4 MRGN und Hygiene

Was ist zu tun?

ABS-Netzwerktreffen

24.07.2018

Dr.med. Sabine Gleich

Fachärztin für Innere Medizin u. Öffentliches Gesundheitswesen

Krankenhaushygiene

Abteilung Hygiene und Umweltmedizin

4 MRGN und Patientenisolierung in Kliniken

Rationale für Isolierung betroffener Patienten in Kliniken: Schutz von Mitpatienten

bei erhöhtem Selektionsdruck Ausbreitungsgefahr

infolge fehlender therapeutischer Optionen gleichzeitig erhöhte Mortalitätsrate

4 MRGN und Screening von Patienten

Empfehlungen KRINKO

• alle Patienten mit Risiko für eine Besiedelung oder Infektion mit 4 MRGN screenen und

bis zum Vorliegen der Ergebnisse isolieren

• Risikopatienten: Patienten mit kürzlichem Kontakt zum Gesundheitssystem in Ländern

oder Regionen mit endemischem Auftreten und Patienten, die zu 4 MRGN-positiven

Patienten Kontakt hatten, d.h. im gleichen Zimmer gepflegt wurden

• Screening-Richtlinien: Festlegung auf Basis der Patientenstruktur und regelmäßige

Aktualisierung auf Basis aktueller Informationen

• Screeningproben: Rektalabstriche, ggf. zusätzlich Urin und chronische Wunden wählen

4 MRGN und Sanierung von Patienten

Solange keine nachvollziehbaren erfolgreichen Sanierungskonzepte für 4 MRGN vorliegen

keine Sanierungsmaßnahmen für mit 4 MRGN besiedelte Patienten durchführen

4 MRGN und Umsetzung KRINKO-Empfehlung in M

Meldezahlen 2017: 318 Fälle, davon 199 Fälle ermittelt (Wohnsitz M und Ausland)

Probleme der Validität der erhobenen Daten:

• Meldebögen teilweise nicht vollständig ausgefüllt

• Ambulante Patienten

• Befundmitteilung nach Entlassung des Patienten: retrospektiv nicht zu klären

Umsetzung KRINKO-Empfehlung ja

präventive EZ-Isolierung bei Risikofaktoren 44 (22%)

Screening von Kontaktpatienten 55 (28%)

präventive EZ-Isolierung von Kontaktpatienten 5 (0,03%)

Gemeldete Ausbrüche in Münchner Kliniken 2017-2018

Stand Juni 2018: 23 Häufungen in Münchner Kliniken

4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 1

Wie viele?

Fünf Ausbrüche in 3 Kliniken (eine Klinik 3 Ausbrüche im Januar, Oktober und Dezember

2017),

Ausbrüche durch Typisierung (PFGE) am LGL verifiziert

Wo?

Keine Kliniken mit niedriger Versorgungsstufe betroffen

Betroffene Stationstypen: ITS, IMC

Fachgebiete: Innere Medizin, Chirurgie, Frührehabilitation

Räumliche Situation: Großraumsituation, EZ, DZ

Welche Erreger?

Vier Ausbrüche mit K. pneumoniae, Carbapenemase OXA 48, davon ein Ausbruchsstamm

am NRZ typisiert OXA 232 (Variante OXA 48)

Ein Ausbruch mit P. aeruginosa, Carbapenemase NDM

4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 2

Wie viele Patienten waren in welcher Form betroffen?

Kolonisierte Infizierte Relation Todesfälle

Erreger: K. pneumoniae

Ausbruch 1 8 3 2,7 3*

Ausbruch 2 7 1 7,0 0

Ausbruch 3 3 6 0,5 0

Ausbruch 4 2 1 2,0 0

Erreger: P. aeruginosa

Ausbruch 5 14 0 14,0 0

*Grunderkrankung

4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 3

Welche Infektionen nach Bewertung analog CDC (KISS) durch Krankenhaushygiene?

Erreger: K. pneumoniae

A1 oberflächliche postoperative Wundinfektion

A3 postoperative Körperhöhlen-/Organinfektion

B1 laborbestätigte primäre Sepsis

D1 symptomatische Harnwegsinfektion

G2 Meningitis

Erreger: P. aeruginosa

Ø

4 MRGN und Ausbrüche in Münchner Kliniken 4

Welche Konsequenzen für die Klinik?

Erheblicher Arbeitsaufwand

Erheblicher Zeitaufwand (Screening, Umgebungsuntersuchungen…….)

