目次

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目 次

＜目次＞ …………………………………… 1

目次 ………………………………………………… 1

＜沿革＞ …………………………………… 3～5

沿革 ………………………………………………… 3

＜病院概要＞ ……………………………… 6～7

病院概要 …………………………………………… 6

職員状況 …………………………………………… 8

患者統計 …………………………………………… 9

経営分析 …………………………………………… 11

＜業務（診療部門）＞ …………………… 13～21

内科 ………………………………………………… 13

循環器科 …………………………………………… 13

小児科 ……………………………………………… 14

外科 ………………………………………………… 14

整形外科 …………………………………………… 15

脳神経外科 ………………………………………… 15

心臓血管・呼吸器外科 …………………………… 16

泌尿器科 …………………………………………… 16

産婦人科 …………………………………………… 17

眼科 ………………………………………………… 18

耳鼻いんこう科 …………………………………… 18

麻酔科 ……………………………………………… 19

放射線科 …………………………………………… 19

神経内科 …………………………………………… 20

救急科 ……………………………………………… 21

歯科口腔外科 ……………………………………… 21

＜業務（技術部門）＞ …………………… 22～38

臨床検査科 ………………………………………… 22

視能訓練士室 ……………………………………… 24

放射線技術科 ……………………………………… 26

薬剤科 ……………………………………………… 30

血液浄化センター ………………………………… 34

ＭＥセンター ……………………………………… 35

リハビリテーション技術科 ……………………… 37

＜業務（看護部門）＞ …………………… 39～64

看護部組織図 ……………………………………… 39

看護の組織・機能・活動 ………………………… 40

平成 24 年度看護部目標 ………………………… 43

３階東病棟目標……………………………………… 44

３階西病棟目標……………………………………… 45

４階東病棟目標……………………………………… 46

４階西病棟目標……………………………………… 48

５階東病棟目標……………………………………… 49

５階西病棟目標……………………………………… 51

ＩＣＵ目標 ………………………………………… 52

外来目標……………………………………………… 53

血液浄化センター目標……………………………… 56

手術室目標…………………………………………… 54

中央滅菌室目標……………………………………… 55

地域医療支援センター …………………………… 57

病床管理 …………………………………………… 58

新人サポート委員会 ……………………………… 59

教育委員会 ………………………………………… 60

業務委員会 ………………………………………… 61

安全対策委員会 …………………………………… 62

記録検討委員会 …………………………………… 63

継続看護推進委員会 ……………………………… 64

＜病院運営機関及び委員会＞ …………… 66～78

院内感染対策委員会 ……………………………… 66

輸血療法委員会 …………………………………… 67

栄養委員会 ………………………………………… 68

ＮＳＴ部会 ………………………………………… 69

広報委員会 ………………………………………… 70

労働安全衛生管理委員会 ………………………… 71

保険診療検討委員会 ……………………………… 72

医療サービス向上委員会 ………………………… 73

緩和ケア部会 ……………………………………… 73

教育研修委員会 …………………………………… 73

臨床検査適正化委員会 …………………………… 74

医療機器等購入選定委員会 ……………………… 74

療養型病棟入退院審査委員会 …………………… 74

ＩＣＵ運営委員会 ………………………………… 75

医教運営連絡会議 ………………………………… 76

医療ガス安全管理委員会 ………………………… 76

防火・防災対策委員会 …………………………… 76

クリニカルパス委員会 …………………………… 77

手術室運営委員会 ………………………………… 77

ＤＰＣ委員会 ……………………………………… 78

放射線安全委員会 ………………………………… 78

褥瘡対策委員会 ………………………………… 78

救急医療委員会 …………………………………… 81

癌診療委員会 ……………………………………… 82

スペース利用検討委員会 ………………………… 82

病院機能評価委員会 ……………………………… 83

病床検討委員会 …………………………………… 83

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富士吉田市立病院の基本理念

富士吉田市立病院は、地域の皆さんの健康を保つために最善を尽くし、思いやりのある質の高い医療を提供します。

１.十分な説明と納得に基づいて診療を行います。

２.皆さんの権利を尊重し、信頼を深めます。

３.全ての医療者と連携を密にします。

４.積極的な教育、研修により研鑽に努めます。

５.社会性と経済性に配慮し、適切な経営に努めます。

富士吉田市立病院運営方針

利用される患者さんを心を込めてみさせていただき、地域の皆さんと共に歩む病院をめざします。

富士吉田市立病院 患者さんの権利・義務憲章

医療とは患者さんと医療提供者とが互いの信頼関係に基づき、協働してつくり上げていくべきものであると考えています。

また、「患者さん中心の医療」の理念のもとに良質で安全な医療を提供し、信頼され安心して受診できる市立病院を目指しておりま

す。

これらの実現のために患者さんの基本的な権利を明確にし、これを尊重すると同時に、患者さんに守っていただきたい義務について

も定め、ここに「患者の権利・義務憲章」として制定します。

『患者さんの権利』 医療は、患者さんと医療提供者との信頼関係の上に成り立つもので、その中心はあくまでも患者さんであり、従って、患者さんには

次のような権利があります。

１、平等かつ公平に医療を受ける権利

疾病の種類、社会的立場等に関わらず、

すべての人には良質な医療を平等かつ公平に受ける権利があります。

２、個人として尊重される権利

個人として価値観を尊重され、一人の人間として尊厳をもって接遇されるとともに、

自らの意見を述べる権利があります。

３、十分な説明と情報提供を受ける権利

病気、検査、治療、危険性、他の治療方法や見通しなどについて、

理解しやすい言葉や方法で、十分な説明と情報の提供を受ける権利があります。

また、医療費や公的支援制度などについての説明を受ける権利もあります。

４、自らの意思で選択・決定する権利

自らの受ける検査や治療方法などについて、

説明を受けた上で、自分の意思で選び決定する権利があり、一方で、希望しない医療を

拒否したり、医療機関を選択したりする権利があります。

そのために、カルテを含む診療情報の開示やセカンド・オピニオンを求めることができます。

５、自分の情報を承諾なくして第三者に開示されない権利（プライバシー保護)

自身の身体や病気をはじめとするすべての個人情報及びプライバシーを守られる権利があります。

『患者さんの義務』 医療は、協働作業であり、患者さんの主体的な参加の上に成り立つものであるため、患者さんには次のような義務があります。

医師及び医療従事者の権利について医師及び医療従事者には、医療行為を行う上での裁量権があります。裁量権とは、医療が持つ本

質的不確かさによりおこる事柄に対して、医師及び医療従事者の学識経験に基づき医療行為を行うことです。

また、医師及び医療従事者は、自らの良心や医療倫理に相反する事に対して、患者さんからの要求があっても拒否する権利がありま

す。

１、正確な情報を提供するとともに、疾病や医療を十分理解するよう努力する義務

医師をはじめとする医療提供者に、自らの心身あるいは生活について必要な情報を

できるだけ正確に知らせるとともに、

納得できるまで質問するなどして自らの疾病や医療について

十分理解するよう努力する義務があります。

２、医療に積極的に取り組む義務

検査や治療について、納得し合意した方針には意欲を持って取り組む義務があります。

３、快適な医療環境づくりに協力する義務

すべての患者さんが快適な環境で医療が受けられるよう、

病院内での規則と病院職員の指示を守る義務があります。

４、医療費を支払う義務

適切な医療を維持していくため、医療費を支払う義務があります。

沿革

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沿革及び事業の主な経緯 昭和２３年 ８月 ・下吉田町立病院（４０床）として開設 昭和２６年 ３月 ・市制施行に伴い富士吉田市立病院と改称 昭和３１年１０月 ・馬場 甫先生院長となる 昭和３５年 ５月 ・腰塚 浩先生院長となる 昭和４２年 ６月 ・富士吉田市緑ｹ丘に旧市立病院新築 ・医師住宅（新町）建設工事 昭和４６年 ・結核病棟を新築して（４４床）とする ・コバルト治療装置の導入 昭和４７年 ・超音波手術用手洗装置など整備 ・小児科閉鎖 昭和４８年 ・人工腎臓装置（２台）整備 昭和５０年 ・人工腎臓装置(２台)整備 昭和５２年 ・県の補助金を受け市立病院併設救急医療センター及び伝染病棟、結核病棟の増改築を行い、医療機器

（救急用）を整備 ・超音波診断装置（セクタ一式を導入） 昭和５３年 ・防災設備の改修工事を行う、スプリンクラーの設置 ・人工透析室の増築工事を行い、人工透析装置（８台）を設備し、計１２台 昭和５４年 ・小児科を再開設 ・小児科入院患者の急増に伴い、結核病棟を廃止し、これを改修して小児科病棟を設置する。その結果

病床数は次のとおりとなる。 一般１６９、結核２１、伝染２０ 計２１０（変更前） 一般２００、伝染２０ 計２２０（変更後）

・看護婦宿舎の増設工事を行い、既設１８室（１室６畳）に１４室（１室６畳）を増設、３２室とする。 ・耳鼻咽喉科を開設 診療用のユニットを整備 ・浄化槽の改造工事を行い、二次処理装置を整備し、処理廃水の改善を図る。 ・自動化学分析装置を導入して検査の能率化と微量（血液）検査が行えるようにした。 昭和５５年 ・脳神経外科を開設 ・全身用コンピューター断層診断装置をはじめ大型医療機器を導入して、脳卒中や頭部損傷などの救命

救急が可能となる。これらの大型医療機器の導入にあたっては国（民生安定事業）県の補助金と富士

吉田市外二ケ村恩賜県有財産保護組合からの寄付を受けた。 ・ＩＣＵ（集中治療室）を設置 ・手術室医療機器保管室（前室）、小児科の待合室、耳鼻咽喉科医師休憩室 CT機械室など以上の増設 ・眼科を開設 ・検査、診察用機器を整備 昭和５６年 ・理学療法室及び小児科病床９床を増設

一般２０９床、伝染病棟２０床 計２２９床 昭和５６年 ・脳神経外科病棟の増築（２１床）

一般２３０床、伝染病棟２０床 計２５０床 ・眼科の手術用機器、超音波白内障手術装置やレーザー光凝装置などの導入によって画期的な高度の眼

沿革

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科手術を可能にした。 昭和５７年 ・院内の清潔保持のため病院西側にエレベーター設置（業務専用として運行） ・産婦人科病棟を改修、（授乳室、超音波室、ナースステーション、休憩室）４床を増床、脳神経外科

病床を４床減少 ・電子走査形超音波診断装置（５０Ａ）３台購入、内科用、産婦人科用、超音波室用として、配備 ・心臓病専門外来を週１日開設 昭和５８年 ・６階内科病棟特Ａ室をＣＣＵ治療室に改造し３床とする。 ・循環器 X 線診断連続装置をはじめ大動脈内バルンポンプ等、心臓病関連医療機器の導入、心臓病の救

命救急医療に大きく前進 昭和５９年 ・小児科病棟を増築し肺炎等の即対応制の確立を図る 昭和６０年 ・倉庫（約６５坪）２階建鉄骨造を新築、カルテ・フイルム（過年度）を整理、院内の環境整備と医療

機器の保管など事務効率の向上を図る。 ・診断用 X 線装置の導入により、多軌道断層撮影が時間の制約なしで撮影でき、手術時の対応が容易に

出来、救急医療に大きく前進 ・重症患者の増加により医療ガスの配管設備を各病棟全部に設備し緊急治療の向上を図る。 ・皮膚科・泌尿器科を開設 昭和６２年 ・病院運営効率化と患者サービスの向上のため、コンピュータの導入を図り、６３年度当初よりスター

トを目指し、基礎づくりを図った。 昭和６３年 ・コンピュータの導入を図り、５月より入院業務、６月より外来業務をスタート、医事業務のスピード

化と薬表示器の設置、待ち時間短縮を図った。 ・窓口相談コーナーを設置 ５月 ・市立病院問題審議会設置 平成 ２年 ３月 ・同審議会より移転新築を必要とする旨の答甲 ４月 ・腰塚 浩先生、名誉院長となり浅海秀一郎先生副院長昇任 平成 ４年 ４月 ・新病院建設事務局発足 平成 ７年 ４月 ・髙木 淳彦先生院長として就任 平成 ８年１１月 ・新市立病院建設計画検討委員会設置 平成 ９年 ３月 ・第５回新市立病院建設計画検討委員会 ・市長へ「より望ましい病院のあり方」の提言 平成１０年 ４月 ・建設地を城山東地区土地区画整備事業地内に決定する旨表明 ・基本設計着手 ８月 ・実施設計着手 １２月 ・新市立病院新築（建築主体）工事一般競争入札・同日工事請負契約締結 ・起工式 平成１１年 ２月 ・新市立病院新築（衛生設備・電気設備・空調設備）工事一般競争入札・同日工事請負契約締結 平成１２年 ２月 ・上棟式 平成１２年 ９月 ・本体工事竣工 平成１３年 ４月 ・落成式 ５月 ・新築移転 富士吉田市上吉田１５４２番地外 ・病床数 ３０４床（一般病床２５０床・療養病床５０床・感染症病床４床）

沿革

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・標榜科目 内科、外科、整形外科、産婦人科、小児科、精神科、神経内科、耳鼻咽喉科、脳神経外科、

眼科、循環器科、皮膚科、泌尿器科、心臓血管外科、麻酔科、放射線科、リハビリテーション科（計

１７科） ・オーダリング・システム運用開始 平成１４年 ４月 ・富士吉田市城山東地区画整理事業の換地処分の完了に伴い地番変更 （旧 上吉田字三枚畠１５４２番外）（新 上吉田６５３０番地） ９月 ・地域医療連携室検討委員会設置 平成１５年 ２月 ・病診連携のため医師会と協定を結ぶ

８月 ・（財）日本医療機能評価機構による病院機能評価の審査を受ける。 平成１６年 ４月 経営企画課 設置

７月 ・（財）日本医療機能評価機構による病院機能評価の再審査を受ける。 平成１７年 ４月 ・江口 英雄先生 院長就任 ・標榜科目に呼吸器外科を追加（計１８科） 平成１８年 ・地域医療連携室 設置

・透析室が血液浄化センターに名称変更 ５月 ・高田健祐副院長 退職 ６月 ・高橋正一郎統括診療部長、副院長に昇任

１１月 ・大規模災害に備え、初のトリアージ実地訓練を実施 平成１９年 １月 ・地域がん診療連携拠点病院に指定

４月 ・医療安全管理室 設置 ・医療情報システム導入

７月 ・新潟県中越沖地震発生、市立病院ＤＭＡＴ現地へ出動 平成２０年 ３月 ・富士吉田市立富士北麓総合医療センターに小児初期救急センターの設置が決定される。

４月 ・医療法等改正により、「循環器科」が「循環器内科」に名称変更 ９月 ・樫本 温先生 院長就任

平成２１年 ２月 ・（財）日本医療機能評価機構による病院機能評価 Ver.5の審査を受ける。

３月 ・64列ＣＴ導入 ４月 ・標榜科目に形成外科、救急科を追加（計２０科） ・ＤＰＣ(診断群別包括支払方式）導入 ５月 ・看護基準７対１を取得

平成２２年 ・ 平成２３年 ３月 ・東日本大震災発災 市立病院ＤＭＡＴ派遣 ４月 ・標榜科目にリウマチ科を追加（計２１科） ・北別館 増築 放射線治療機器『リニアック』導入 平成２４年 平成２５年 ３月 ・防災対応のため病院ヘリポート改修 ６月

