4. La Administración Tradicional (Taylorismo, Fayol, Burocracia), Minztberg. Mayo 2008

16 y 17-05-2008 Colegio Profesionales Enfermería Instituto "Juan Lazarte"

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Seminario taller “Gestión servicios para la APS”

La gestión de los servicios públicos de salud para la APS

Diferentes modelos que explican la organización de los sistemas de servicios de salud. Las escuelas de la Administración Tradicional: el Taylorismo, la burocracia, Fayol, la Teoría de la organización. El poder. El gobierno: la gobernabilidad, la capacidad de gobierno y el proyecto de gobierno.El pensamiento estratégico y la administración-gestión de los servicios. Algunas propuestas. La gestión colegiada o “anti-Taylor”.

Dr. Juan Herrmann


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La Teoría de la Organización (Mintzberg)

LA ADMINISTRACIÓN TRADICIONAL: – La Administración Científica (Taylor)– La Administración Industrial y General (Fayol)– La Administración Burocrática (Weber)

LA GESTIÓN “ESTRATÉGICA”:– La Educación Permanente en Salud (Róvere)– La Gestión Colegiada (Souza Campos)– La lógica de redes (Róvere)– Organizaciones de “adentro-afuera”:

– La gestión centrada en el ciudadano (Róvere); – La epidemiología y los servicios de salud (Dussault)– Epidemiología y salud (Teixeira; Silva Paim; Vilaza M éndez)– Marketing y epidemiología (Dever)


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Algunos conceptos•La administración y la gestión.•La gestión y sus niveles: macro; meso; micro gestión.•La APS: primitiva; focalizada; primer nivel; estrategia.•Valores del sistema de servicios públicos de salud: la equidad, universalidad, gratuidad, integralidad, eficacia y eficiencia.

•El poder•Estrategia y norma•Organización productoras de bienes y servicios•La autoridad•La comunicación •El sujeto (usuarios y trabajadores)•El proceso de trabajo•Legalidad y legitimidad•Eficacia y eficiencia


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Estrategia (Mario Testa)1. Palabra ampliamente utilizada.

• “En las organizaciones, se la aplica al manejo de situaciones a superar para lograr los objetivos”.

• “La estrategia no es una manera de alcanzar la meta, sino el modo de ponerse en situación para alcanzar la meta”.

• “Ganar grados de libertad, espacio y tiempo, buscando establecer condiciones favorables a nuestro propio desempeño”.

• “la estrategia es una maniobra destinada a ganar libertad” (Breauafe)

2. Política y estrategia: • “La política es una propuesta de distribución de poder, siendo la estrategia la

forma de implementar la política”. • “La estrategia es el instrumento de la política, mientras que la política es el

objetivo de la estrategia”. (relación dialéctica)

3. Pensamiento, planificación y gestión estratégica.


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La Teoría de las Organizaciones (Mintzberg)

1. Organizaciones productoras de bienes y de servicios

2. Organizaciones profesionalizadas y/o de servicios generales no profesionalizadas (H. Mintzberg.1976)


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TEORIA DE LA ORGANIZACIÓN Según Mintzberg (1976), cualquier organización puede ser descripta como constituida por los siguientes componentes básicos.

1. Los “operadores” que producen bienes y servicios –unidad de producción-.2. Un centro de decisión (ápex estratégico). 3. Las “líneas intermedias” de los gerentes.4. Los especialistas, técnicos o analistas que planifican el trabajo de los operadores (tecnoestructura).5. El personal de apoyo (staff)6. Todos estos actores están vinculados o divididos por creencias representaciones y tradiciones que hacen a la cultura de la organización; conforman coaliciones “internas” diferenciables de las coaliciones “externas”. 7. Toda organización cuenta como parte de su estructura al menos un mecanismo de coordinación –control-: i) la supervisión directa por una persona; ii) la comunicación informal o ajuste mutuo; iii) la estandarización del proceso de producción; iv) la estandarización de los resultados; v) la estandarización de normas; vi) ninguno. 8. Las influencias “externas” o situacionales (contingencias) influencian las decisiones relativas a los parámetros básicos.