Aufnahmestopp

Einschränkung medizinischer Behandlungen für andere Patienten

Mehrkosten

lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN

Besonderheit: zusammenhängende Ausbrüche über mehrere Kliniken an einem Standort

räumlich-epidemiologische Analysen zum Erkennen erforderlich

Bedeutung von auffälligen mikrobiologischen Befunden

Follow up problematisch: „Herumverlegen“ der Patienten auf andere Stationen und Kliniken

bzw. Abteilungen

Relativ kleine Ausbrüche, die bei vollem Einsatz aller Beteiligten relativ schnell unter

Kontrolle gebracht werden konnten (Beendigung nach 2-3 Monaten)

Ein Ausbruch wurde durch die CRE-Meldepflicht durch RGU schon kurz vor Meldung durch

Klinikhygiene erkannt

Problematik der gesetzlichen Regelung örtlicher Zuständigkeiten

lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN

Verminderte Sensitivität des Aufnahme-Screenings, längere „time to positivity“: Nachweis

häufig erst in der zweiten oder dritten Screeningrunde (OP, ITS, Gabe von Antibiotika)

Erkennen bestehender Risikofaktoren bei Aufnahme häufig schwierig, wenn keine bestehen

Untersuchung der Umgebungsreservoire von großer Bedeutung (anderes Habitat in der

Umgebung als grampositive Erreger wie MRSA und VRE)

Unterschiedliche technische Durchführung von mikrobiologischen Umgebungsunter-

suchungen

• Tupferabstriche

• Abklatschuntersuchungen:

Unterschiedliche Sensitivität von Rodac-Platten und Poly wipes S-Schwämmen beim

Nachweis gramnegativer Erreger

lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN

Routineuntersuchungen

Gesamt Beanstandet Beanstandungsrate

[%]

Polywipe 655 84 12,8

Rodacpl. 1186 35 3,0

Mit freundlicher Genehmigung Labor für Technische Hygiene, Prof. Dr. Freidank, StKM

lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN

Keimnachweise

Mit freundlicher Genehmigung Labor für Technische Hygiene, Prof. Dr. Freidank, StKM

lessons learned – Ausbrüche mit 4 MRGN

Qualität der Klinikreinigung auf dem Prüfstand, bei allen Ausbrüchen nach desinfizierender

Reinigung Nachweise der Ausbruchsstämme : Handkontaktstellen, Medizinprodukte,

Flächen (Trachealkanülenaufbereitung, Toilettenbrille….)

Bedeutung der mikrobiologisch gestützten Freigabe von Zimmern zur Neubelegung mit

Patienten nach Schlussdesinfektion

QUATS- partielle Desinfektionsmittelresistenzen für K. oxytocaGebel J et al “The higher disinfectant resistance of nosocomial isolates of Klebsiella oxytoca: how reliable are indicator

organisms in disinfectant testing? (2002) J Hosp Infect 50(4):309-11

Empfehlungen RGU bei Häufung 4 MRGN

Umstellen der Flächendesinfektionsmittel auf Sauerstoffabspalter

Desinfektionsmittellösung in vorhandene Ausgüsse in Patientenzimmer

Mikrobiologisch überprüfte Schlussdesinfektion entsprechender Patientenzimmer, erst dann

Neubelegung

Technik der Entnahme von Proben aus Siphons

Technik der Überprüfung von aufbereitbaren Tuchspendersystemen (VAH-Empfehlung)

Unmittelbare Konsequenzen für die Bauplanung: keine Wasserzapfstellen in die

Patientenboxen auf ITS

Bislang keine Empfehlung eines Personalscreenings

Ausblick

DGKH: Durchführung eines round table Gespräches CRE in Berlin am 20.9.2017

Künftig „bunteres Bild“ mit Plasmidausbrüchen zu erwarten

Schwierigkeit der Diagnostik,

wünschenswert: Ganzgenomsequenzierung

Risikobasiertes Screening von Patienten derzeit nicht adäquat zu bewerten …..

Nachweis von 4 MRGN in Badegewässern, Abwässern, Umweltproben etc…

Ausblick

Badegewässer Bayern:

„Im Jahr 2017 wurden zehn Badegewässer in Südbayern stichprobenartig auf antibiotikaresistente Bakterien

untersucht...In 42 von 57 Proben (74 %) wurden antibiotikaresistente Bakterien nachgewiesen. Hierbei wurden

insgesamt 80 Bakterienisolate gewonnen…... Unter den Isolaten der Familie Enterobacteriaceae zeigte ein einziges

Isolat der Spezies E. coli einen 3MRGN-Phänotyp. Darüber hinaus konnte die Produktion von ESBL in diesem und

vier weiteren Isolaten (aus zwei weiteren Proben) nachgewiesen werden (E. coli, n=2; Serratia sp., n=2). Eine

Carbapenemase-Produktion konnte in allen Enterobacteriaceae-Isolaten ausgeschlossen werden.

BMBF – Verbundprojekt „HYREKA“Abwässer aus dem urbanen Gebiet mit Klinikeinfluss 4-MRGN in 28,4%, 4-MRGN mit zusätzlicher Colistinresistenz in

9,7%.

Gewässer- und kommunale Abwasserisolate aus dem ländlichen Raum 4-MRGN in 0,4%, 4-MRGN mit zusätzlicher

Colistinresistenz in 0,18%.

https://www.lgl.bayern.de/gesundheit/hygiene/wasserhygiene/badeseen/antibiotikaresistente_bakterien_in_badegewaessern.htm#

untersuchungen

http://www.hyreka.net/