・標榜科目に歯科口腔外科を追加（計２２科） ・3.0テスラＭＲＩを導入

病院概要

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病院概要

病院の名称 国民健康保険 富士吉田市立病院

所 在 地 富士吉田市上吉田６５３０番地 電話０５５５－２２－４１１１（代表）

開 設 者 富士吉田市長

標 榜 科 目 内科、精神科、神経内科、循環器内科、小児科、外科、整形外科、脳神経外科、呼吸器外科、心臓血管外科、皮膚科、

泌尿器科、産婦人科、眼科、耳鼻いんこう科、リハビリテーション科、放射線科、麻酔科、形成外科、救急科、リウ

マチ科、歯科口腔外科 （計２2 科）

病 床 数 ３０４床（一般病床２５０床・療養病床５０床・感染症病床４床）

看 護 基 準 一般病棟（２５４床） ７対１看護

そ の 他 救急処置室・手術室・集中治療室・リハビリ施設・院内分校・保育室、臨床検査科部門・放射線科部門

薬剤科部門・透析部門ＭＥ室・ヘリポート等

特 殊 設 備 放射線治療装置(リニアック)・マルチスライスＣＴ・ＭＲＩ・血管連続撮影装置・結石破砕装置

人工透析装置・超音波断層診断装置・臨床化学自動分析装置などの高度機器・オーダリングシステム等

特 殊 診 療 専門外来・睡眠外来・ペインクリニック等

Ⅰ．各種指定

ⅰ．厚生労働省関連

保険医療機関

生活保護指定病院

労災保険指定病院

結核予防法指定病院

労災保険二次健診等給付病院

原子爆弾被爆者一般疾病医療取扱病院

指定自立支援医療機関

身体障害者福祉法指定医

養育医療・育成医療各指定病院

小児慢性特定疾患治療研究事業

特定疾患治療研究事業

母体保護法指定医

公害医療機関

精神保健指定病院

第二感染症指定医療機関

ⅱ．地域医療関連

災害拠点病院

エイズ拠点病院

難病医療協力病院

実習病院（看護専門学校等）

臨床研修病院

地域がん診療連携拠点病院

ⅲ．学会等研修施設

日本外科学会外科専門医制度修練施設

日本消化器外科学会専門医修練施設

日本大腸肛門病学会専門医修練施設

日本消化器内視鏡学会指導施設

日本消化器病学会認定施設

日本がん治療認定医機構認定研修施設

日本超音波医学会認定超音波専門医研修施設

日本循環器学会認定循環器専門医研修関連施設

日本産科婦人科学会専門医制度卒後研修指導施設

日本整形外科学会専門医制度研修施設

日本眼科学会専門医制度研修施設認定

日本耳鼻咽喉科学会専門医研修施設

日本泌尿器科専門医教育施設 日本透析医学会専門医制度に基づく認定施設

日本周産期・新生児医学会周産期専門医制度暫定研修施設

日本脳神経外科学会専門医認定制度による指定訓練場所と認定

三学会構成心臓血管外科専門認定機構規則に規定する山梨大学医学部附属病院の関連施設

ⅳ．施設概要

敷地面積 ： ２０，２３７.２１㎡

・本館、鉄筋コンクリート造（免震構造） ・北別館、鉄筋コンクリート造（耐震構造）

建築面積 ： ６，５２０．００㎡ ：６４９．９２㎡

延床面積 ：２２，０４１．０４㎡ ：１１３６．６６㎡

病棟部門 ： ８，３９２．５８㎡

外来部門 ： ４，２０９．９４㎡

中央診療部門：３，４７２．５９㎡

管理部門 ： ５，９６５．９３㎡

構造 : 地下１階・地上５階、 ：地下 1 階・地上２階

病院概要

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Ⅱ．設備概要

ⅰ．電気設備

受変電設備：３φ３Ｗ、６，６００Ｖ、５０ＨＺ，２回線引込、変圧器容量４，３００ＫＶＡ(ﾓｰﾙﾄﾞ変圧器)

非常用発電機設備：３φ３Ｗ、６，６００Ｖ、５０ＨＺ、６２５ＫＶA、ガスﾀｰﾋﾞﾝ機関、空冷式、蓄電池起動×１台

直流電源設備 ：非常照明用、受電設備制御用、鉛蓄電池（MSE500AH） １０８Ｖ ５４セル

無停電電源装置 ：７５ＫＶＡ(ＵＰＳ)、医療用、鉛蓄電池（ＭＳE200AH） ２００Ｖ １８０セル

電話交換設備 ：電子交換機 （内線・４００回線、局線・３０回線）

弱電設備 ：拡声設備、テレビ共聴設備、インターホン設備、ナースコール設備、表示設備、計測震度

ⅱ．衛生設備

給水設備 ：受水槽１２０ｍ３×１基、井水槽１３０ｍ３×1 基 加圧給水ポンプ方式

湯設備 ：蒸気利用による中央給湯方式 ８ｍ３×２基

ⅲ．空調設備

熱源設備 ：吸収式冷温水発生器 １０５５ＫＷ(冷凍能力)Ｘ２基、貫流式蒸気ボイラー２，０００Ｋｇ/H×２基、

チラー冷凍機 ３１５ＫＷ(冷凍能力)

空調機設備：単一ダクト方式、一次処理空気（ＡＨＵ）＋ＦＣＵ又はＷＨＰ、

フロアーヒーティング蒸気発生器２０５０Ｋｇ/H

ⅳ．昇降機設備

エレベータ ：乗用１５名乗り×４台、９名乗り×１台、給食用×１台、荷物用×１台、専用×２台、

ダムウェイター×４台

エスカレータ ：１台

エアーシューター：１式(ステーション数×１７）

職員の状況

8

職員状況Ⅰ．職員の現状 ⅰ．損益勘定支弁職員

平成２３年４月１日時点 平成２４年４月１日時点

職 種 職員数

内嘱託

臨時職員等 職員数

内嘱託

臨時職員等

院長 １ １

副院長 １ １

診療統括部長 １ １

診療部長 ４ ４

医科部長 １０ １１

医長 １０ １１

医師 １４ １２

医師職

計 ４１ ４１

看護師 ２１２ １８ ２２３ １７

助産師 １５ １ １９ ２

保健師 １０ １１

准看護師 ４ ３

看護助手 ４０ ４０ ３８ ３８

看護職

計 ２８１ ６０ ２９５ ５７

薬剤師 １２ １４

理学療法士 ７ ８

作業療法士 ４ ４

放射線技師 １３ １３

臨床検査技師 １８ １ ２０

視能訓練士 ３ ３

臨床工学士 ９ ９

言語聴覚士 １ ２

栄養士 ４ ４

歯科衛生士 ０ １ ０ １

医療技術職

計 ７１ ２ ７７ １

事務長 １ １

課長 ２ ２

課長補佐 １ ４

主幹 ７ ５

副主幹 ２ ２

主査 ４ １

職長 ２ ２

副主査 ４ ３

主任 ２ ４

副主任 ２

主事･主事補 ８ ８

技能吏員・技能員 ０ ０

その他 １１ １１ １０ １０

計 ４４ １１ ４４ １０

検査科助手 １ １ １ １

保育士 １０ ９ ９ ９

事務職

計 １１ １０ １０ １０

合計 ４４８ ８４ ４６７ ８１

Ⅱ．職員平均年齢 ⅰ．損益勘定支弁職員

職種 医師 医療技術 看護師 准看護師 事務職 看護助手 業務職 保育士

平均年齢 ４３．０２ ４１．７５ ３５．３７ ５６．６６ ４０．６０ ５１．１８ ３６．７

患者統計

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患者統計

Ⅰ．診療科別入院患者数

平成２０年度 平成２１年度 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度

区分 延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

内科 32,686 89 32,048 87 33,069 87 29,435 80 28,991 79

人工透析 23 0 0 0 0 0 0 0 0 0

外科 11,019 30 10,795 29 9,701 25 11,104 30 11,535 32

心臓血管外科 3,159 8 10,455 28 3,074 8 2,608 7 3,201 9

小児科 3,818 10 3,786 10 4,443 11 4,450 12 3,998 11

脳神経外科 4609 12 5,863 16 5,589 14 6,623 18 5,104 14

整形外科 10,662 29 10,455 28 11,916 31 11,786 32 10,924 30

皮膚科 16 0 0 0 0 0 0 0 0 0

循環器内科 3,137 8 3,484 9 4,496 12 4,433 12 5,047 14

泌尿器科 4,535 12 4,741 12 4,174 11 4,536 12 4,007 11

産婦人科 6,675 18 6,492 17 6,682 18 8,222 22 7,644 21

眼科 5,258 14 4,628 12 4,506 12 5,089 13 5,805 16

耳鼻いんこう科 1,362 3 1,420 3 1,776 5 1,417 3 1,579 4

精神科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

放射線科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

麻酔科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

呼吸器外科 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

合計 86,959 238 87,050 238 85,927 235 89,703 245 87,835 241

前年度対比(％) 97 100 97 104 97

Ⅱ．診療科別外来患者数

平成２０年度 平成２１年度 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度

区分 延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

延患者数

(人)

１日平均

(人)

内科 20,533 89 20,560 69 20,581 70 17,957 61 17,237 58

人工透析 12,350 42 11,674 39 9,807 33 11,473 39 12,955 44

外科 10,828 30 11,413 38 11,940 40 11,445 38 11,933 37

心臓血管外科 3,280 11 3,473 11 3,171 10 3,031 10 3,326 12

小児科 13,732 10 11,193 38 13,120 44 13,214 44 12,321 42

脳神経外科 4,543 15 5,315 18 6,147 20 5,431 18 5,269 17

整形外科 17,652 29 15,065 51 16,009 54 17,687 60 16,525 55

皮膚科 6,098 20 4,859 16 7,437 25 7,491 25 7,617 28

循環器内科 5,623 19 5,824 19 6,165 21 7,033 23 7,814 28

泌尿器科 10,846 36 11,113 37 11,706 39 12,755 43 1,3280 44

産婦人科 9,469 18 9,676 32 9,469 32 9,714 33 10,278 36

眼科 22,571 76 22,779 77 23,140 78 22,129 75 22,303 76

耳鼻いんこう科 10,570 36 11,538 39 11,341 38 9,469 32 10,064 41

精神科 3,702 12 3,442 11 3,491 11 3,238 11 3,127 10

放射線科 355 1.2 510 1.7 619 2 6,894 23 6,197 22

麻酔科 1,124 3.8 1,504 5 1,511 5 1,486 5 1,282 4

形成外科科 70 0.2 402 1.3 464 1.5 568 1.9 686 2

歯科口腔外科 - - - - - - － - 24 1

合計 153,346 521 150,337 511 156,172 531 161,015 547 162,238 551

前年度対比(％) 93 98 103 103 100

患者統計

10

Ⅲ．地区別入院患者数

平成２０年度 平成２１年度 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度

区分 延患者

数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

富士吉田市 46,913 53.95% 48,400 55.60% 49,010 54.11% 46,421 51.75% 43,146 49.12%

都留市 7,204 8.28% 6,331 7.27% 7,057 7.79% 6,858 7.65% 6,812 7.76%

大月市 1,464 1.68% 1,812 2.08% 1,671 1.84% 2,556 2.85% 2,038 2.32%

西桂町 2,976 3.42% 3,581 4.11% 2,825 3.12% 2,949 3.29% 2,113 2.41%

富士河口湖町 10,342 11.89% 9,254 10.63% 10,777 11.90% 10,904 12.16% 9,736 11.08%

勝山村 - - - - - - - - - -

忍野村 6,822 7.85% 6,728 7.73% 6,171 6.81% 6,854 7.64% 8,113 9.24%

山中湖村 3,748 4.31% 4,315 4.96% 3,953 4.36% 4,207 4.69% 4,377 4.98%

道志村 1,342 1.54% 1,092 1.25% 981 1.08% 560 0.62% 646 0.74%

鳴沢村 1,222 1.41% 1,119 1.29% 1,167 1.29% 1,237 1.38% 1,487 1.69%

足和田村 - - - - - - - - - -

上九一色村 - - - - - - - - - -

秋山村 - - - - - - - - - -

その他県内 1,193 1.37% 838 0.96% 888 0.98% 772 0.87% 760 0.87%

県外 3,733 4.29% 2,553 4.11% 6,073 6.71% 6,385 7.12% 8,607 9.80%

合計 86,959 100.00% 87,050 100.00% 90,573 100.00% 89,703 100.00% 87,835 100.00%

Ⅳ．地区別外来患者数

平成２０年度 平成２１年度 平成２２年度 平成２３年度 平成２４年度

区分 延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

延患者数

(人)

構成比

(％)

富士吉田市 86,747 56.57% 84,850 56.44% 87,302 55.90% 87,501 54.34% 85,665 52.80%

都留市 12,371 8.07% 11,366 7.56% 12,322 7.89% 13,508 8.39% 13,458 8.30%

大月市 2,257 1.47% 2,324 1.55% 2,500 1.60% 2,722 1.69% 3,010 1.86%

西桂町 6,364 4.15% 6,140 4.08% 6,458 4.14% 6,588 4.09% 6,367 3.92%

富士河口湖町 15,942 10.40% 15,814 10.52% 15,572 9.97% 16,931 10.52% 17,939 11.06%

勝山村 - - - - - - - - - -

忍野村 11,236 7.33% 11,053 7.35% 11,897 7.62% 12,372 7.68% 12,463 7.68%

山中湖村 7,990 5.21% 8,223 5.47% 8,209 5.26% 8,347 5.18% 7,879 4.86%

道志村 1,722 1.12% 1,847 1.23% 1,709 1.09% 1,657 1.03% 1,742 1.07%

鳴沢村 1,871 1.22% 2,071 1.38% 2,237 1.43% 2,402 1.49% 2,476 1.53%

足和田村 - - - - - - - - - -

上九一色村 2 0.00% - - - - - - - -

秋山村 - - - - - - - - - -

その他県内 1,177 0.77% 1,168 0.78% 1,121 0.72% 932 0.58% 928 0.57%

県外 5,667 3.70% 5,481 3.65% 6,845 4.38% 8,055 5.00% 10,311 6.36%

合計 153,346 100.00% 150,337 100.00% 156,172 100.00% 161,015 100.00% 162,238 100.00%

