaea

Sporanjiyum yuvarlakSporanjiyum yuvarlak Rhizopus Rhizopus / Rhizomucor/ Rhizomucor

Rizoid sporanjiyofor ileRizoid sporanjiyofor ilestolonun birleştiği noktadastolonun birleştiği noktada RhizopusRhizopus

S. Arıkan, 2007

Rhizopus

Rhizomucor

Saksenaea

İzole edilen suş,

Rhizopus spp. olarak

tanımlanıyor.

S. Arıkan, 2007

İnfeksiyon etkeni olarak saptanan bu suşun İnfeksiyon etkeni olarak saptanan bu suşun tanımlama sonucu klinik açıdan önemlidir. tanımlama sonucu klinik açıdan önemlidir. Çünkü, bu tanımlama sonucu, aşağıdaki Çünkü, bu tanımlama sonucu, aşağıdaki ilaçlardan birisinin tedavide ilaçlardan birisinin tedavide kullanılamayacağını işaret eder. Bu kullanılamayacağını işaret eder. Bu antifungal ilaç hangisidir? antifungal ilaç hangisidir?

a.a. Lipozomal amfoterisin BLipozomal amfoterisin Bb.b. VorikonazolVorikonazolc.c. PosakonazolPosakonazol

SORU-3

Zigomikoz, yüksek mortalite ile seyreden bir invaziv mikozdur.

S. Arıkan, 2007

Zigomikoz ile ilgili hangi noktaları vurguladık? -I

Zigomikoz etkeni olan mantarlar, Zygomycetes Zigomikoz etkeni olan mantarlar, Zygomycetes sınıfında bulunurlar. Septasız ya da nadir septalı, sınıfında bulunurlar. Septasız ya da nadir septalı, düzensiz yapıda (kurdele görünümünde) hifler düzensiz yapıda (kurdele görünümünde) hifler oluştururlar. oluştururlar.

Dokuya invazyon yaparlar. Doku, infeksiyonun tanısı Dokuya invazyon yaparlar. Doku, infeksiyonun tanısı için en iyi örnektir. Histopatolojik inceleme, ön tanı için en iyi örnektir. Histopatolojik inceleme, ön tanı için önemlidir. Ancak, bu inceleme ile, mantarın cins için önemlidir. Ancak, bu inceleme ile, mantarın cins ve/veya tür düzeyinde kesin tanımlanması ve/veya tür düzeyinde kesin tanımlanması mümkün mümkün değildirdeğildir. Birçok küf mantarı, mikroskopik olarak . Birçok küf mantarı, mikroskopik olarak birbirine benzer görünümde gözlenir. Bazen, septum birbirine benzer görünümde gözlenir. Bazen, septum varlığı bile tam olarak ayırd edilemeyebilir.varlığı bile tam olarak ayırd edilemeyebilir.

Kontoyiannis & Lewis. Infect Dis Clin North Am 2006;20(3):581; van Burik et al. CID 2006; 42:e61-5. Epub 2006 Feb 21; Pagona et al. J Chemother 2006; 18: 339; Chayakulkeeree et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:215.

S. Arıkan, 2007

Cins ve tür düzeyinde tanımlama için, etkenin Cins ve tür düzeyinde tanımlama için, etkenin kültürde üretilmesikültürde üretilmesi ve gerekli mikolojik testlerin ve gerekli mikolojik testlerin yapılması gerekir. yapılması gerekir.

Histopatolojik inceleme sonucunda cins Histopatolojik inceleme sonucunda cins düzeyinde yanlış tanı konursa, yanlış tedavi düzeyinde yanlış tanı konursa, yanlış tedavi seçilebilir (Örn. Aspergilloz tanısı alan olgularda seçilebilir (Örn. Aspergilloz tanısı alan olgularda ilk tedavi seçeneği vorikonazoldür. Oysa ilk tedavi seçeneği vorikonazoldür. Oysa vorikonazolün zigomikoz etkeni mantarlara karşı vorikonazolün zigomikoz etkeni mantarlara karşı yeterli düzeyde antifungal aktivitesi yoktur. yeterli düzeyde antifungal aktivitesi yoktur. Vorikonazol tedavisi altında zigomikoz gelişen Vorikonazol tedavisi altında zigomikoz gelişen birçok olgu bildirilmiştir.)birçok olgu bildirilmiştir.)

Zigomikoz ile ilgili hangi noktaları vurguladık? -II

Kontoyiannis & Lewis. Infect Dis Clin North Am 2006;20(3):581; van Burik et al. CID 2006; 42:e61-5. Epub 2006 Feb 21; Pagona et al. J Chemother 2006; 18: 339; Chayakulkeeree et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:215.

S. Arıkan, 2007

Zigomikoz tedavisinde tercih edilen antifungal Zigomikoz tedavisinde tercih edilen antifungal ilaç ilaç amfoterisin Bamfoterisin B ’dir. Yapılan çalışmalarda, yeni ’dir. Yapılan çalışmalarda, yeni bir triazol olan bir triazol olan posakonazolposakonazol ile yüksek klinik ile yüksek klinik başarı oranları bildirilmekte, posakonazol başarı oranları bildirilmekte, posakonazol zigomikoz tedavisi için ümit vermektedir.zigomikoz tedavisi için ümit vermektedir.

Vasküler invazyon nedeniyle, infeksiyonun seyri Vasküler invazyon nedeniyle, infeksiyonun seyri sırasında yaygın nekroz gelişir. Bu nedenle sırasında yaygın nekroz gelişir. Bu nedenle özellikle rinoserebral olgularda cerrahi özellikle rinoserebral olgularda cerrahi debridman, tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır. debridman, tedavinin vazgeçilmez bir parçasıdır.

Zigomikoz ile ilgili hangi noktaları vurguladık? -III

Kontoyiannis & Lewis. Infect Dis Clin North Am 2006;20(3):581; van Burik et al. CID 2006; 42:e61-5. Epub 2006 Feb 21; Pagona et al. J Chemother 2006; 18: 339; Chayakulkeeree et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2006;25:215.

S. Arıkan, 2007

5 ay süreyle lipozomal amfoterisin B tedavisi 5 ay süreyle lipozomal amfoterisin B tedavisi veriliyor. Antifungal tedavi sırasında akciğerdeki veriliyor. Antifungal tedavi sırasında akciğerdeki infiltrasyonda düzelme saptanıyor.infiltrasyonda düzelme saptanıyor.

Kemoterapisi tamamlanıyor.Kemoterapisi tamamlanıyor. ALL yönünden remisyonda olduğu görülüyor ve ALL yönünden remisyonda olduğu görülüyor ve

allojeneik KİT yapılıyor.allojeneik KİT yapılıyor. Relapsı önlemek amacıyla, antifungal tedaviye Relapsı önlemek amacıyla, antifungal tedaviye

KİT sonrası bir ay daha devam ediliyor KİT sonrası bir ay daha devam ediliyor (sekonder proflaksi).(sekonder proflaksi).

Olguda, KİT’dan 2 ay sonra ateş ve diffüz Olguda, KİT’dan 2 ay sonra ateş ve diffüz bilateral pulmoner infiltrasyon gelişiyor. bilateral pulmoner infiltrasyon gelişiyor.

Olgunun İzlemi