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Teoría de las Organizaciones (Mintzberg)

3- Gerentes o líneasmedias(Middle line)

4- Tecnoestructura

planifica el trabajo

de operadores

(especialistas y

técnicos)

5- Staff

Persona

l

de apo

yo 2- Ápice estratégico

1- Operadores que producen bienes o servicios (Unidades de producción)Grado de: especialización; de entrenamiento necesario; agrupamiento de las unidades; centralización toma decisiones

6. Coal.Inter-nas

8. Influencias externas

7. Mecanismos

de coordinación y control


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LA ADMINISTRACIÓN TRADICIONAL (1900-1970)i) Constituye el primer desarrollo que científica e integralmente sepropone analiza y normalizar los procesos productivos con elobjeto de aumentar la eficiencia y la productividad;

ii) Responden con éxito a las necesidades de racionalización yeficiencia fabril que el contexto y las organizaciones de esa épocales requieren;

iii) Complementan a la tecnología de ese estadio, desarrollandotécnicas y métodos que normalizan la producción y logranaumentos efectivos en la productividad.


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LA ESCUELA DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA(TAYLOR)

i) Desarrollar para cada elemento del trabajo del obrero una ciencia que reemplace a los antiguos métodos empíricos;ii) Seleccionar científicamente e instruir, enseñar y formar al obrero, en lugar de la formula clásica, es decir, dejar librado al azar y a las oportunidades de la vida del obrero las posibilidades demejorar su formación y las técnicas;iii) Efectuar una distribución equitativa tanto del trabajo como de la responsabilidad; en vez de cargar al obrero con el peso de esta ultima, solo deberá responder por su tarea, que ha sido perfectamente definida por los niveles de producción, que según el estudio científico, puede y debe hacer;iv) Cooperar cordialmente con los obreros para que todo el trabajo sea realizado de acuerdo con los principios científicos aplicables.


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i) Se deben seleccionar obreros con potencial para poder especializarlos en las tareas que desempeñaran;ii) Se deben estudiar científicamente las tareas, descomponiéndolas en operaciones, las cuales deben analizarse en relación directa con las maquinas e implementos con que se contara en el trabajo;iii) Se debe cronometrar las operaciones y cada uno de los movimientos,iv) Se debe estudiar cada proceso y su relación con el anterior y el posterior, luego se analizaran las operaciones de cada proceso en relación con los conectados, eliminando los tiempos inútiles y ociosos, cambiando los movimientos lentos, y anulando los transportes innecesarios; todo este trabajo de tiempos y movimientos se efectúa aprovechando la natural aptitud física y anatómica del hombre,v) Se debe desarrollar una supervisión de tipo funcional, en vez de la autoridad anacrónica ejercida por capataces generales;vi) Se deben establecer normas y métodos a través de la selección de los mejores movimientos y la optima estandarización del herramental; todos este procesos debe estar escrito en fechas queel obrero conocerá y tendrá fijadas en el puesto de trabajo;vii) Se deberán establecer primas de incentivo para cada tarea y para los distintos niveles de producción. Se debe aplicar, siempre que resulte posible el pago por pieza;viii) Se deben planificar todas las tareas y efectuar una razonable ylógica preparación del trabajo de cada puesto.


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“Principios de Administración Científica”:“No es un elemento individual, sino más bien toda esta combinación, lo que

constituye la administración científica, y que puede ser resumida así:Ciencia, no regla empírica;Armonía, no discordia;Cooperación, no individualismo;Rendimiento máximo, en lugar de producción restringida;Formación de cada hombre, hasta alcanzar su mayor eficiencia yprosperidad.

Deseo expresar nuevamente que la época de las grandes proezas personales o individuales, y sin ayuda de los que lo rodean, se alejan rápidamente. Y que llega

la época en que todas las grandes obras serán hechas por ese tipo de cooperación en la cual cada hombre ejecuta la función, y todo ello sin perder nada de su originalidad y de su propia iniciativa y, sin embargo, controlado y trabajando

armoniosamente con muchos otros hombres”.