経営分析

11

経営分析

Ⅰ．経営分析比較表

項 目 平成21年度 平成 22 年度 平成23年度 平成 24 年度

建築延面積（㎡） 22,041 23,178 23,178 23,178

年度末病床数（床） 304 304 304 304

一般病床 300 300 300 300

感染症病床 4 4 4 4

室料差額病床数（床） 64 64 64 64

施

設

救急病床数（床） 16 16 16 16

100 床当り職員数 134.9 142.6 147.9 154.0

医師 13.4 13.5 13.4 13.7

看護部門 85.3 89.6 92.5 96.7

薬剤部門 4.0 3.9 4.0 4.4

事務部門 13.9 14.1 14.5 14.8

給食部門 1.1 1.3 1.3 1.3

放射線部門 2.6 3.0 4.3 4.3

臨床検査部門 5.7 6.1 6.6 6.7

職

員

数

内

訳

その他 8.9 11.1 11.4 12.2

病床利用率（％）<一般病床> 78.5 77.4 80.6 79.2

平均在院日数（日）<一般病床> 13.7 12.7 12.9 12.6

入 院 238 235 245 241 一日平均患者数（人）

外 来 642 642 660 662

入 院 87,050 85,927 89,703 87,835 年延患者数（人）

外 来 150,337 156,172 161,015 162,238

外来入院患者比率 172.7 184.7 179.5 181.7

入 院 37,766 44,827 43,767 44,870

経

営

分

析

患者一人一日当り

収入（単価）（円） 外 来 11,678 12,187 12,698 12,850

入 院 5.8 5.7 6.0 5.8 医師一人一日

当たり患者数（人） 外 来 10.1 10.4 10.8 10.7

入 院 0.9 0.9 0.9 0.8 看護部門一人一日

当たり患者数（人） 外 来 1.6 1.6 1.6 1.5

医師一人一日当り 診療収入（円） 338,377 384,628 401,444 397,099

看護部門一人一日当り 診療収入（円） 53,726 58,399 58,595 56,587

投薬薬品使用効率（％） 61.3 331.8 157.9 159.2

経

営

分 析

注射薬品使用効率（％） 55.1 55.3 58.3 59.6

職員給与費 54.2 51.8 54.0 54.5

材料費 26.0 25.9 24.0 23.9

薬品費 12.3 10.8 11.1 12.1

医療材料費 13.5 15.0 12.7 11.6

経費 22.1 20.8 20.0 21.2

修繕費 1.0 1.4 1.3 1.1

賃借料 5.2 4.8 4.4 4.7

委託料 2.1 10.3 10.2 11.1

減価償却費 6.3 5.0 4.6 4.4

費

用

／

医

業

収

益

支払利息 2.1 1.8 1.6 1.6

経常収支比率 96.5 99.3 101.0 100.2

医業収支比率 91.7 96.3 97.2 95.8

他会計繰入金対経常収益比率 10.0 8.8 8.6 9.0

他会計繰入金対医業収益比率 10.9 9.5 9.3 9.8

他会計繰入金対総収益比率 10.0 8.7 8.6 9.0

財務分析（％） 実質収益対経常費用比率 86.8 90.6 92.3 91.2

経営分析

12

Ⅱ．収益的収入及び支出の推移

項目／年度 平成 21 年度 平成 22 年度 平成 23 年度 平成 24 年度

医業収益 5,508,064,273 6,166,984,008 6,386,787,802 6,451,464,311

入院収益 3,287,527,231 3,851,927,693 3,926,042,806 3,941,154,803

外来収益 1,755,645,495 1,903,255,659 2,044,638,474 2,084,829,753

その他偉業収益 353,381,547 300,290,656 304,596,522 313,969,755

室料差額収益 80,018,958 82,737,831 88,450,807 82,789,142

公衆衛生活動収益 58,140,626 62,999,816 65,582,744 80,565,217

医療相談収益 36,554,539 37,319,695 24,872,599 36,074,762

その他医業収益 178,667,424 117,233,314 125,690,372 114,540,634

他会計負担金 111,510,000 111,510,000 111,510,000 111,510,000

医業外収益 531,707,613 512,014,093 517,275,351 556,786,851

受取利息 1,857,397 1,577,616 56,181 486,827

他会計補助金 89,327,410 67,366,000 65,060,000 68,882,000

国県補助金 4,253,000 4,306,800 7,742,000 1,700,000

その他医業外収益 34,033,806 31,073,677 29,213,225 33,924,658

他会計負担金 402,236,000 407,690,000 414,691,945 451,793,366

収

益

特別利益 0 25,356,233 0 0

収益合計 6,039,771,866 6,704,354,334 6,904,063,153 7,008,251,162

医業費用 6,003,435,504 6,401,503,060 6,570,004,771 6,733,169,257

給与費 298,634,607 3,204,539,931 3,445,701,819 3,513,516,099

給料・手当 2,266,224,316 2,418,613,719 2,624,573,844 2,603,548,858

賃金 263,062,776 277,614,469 296,755,000 274,088,383

退職給与金 97,213,755 101,427,717 90,000,000 181,805,922

法定福利費 362,133,760 406,884,026 434,372,975 454,072,936

材料費 1,433,249,145 1,599,449,073 1,530,713,010 1,545,046,902

薬品費 941,595,364 1,037,943,584 979,445,626 1,011,946,444

診療材料費 469,304,612 539,816,882 526,534,616 509,118,683

給食材料費 11,581,951 11,412,717 12,579,831 11,641,876

医療消耗備品費 10,767,218 10,275,890 12,152,937 12,339,899

経費 1,213,043,826 1,268,694,903 1,278,461,657 1,366,320,559

光熱水費 141,748,309 149,102,890 155,484,413 170,026,054

修繕費 56,380,258 88,881,769 82,486,145 70,463,300

賃借料 285,323,359 293,748,898 282,532,931 301,545,460

委託料 640,057,606 634,444,262 653,392,045 713,491,497

その他経費 84,084,748 102,517,084 102,392,178 110,794,248

減価償却費 345,993,080 305,591,783 291,883,458 284,047,315

資産減耗費 4,889,792 4,709,195 7,307,588 4,522,916

研究研修費 17,625,054 18,518,175 15,937,239 19,715,466

医業外費用 257,939,564 324,464,007 268,429,865 258,268,489

支払利息 113,956,054 109,487,411 104,962,367 100,438,309

雑損失 128,601,910 199,593,196 148,084,098 142,446,780

繰延勘定償却 15,381,600 15,383,400 15,383,400 15,383,400

費

用

特別損失 0 0 0 0

費用合計 6,114,663,183 6,725,967,067 6,838,434,636 6,991,437,746

当年度純利益（損失） ▲413,123,983 ▲21,612,733 65,628,517 16,813,416

前年度繰越利益剰余金 0 0 0 0

当年度末処分利益剰余金 0 0 0 0

当年度末処理欠損金 ▲1,408,967,446 ▲1,652,183,361 ▲1,586,554,844 ▲1,569,741,428

業務（診療部門）

13

内科

Ⅰ．24年度の総括 紹介患者のスムーズな受け入れや、退院後に開業

医へ逆紹介を行い、病診連携に努めている。消化器

内科医師１名の減少分を補足するために、入院や重

症患者の受け入れに重点をおき、軽症の患者は近隣

の開業医へ依頼している。 内科, 循環器科, 心臓血管呼吸器外科、救急科医

師での合同の症例カンファレンスを行い、また救急

などで初回診察時は軽症と思われたが、その後重症

だった症例を検討して、日々の臨床に役立てている。 Ⅱ．25年度の活動目標 １）開業医との病診連携のさらなる充実

内科の役割は開業医では診れない専門的知識

技術が必 要とされる疾患や、いわゆる救急疾患

で病状が重く入院治療が必要な患者さんの診療

を主体に行い、軽症患者さんは近くの「かかりつ

け医」へ紹介することを基本にしています。 H23 年度より常勤消化器内科医が 1 人減少したため、外来の火曜日休診は継続せざるを得ませ

ん。仕事は他の医師が肩代わりしていますが、医

師１名不足分を補えるはずもありません。いずれ

にしても重症の患者、精査が必要な患者さんの診

療を充実するために、軽症の患者さんは近医で診

療受けるように誘導しております。追伸：当科に

患者紹介される医師は、医師会にも積極的に参加

されているメンバーで、大体決まったDrである。これまで紹介の少ない開業医に当科の情報を発

信して、さらなる入院患者の確保に努める方法は

ないのか、地域連携室で摸索していただきたい。

２）新たな医師の確保のお願い 以前からの要望ですが、疾患の多い消化器内科

医１名と、当科では非常勤医師が週１回外来して

いる呼吸器内科医１名の確保をお願いします。

３）日常診療での RI検査の必要性が高まっており、当病院は検査室が完備されていることもあり、RI検査が出来るような体制を、今後検討して頂きたい。

Ⅲ．目標指標 紹介率や逆紹介率の向上 １）入院患者の安定的確保のための病診連携の強化 ２）積極的に ICUを活用する。 ３）内科および循環器内科、心臓血管呼吸器外科、

救急科での合同定期症例カンファレンスの継続

内科 高橋 正一郎

循環器内科

Ⅰ．24年度の総括 ＭＤＣＴによる冠動脈疾患の鑑別と診断が有用で

治療に役立った。24年度も循環器専門医 2名と放射線専門医 1名とで読影診断査定料の増加が見込まれる ＰＣＩ施行症例数がＣＶＩＴ関連施設認定基準に

到達し今後認定施設に認められるために維持継続が

必要 日本循環器学会地方会への参加 Ⅱ．25年度の活動目標 重点目標疾患の一つである虚血性心疾患（急性心

筋梗塞、不安定狭心症）に対して冠動脈形成術、血

栓溶解療法を時に組み合わせ、臨床工学士、看護師、

放射線技師等とのコラボレーションにより富士吉田

市民のみならず、富士北麓地域住民、観光来訪者の

県外住民に対して有効な治療結果をある程度成し得

たが、更なる成果を得るためには各部門別のエキス

パートの育成とそれらの人達が構築する高度な医療

が今後要求される。 冠動脈ＣＴによる評価は非冠動脈疾患患者の鑑別

方法として有効に活用されたが、潜在的虚血性心疾

患患者（無痛性心筋虚血患者など：糖尿病患者が当

地域に多いこと）に対しての活用が未だ不十分であ

る。この問題についての解決法としてより利用され

ることが期待される。 Ⅲ．目標指標 循環器学会研修関連施設維持継続 ＣＶＩＴ研修関連施設認定達成までの症例維持と学

会参加

循環器内科 江波戸 文賢

業務（診療部門）

14

小児科

Ⅰ．24年度の総括 入外収益比率はほぼ１：１であったが、入院患

者数は前年度より下回った。流行性疾患に左右され

るため、検査入院などを増やすことにより入院患者

を確保することを目標とした。食物アレルギーに対

する負荷試験などの検査を積極的に取り入れた。ま

た医師のみならず看護師の技能向上に努めた。 Ⅱ．25年度の活動目標 当科は他科と異なりすでに地域の小児の健康、教

育に積極的に関わっているが、今後もそれを更に推

し進める。具体的には、県が主体となって実施して

いる小児救急医療センターへの出務、二次輪番病院

の担当。教育委員会が主体となる教師、養護教諭な

どの勉強会への参加やサポート。地域の乳児健診へ

の出務。定期接種のみならず、任意接種でも B型肝炎ワクチンや水痘、ムンプスワクチンの複数回接種

など予防医学の積極的推進などである。また研修医、

看護師の知識、技術の向上のためシミュレーション

教育などを積極的に行う。 Ⅲ．目標指標 前年に引き続き年間入院患者数 4500 人、年間外

来患者数 13000人を目標とする。山梨小児科地方会等学会、研究会への発表、参加などを積極的に行う。 新生児蘇生法研修コース、AHA-PALSプロバイダ

ーコースの当院での開催。すでに実施しているが、

卒後 5年以内の看護師の PALSプロバイダーコース受講への助成も継続する。常勤医５名の確保を目指

す。 Ⅳ．中長期計画 常勤医５名の確保により診療報酬の増額を目標と

する。そのために独立した看護体系、人員配置、施

設の改修など病院の協力を得る必要がある。また病

棟保育士の採用により、さらなる増額と看護業務の

負担軽減につながる。 医師の自己研修も積極的にサポートしていく。 また医師のみならず若手看護師の研修を医師側から

積極的にサポートする。また小児看護における看護

師の研究などにも積極的に協力し、小児看護のレベ

ルアップもめざす。

小児科 小鹿 学

外科

Ⅰ．24年度の総括 医療安全に注意して、患者さんに満足してもらえ

る診療科になるように、検査、手術が円滑に行なえ

るように、看護部と協力して行えた。 木曜日の手術の枠を増やしてもらい、手術の増加に

も対応できた。 Ⅱ．25年度の活動目標 １）医師会の先生からの大腸内視鏡検査の依頼の

増加が多いので、看護部との協力を得て、検

査の枠を増やし患者さんの期待にこたえて

ゆきたい。 ２）病棟の有効利用のためにも、医師会の先生た

ちとの共同診療を充実させてゆきたい。 ３）検診などでの患者さんの満足度が増加するよ

うな臨機応変な内視鏡検査への対応に努力し

てゆきたい。 Ⅲ．目標指標 １）手術室での腹腔鏡システムの新規購入により、

腹腔鏡手術の緊急手術への対応を考え、手術

症例の増加に寄与してゆきたい。 ２）看護部との定期的カンファレンスを継続し、

患者さんの情報を共有し、患者さんの満足度

もあがるようにしてゆきたい。

外科 石川 仁

業務（診療部門）

15

整形外科

Ⅰ．24年度の総括 専門外来の充実。脊椎・人工関節手術の安定した

症例数の確保が行えた。その一方で、人員・手術枠

の関係から、外傷などの手術がカンファレンス・外

来診療の一部を中止して行う必要があった。 Ⅱ．25年度の活動目標

専門外来の充実 病診連携による紹介・逆紹介の増加 軽症患者さん・飛び込みの患者さんを減らし病院本 来の業務の充実を図る

Ⅲ．目標指標

地域で引き続き勉強会を開催していく。 地域の整形外科診療の充実のため、山梨赤十字病院・富士吉田医師会と協力し診療体制の構築

や地域住民に対する講演会を計画する。 医師会の出席などを通して地域の先生方との連携に努める

整形外科 天野 力朗

脳神経外科

Ⅰ．24年度の総括

ICU 開設により、重症脳卒中、頭部外傷を 24 時間医療の質を落とす事なく受け入れることが可能と

なった。 維持期施設への脳卒中の地域連携パスの導入が開始

された。 Ⅱ．25年度の活動目標

外来及び入院診療収益の拡大 脳神経外科外来患者数の増加 手術症例数増加を目標とする 安全、安心な医療提供 地域開業医との医療連携

脳神経外科 今江省吾

業務（診療部門）

16

心臓血管外科・呼吸器外科

Ⅰ．24年度の総括 当科常勤医 1名での業務を続けたが、無事に従来

の診療を維持できた。他科医師、他職種の多大なる

協力に心から感謝している。 透析用内シャント（VA）関連治療（内シャント造

設手術や血管内治療）に関して、県東部各病院から

の紹介が増加した。当院の透析症例に関しても、き

め細かい経過観察により、狭窄を早期に発見するこ

とで VA関連治療症例数が増加した。 Ⅱ．25年度の活動目標 当科が地域で唯一の循環器外科・呼吸器外科であ

る事は大きなセールスポイントであり、引き続き 25年度も、周辺医療機関へのアピールを行なう。 血管外科的先進医療（腹部大動脈瘤血管内治療、下

肢静脈瘤レーザー治療）導入の下地として、年間手

術症例数の増加が必要であり、症例確保の努力を続

ける VA 関連治療に関しては、上野原、大月、都留の

各市立病院と河口湖透析クリニックの HD 症例のVA 関連治療を全て当科にお任せ頂く事が理想である。 生理検査室の協力を得て、血管超音波検査件数を

倍増させ、治療件数増加につなげる。 Ⅲ．目標指標 腹部大動脈瘤、下肢静脈瘤、それぞれの手術症例

数は 20、年間総手術数 150、を目標とする。 内科・循環器科との合同カンファレンス(週一回)、

外科との合同カンファレンス(週一回)、への参加を継続する。 Ⅳ．中長期計画

25年度から常勤医が 2名の体制となり、やっと診療体制が正常化した。 血管外科的先進医療（腹部大動脈瘤血管内治療、

下肢静脈瘤レーザー治療）に関して、準備はすでに

進めている。各種器材の準備が出来次第、少しの研

修受講等を追加すれば、すぐにでも開始することが

可能である。今後、それぞれ具体的に要望する予定

であるが、病院の協力を期待する。 心臓手術は、当科としては施行可能であり、環境

が整備され次第、再開する。

心臓血管外科・呼吸器外科 石本忠雄

泌尿器科

Ⅰ．24年度の総括 外来、入院、泌尿器科大手術件数は頂点に達して

きており、透析業務と合わせて、現在の３人体制で

は対応の限界に来ているが、外来業務の効率的な運

営によって何とかこなしている。外来化学療法室の

活用により、業務のみならず経営上でも改善できた。

最新の手術手技に関するビデオをヨーロッパ泌尿器

科学会で発表し、日本泌尿器科学会ビデオジャーナ

ルに推薦ビデオとして採択された。 Ⅱ．25年度の活動目標 現在泌尿器科３人体制では、安全な業務遂行が可

能な仕事量の限界に近づいてきている。安全、確実

な診療を行うための業務の見直しと共に、不必要な

再診をなくすための患者教育や地域連携に勤めつつ、

患者の健康を維持するために必要な最新の医療、特

に新しい手術法を取り入れていく。これによって業

務の安全性、確実性が担保されると共に、患者にと

っては最大の利益が得られるようにする。そのため、

泌尿器科４人体制を実現するべく、リクリートを継

続する。４人となればさらに午後、夜間透析を増や

すことができるので、泌尿器科診療（特に手術）の

みならず透析部門に於も増収を見込める。また腹腔

鏡補助下小切開手術施設基準を取得して手術手技料

の大幅な増収を図る。 Ⅲ．目標指標 １．最新の新しい治療法を取り入れて、全国に発信

できるレベルの診療を行う。学会発表、論文作成

投稿。 ２．泌尿器科４人体制を実現し、無駄な業務体勢の

見直しと業務の効率化をさらに進めてゆくことで、

安全性、確実性を担保しつつ、業務拡大、増収を

図る。また週１回の透析カンファレンスを行う。 ３．地域連携のための研究会開催、医師会参加、病

診連携を図り、郡内泌尿器科拠点病院として求め

られる適切な医療を行う。 ４．腹腔鏡補助下小切開手術施設基準を取得してす

でに施行している小切開手術の手技料収益を大幅

に増やす。 Ⅳ．中長期計画 泌尿器科医、透析医の増員により、泌尿器科診療

（特に手術）のみならず透析部門に於も増収をはか

る。また県内では既に山梨大学において手術支援ロ

ボット（ダ・ヴィンチ）が導入されているが、郡内

業務（診療部門）

17

拠点病院として当院における導入があれば、県全体

としてのバランスがとれるため、泌尿器科学会地方

会はじめ、その導入を求める意見がある。今後、保

険適応術式の増加も見込まれ、ダ・ヴィンチ導入に

よる他の呼び水効果も考えられ、泌尿器科医師の増

員と合わせて、その導入を目指す。

泌尿器科 野村照久

産婦人科

Ⅰ．24年度の総括 科の特性として、いわゆる“訴えられやすい科”で

あるとされている。医療過誤などには特に注意をす

ることはもちろんであるが、平素より妊産婦・褥婦・

患者らへの対応で信頼を得られるように関係の構築

に留意する。また、偶発合併症への対応を適切に行

う。 Ⅱ．24年度の活動指標 分娩取り扱い件数 414件 婦人科手術件数 102件

産科の分娩受け入れについては、断ることなく受

けている。 婦人科は、一昨年より子宮頸がんの放射線化学療

法を行うようになり、受け入れられる疾患の範囲が

拡がった。 Ⅲ．25年度の目標指標 分娩数は各月ごとに 40 例を目標とする。全国的

に出生数が低下傾向にあるなかで、分娩数の急激な

増加は見込まれないが、妊娠後半以降に初診の帰省

分娩を受け入れるなどの対応を行う。以前は受け入

れ症例数を各月 50 例に厳格に制限していたが、前後に余裕のあるクールについては、予約数を上回っ

ても受け入れを検討する。あくまで安全な管理を行

うことが優先であり、病棟の混雑状況などから管理

困難と見込まれる業務量は避けることとする。 婦人科疾患については、放射線治療の実績もあり

腫瘍性疾患の管理可能な範囲が拡がったことを踏ま

え、高度の不妊症など以外は基本的に当院での管理

を行うこととする。

産婦人科 川島 茂樹

業務（診療部門）

18

眼科

概略 一般外来は予約制を取り入れ、月曜日から金曜日

と第 2,第 4土曜日の午前中行っている。外眼部疾患、白内障、緑内障、網膜硝子体疾患まで幅広く診療を

行っている。 火曜日と木曜日の午後は手術日となっている。また

白内障手術、網膜復位術、硝子体手術など外科的治

療を行い、昭和大学と連携し難症例の硝子体手術な

ども行っている。第 2,第 4金曜日の午後は外眼部手術を日帰りおよび 1泊入院にて行っている。 Ⅰ.特殊な検査や治療 月曜日、水曜日の午後に完全予約外来にて蛍光眼

底造影検査、網膜光凝固術、虹彩光凝固術、眼瞼お

よび顔面痙攣に対するボツリヌス毒素治療も行って

いる。また視能訓練士とともに斜視、弱視を中心に

小児外来も行っている。 Ⅱ.25年度の目標指標 手術待機患者が多いので手術件数を増やす。糖尿

病教室の一環として患者さんを集め糖尿病網膜症の

話をしていく。 そして一般外来から白内障などの外科的治療まで一

般的な診療に努め、さらなる地域の患者の期待に添

えられるよう昭和大学と連携しより高度な医療を提

供できる体制を構築する。

眼科 山口 幸寿

耳鼻咽喉科

Ⅰ．24年度の総括 クリニカルパスの更新はほぼ満足できるものであっ

た。今後新規導入を検討したい。 外来手術対応および放射線治療対応症例については

大幅な増加はなかった。 手術症例数は 120例を超え、今年はさらに増やし

たい。 Ⅱ．25年度の活動目標

クリニカルパス（ケアマップ）対応可能症例はパスを新規導入する。 外来患者数および入院患者数の増加、治療対応可能疾患の増加を目指す。 耳鼻咽喉科領域における放射線治療あるいは放射線化学療法対応症例への取り組み キャンサーボードでの症例提示

Ⅲ．目標指標

外来および病棟スタッフとの勉強会（薬品説明を含め） 日帰り・外来手術を含めた全手術症例数 130例以上（月平均 11例以上）を目標 年 1回以上の耳鼻咽喉科領域の全国学会への参加、地方学会を含めた学会での演題発表ま

たは年 1編の論文作成

耳鼻咽喉科 山西 貴大

業務（診療部門）

19

麻酔科

Ⅰ．24年度の総括 手術室としての最大の目標は安全であるが、近年

手術件数は増加の一途をたどっており、日々の診療

の 1つ 1つの事象の安全管理が重要となってくる。平成 24年度において大きな事故は発生しなかったが、日々の業務の改善・人員の確保が重要であると

感じられた。 Ⅱ．25年度の活動目標 本年度の目標は昨年度に引き続き、安全の管理で

ある。個人が注意するのはもちろんのこと、全体の

仕組みとして、ミスが起こらない体制を作ることが

重要でとなる。余裕を持った人員の確保が必須であ

ると思われるが、現状では麻酔科医の増員の予定は

なく、業務の改善を行うことで、個人にかかる負担

の軽減をすることが当面の目標であると考えられる。 Ⅲ．目標指標 最近の状況として、術前診察に業務時間内に訪問

できないことが多発しており、手術室の安全管理の

面でも問題があると思われる。術前診察の質を確保

するには、時間的な余裕を持つことが何よりも重要

であり、できる限り均等な手術症例の分配、術前診

察の時間の確保を関係各科にお願いし、安全確保に

努めていきたい。 Ⅳ.中長期計画 手術件数は今後も増加することは、今までの傾向

からも明らかであり、麻酔科医の人員の確保を今後

行っていきたい。 麻酔科 市川 学

放射線科

Ⅰ．24年度の総括 ●『画像管理加算Ⅱの取得』 画像管理加算Ⅰから画像管理加算Ⅱへと更新し、こ

の事で当院の収入増に貢献する事が出来たが、CT・MRIの検査数・画像枚数が同規模病院より多い印象があり、今後長期にわたり画像管理加算Ⅱを取得する為

には、相応の忍耐強い努力を余儀なくされる。 ●『3T MRIの導入』 3TMRIを導入したが、今後の有効な運用につい

て引き続き検討を要する。 Ⅱ．25年度の活動目標 1）画像診断管理加算Ⅱの取得の維持（長期継続目標） 2）高性能CT・MRIも用いた検診部門の充実化（中期目標） 3）画像診断部門の更なる充実・精度管理（長期継続目標） Ⅲ．目標指標

1）以前、日本医学放射線学会で集計された大規模アンケート調査の結果に照らし合わせると、当院

における放射線診断医の数は二人が至適で、一人

での画像診断業務には自ずと限界がある。この様

な状況で画像診断管理加算Ⅱの取得を維持する

為には、以下の三点が重要なポイントとなる。 ①至適な読影システムの導入 ②遠隔画像診断による読影業務の支援、 ③適応・検査範囲についてのCT・MRIオーダーの最適化。

2）高性能CT・MRIを用いた検診部門の充実化については、検診需要の見込み・試算も必須で、医師

会の臨床検査センターとの兼ね合いもあり、どの

様に住み分け・分担するか議論・検討を要する。

検診部門の確立・充実化はこの他、本来であれば

保険診療外となる様な「スクリーニング」と称す

る漫然としたCT・MRI検査の移行を促すという波及効果も期待できる。

3）画像診断部門の更なる充実・精度管理を図り、患者さんの為になる、臨床に役立つ高品質な画像

情報をタイムリーに提供・発信する。 上記 1）③と重なるが、各疾患の病態に即した最適な撮影範囲を設定し、不用意な CT・MRIイメージ枚数の膨大化に歯止めをかけねばなら

業務（診療部門）

20

ない。これは放射線安全防護の観点からも国際

的な流れに沿っており、患者さんに優しい、理

にかなった医療の提供を成す事ともなる、・・・

が、短期間での解決は非常に難しい。 放射線科 山本 仁

神経内科

Ⅰ．24年度の総括 昨年度目標の遵守が出来たものと考える Ⅱ．25年度の活動目標 地域性をふまえ、山梨県東部の神経内科医不在の状

況に対し、専門性に則った診療を心がける。 紹介患者のコントロール後の逆紹介の徹底。 脳卒中患者のリスク管理について開業医への紹介

の徹底。 脳卒中パスの積極的な利用。 Ⅲ．目標指標 紹介率や逆紹介率の向上 学会・研究会等へ参加し、新たな知識の習得を目指

し診療に役立てる 脳卒中パスを利用した、開業医との連携

神経内科 林 大吾

業務（診療部門）

21

救急科

Ⅰ．24年度の総括 小児救急の開始により内科系当直の負担軽減が図れた

当直手当の見直しにより、不公平感はやや緩和された。

老健施設との協議、地元歯科医師による口腔ケアの推進により老健施設からの時間外受診は

激減した。 警察との協議、Ai を含めた検視検案体制を構築したことにより、時間外に死体検案を行うこと

は減少した。 Ⅱ．25年度の活動目標

今後も残る問題点として夜間一次救急がないこと、他地区より救急車・救急患者の流入があ

げられる。 これまでも話し合いは行われたが、医師会、行政が非協力的で進展していない。病院長、市長

が改善の意志を以て動くべきと考えている。 Ⅲ．目標指標

電話相談体制を作る（行政） 救急車の適正利用（消防・行政） 救急患者の医療情報（行政・医師会） 宿泊施設対策（行政） クレーマー対策（行政）

救急科 前田 宜包

歯科口腔外科

Ⅰ．24年度の総括 平成 25年より診療開始のため、総括事項なし Ⅱ．25年度の活動目標 平成 25年度 1月１日より赴任。当院における『歯科口腔外科』という新しい科の開設にあたり、当科

の特性を生かすべく診断・治療をスムーズに運用で

きるよう総括的かつ個々の症例に健康利益を生む

ことができるよう丁寧な対応ができるよう目標を

立て努力いたしました。 ・外来、病棟、手術を 3 本柱として考えており、

その体制作りがまずは業務上の重要な取り組みであ

り、平成 25 年度の後半を迎えるにあたり、医療事故に十分注意し効率的に臨床が可能になるよう取り

組みます。 Ⅲ．目標指標

NST部会の 1員として関連分野の看護師、歯科衛生士とともに口腔ケアチームを立ち上げました。当

院における入院、手術、化学療法、放射線療法を予

定している症例が原疾患のよりよい治療結果を得ら

れるよう、周術期口腔管理をチーム医療として取り

組んでいきます。 咀嚼機能を回復することは原疾患の治療効果を高

めるために重要な要素です。咬合の改善は機能のみ

ならず審美の改善をも可能にさせます。歯科口腔外

科として口から食物摂取が可能になるよう、う食、

歯周病、歯の欠損に対し積極的に総合的咬合回復に

取り組みます。

歯科口腔外科 大月 佳代子

業務（診療技術部門）

22

臨床検査科

＜基本方針＞

〇 病院の基本理念に則り、誠心誠意、真心を尽くし

て検査を行い、皆様に信頼される臨床検査科を目

指して行きます。

１．迅速かつ正確で質の高い検査情報を提供し、安

心の医療に貢献します。

２．病院診療機能が、円滑に稼動し、コストパフォ

ーマンスの高い検査科運営を目指します。

３．個人情報の保護に努め、安全管理を徹底しま

す。

＜業務概要＞ ・平成２４年度は検体検査の心臓部である臨床化学、免

疫、受付等の整備、また尿定性検査、尿中有形成分分

析機器更新を実施した。それに伴い検体検査室のフロ

アーを整備し検体検査の流れがスムーズになった。２

年後の新医療情報システム更新に伴い、部門システム

である検体検査・輸血・細菌・病理・生理検査システ

ムのデモを数社実施し、比較検討を行い情報システム

検討ワーキングに提示した。 ＜業務内容＞ Ａ.日常業務

1) 検体検査 ・尿・一般検査・血液検査・凝固検査

・臨床化学検査・免疫血清検査 ・微生物検査・輸血検査 ・病理検査・中央処置室受付 2) 輸血管理 3）感染管理 4) 生体検査 生理検査 Ｂ.健診業務 集団検診、ドック等の健診業務 Ｃ.夜間・休日の宿日直業務 Ｄ.院内感染対策委員会開催 ＩＣＴ・感染対策推進部会協力 Ｅ.ＮＳＴ部会への協力（データ提供） Ｆ．栄養指導業務 ＜業務実績＞ １.通常検査業務の実績 平成 24年度の検査項目件数は(表１)参照。

1) 検体検査 ・尿・一般検査 前機種の老朽化に伴い尿定性検査分析装置、尿中有形成

分分析装置の新機種を導入しました。その他尿中薬物スク

リーニングキットの見直し検討、ビリルビン再検試薬「イ

クトテスト」の製造中止に伴い、試験管法による再検を導

入しました。 今後も正確なデータ提供を基本に技術向上に努め、臨床

側から信頼される一般検査をめざして日々努力していき

たいと思います。

・血液・凝固検査 昨年度新規導入した XE-Alpha についての有効活用についての運用に取組み、山梨県医学検査学会にて発表をし

ました。今後も機器新機能の検討を行い、臨床側にも貢献

できるよう取組んでいきたいと思います。 ・臨床化学・免疫血清検査 本年度の大きな取り組みは、臨床化学自動分析装置

（同一機種２台）、 免疫血清分析装値（現状の機器と

同一機種１台）、分注機を更新し、付随して 診察前、

至急検査に今以上、より迅速に対応するため、受付から

分注機、分析機の配置に至るまでの工程を見直し改善し

ました。これによりバックアップ体制が整い機器の故障

による検査報告遅延は殆ど無くなったと思われます。次

年度は日当直帯（勤務時間外）での運用も検討していき

たいと思います。 ・微生物検査

血液培養ボトル見直し、血液培養検体採取マニュアル．採

血基準等ＩＣＴで検討。次年度実施に向け運用等検討準備

した。 結核菌遺伝子検査導入に向けデモを実施。結核患者の確

定診断に貢献出来ると思われる。 ・輸血検査 輸血管理システム更新に伴い、全自動輸血検査装置

IH-1000を県内で初めて導入し、山梨県医学検査学会にて使用経験を紹介しました。24 時間体制で安全・安心な輸血検査を実施するため、全自動輸血検査装置を含めた運用

の見直しを実施しました。 今後も輸血の安全性向上を目的に安全な輸血検査を目指

していきたいと思います。

・病理検査

平成２６年度新医療情報システム更新において、迅速病

理検査以外は外注検査であり、検査依頼書でのオーダーの

現状からペーパーレス化に向け、スムーズな導入を計画的

に推進する為２～３社病理システムのデモを実施し検討

しました。使いやすいものを構築するためには情報を収集

し、臨床サイドとも連携を、より充実させていく必要があ

ると思っています。 ・中央処置室 自動採血管準備装置の老朽化に伴いの新機器に更新

しました。今年度も患者様の満足度の向上を目標に看護部

門と協力し、業務の正確さ、迅速さは言うまでもなく接遇、

態度、プライバシーの保護等多方面にわたり細心の注意を

払うよう心掛けてまいりました。今後も患者様の理解と信

頼が得られるよう更に努力を重ねていきたいと思います。 ２）輸血管理

診療報酬の改訂により使用基準を満たし輸血管理料

Ⅱの算定が可能となりました。また自己血貯血の液状保存

の増加算定やフィルターの算定等にも取り組みました。輸

業務（診療技術部門）

23

血拒否患者の対応マニュアルをもとに輸血に関する当院

の基本方針の院内掲示しホームページ掲載も検討しまし

た。 看護部協力のもと輸血療法委員会･医療安全管理室合同の

自己血採血をはじめとした輸血実施の現況調査を実施し、

輸血実施手順・自己血輸血採血手順を改訂し、輸血療法マ

ニュアルをグループウェアに掲載しました。 ３）感染管理 週１回のＩＣＴでの検討会への参加、院内ラウンドへ の協力体制が整備された。

４) 生体検査 ・生理検査 エコー検査の総件数が昨年度と比較して大幅な増加が

見られました。なかでも体表エコー(特に血管と乳腺)の増加は著明で充実したものとなりました。エコー検査は臨床

サイドの要望の高い検査であり、更なる拡大を目指したい

と思います。 今後とも臨床の要請にも柔軟に対応しながら、業務改善 を図って行きたいと思います。 Ｇ.精度管理の実績と評価 ・日本医師会精度管理 平成 24年 9月 24日実施 ・山梨県医師会精度管理 平成 24年 11月 7日実施

Ｈ.検査科内研修 第 1回新規輸血検査自動分析機トレーニング 4月 第 2回関節エコーの臨床応用について 4月 4日 第 3回中央処置室 BCROBO説明会 4月 24日 第 4回動脈硬化ガイドラインについて 5月 30日 第 5回心電図の見方 6月 27日 第 6回当院におけるリウマチ関節エコーの現状

7月 25日 第 7回検査システムプレゼン

7月 18、25日 8月 1、22、29、30日

10月 16日 第 8回 2012動脈硬化ガイドラインについて

2月 22日 第 9回山梨県医学検査学会一般演題発表

3月 12日

（表 1） 平成 24年度通常検査項目件数

総合計

臨床化学 666,344

免疫血清 98,055

薬物血中濃度 625

血液 305,723

凝固 18,699

輸血(血液型・不規則抗体) 6,115

交差適合試験 1,424

一般・便 57,947

血液ガス 1,531

微生物 15,761

生理 21,119

病理 1,866

細胞診 2,668

病理迅速 30

外注 24,427

環境検査 114

栄養科検便 732

合計 1,223,180

（表 2） 通常検査 前年度との比較

総合計

平成１２年 989,875

平成１３年 1,013,713

平成１４年 1,086,417

平成１５年 1,083,025

平成１６年 948,380

平成１7年 913,252

平成１8年 865,449

平成１9年 1,075,806

平成 20 年 1,026,371

平成２１年 996,999

平成２２年 1,101,675

平成２３年 1,127,338

平成２４年 1,223,180

比較件数 ▽95,842

業務（診療技術部門）

24

視能訓練室

《業務内容》

眼科一般分野の視機能検査はもとより、斜視・弱視の訓

練指導、各種健診の項目別検査に努めています。今後は、

年々増加傾向のロービジョン（視力低下者）への QOV（Quality Of Vision）の向上の手助けができるよう、日々学んでいきたいと考えています。

《業務実績》 白内障・糖尿病網膜症患者の増加している現状の中、視

力・眼圧・屈折検査・眼底検査（診察）は、眼科の患者さ

んには必須な検査であり、特に視力検査は自覚的な検査の

ため、大変時間と労力を使います。視能訓練室では、患者

さん 1 人 1 人に向き合って優しく丁寧な検査の説明を心がけながら、ORT3 名、OMA1 名の計 4 名で患者さんの検査にあたり、いつもと違う症状があるか・・・など問診

しながら正確な検査結果を出し、医師の適切な診断と治療

に役立てるよう努めています。近年、40歳以上の 20人に1 人が羅っていると言われる緑内障のスクリーニング検査（視野検査）も、年々検査件数が増え、今後病気の早期

発見と検査コストの向上が期待されます。

１）眼科一般検査 ２）視能訓練士専門分野 自覚的視力検査 調節麻痺剤点眼後の精密屈折検査 他覚的視力検査 両眼視機能検査 他覚的屈折検査 輻輳およびＡＣ／Ａ比測定 眼圧検査 斜視治療計画および訓練指導 調節検査 弱視治療計画および訓練指導 色覚検査 視力低下者のリハビリ指導 瞳孔検査 不等像視アニサイコニアテスト 涙液分泌機能検査（シルマ－テスト） 眼位、眼球運動検査 視野検査 眼底写真 眼位・顔面デジタルカメラ写真撮影フイルム処理 パソコンファイリングシステム管理 角膜内皮細胞顕微鏡検査 眼底三次元画像解析（OCT）撮影 中心フリッカ－試験 ヘルテル眼球突出度測定 電気生理学的検査（ERG網膜電位図）