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LA ESCUELA DE LA ADMINISTRACIÓN CIENTÍFICA (TAYLOR)

Operación 1 Operación 2 Operación 3 Operación n PRODUCTO

Supervisión funcional del proceso

Planificación externa y técnica del trabajo


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1. Rápida difusión de las técnicas y proposiciones a nivel académico y la industria.2. La rápida asimilación por parte de las organizaciones industriales parece constituir el mejor

termómetro para medir el grado de éxito que lograron respecto de las expectativas que generaron, como búsqueda y respuesta a necesidades de aumentos de eficiencia y productividad.

3. Recurriendo a citas de TAYLOR y sus colegas de la escuela, podemos sintetizar así los resultados obtenidos:

1. “se supero una administración donde se producía lo que se podía, obteniendo una administración donde se planifica lo que se debe producir, controlando que así sea”

2. “Lograron un efectivo aumento de la productividad”3. “La eficiencia aumento de un 40 a un 300%, incluso reduciendo la jornada laboral entre ½

y una hora y el número de operarios”4. “los sistemas de incentivos aumentan la remuneración entre el 50 y el 100%”5. “la supervisión funcional revoluciono el sistema de control y demostró notable superioridad

sobre el anterior sistema de capataces generales”6. “la administración científica dosifico los descansos y pausas de labor diaria, los descansos

mensuales”7. “las organizaciones mejoraron sensiblemente la calidad de sus productos”

§ En síntesis, la administración científica obtuvo planeamiento, estándares de tiempo por pieza, control de la producción, incentivos y pagos a destajo, estudio de la relación hombre-maquina, eliminación de tiempos y transportes inútiles, estudio de la relación entre la cercanía entre maquinas, normas de calidad y control, supervisión funciona y entrenamiento, capacitación adecuada del operario.


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LA ESCUELA DE ADMINISTRACION INDUSTRIAL Y GENERAL (FAYOL)

1. Propone la búsqueda de una administración integral, aplicable a diferentes tipos de organizaciones.

2. Vincula el concepto de administración con el gobierno de las organizaciones.3. El concepto de autoridad se desarrolla sobre bases autoritarias y formalistas:

“autoridad es el derecho a mandar y el poder de hacerse obedecer”“autoridad por derecho divino”

4. Sus ideas se desarrollan dentro de la dimensión formal, no considera las variables de conducta y comportamiento humano.

5. Asume a los individuos como no pensantes, totalmente sumisos, casi autómatas o maquinas.“el individuo es una constante, se le indica que debe hacer y lo hace”

6. La comunicación de órdenes: mayor preocupación por preservar la autoridad que por nutrir de información a los distintos sectores de la organización.

7. Considera dos tipos de comunicaciones: • Las descendentes (órdenes de los superiores a los subordinados) • Las ascendentes (vinculo que permite que el subordinado reciba la información para el control de lo

oportunamente ordenado. • Fuera de estos tipos, no reconoce ninguna otra posibilidad de vínculo entre los miembros de la organización.


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1. La estructura de la organización: piramidal; vertical; el organigrama

2. Administrar es gobernar y gobernar es, casi por completo, administrar.

3. El arte de gobernar exige el desarrollo de los siguientes elementos:• Prever.• Organizar. • Dirigir: sinónimo de mando, ya sea de conducir al personal y a la

organización toda.• Coordinar: búsqueda de relación y unión de todas las actividades de la

empresa. Lograr armonía entre actitudes y metas de los miembros.• Controlar: verificación y vigilancia de las operaciones en función de las

regalas y ordenes emitidas. El control debe ser realizado en tiempo oportuno y seguido de sanciones, de lo contrario no será eficaz.


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Las áreas de operación de una empresa (departamentalización)1. Funciones técnicas: incluyen al conjunto del proceso productivo.2. Funciones comerciales: incluyen la compra, la venta y los cambios (conjunto

de las transacciones).3. Funciones financieras: administración del dinero.4. Funciones de seguridad: custodia de las personas y patrimonio.5. Funciones de contabilidad: inventarios, balances y costos.6. Funciones de administración: la previsión, organización, dirección,

coordinación y control de las actividades de la empresa.


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Principios de la Administración integral y general (FAYOL)

1. División del trabajo : Orden natural y tiene por finalidad producir mas y mejor con el mismo esfuerzo, la especialización de las funciones, con lo cual se eleva el rendimiento, obteniéndose mayor producción. calidad.

2. Autoridad y responsabilidad: “derecho de mandar y el poder de hacerse obedecer”. Complementada con la correspondiente responsabilidad. Además de la autoridad legal inherente a la función, autoridad personal conformada por la inteligencia, el conocimiento, la experiencia y las aptitudes.

3. Disciplina: Es la obediencia al sistema de autoridad existente.4. Unidad de mando: Cada persona solo debe recibir ordenes de un solo jefe.5. Subordinación del interés particular al interés general6. Remuneración del personal: Es el precio del servicio prestado. “a cada quién, por su función”7. Centralización: “concentrar las decisiones en la cabeza”8. Jerarquía (organización piramidal): pirámide construida por los jefes desde la autoridad superior

a la base.9. Comunicación: descendente para el mando y el control.10. Orden: Un lugar para cada cosa y cada cosa en su lugar.11. Estabilidad del personal12. Iniciativa13. Unión del personal


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Modelo de administración integral y general (FAYOL)

AutoridadLegal y

PERSONALUnidad de dirección

DepartamentoFinanciero

DepartamentoComercial

Departamentotécnico

DepartamentoSeguridad

DepartamentoAdministrativo

Sector 1 Sector 2 Sector 3 Sector 4 Sector 5 Sector X

Área 1 a Área 2bÁrea 2aÁrea 1 b Área 3bÁrea 3a Área 4a Área 4b Área x bÁrea x aÁrea 5bÁrea 5a

División del trabajo

Comunicación verticalUnidad de mando

Centralización en toma de decisiones

Jerarquía

OrdenDisciplina Armonía


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El modelo burocráticoConducción despersonalizada y formalizada de todas las organizaciones

Surgen de la necesidad de un estricto control social

WEBER: modelo de control social• Como objetivos: eficiencia y la racionalidad

• Basada en una estructura jerárquica, inflexible, impersonal y altamente centralizada.

• No considera al ser humano en su dimensión pensante-actuante: funciones rígidas, planificadas y ajustada a normas.

• Posibilidad de lograr mayor eficiencia administrativa


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El modelo burocrático (Weber)Las organizaciones burocráticas establecen normas y necesitan hacerlas cumplir; tienen reglas y reglamentos y emiten ordenes que deben ser obedecidas si la organización ha de funcionar efectivamente. La organización puede descansar en su poder para que los participantes obedezcan, es decir que puede usar algunos de sus recursos para recompensar y castigar.

El poder es la capacidad de inducir a otro a aceptar órdenes” (Difiere de Taylor y Fayol)

Legitimidad: (diferente a legalidad) aceptación de las ordenes por un subordinado, ya que comparte los valores impartidos. Se asocia a la permanencia en la organización.

Poder y legitimación, es autoridad. Es totalmente formal-impersonal.

Tipos de liderazgos: Tradicional; Carismático; Racional-legal burocrático.Las personas deben actuar de forma absolutamente impersonal, siguiendo exclusivamente los lineamientos que la autoridad legal ha definido.


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El modelo burocrático (Weber)•Cargos creados por la autoridad legal, delimitado por funciones y por un nivel de autoridad y responsabilidad. •Los cargos son ocupados por funcionarios y por agentes.•Los funcionarios ocupan cargos jerárquicos: sus acciones son impersonales, solo en función de lo que indique la autoridad legal.•Los cargos con estatus operativo son ocupados por agentes. Obedecer a los funcionarios tal según la respectiva norma legal.•Existe una delimitación clara y expresa de funciones.•Estructura sumamente rígida, formal y despersonalizada.