業務（診療技術部門）

25

表１ 視能訓練室検査件数

近年、白内障や網膜硝子体手術の件数の増加に伴い、そ

れに付随する検査件数も増加している。 眼底三次元解析（OCT）が導入され、網膜の断層の細部まで判断可能となり医師の診断と治療にも大変貢献して

いる。

特殊検査分野

保険点数

（単価） 年間件数

保険点数

（年間）

ゴールドマン動的量的視野検査

（両） 390 213 83070

ハンフリー静的量的視野検査（片） 290 1685 488650

眼底三次元画像解析（OCT） 200 1074 214800

網膜電図（ERG） 230 40 9200

コンタクトレンズ検査料 １ 200 196 39200

一般検査分野

矯正視力 69 20023 1381587

眼圧 82 19627 1609414

角膜曲率 84 3984 334656

角膜内皮細胞顕微鏡 160 1184 189440

中心フリッカー 38 74 2812

眼底カメラ 56 881 49336

眼鏡処方箋の交付 69 655 45195

調節 70 397 27790

精密眼筋及び輻輳 48 647 31056

眼球突出度 38 15 570

涙液分泌機能 38 162 6156

色覚検査（パネル Dー１５） 70 16 1120

色覚検査（石原色覚検査表） 48 0 0

ネオシネジンコーワ５％点眼液 46 5975 274850

ミドリン M点眼液０．４％ 23 24 552

ミドリン P 点眼液 29 29 841

眼処置 25 171 4275

眼底カメラ検査用インスタントフィ

ルム 160 2686 429760

専門分野

斜視視能訓練 135 10 1350

弱視視能訓練 135 65 8775

屈折薬剤負荷 138 19 2622

両眼視機能精密 48 238 11424

合計 6090 5248501

業務（診療技術部門）

26

放射線技術科 Ⅰ．放射線撮影部門

ⅰ．年次報告・業務内容 富士吉田市立病院は富士北麓の基幹病院として放

射線設備の充実を図り最先端の撮影装置の導入、画

像管理システムの整備拡充をおこない最良の画像情

報の提供と先進的な画像管理システムの構築に取り

組んできました。 移転開院の平成１３年より１１年が経ちました。

平成１９年度より開始された撮影依頼や撮影・検査

予約管理にオーダリングシステムが組み込まれたこ

とで、それに伴い放射線情報システム（ＲＩＳ）と

画像サーバーの一新を実施しました。 放射線検査がオーダリングシステムに加わった事に

より、放射線検査のオーダーは、各診療科外来･病棟

のオーダリングシステムで入力を実施し、その情報

は放射線情報システムと連携されことによって人為

的なミスを少なくし、各撮影室でオーダーの内容・

指示を確認し撮影・検査を施行する事ができます。 放射線情報システムと一部撮影装置はオンラインで

接続されており、患者属性や検査内容に関する情報

の連携により入力ミス等のリスクが発生しないシス

テムとなっています。 また検査終了後に実施入力を行うことで、医事会計

システムと連携しているので会計情報が素早く、正

確に伝わります。 装置については、特にＣＴ・ＭＲＩはその時々のア

ップグレードに努め装置の性能向上を計り、メーカ

ーによる各装置の保守点検を強化すると共に定期点

検及び科員による日常の始業点検・終業点検を徹底

し、事故防止且つ装置故障の防止に努め患者さんに

影響が及ばないようサ－ビス向上に努めております。 放射線技術科の人員は診療放射線技師１３名事務員

２名看護師１名のスタッフで一般撮影・X線 TV・CT・MRI・血管撮影・ポ－タブル撮影・オペ室イメ－ジ・放射線治療等の業務を行っています。 日当直技師１人が休日・夜間に対応して、24時間体制をとっている。なお時間外の画像診断について

は常勤の放射線科医のオンコール体制が取られてい

る 救急患者に即座に対応出来るように現在一人当直体

制ですが当直者だけでは対応できない場合は応援体

制を確立し、心血管・脳血管撮影等の救急業務等に

対応しております。 それでは平成２４年度現在放射線技術科に導入

されている画像管理システムと撮影装置について紹

介致します。 ⅱ．画像管理システム 一部のコピーフイルム等を除いたすべての画像

（一般撮影・Ｘ線ＴＶ・ＣＴ・ＭＲＩ等）はデジタ

ル化されています。また、各モダリティーは共通の

ＤＩＣＯＭ対応となっていてそのデーターはすべて

サーバーに一元管理保管されています。 検 査 終 了 後、 生 成 さ れ た 画 像 は Ｐ ＡＣ Ｓ

(PictureArchiving and Communication System)に転送され、画像読影のある検査については、放射線

科医が読影レポートを作成します。一部は画像転送

による、遠隔画像診断を１８年１月より行い読影業

務をサポ－トしています。 放射線科内（ＲＩＳ）はもとより院内（ＨＩＳ）の

一部はネットワーク化されそれぞれの場所でいつで

も見たい時にサーバーを通じ画像が観察できます。

このシステムを利用しモニター上で同一患者さんの

比較診断、関心領域の再確認等スピードを兼ね備え

た適切な診断が図れるようになっています。画像サ

ーバーにおいては平成１９年１０月より、旧サーバ

ーより新サーバーに一新し、容量、画像アクセス速

度、安全性においてグレードが上がった装置を導入

しました。 このようにデジタル画像管理システムを導入しデー

ター通信網を充実したおかげで日常の診療業務が効

率よくスピーディーで正確に行われています。 ⅲ．放射線技術科のモダリティー 病院一階に設けられている放射線撮影室及び北

別館地下一階放射線治療エリアには、一般撮影室３

部屋・Ｘ線ＴＶ室２部屋・胸部間接撮影室兼泌尿器

撮影室１部屋・乳房撮影・リニア断層撮影・パノラ

マ撮影・また、ＣＴ撮影室は救急棟撮影室のスパイ

ラルＣＴ装置（島津製）とは別に６４列マルチスラ

イスＣＴＧＥ社製（ＨｉＳｐｅｅｄ Ｖｃｔ）１台

を有しています。ＭＲIは平成１５年に導入したＧＥ製（ＳｉｇｎａＩｎｆｉｎｉｔｙＥｘｃｉｔｅＥ

ｃｈｏｓｐｅｅｄＰｌｕｓ１･５Ｔ）と平成２５年に

導入したＧＥ製（Ｄｉｓｃｏｖｅｒｙ ７５０ｗ

３．０Ｔ）２台設置し、画質向上と患者サービスに

役立っています。血管連続撮影装置は、心臓血管連

続撮影用（東芝製）１台、頭腹部四肢血管連続撮影

用（シーメンス社製）１台の計２台入っており、通

常の撮影、治療はもとより急性期の脳血管障害・心

血管障害等に常に 24時間の体制がとられております。 この他に骨密度測定装置（ＨＯＬＯＧＩＣ社）及び

体外衝撃波結石破砕装置Ｓｏｎｏｌｉｔｈｐｒａｋ

ｔｉｓ（ＥＤＡＰＴＥＣＮＯＭＥＤ社）が導入され

ています。 病室における撮影用として各階に１台計 3台のポータブル撮影装置の配置とＩＣＵには１台のポータブ

ル撮影装置を置き専用のＩＰ読取り機が設置してあ

ります。 手術室には、２台の外科用イメージと１台のポータ

ブル撮影装置を設置し、手術中、手術直後等の撮影

に機能しています。また、一階正面玄関横の緊急処

置室の一角に救急専門撮影室がありスパイラルＣＴ

装置１台・一般撮影用ＣＲ撮影装置１台を設置し専

用のＩＰ読取り機で緊急患者さん等に撮影を行って

います。

業務（診療技術部門）

27

北別館地下一階放射線治療エリアには、シーメンス

社製の放射線治療装置（ＡＲＴＩＳＴＥ）とＣＴ（Ｓ

ＯＭＡＴＯＭ 40列）が一体化した治療装置が導入しています。又 X線位置決め装置として東芝製のＬＸ－４０Ａも導入し放射線治療精度向上に役立てて

います。 一般撮影装置については、すべてＦＣＲ（Ｆｕｊ

ｉ－Ｃｏｍｐｕｔｅｄ ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｙ）

の導入を行いそのうち撮影室１番の部屋には画像読

取り装置および画像転送装置一体型の立位撮影装置

ＦＣＲ５５０１と同じ一体型の臥位撮影台ＦＣＲ５

５０２の各１台ずつが導入されています。 これにより、各診療科からオーダーされた部位を撮

影した後、自動的に画像読取り装置に送られ画像処

理される為画像が短時間で出来、診療のスピード化

に役立っています。 Ｘ線テレビ装置は２台ともＤＲ（ｄｉｇｉｔａｌ

ｒａｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｅｑｕｉｐｍｅｎｔ）

システムを取り入れ ＤＳＡ・ＤＡ・ＤＲ等アンギ

オ対応形になっています。また、そのうちの１台は

フルデジタルシステムアンギオ対応形アームレス多

目的装置のため、寝台周囲に妨げるものが無く患者

さん観察がどの方向からも出来、ＩＶＲ（Ｉｎｔｅ

ｒｖｅｎｔｉｏｎａｌ Ｒａｄｉｏｌｏｇｙ）等に

非常に力を発揮しています。もう１台は主に消化器

系検査、特に検診の胃検査に活躍しています。 乳房撮影装置は、乳房Ｘ線装置仕様基準を充たし

た装置であり専任の認定技師により、これから増加

の一途をたどるであろう乳がん検診に対応すべく装

置を整えております。 ＣＴ撮影装置は、多列検出器螺旋ＣＴ（Ｍｕｌｔ

ｉｄｅｔｅｃｔｏｒ Ｈｅｌｉｃａｌ ＣＴ）を有

し３Ｄ ＣＴ等の処理を行っています。画像が鮮明

で撮影時間が大変短縮され患者さんの待ち時間も少

なくまた、予約患者さん以外の医師の求めに応じそ

の都度待たずに撮影を行っています。又最近増加し

ている心臓、下肢、脳などの血管撮影に伴い３Ｄ画

像構築も担当技師が業務に当たっています。 ＭＲＩも鮮明な画像提供すべく、磁場（１．５Ｔ

と３．０Ｔ）を有する超伝導型ＭＲＩを２台導入し

ています。 画質向上はもちろんの事緊急患者さん等患者ニーズ

にも反映した予約期間で検査が出来る体制となって

います。又予めプロトコールが細かく設定されてお

り、診断目的に合うような撮影を実施して、単純撮

影においても予め条件が設定され標準化されている。

現在、ＣＴ装置・Ｘ線テレビ・血管連続撮影２台の

血管連続撮影装置について 1台は床固定式で心臓関係専門に他の１台については、天井走行式で頭・腹

部下肢関係というように装置を使い分けています。

２台の血管連続撮影装置は、共に最新鋭の装置で特

に頭・腹部撮影装置については３Ｄ ａｎｇｉｏ・

回転ＤＳＡなどの機構を備えています。

Ⅱ．放射線治療 富士北麓、近隣市町村地域で唯一放射線治療装置を

有している当院はシーメンス社製の放射線治療装置

（ＡＲＴＩＳＴＥ）の導入と共にＣＴ（ＳＯＭＡＴ

ＯＭ 40列）と一体化し、より精度の高い治療計画と放射線治療が可能になりました。 年々、悪性腫瘍の患者は増加傾向があり、現在悪性

腫瘍の治療としては 1、外科療法 2、化学療法 3、放射線治療が三大療法といわれています。 放射線治療は、他の療法より侵襲性が少なく、術後

の高いＱＯＬが可能となります。最近は高精度の治

療を可能とし、そして術後のＱＯＬが高いことなど

により、放射線治療に対するニーズも増えておりま

す。本院での治療装置はＣＴと一体型になり、より

精度の高い、緩和療法から根治療法まで幅広い治療

が可能となっています。 放射線治療のスタッフは常勤放射線治療医１名、専

門、専任放射線技師３名と専任看護師１名で放射線

治療にあたっています。 放射線治療機器の品質管理はガイドラインに沿った

品質管理を実施(毎日、１週間、１ヵ月、６ヵ月、１年)し、放射線治療機器の校正は２週間に１回実施し、線量計については１年に１回を実施している

業務（診療技術部門）

28

ⅱ.科別撮影人数（平成２４年度） (単位：人)4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 合計

外科 292 323 328 283 282 238 336 354 321 313 265 308 3643内科 563 532 498 470 504 470 466 501 547 549 494 466 6060循環器科 272 256 242 254 187 220 253 310 282 366 270 330 3242心臓血管外科 141 114 130 122 137 148 158 153 164 137 155 162 1721整形外科 652 656 663 638 610 574 663 640 575 632 558 643 7504小児科 157 173 140 170 152 178 148 180 199 172 118 149 1936眼科 63 38 55 55 44 58 46 56 44 48 47 47 601耳鼻咽喉科 69 87 90 95 83 82 96 88 98 96 84 107 1075泌尿器科 278 298 304 289 258 266 274 282 243 257 264 239 3252脳神経外科 270 304 246 236 360 250 269 309 341 323 282 264 3454産婦人科 46 36 31 28 38 25 33 27 41 33 25 49 412麻酔科 3 0 2 2 0 1 0 1 0 1 0 1 11精神内科 0 0 4 5 6 3 3 2 2 3 1 5 34放射線科 498 449 581 722 601 426 687 568 428 394 499 598 6451皮膚科 0 2 0 0 1 2 3 6 0 0 1 1 16精神科 0 0 1 1 0 2 0 0 0 0 0 2 6形成外科 5 9 20 13 9 6 16 4 7 7 10 11 117人工透析室 106 93 94 93 95 88 91 98 90 104 116 120 1188健診科 172 221 1561 193 198 217 253 222 188 297 352 326 4200合計 3,587 3,591 4,990 3,669 3,565 3,254 3,795 3,801 3,570 3,732 3,541 3,828 44923

　 ⅲ .放 射 線 技 術 科 月 別 件 数 数 （平 成 ２ ４ 年 度 ） (単 位 ：人 )

0

1 ,0 0 0

2 ,0 0 03 ,0 0 0

4 ,0 0 05 ,0 0 0

6 ,0 0 0

H 2 4 .4 H 2 4 .5 H 2 4 .6 H 2 4 .7 H 2 4 .8 H 2 4 .9 H 2 4 .1 0 H 2 4 .1 1 H 2 4 .1 2 H 2 5 .1 H 2 5 .2 H 2 5 .3

ⅳ．オープン検査（平成２４年度） (単位：人)4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月 計

ＣＴ 8 7 5 1 4 4 6 8 6 1 5 5 60ＭＲＩ 2 3 4 7 2 0 2 1 1 6 3 0 31

計 10 10 9 8 6 4 8 9 7 7 8 5 91

（単位：人）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合 計

マンモグラフィ 28 35 44 40 39 33 54 55 37 43 33 23 464

Ｄ Ｉ Ｐ 0 3 0 3 1 1 0 0 0 0 0 1 9

検 診 ・ 間 接 101 115 1456 103 99 110 128 112 93 200 234 242 2993

Ｘ 線 一 般 1598 1602 1535 1531 1488 1446 1510 1601 1563 1623 1381 1575 18453

G ・ M 4 1 0 2 2 1 1 1 2 0 3 1 18

小 計 1731 1756 3035 1679 1629 1591 1693 1769 1695 1866 1651 1842 21937

45 50 46 34 44 32 38 35 39 46 31 33 473

9 11 27 28 16 17 23 20 26 19 22 13 231

23 18 19 8 15 19 25 27 29 24 25 29 261

617 616 601 579 598 531 591 674 596 665 600 640 7308

266 301 311 304 298 278 311 303 293 262 277 308 3512

389 371 486 629 497 317 554 460 313 278 346 458 5098

22 12 27 16 17 20 21 17 20 14 18 12 216

130 127 111 142 165 124 122 110 176 169 98 140 1614

6 2 2 1 0 5 3 4 2 4 3 2 34

0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

15 18 17 10 10 15 12 21 15 19 14 15 181

ポ ー タ ブ ル 145 127 113 110 114 107 129 124 116 110 118 85 1398

OPEポータブル 37 35 31 23 22 25 28 23 29 28 28 26 335

ICUポータブル 0 0 0 0 0 0 2 11 52 50 37 25 177

0 3 6 8 5 7 8 7 6 5 3 7 65

13 12 19 14 27 28 38 31 60 47 65 59 413

81 78 95 64 81 64 81 67 77 78 67 67 900

3448 3459 4851 3585 3457 3116 3598 3636 3467 3606 3336 3694 43253

骨 密 度 測 定

救 急 Ｘ 線

救 急 Ｃ Ｔ

断 層 撮 影

Ｏ Ｐ Ｅ 室イ メージポー

タ

ブ

ル

Ｅ Ｓ Ｗ Ｌ

合 計 件 数

持込画像 コ ピー

持 出画像 コ ピー

ⅰ．放射線科撮影人数（平成24年度）

Ｘ

線

一

般

Ｘ 線 Ｔ Ｖ

放 射 線 治 療

頭 腹 血 管

心 血 管

Ｃ Ｔ

Ｍ Ｒ Ｉ

Ⅲ．放射線科統計

業務（診療技術部門）

29

Ⅳ．次年度の目標 ⅰ．ＭＲの運用で患者予約期間が長いので土曜

日での撮影を開始する

ⅱ．放射線治療は装置の不安定や治療患者さん

の増加で長時間の残業が発生している。技

師間で残業の偏りがあるので平均化するよ

うに技術の習得に努める。 ⅲ．電子カルテ導入時に備え、放射線技術内の

システムとの連携を構築しておく。 ⅳ 医療機器や人為的ミスによる医療事故を起

こさぬように日常の点検整備を徹底し、マ

ニュアルを遵守し常に事故ゼロの意識改革

に努めます。

Ⅴ．考 按

i) 検査にあたっては、「優しく丁寧にできるかぎり迅速に」をモットーとしています。ま

た、放射線被ばくをできるかぎり少なくす

るように努力しています。

ii) 全てデジタル対応のため操作ミス、記録の打ち間違い等ないように注意を怠らず事故

発生防止に努めます。

iii) 平成 13 年 5 月 1 日の移転開院以来１１年、当時としては最新の機器を導入したが

日進月歩の今日、更新の時期がきている装

置について更新を図る。

iv) 放射線技術内の業務ローテーションを見直し機器の性能を十分に取得、発揮できるよ

う効率化を図る

v) 各自スキルアップの為の資格習得を推進する

放射線技術科長 朝比奈雄一

業務（診療技術部門）

30

薬剤科

Ⅰ．調剤業務 平成 24 年度の処方箋数を表 1、2 および図 1、2に示します。本年度の院外処方箋発行率 92.1％でした。外来処方薬の調剤件数は平成 24 年度と比較して減少しておりますが、本年度より病棟薬