•Las normas se cumplen y el procedimiento para cambiarlas debe seguir la vía administrativa.•Es tan sólido el concepto de control que nadie puede cambiar nada, si nos es aprobado por la autoridad legal y revisado en forma profunda por una unidad que analizará prioritariamente si los cambios solicitados no afectan el nivel de control.•Cada cargo debe ser llenado sobre la base de la capacidad de las personas, buscando al más idóneo para cubrir cada cargo.•Funcionarios profesionales y agentes deben estar totalmente separados de la propiedad de los medios deproducción y administración y deben tener su residencia personal fuera de la organización.•Es muy rígida y poco flexible. No se adapta a cambios.


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El modelo burocrático (Weber)

Sistema mayor (Gobierno) Sistema menor (Organización)

PRESIDENTE

F-A-R-PAUTORIDAD

LEGAL

DIRECTOR 1 DIRECTOR 2

F-A-R-P F-A-R-P

Jefe división 1 Jefe división 2 Jefe división 3

F-A-R-F F-A-R-F F-A-R-F

Operario 1 Operario 2 Operario 3 Operario 4 Operario %

F-A-R-F F-A-R-F F-A-R-F F-A-R-F F-A-R-F

Reglas

Normas

Leyes

Decretos

Ordenes

F: funcionesA: autoridad de cada cargoR: responsabilidad de cada cargoP: procedimientos permitidos de

cada cargo


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Triángulo de gobierno(Carlos Matus)

Gobernabilidad

Proyecto de gobiernoCapacidad de gobierno


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Características de las organizaciones productoras de servicios de salud (Gilles Dussault)

• Atienden necesidades complejas y variables en función de:Representaciones de s-e-a.Clase socialCaracterísticas demográficasTipo de problemasCon grandes variaciones individuales (“cada caso es único”)Deben respetarse normas de calidad pero no es posible una alta formalizaciónLos prestadores u operadores necesitan altas cuotas de autonomía para adaptar el servicio a la necesidad específica de cada usuario.

•Los usurarios no siempre disponen de la información para definir sus necesidades y el modo de atenderlas.

A pesar de la gran difusión de información, el usuario debe subordinarse al operador (asimetría de poder)Las reglas del mercado no son válidas para el área salud.

•Los resultados (outcomes) son difíciles de medir, especialmente en casos complejos.•La evaluación debería ser participativa e incluir la perspectiva de los usuarios tanto a nivel individual como colectivo (Canguilhem; Souza Campos; Róvere)•La prestación de servicios comporta una dimensión ética importante: ética médica y administrativa


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Las organizaciones de servicios públicos de salud(Gilles Dussault)

•Dependen del ambiente sociopolítico: –su marco de funcionamiento está regulado externamente.–Si bien pueden tener autonomía, esta resulta bastante relativa. –La direccionalidad proviene de una autoridad externa.

• Incluyen otras dimensiones, además de la técnica, que supone otros objetivos, los que pueden entrar en contradicción con los objetivos primarios o específicos (si por éstos entendemos la producción de servicios). Entre éstas otras dimensiones aparecen los económicas y los político. •Existe la posibilidad de:

–Mayores cuotas de burocratización.–Uniformidad de las condiciones de trabajo y organización–Limitación en los márgenes de descición de la autoridad: tendencia a la centralización de decisiones. –En principio, tienen la obligación de prestar servicios a la totalidad de la población.


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No obstante:•Son también organizaciones profesionales (Mintzberg), ya que el trabajo depende sobremanera de mano de obra cualificada, que demanda altas cuotas de autonomía. •Los servicios producidos satisfacen necesidades multidimencionales, por lo tanto difíciles de evaluar: juicios valorativos desempeñan un papel significativo en la toma de decisiones.•La coordinación del trabajo de múltiples especialistas es un desafío –trabajo en equipo-, ya que cada uno reclama autonomía y realiza defensa corporativa de su espacio de practicas. •En el sector salud, donde las necesidades son complejas y multidimencionales, la coordinación para el trabajo en equipo es difícil a la vez que necesaria.