剤業務実施加算算定に伴う薬剤師の各病棟への常

駐のため、調剤に従事する薬剤師の人数が少なく

なり、調剤並びに注射調剤への負担が増してきて

いる現状であります。 また、引き続き入院患者さんの定期処方セット

を行っておりますが、各病棟での方針の統一が難

しく、他スタッフとの連携を図って統一させてい

くことが必要と考えております。 Ⅱ．注射薬調剤業務 本年度においても、前年同様、注射薬個人別セ

ット、定数配置薬補充の払い出し、および臨時請

求伝票による払い出しを行い、病棟在庫量チェッ

クおよび使用期限チェックを月 1回から週１回に変更し、より充実した在庫管理を実施しています。 また、高カロリー輸液の混注業務、外来・入院

患者さんに使用する化学療法の抗癌剤の無菌調剤

のさらなる充実をはかっております。あらかじめ

レジメン、投与計画書の提出を求め、注射箋とそ

れらを薬剤科で確認の上、薬剤科にて混注業務を

行うことにより安全に、適切な治療を行うことが

でき、医療事故防止につながるものと考えます。

さらに、緩和ケアの一環として、麻薬のＰＣＡポ

ンプでの調製も始めました。 平成 24 年度の注射箋数を表 3 に、また高カロ

リー輸液の調製数、化学療法の調製数を表 4、5に示します。 Ⅲ．薬歴管理および薬剤管理指導業務、病棟薬剤

業務 本年度より、病棟薬剤業務実施加算算定のため、

病棟専任薬剤師を常駐させることにより、入院時

の持参薬確認とアセスメント登録を始めとした

薬歴管理、薬物アレルギー、相互作用、副作用、

検査値変動への影響、服薬状況、至適薬用量の算

出、処方提案、麻薬・向精神薬等の残数管理等、

薬物の有効にして安全な投与のための資料をリ

アルタイムに作成、患者さんへの指導を行うこと

で、そこから得た患者さんの状況を医師や看護師

と密に連携をとりながら、患者さんがより安全で

効果的な薬物療法が受けられるように薬の管理

や各スタッフへの情報提供を行っています。また、

薬剤管理指導件数も前年度に比べて増加してお

り、患者さんへの適切な情報提供が出来ているも

のと思われます。 平成 24 年度の薬剤管理指導統計表を表６に示します。

Ⅳ．医薬品管理業務 医薬品の購入・保管および品質管理、、薬品倉

庫・調剤室よりの各薬品の出庫量および在庫量管

理、有効期限管理を行ない、医薬品の安定供給と

品質確保に努めています。特に、毒薬・向精神薬・

特定生物由来製剤については、台帳を作成し、厳

重な在庫管理を行っています。 また、薬事委員会における採用・削除薬品の管理、

保険診療査定における査定医薬品情報の管理を行なっ

ています。

平成 24 年度の採用・削除薬品統計を表 6 に示します。 Ⅴ．医薬品情報管理業務 日毎に更新される医薬品に関する情報を収集・

整理・蓄積、必要情報の供給、調剤台帳をはじめ

とした各種統計資料の作成、保管が必要な帳票・

文書類の作成・整理等の業務を行ってきました。 薬品リスト等の院内情報集の定期的な作成・改

訂、薬品鑑別書等の作成、必要に応じた医師、患

者さん等からの質問への回答、さらに処方オーダ

リングシステムをはじめとした各種調剤システム

の定期的なデータ更新、システム管理等を行って

きました。 処方オーダに対する修正・削除、また各問い合

わせ等の内容を記録し、データベースの作成を行

っています。 また、病棟スタッフへの情報提供については、

今年度より配置された病棟専任薬剤師とも連携を

図りながらの提供を行っております。 平成 24 年度の医薬品情報業務統計を表 7 に示します。 Ⅵ．考按 平成 24 年度における、処方箋枚数、注射箋枚数、薬剤管理指導件数、薬品採用・削除件数統計

表と平成 23年度との比較を表 8に示します。 今年度は、病棟薬剤業務実施加算に伴い、病

棟専任薬剤師を各病棟に配置しました。その結果、

従来より行ってきた薬剤管理指導業務、ＩＣＴ・

ＮＳＴ・緩和ケアチームの一員としてのラウンド

活動とあわせ、病棟スタッフとより密接に連携し、

今まで以上にリアルタイムな患者さんの情報を

得ることが可能になりました。その情報を元に、

より安全で効果的な薬物療法が受けられるよう

に調剤・情報提供などを行ってきました。 しかしながら、業務量の大幅増に伴い、薬剤科

スタッフの負担が増しているのも事実でありま

す。今後は人員の増加も含め、負担軽減に向けて

業務の効率化をはかっていく必要があると考え

ます。

業務（診療技術部門）

31

000

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

18000

内科外科

整形外科

産婦人科

小児科

放射線科

精神科

耳鼻咽喉科

脳神経外科

眼科循環器科

泌尿器科

皮膚科

透析心臓血管外科

麻酔科

呼吸器外科

神経内科

形成外科

歯科口腔外科

救急科

院内

院外

286

0

1000

2000

3000

4000

5000

6000

7000

2F-ICU ３F東病棟 ３F西病棟 ４F東病棟 ４F西病棟 ５F東病棟 ５F西病棟

退院

定期

臨時

薬剤科

Ⅰ．調剤業務

表１．平成 24 年度処方箋枚数－外来（単位：枚）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計

院外 7349 7428 7154 7200 7391 6634 7347 7205 7178 6964 6523 7448 85821

院内 607 646 535 637 646 517 564 562 702 814 557 573 7360

合計 7956 8074 7689 7837 8037 7151 7911 7767 7880 7778 7080 8021 93181

図１．平成 24 年度科別処方箋枚数－外来

（単位：枚）

表２．平成 24 年度処方箋枚数－入院（単位：枚）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計

臨時 1829 1972 1782 1819 1713 1876 1818 1782 1987 2192 1747 1793 22310

定期 639 610 588 482 576 546 509 548 470 610 535 576 6689

退院 288 298 281 274 256 270 287 286 326 230 264 277 3337

合計 2756 2880 2651 2575 2545 2692 2614 2616 2783 3032 2546 2646 32336

図２．平成 24 年度病棟別処方箋枚数－入院（単位：枚）

業務（診療技術部門）

32

310

2000

4000

6000

8000

10000

12000

14000

16000

２Ｆ－ＩＣＵ ３Ｆ東病棟 ３Ｆ西病棟 ４Ｆ東病棟 ４Ｆ西病棟 ５Ｆ東病棟 ５Ｆ西病棟

Ⅱ．注射薬調剤業務

表３．平成 24 年度注射箋枚数－入院（単位：枚）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計

ICU 0 0 0 0 0 1 9 260 361 370 257 249 1507

３Ｆ西病棟 0 6 0 0 0 0 0 2 2 3 16 2 31

３Ｆ東病棟 828 759 550 578 615 644 693 653 827 875 676 719 8417

４Ｆ西病棟 424 447 323 398 433 240 433 388 332 428 286 260 4392

４Ｆ東病棟 1453 1086 1022 1154 927 913 1282 1264 1149 1292 1069 951 13562

５Ｆ西病棟 578 758 600 755 714 729 774 787 725 739 692 576 8427

５Ｆ東病棟 977 921 1028 1287 953 980 889 1032 1000 844 1063 950 11924

合計 4260 3977 3523 4172 3642 3507 4080 4386 4396 4551 4059 3707 48260

図３．平成 24 年度病棟別注射箋枚数－入院（単位：枚）

表４．平成 24 年度高カロリー輸液・持続点滴調製数（単位：件数）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計

２Ｆ－ＩＣＵ 0 0 0 0 0 0 1 27 55 65 50 52 250

３Ｆ西病棟 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

３Ｆ東病棟 142 85 99 55 159 117 118 90 140 178 181 163 1527

４Ｆ西病棟 46 66 29 41 83 19 86 78 35 71 46 16 4414

４Ｆ東病棟 443 362 351 305 277 316 379 427 376 455 433 290 616

５Ｆ西病棟 98 148 90 136 183 124 188 173 180 173 173 108 2082

５Ｆ東病棟 153 158 160 226 239 150 177 192 152 128 180 167 1774

合計 882 819 729 763 941 726 949 987 938 1070 1063 796 10663

表５．平成 24 年度化学療法調製数（単位：件数）

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０月 １１月 １２月 １月 ２月 ３月 合計

２Ｆ－ＩＣＵ 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

３Ｆ西病棟 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

３Ｆ東病棟 7 9 9 7 3 4 1 2 2 2 3 3 52

４Ｆ西病棟 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0

４Ｆ東病棟 33 13 18 22 24 22 34 31 23 18 25 30 293

５Ｆ西病棟 2 1 1 1 2 1 1 3 1 1 1 1 16

５Ｆ東病棟 1 0 0 2 1 2 0 1 1 0 0 1 9

外 来 70 89 68 85 86 71 96 71 75 90 78 72 951

合計 113 112 96 117 116 100 132 108 102 111 107 107 1321

業務（診療技術部門）

33

Ⅲ．薬歴管理および薬剤管理指導業務

表６．平成 24 年度薬剤管理指導統計表

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０

月

１１

月

１２

月 １月 ２月 ３月 合計

指導人数 355 485 482 501 498 467 502 512 476 486 469 530 4764

実施回数 418 589 614 660 665 615 664 675 644 631 581 673 6175

退院回数 86 163 169 165 198 174 185 222 208 177 197 239 1747

Ⅳ．医薬品管理・医薬品情報管理業務

表７．平成 24 年度新規採用・削除薬品統計表

新規採用 登録変更 登録削除

中枢神経系用薬 11 5 3

感覚器官用薬 4 0 1

循環器官用薬 2 0 0

呼吸器官用薬 0 0 0

消化器官用薬 2 2 0

ホルモン剤 0 0 1

生殖器官・肛門用薬 0 0 0

外皮用薬 1 0 0

血液・体液用薬 5 1 1

糖尿病用薬 3 1 0

その他の代謝性医薬品 7 2 1

腫瘍用薬 1 0 0

アレルギー用薬 0 1 0

漢方製剤 0 0 0

抗生物質製剤・化学療法剤 2 1 1

生物学的製剤 0 0 0

治療を主目的としない医薬品 3 0 2

薬

効

分

類

麻薬 1 0 0

ウイルスワクチン類 2 0 0

合 計 44 13 10

表８．平成 24 年度医薬品情報業務統計表

４月 ５月 ６月 ７月 ８月 ９月 １０

月

１１

月

１２

月 １月 ２月 ３月 合計

薬品鑑別書数 11 11 4 1 1 4 1 2 3 3 1 2 44

処方変更件数 1021 922 704 930 750 662 884 970 1057 1058 890 838 10686

問合せ件数 25 15 38 42 45 29 28 18 11 30 21 29 331

Ⅴ．各種統計－過去年度との比較

外来処方箋枚数 調製数 採用・削除薬品

数

院外 院内 計

入院

処方箋

枚数

入院

注射箋

枚数 TPN

持続

化学

療法

薬剤管

理

指導件

数 新

規

変

更

削

除

平成２３年度 87352

（92.0％）

7664

（8.0％） 95016 33465 55995 11064 1053 5088 48 12 10

平成２４年度 85821

（92.1％）

7360

（7.9％） 93181 32336 48260 10663 1321 6175 44 13 10

業務（診療技術部門）

34

血液浄化センター

わが国の透析患者は 2012 年末で 309946 人と

年々増加しています。当院での 24 年度の透析導入患者は 27 人でした。導入後は当院での外来透析、または送迎のある透析施設への紹介をおこなってい

ます。また地域連携により、他病院からの依頼で入

院治療が必要な透析患者の受け入れもしております。 Ⅰ．月別透析件数 当院は 8月になると他県から旅行透析の患者が多く訪れるため、患者数が増加します。

月別透析患者数

1000

1050

1100

1150

1200

1250

1300

1350

4月 5月 5月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

H24年度

H23年度

Ⅱ．透析患者年齢分布 透析患者の平均年齢は 2012 年末で 66.87 歳、透析導入患者の平均年齢は 68.44 歳と両者とも年々高齢化しています。導入患者が透析患者の平

均年齢を押し上げているという現状になってい

ます。当院でも例外ではなく、高齢での透析導入

が多くなっています。当院での透析患者年齢分布

を示します。70代以上が 3割近くを占めています。このような中で転倒、抜針など事故がないように

介助や透析針のテープ固定を工夫して安全な透

析治療ができるように、看護部と協力しておこな

っています。

透析患者年齢分布

30代 40代

50代

60代

70代

80代

90台

30代

40代

50代

60代

70代

80代

90台

Ⅲ．特殊な治療法

近頃の血液浄化法の進歩は目覚しく当院におい

ても様々な血液浄化を施行しております。 また、透析室まで移動不可能な患者も増え、病棟

での血液浄化（持続緩徐式血液濾過透析､病棟出

張透析）も行っています。このため、各病棟には

透析を行うための設備、配管を設置しています。 また ICU 開設にあたり透析やその他の血液浄化も ICU で行うようになり、24 時間体制で管理できるようになりました。

各種血液浄化法

0 10 20 30 40 50

腹水濾過濃縮再静注法

血中エンドトキシン吸着法

血漿交換

持続緩徐式血液ろ過透析

病棟透析

ICU透析

件

H23年度

H24年度

Ⅳ.災害対策 セントラル・水処理装置の大型機器に免震装置（マグニクレーﾄﾞﾙ）を、血液浄化センター内

配管を透析液・RO 水用フレキシブル配管にしています。

災害時には郡内拠点病院となり各透析施設ス

タッフと連携をとっていくことになっています。

県内施設に衛星電話を設置したことによって災

害時の連絡体制も整い、各施設同士で被災状況

の報告を行います。

業務（診療技術部門）

３５ ME機器貸出件数

0 200 400 600 800 1000 1200 1400

輸液ポンプ

シリンジポンプ

フットポンプ

低圧持続吸引器

人工呼吸器

ネブライザー

件

平成24年度

平成23年度

Ⅴ．次年度の目標 ⅰ．人工透析管理システムを今以上に活用し、

日々の患者指導、透析における各種条件など

を再検討し、治療をさらにステップアップさ

せる。 ⅱ．透析液の清浄化を(配管･洗浄方法･保守管理の

見直し)徹底し、逆濾過透析を行うことでコスト削減をはかる。

ⅲ．オンライン HDF のような新しい血液浄化療法についての情報収集や研究をする。

ⅳ．今後 ICUでの血液浄化が増えていくので、さらに充実した設備、機器の提案をしていく。

Ⅵ．考按 2012 年度の診療報酬改定においてオンラインHDF の技術料が新設され「適応の絞り」がなくなり、必要とされるすべての透析患者にオンライ

ン HDF ができるようになりました。このためオンライン HDF の設置施設が急増しています。当院でも本年度よりオンライン HDF、逆濾過透析を予定しています。 臨床効果（透析アミロイド症の発症の低下、死亡

リスクの低下）は多く報告されているが、これらは

まだ観察研究によるもので、これから検証が必要と

なってきています。オンライン HDF において補充される置換液は超純粋透析液をエンドトキシン

（ET）補足フィルタで濾過した液であり無菌かつ無発熱物質が要求されています。実際にオンライン

HDF を行っている施設でときに透析患者の集団発熱事故が発生しているという話があります。臨床の

場で実際に水質管理を行っている臨床工学技士は透

析液製造工程の安全管理者であることを認識し、専

門知識の履修と情報収集に努めて透析液安全管理業

務に取り組んでいく必要があります。

血液浄化センター 稲垣 美智雄

ＭＥセンター

ＭＥセンターでは医療機器を一括管理し、機器の

使用状況や修理状況を把握することで効率的な運用

と適切な機器購入を目指しています。医療機器はＭ

Ｅセンターより各病棟に貸し出され、患者一人に使

用された後返却されます。返却された機器はＭＥセ

ンターで清拭、終業点検、必要があれば定期点検、

保守/修理が行われ、信頼性、安全性を常に保つようにメンテナンスしています。 現在、ＭＥセンターは、臨床工学技士（ＣＥ）（透

析室兼務）とＭＥセンタースタッフ 1名で業務にあたっています。ICU開設にともない２階から地下へ移転しました。ME 室も広くなり、部品の整頓もでき、作業がしやすくなりました。 また医療技術の急速な発展や専門化にともない、心

臓カテーテル検査、人工呼吸器、OPE 室機器など、多方面にわたり臨床技術提供、アドバイスなどを行

っています。 Ⅰ．ＭＥ機器貸出依頼件数 今年度のＭＥ機器貸出依頼件数は以下であり

ました。輸液ポンプは現在機種も統一され、リー

ス契約しています。リース期間は耐用期間内であ

るため、契約終了したら随時新しいポンプ契約を

結んでいきます。メンテナンス付で性能も保証さ

れています。貸し出し件数が多いため、輸液ポン

プの契約台数は増えています。 呼吸器は以前、冬になると機器が足りなくなり

レンタルで対応していましたが、ここ数年はその

ようなこともなく、院内の呼吸器で対応できるよ

うになりました。

平成 23年度 平成 24年度 ネブライザー 136 92 人工呼吸器 121 116 低圧持続吸引器 76 88 フットポンプ 206 179 シリンジポンプ 321 311 輸液ポンプ 1044 1254

業務（診療技術部門）

３６

ME機器修理件数

0 10 20 30 40 50 60 70

離床センサー

テレメーター送信機

フットポンプ

除細動器

輸液ポンプ

シリンジポンプ

パルスオキシメーター

OPE室関連機器

鋼製小物

血圧計

吸引器

STERIS

ベッド

オートクレーブ

車椅子

件

平成24年度

平成23年度

Ⅱ．ＭＥ機器修理件数 ＭＥ機器修理件数は以下の通りでした。

平成 23 年 平成 24 年車椅子 34 28 オートクレーブ 3 3 ベッド 36 32 STERIS 8 7 吸引器 4 2 血圧計 18 14 鋼製小物 64 42 OPE室関連機器 32 39 パルスオキシメータ 5 5 シリンジポンプ 2 1 輸液ポンプ 5 4 除細動器 1 2 フットポンプ 8 7 テレメター送信器 24 27 離床センサー 13 11

Ⅲ．ＭＥ機器院内啓蒙活動 医師、看護師向を対象に医療機器の講習会を行い、

特に要望があった病棟には個別にアドバイスを行い

ました。 また新採用研修には呼吸器、輸液ポンプ、シリン

ジポンプを作動させて、実際に機器に触れてもらい

ながら研修を行いました。 Ⅳ.次年度目標 ⅰ．年数の過ぎたＭＥ機器が多数あるので、計画

的に運用（購入などの）をしていただくよう

要請していく。 2014 年にサーボの呼吸器は部品提供が終了

し、修理不能となるため、徐々に購入してい

くように計画していく。 ⅱ．医療機器に関するトラブル原因の多くが､使

用者の医療機器に対する認識不足による誤操

作、誤使用だと言われております。医療機器

のスペシャリストとして、機器の基本的操作、

使用法などのアドバイスを行っていく。 ⅲ．修理件数、修理状況の情報などをもとに、新

規購入機器の選定にアドバイスが出来るよう

にする。 ⅴ｡ 厚生省より義務付けられた医療機器（人工

呼吸器、血液浄化装置、除細動器など）を計

画的に保守点検行い安全使用できるようにす

る。 Ⅴ．考按 診療報酬に臨床工学技士が明記され、医療機器

安全管理料が加算されるようになりました。この

ような動きからも、信頼性・安全性の高い医療機

器を現場に提供していく必要があります。現状に

満足せず、臨床工学技士の存在意義を高め、医療

安全管理（機器の保守点検計画、実施、職員研修、

情報収集）に努めなければなりません。

ＭＥセンター 稲垣 美智雄

業務（診療技術部門）

３７

リハビリテーション科

理学療法士 8名、作業療法士 4名、言語聴覚士 2名にて稼動。平成 22 年度よりＰＴ、ＯＴ増員。新職員も次第に慣れてきて効率の良い仕事ができてき

ている。今年度よりＳＴも１名増員し２名となった。

結果として前年度より実施単位数は増加した。言

語・摂食・嚥下訓練について、より時間をかけ丁寧

な介入が実施できた。 平成24年度高校生一日リハビリテーション体験（10名） リハビリテーション学科学生の受け入れ 理学療法：4年生 3名 作業療法：4年生 2名 〈理学療法〉 疾患別処方件数（入院）

運動療法内訳延単位 延人数

入院運動器疾患 13868 5525入院脳血管疾患 7578 3514療養病床入院脳血管疾患 55 28療養病床（介護） 0 0外来運動器疾患 4023 2324外来脳血管疾患 1173 664合計 26697 12055 〈作業療法〉 疾患別処方件数（入院） 作業療法内訳

延単位 延人数

入院運動器疾患 1181 530

入院脳血管疾患 4675 2365

療養病床入院脳血管疾患 138 107

療養病床（介護） 922 834

外来運動療法疾患 3953 1999

外来脳血管疾患 876 406

合 計 11745 6241

〈言語聴覚療法〉 疾患別処方件数（入院）

分類別 ST件数運動器 開口障害 1

脳血管疾患 103中枢神経疾患（その他の脳疾患） 4神経疾患 1神経筋疾患 3顔面神経麻痺 0廃用症候群 40その他（脳血管疾患） 0

152

脳血管疾患

合計 言語聴覚療法療法

延単位 延人数

入院脳血管疾患 3265 1812療養病床（介護） 0 0

外来脳血管疾患 291 141合計 3556 1953

外来摂食機能療法 41 41

分類別 PT件数骨折 61大腿骨頚部骨折 53脊柱圧迫骨折 28筋・健・靭帯等の損傷 28脊椎疾患 34変形性関節症 57関節の炎症性疾患 11運動器不安定症 0その他（運動器） 14脳血管疾患 156中枢神経疾患（その他の脳疾患） 15神経疾患 1神経筋疾患 8顔面神経麻痺 0廃用症候群 96その他（脳血管疾患） 1

563

運動器疾患

脳血管疾患

合計

分類別 ＯＴ件数骨折 36大腿骨頚部骨折 2脊柱圧迫骨折 0筋・健・靭帯等の損傷 6脊椎疾患 14変形性関節症 1関節の炎症性疾患 2運動器不安定症 0その他（運動器） 1脳血管疾患 158中枢神経疾患（その他の脳疾患） 14神経疾患 1神経筋疾患 8顔面神経麻痺 0廃用症候群 72その他（脳血管疾患） 1

316

運動器疾患

脳血管疾患

合計

業務（診療技術部門）

３８

リハビリテーション実施患者の退院先（人数） 脳血管疾患 廃用症候群 運動器疾患

自宅 84 45 253病院 87 13 33施設 22 15 17療養（3西） 2 4 0中止 3 8 2死亡 7 15 3合計 205 100 308

脳血管疾患

病院43%

自宅41%

死亡3%

中止1%

療養（3西）1%

施設11%

廃用症候群

中止8%

死亡15%

療養（3西）4%

施設15%

病院13%

自宅45%

運動器疾患

自宅81%

病院11%

療養（3西）0%

施設6%

中止1%

死亡1%

次年度目標及び考按 理学療法部門 １年間に処方される患者数は、若干増えてはいる

ものの大きな変化はない。患者一人一日あたりに行

う単位数は、脳血管疾患 2.16単位、運動器疾患 2.51単位である。平成 22 年度の理学療法士増員に伴い患者に関わる時間が増えた。このことが患者、家族

の希望に早く近づくことができさらには、病床の回

転率を上げることに少しでもなればと考える。 作業療法部門 作業療法は、現在４名で稼動している。２名での

稼動時に比べ、患者一人に対する実施単位数が増加

し、入院・外来とも充実したリハビリを提供できる

ようになってきていると思われる。 入院患者は主に脳血管疾患が対象となることが

多く、外来患者は整形外科疾患が主となっている。

その他３階西病棟（療養病棟）は作業療法士が中心

となりリハビリを実施している。 脳血管疾患の急性期や療養病棟のリハビリはベ

ッドサイドでの実施が多く、病棟リハのメリットが

ある一方で、訓練室での実施と比べ時間的に効率が

悪いため、１日の取得単位数は減少してしまう傾向

にある。また、作業療法全体の対象患者の減少によ

る取得単位数の減少も現実問題として挙げられる。

今後、平均したリハビリ対象者数の確保が必要とな

る。 更に、作業療法士一人当たりの担当患者数が急激

に増加した場合、療養病棟のリハビリ実施数が減少

してしまう傾向にあるため、療養病棟の入院患者に

対する安定したリハビリの提供と積極的なかかわり

も今後の課題と言える。 言語聴覚部門 言語聴覚士一名欠員のため募集を続ける。ＳＴは

１名となるため訓練の提供時間が減少することは否

めないが、業務の引継ぎを行い、リハビリスタッフ、

病棟スタッフとの連携を密に取り、今年度行なって

きたことを維持できるよう努めていく。 リハビリテーション科全体を通して 看護部との勉強会を引き続き実施しさらに連携

を図っていく。毎週カンファレンスを実施している

もののその方法について検討しよりよいものにし

ていく。 PT/OT/ST,よる喀痰吸引の実施予定。看護師との

連携をとりながら喀痰吸引を安全に行うと共によ

り充実したリハビリテーションの実施に努める。た

だ、喀痰吸引は、看護部の検討を待って開始される

予定。 現状のシステムでは、データを活用しにくい。電

子カルテ導入に加えリハビリ支援システムも導入

される予定なので期待したい。

業務（看護部門）

３９

看 護 部

Ⅰ．看護部組織

１、 看護部管理体制（平成 24年 4月 1日）

副院長・看護部長 杉本君代

看護副部長 萱沼公子

看護副部長 渡辺恵美子

看護管理者（看護師長 １３名 ・ 看護副師長 １９名）

２、 看護部組織図

看護部長

看護補助者

看護補助者

看護補助者

看護補助者

看護補助者

看護補助者

看護補助者

看護師 看護師 看護師

看護補助者

看護補助者

看護補助者

看護師 看護師 看護師看護師 看護師看護師（准）

看護師

看護副師長

看護副師長

看護副師長

看護副師長

看護副師長

看護副師長

看護副師長

看護師長 看護師長 看護師長

看護師看護副師長

看護副師長

看護副師長

看護師長 看護師長 看護師長 看護師長看護師長 看護師長 看護師長 看護師長看護師看護副師長

看護副部長

看護師長

外　科泌尿器科血管外科

脳外科整形外科

内　科循環器科

内　科耳鼻科眼　科

4階東病棟 4階西病棟 5階東病棟 5階西病棟

ＩＣＵ 病床管理

3階東病棟 3階西病棟

産婦人科小児科

療養病床

看護副部長 看護副部長

患　　者サポート相　　談

感染管理 安全管理地　域連携室

血液浄化センター

手術室・中央滅菌室

外　来

業務（看護部門）

40

３、看護部組織機能

副部長 萱沼公子 看護部総務・病棟部門担当・病床管理担当・教育担当

副部長 渡辺恵美子 外来部門担当・安全担当・感染担当・患者サポート相談

師長 岩田麻里 安全管理専従

師長 安田恵子 病床管理・口腔ケア担当専従

副師長 宮下茂美 感染管理専従

看護師 遠山久美 褥瘡・皮膚排泄ケア担当専任

＜がん関係＞

看護師長 前田恵美子 がん疼痛緩和

看護副師長 三浦秋子 緩和ケア外来

看護副師長 渡辺晴美 がん化学療法室外来

看護師 山本美和 がん相談担当専従・リンパマッサージ

看護師 小川美智 病棟（緩和ケア）

＜組織・委員会機能＞

＜緩和ケア・感染対策・褥瘡対策・栄養サポート＞ 外来・３西病棟・３東病棟・４西病棟・４東病棟・５東病棟・５西病棟

各部所カンファレンス・勉強会 ３東病棟・３西病棟 ４東病棟・４西病棟 ５東病棟・５西病棟 外来 地域連携室 血液浄化センター 手術室・中材・ 病床管理・安全管理・感染管理

看護部各委員会 業務改善委員会 安全対策委員会 記録検討委員会 継続看護委員会 新人サポート委員会 教育委員会

看 護 部

院内各委員会 看護管理者会議（師長会） リスクマネージャー会議

看護副師長会議 専門・認定看護師連絡会議

業務（看護部門）

41

Ⅱ．看護部の活動

自分の職場は自分で守るという発想に立ち看護職は全員経営意識を持つ、健全経営の基に質の高い看護や安心・安

全な看護の提供が求められている。 また、患者が満足する事を前提に職員も満足度を向上させていきたいと考える。 それぞれがプロ意識を持ち自分の能力は自分で開発すること。あらゆる専門性を生かし責任もって自分に課せられ

た役割（組織目標の達成）を果たすことである。

１、 看護部概要

＜ 看護部理念＞

患者の人権を尊重し質の高い看護の提供をします 事故のない安全な看護を目指します 地域との連携を密にして看護活動を通して地域に貢献します 病院の健全経営に積極的に参画します 看護部職員のやりがいを支援し合い自己実現を目指します

＜平成 24年度看護部目標＞

１、 看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める ・ 他職種と協力体制をとり、経営的視点で業務改善に取り組む ・ 業務の効率化を図り、効果的な看護が提供できる ２、 安心・安全な看護を提供する ・ 薬剤に関するヒヤリハットの環境要因である課題に取り組む ・ 災害対策マニュアルの見直しと検証を行なう

・ 対象に合わせた感染防止対策を実践し、適切な看護ケアが提供できる ３、 魅力ある職場づくりの推進 ・ 有給休暇の取得率を高める ・ チームでサポートする支援体制として固定チームナーシングを導入する ・ 新人教育体制を支援できる環境づくりに努める 平成 24年度

昨年、「関東信越厚生局及び山梨県との共同による社会保険医療担当者の個別指導」を受け、今年度は入院診

療計画書をはじめ診療報酬の施設基準に関わる業務の見直しを実施した。入院診療計画書や診療報酬改定に関わ

る業務改善については他職種と協力して積極的に取り組むことが出来た。ICU の開設に向けては 10月に必要人員

を配置し、準備期間(10 月前半)に運用マニュアル作成・機器,診材,薬剤,帳票等必要物品の整備・職員研修を実

施した。ICU 運営委員会と看護管理者会議で運用について検討し、外来・一般病棟・ICU との連携に協力体制を

整えスタートすることが出来た

安全な看護に関しては薬剤に関するヒヤリ・ハット件数が昨年度より、減少する（20％減）を目標に看護師と薬剤師の役割を明確にし、病棟薬剤師の介入を推進してきた。感染対策については防護具が必要な場面での着用

が遵守できる採血時 85.1％ 血管確保時 81.5％であり、手袋装着が定着しており目標は達成された。感染症委員会では災害対策委員会合同で、感染症拡大時における診療維持計画のマニュアルを作成した。

魅力ある職場づくりでは有給休暇の取得率向上をめざし目標を 6日としたが今年度は一人あたり平均 7.7日、診断書休暇・夜間専従休暇を除くと平均 6.6日の取得があり目標は達成された。全体の 22％であった。看護補助者においては平均 6.9日で診断書休暇を除くと 6.4日全体の 45.6％であり看護師・看護補助者も目標は達成した。 看護体制への取り組みについては 3年を目処に計画し今年２年目を迎えた。固定チームナーシングの目的を統一し浸透を図る看護方式の組織体制を整備、役割分担を明確にするなど体制づくりが出来た。 人材育成では認定看護師の活動支援と業務はチーム医療参加できる体制とした。新人看護職員教育では新人サ