–La práctica interdisciplinaria presupone renuncia al corporativismo y desdibujamientode los límites disciplinares. –Existe una tensión continua entre trabajadores (profesionales y no profesionales) y administradores-gestores. Aquellos reclaman más autonomía y lealtad a su área específica de trabajo, mientras que éstos “exigen” un mayor encuadre con los objetivos de la institución. –Son generalmente las asociaciones profesionales de la Sociedad civil quien supervisa la calidad del trabajo, mientras que la estructura administrativa es la que impone los objetivos institucionales.

¿Cómo lograr, desde la gestión, un mayor compromiso con el trabajo y los objetivos organizacionales sin restar autonomía a los grupos de trabajadores?,

¿responsabilizar y simultáneamente autonomizar?


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¿Qué tipo de organización es la más adecuada para producir servicios de salud?(Gilles Dussault)

•Reconocer la multiplicidad de objetivos e intereses, con el objetivo de jerarquizarlos: objetivos técnico-sanitarios y políticos, económicos y sociales, profesionales y de los usuarios.•Asumidas como organizaciones profesionales, •No pretender una excesiva formalización o protocolización del trabajo que reste autonomía (no solo con los profesionales).•Evitar la excesiva burocratización o centralización de la gestión.•En el otro extremo, la excesiva autonomía sin imputabilidad.•En tal sentido, debe buscarse:

Una mayor flexibilidad, que permita reconocer los contextos cambiantesLa coherencia entre los objetivos técnicos-profesionales y los de la organización.Control autoritario.Ya que las necesidades son sociales, debe buscarse la “opinión” de los usuarios, no solo en la evaluación de los servicios, sino también en lo que respecta a elección de prioridades


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¿Cuál es el tipo de gestión más adecuada para las organizaciones públicas de servicios de salud?•El tipo de gestión más adecuada parece ser la gestión colegiada o consensuada más que la autoritaria: reconoce el papel central de los trabajadores, pero dentro de un marco delimitado por los objetivos político-sanitarios de la institución.•Compromete a los trabajadores en la toma de decisiones, objetivos y resultados, evitando el corporativismo.•Responsabiliza y autonomiza: los trabajadores no trabajan para cumplir órdenes. •Promueve el trabajo multiprofesional –trabajo en equipo-•Debe incorporar la perspectiva del usuario. •Es una gestión más democrática.•No obstante, existe el riesgo de “politización”. Los coordinadores, jefes y directores son designados por la centralidad, en base a afinidades político-partidarias y no por capacidades en la gestión. Resta legitimidad. •Debe estar orientada al contexto (“organización de afuera hacia adentro”).•Promover el trabajo en equipos.Acciones estratégicas de los coordinadores:

Evaluar y motivar al personal. Promover la autonomía y la responzabilizacion.La Educación Permanente en Salud.La organización de afuera-adentro.La formación de equipos o unidades de producción.

Privilegiar el lugar central del usuario: necesidades, derechos, deseos, saberes, etc. La dimensión ética del trabajo en el campo de la producción de servicios públicos de salud.


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Modelo de gestión colegiada (anti-Taylor) Adaptado de Gastón W. Souza Campos

1. Dirección general2. Colegiado de dirección3. Colegiado de gestión 4. Unidades y equipos de producción5. Apoyo matricial6. Democratizar7. Autonomía 8. Responsabilidad


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Modelo de gestión colegiada (anti-Taylor) Adaptado de Gastón W. Souza Campos

Dirección General (supervisión y asesoría)

Colegiado de dirección (Supervisión, asesoría, Coordinación unidades de salud, Producción, Supervisores matriciales)

Coordinador Unidad de

producción 1

CoordinadorU. P. 2

Coordinador U. P. 3

Colegiado U. P. 1

Equipo U. P. 1

Coordinador U. P. 4

Colegiado U. P. 2

Equipo U. P. 2

Colegiado U. P. 3

Equipo U. P. 3

Colegiado U. P. 4

Equipo U. P. 4

SupervisiónMatricial

U. P. 1U. P. 2U. P. 3U. P. 4

Documents

4. La Administración Tradicional (Taylorismo, Fayol, Burocracia), Minztberg. Mayo 2008