ポート委員会が中心となり厚生労働省「新人看護職員研修ガイドライン」に準拠させてサポートできる体制を整

え実施することが出来た。

業務（看護部門）

42

部所別有給休暇取得状況

10 12 1.5 18 8 8.5 1.5 2.5 6.5 6 8.5

45

107105

166155

202

89.5

26 20

84.5

20 .5

2.5

17

7

0

1

13

0 3

0

1

12

176

18

15

28

25

0 11

9

7

0

16.513

638.5

1

17

8.54

0

3.5

4

34

35

18 29.5

22.5

18.5

5.58.5

2

3.5

0

50

100

150

200

250

300

3西 3東 4西 4東 5西 5東 外来 透析 手術室 ICU その他

体調不良

介護

誕生日

冠婚葬祭

休養

自己研修

部所別平均有給休暇取得日数

6.3 6.4

8.7 8.68

10.1

7.6

5.3

3.5

8.6

4.8

0

2

4

6

8

10

12

3西 3東 4西 4東 5西 5東 外来 透析 手術室 ICU その他

系列1

有給休暇年次取得状況

有給休暇年次取得状況

3.4 3.8

7.6

4.2

7.2

15.116

22

1.7 1.82.8

1.62.6

5.3 5.66.6

0

5

10

15

20

25

Ｈ１７年 　Ｈ１８年 Ｈ１９年 Ｈ２０年 Ｈ２１年 H22年 H23年 H24年

年間取得率（％）

一人当たりの取得日数

業務（看護部門）

43

2012年度 ( 看護部 ) 目標管理

看護部

目標（大）

看護部目標

（小） 成果目標

4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

中間

評価

9月 10

月

11

月

12

月

1

月

2

月

3

月

目標

達成度

1)他職種と協力体

制をとり、経営的

視点で業務改善

に取り組む

・入院診療計画書や診

療報酬改定に関わる

業務改善に他職種と

協力して積極的に取

り組む

・ICU の開設や電子ｶﾙﾃ

導入検討等の取り組

みに協力する

計画実施

３

４

2)業務の効率化を

図り、効果的な看護

が提供できる

・効率的かつ効果的な

看護を提供するための

取り組みを行う

計画実施

３

3.5

1)薬剤に関するヒ

ヤリハットの環

境要因である課

題に取り組む

・薬剤に関するﾋﾔﾘﾊｯﾄ

件数が昨年度より、

減少する(20％減)

・看護師と薬剤師の役

を明確にし、病棟薬剤

師の介入を推進する

計画実施

３

３

2)災害対策マニ

ュアルの見直

しと検証を行

なう

・災害対策ﾏﾆｭｱﾙをﾍﾞｰｽ

に、看護単位で行動

可能な、詳細なﾏﾆｭｱﾙ

作成と検証をおこな

う

計画実施

３

３

3)対象に合わせた

感染防止対策を

実践し、適切な

看護ケア

が提供できる

・防護具が必要な場面

での着用が遵守でき

る（装着率が上昇す

る，手袋装着‐採血時

90%、血管確保時 80%、

ｴﾌﾟﾛﾝ・ｺﾞｰｸﾞﾙ 80%）

・感染防止対策に関す

る部署の課題に取り

組むことができる

(活動の成果が部会に

報告できる）

計画実施

３

３

1)有給休暇の取得

率を高める

・有給休暇６日

・誕生日休暇を全員が

取得する

計画実施

３

５

2)チームでサポ

ートする支援

体制として固

定チームナー

シングを導入

する

・固定チームナーシン

グの目的を統一し浸

透を図る

・看護方式の組織体制

を整備、役割分担を

明確にする

計画実施

３

３

1.看護業務にコ

スト意識をも

ち経営改善に

努める

2.安心・安全な

看護を提供す

る

3.魅力ある職場

環境づくりの

推進

3)新人教育体制

を支援できる

環境づくりに

努める

・新人教育体制に協力

しｽﾑｰｽﾞに新人支援

が出来る

・新採用者が離職しな

い

計画実施

３

５

[評価基準] ５：できた 80％以上 ４：大体できた 80～61％ ３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％

１：できなかった 20％以下

業務（看護部門）

44

2012年度　 ( ３階東病棟 ) 目標管理　

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画 4月

5月

6月

7月

8月

中 間評価

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

目 標達成度

1．チームがお互いに協力しあい、効果的な看護が提供できる

1)チームの協力体制に向けた学習会を定期的に実施し、協力ができる

年2回の実施ができる

計画実施 3

4

２）病床利用率80％に協力できる

集計（病床利用率・外来助勤率）

計画実施

2 3

３）一人あたりの時間外が月平均５時間以下となる

中間、年間集計

計画実施

3

２．マニュアルの遵守して安心・安全な看護を提供することができる

1）部署の災害対策のマニュアルをもとに、避難グッズの点検、着用、行動指針を学ぶ機会を持つ

学習会の実施を行う

計画実施

4

２）ヒヤリハット報告のインシデントレベルが３a以内に収まる

薬剤に関するヒヤリハット報告件数が28件より減少できる

計画実施

3

分娩時のゴーグルの装着率が80％となる

計画実施

5

5

点滴抜針時の手袋装着率80％となる

計画実施

1

インフルエンザ・ノロウイルス・ロタウイルス感染による二次感染が起きない

計画実施

5

4

毎月３名～４名のメンバーに向けてメッセージカード交換を行う

計画実施

5 5

年間を通じて一番うれしかったことを発表し、職場環境にどのように影響を及ぼしたか感想を発表しあう

計画実施

4

２）新人教育体制について充実を図る

部署でできる技術と他部署の協力の下できる技術を１項目づつ実施する

計画実施

4 4

チーム編成が思考できる

計画実施

3 3

チーム別の学習会の企画ができる

計画実施

3 3

１．看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

２．安心・安全な看護を提供する

３）院内感染の防止策としてスタンダードプリコーションの実施

3．魅力ある職場環境づくりの推進

３）固定チームナーシング体制にむけて方向性を考えることができる

３．スタッフの意見が反映できる環境づくりが創れる

１）お互いが良いところを認め合う環境をつくることができる

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％　３：半分できた 60～41％　２：あまりできなかった 40～21％　１：できなかった 20％以下　　※ゴールは定量化、証が見える表現とする　

業務（看護部門）

45

2012年度　 ( 3階西病棟 ) 目標管理　

看護部目標部署目標

（成果目標）　行動計画 4月 5月 6月 7月 8月

中間評価

9月 10月 11月 12月 1月目標達成度

1.看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

1）短期入所受入れの見直しが行え、利用率が上昇する

2）効率的な業務改善の見直しを行い、役割分担を明確にする

1）について・短期入所（ショートステイ）受入れの見直し、緊急短期受入れ体制の検討・ケースカンファレンス、退院支援カンファレンスの充実2）について・看護師・介護職員業務内容のタイムスケジュール調査結果をもとに職種別、勤務帯別業務基準の見直し、修正・固定チームナーシング導入に向けての検討・経管栄養3回食から2回食実践の推進・評価

計画実施

1) 4

2) 3

1) 5

2) 4

2.安心・安全な看護を提供する

1）安全への意識が高まり、ヒヤリハット報告、特に皮膚損傷が昨年度より50％減少する

2）災害対策マニュアルを見直し体制を整える

3）防護具の着用が遵守できる　（胃瘻取り扱い時：手袋装着80％、 吸引時：ゴーグル装着80％）

1）について・KYT（危険予知トレーニング）学習会の実施・指差し呼称項目の基準の見直し、実践・月1回カンファレンスで手順書、基準書の読み合わせ・皮膚損傷に対する効果的な対応について学習・カンファレンスで病棟のヒヤリハット報告を行いその場で対応について検討2）について・病棟の災害対策マニュアルに見直し、修正・2ヶ月毎（偶数月）に災害対策マニュアルに沿って訓練を行う3）について・手袋装着基準の周知、徹底、啓蒙活動・防護具についての自己チェックの実施・感染対策についての学習会の実施

計画実施

1) 3

2) 4

3) 3

1) 3

2) 4

3) 3

3.魅力ある職場環境づくりの推進

1）看護師・看護補助者それぞれの役割意識を高め仕事への満足感が得られる

・看護師・看護補助者の業務を見直し勤務帯による業務量の差をなくす・院内集合研修・ラダー別自主研修・介護講座出席への推進・看護補助者独自の勉強会の開催、介護基準・手順書作成（環境整備・レクレーション）・チーム間で思いやりのある行動（接遇）をとる・職場環境についてのアンケートの実施

計画実施

1) 4

1) 4

[評価基準]　５：できた 80％以上　 ４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

46

2012年度　 (　4階東病棟　 )　目標管理

看護部目標

部署目標（成 果目標）

行動計画4月5月6月7月8月中間評価

9月10月11月12月1月2月3月目 標達成度

１）退院にむけて看護過程を展開し、退院支援ができる。週２回（木曜日外科医師と共に、金曜日Ｎｓ）

①患者にあった看護診断立案、評価、修正が定着できる　３．４）②退院スクリーニング表、退院支援計画書の活用を促す

計画実施

4 3

２）記録の記入漏れをなくすことができる

①月１回定期的に記録内容の確認を行い、該当者に掲示する

計画実施

3 3

３）業務の時間管理を行う事で無駄をなくす①超過勤務の原因、15時以降の指示、手術迎えの時間帯、など問題点に関して改善していく②ケアマップの既存のものの見直しを行う③新しいケアマップを作成する④手順書の見直し、修正を行う⑤病棟在庫部品の整理を行い作業環境を整える

①申し送りの短縮を図れるように声かけしていき、各自意識をもつようにする②15時以降の指示を確実に行う、医師へも協力してもらう③カンファレンスで改善点を検討していく④ESWL、前立腺生検、鼠径ヘルニア、BCG、ＰＴＡの患者用パスの見直し⑤乳房切除、幽門側胃切除、大腸切除、甲状腺切除、ラパ胆、TUR-BTの患者用パスの見直し⑥ｽトﾘｯﾋﾟﾝｸﾞ術、ｼｬﾝﾄ造設術、前立腺全摘術のケアマップ作成⑦物品の整理、在庫品の整理を行い、無駄なものを整理していく

計画実施

2

3

3

4

3

４）褥瘡のリスクアセスメト、リスク因子に対するケアが実施できる

①リンクナースを中心にエアマットの選べ、失禁患者の撥水ケアができる②ギャッジアップ･ﾎﾟｼﾞショﾄﾆﾝｸﾞ方法について学ぶ

計画実施

4 3

２．安心安全な看護を提供する。・薬剤に関するﾋﾔﾘ・ﾊｯﾄの環境要因である課題に取り組む

１）病棟におけるリスク軽減に向け、看護チームメンバー間において、報告・連携・相談が行いやすい協力体制と病棟風土が構築できる。

①病棟におけるインシデント発生要因が、思い込み、確認不足、多忙であるため、スタッフ間の報告・連携・相談という情報共有が常に図れるよう自らが習慣づける事の重要性を伝える。②インシデント報告やアクシデント事例の報告により、カンファレンスで共有し検討し対策を決定する。③５Ｓ活動、具体的な整理方法の検討

計画実施

44

２）マニュアルを厳守することの看護師の責任を明確に、薬剤に関する援助を行うことができる。指差し呼称による作業を徹底し、ヒューマンエラーを防止できる

①与薬に関しての変更事項や管理方法の変更時は、PCの薬剤や看護連絡事項に統一して入力し、他者に明確になるよう示すことが徹底できる。②指差し呼称による確認作業が習慣化できる③点滴の滴下速度の固定や変更、内服管理法の変更、持参薬の整理、持続点滴の残量確認方法について検討する

計画実施

3 3

１．看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％　２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下

※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

47

３）与薬マニュアルの徹底がされ、必要時適時に見直しができる。

①人、環境、システムの観点から発生した問題の本質を考えてもらう。②マニュアルの読み合わせ、統一できるようにする。与薬について③薬剤師との共同業務を行う上での問題の明確化し、対策を検討する

計画実施

3 3

４）チューブ・ライン自己抜去に関連しアクシデントにつながらないようにするためのチューブ管理法の知識向上と対応の習得ができる。

①マニュアル沿って、対応方法を提示し、自己抜去した場合の際、速やかに対応できるようにする。

計画実施

4 4

５）４階東病棟の災害マニュアルを作成し、行動できるようにする

①マニュアルを文章化し、　スタッフに浸透させる②医師と協力し、病棟内での行動がわかる

計画実施

0 0

１）働きやすい環境づくりに心がける

①挨拶、声掛け、言い合える環境にする②報告、連絡、相談が速やかにできる

計画実施

3 4

２）新人から３年目看護師までの支援体制ができる、離職者をださない

①毎月、指導書、目標をﾌﾟﾘｾﾌﾟﾀーがたてる。カンファレンス後に発表し、スタッフに浸透させる。②２，３年目のスタッフに関しても、かかわり、到達度などエンダーを中心に話し合っていく

計画実施

4 4

３）固定チームナーシングについて浸透を図る

①固定チームナーシングについて学習する　　②リーダー役割、役割分担について理解できる③業務内容の整理を行う

計画実施

44

４）患者にあった看護診断の立案と評価、修正が定着できる

①個別的な内容になっているかカンファレンスなどで確認する②評価については、お互いに声をかけたり、コメントしていく③月に1回、記録内容の確認をしていく（1週目１Ｇ、２週目２Ｇ、３週目３Ｇ、４週目４Ｇ）

計画実施

4 4

３．魅力ある職場づくりの推進

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

業務（看護部門）

48

2012年度 (　４階西病棟　)目標管理　

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画 4月

5月

6月

7月

8月

中 間評価

9月

10月11月12月1月2月3月

目 標達成度

1.看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

１）時間を大切にし、協力しあって仕事をする（日勤者は時間内で仕事ができる）

①超過勤務に影響する業務を見直し、対策を検討する

計画実施

　　

3

3

<病棟目標＞

②検討した対策を行い、タイムリーな業務調整を実施する

計画実施

33

1.限られた時間の中で効果的に業務を行なう

③時間内に記録を行い、超過勤務時間を短縮できる（昨年度9.5ｈ→３ｈ短縮できる）

計画実施

3

4

２）整理・整頓に心がけ、物を大切に扱う

①物品の破損が直ちに報告できる

計画実施

34

②５S活動の実践（物品が所定位置に戻せる）週1回の巡回チェックを行い、問題を提起し、注意喚起、意識付けができる）

計画実施

3

4

③オーダーカードの紛失枚数が昨年度（14枚）を上回らない

計画実施

44

④コストもれが内容記載できる（病棟事務と連携し、漏れが多い項目について情報交換し、コストを意識できる）

計画実施

4

4

２．安全・安心な看護を提供する

１）服薬管理（看護師管理・自己管理）を確実に行い、、ヒヤリハット、インシデントを起こさない

①ヒヤリハット事例より現状の問題点を分析し、問題を明確にする

2

3

②投薬の方法・手順を見直す（手順書の作成）

計画実施

34

③手順を守り、投薬を実施し、毎月のカンファレンスで検討する

計画実施

2

3

④ヒヤリハットが起こったら必ずカンファレンスで報告し・分析し、情報を共有する

計画実施

2

3

１）チームナーシングについて学習会が持てる

①チームナーシングの学習会を副師長会の予定に従える

計画実施

2

5

②日替わりリーダー間でチーム調整カンファレンスを行い、情報交換する

3

4

③日々のカンファレンスを実施する

23

２）受け持ち看護師としての責任が果たせる

①受け持ち患者の看護の展開、記録ができる（看護過程の一連の行為に責任を持って取り組める）

2

3

３.魅力ある職場つくりの推進

チームナーシングについての知識を深め、各自の役割業務を理解でき、取り組める

[評価基準]５：できた 80％以上４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％1：できなかった 20％以下 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

49

2012年度　 (　5階東病棟　)　目標管理

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画4月

5月

6月

7月

8月中 間評価

9月10月11月12月1月目 標達成度

①糖尿病について現在の指導パンフレットを元に指導基準を作成する

計画実施

②指導基準の評価計画実施

③心不全・心筋梗塞について現在のパンフレットの見直しをする

計画実施

④心筋梗塞・心不全についての問題点・方向性を出し指導基準を作成する

計画実施

①糖尿病指導基準をもとに生活指導知識を深める支援ができる

計画実施

②心筋梗塞・心不全の指導基準もとに生活指導知識を深める

計画実施

３）アドヒアランスの視点で看護援助ができる

①アドヒアランスの視点で考えられるよう意識づけできる

計画実施

2 2

①過去のヒヤリ・ハットの内容について分析する

計画実施

②現在の内服管理の問題を把握する 計

画実施

①マニュアルの再確認計画実施

②現在の方法で困っていることを挙げる

計画実施

③どうしたらいいか話し合う

計画実施

①ＮＳ側が薬剤師に求めることを明確にする

計画実施

②薬剤師と業務分担について話し合う

計画実施

業務の効率化を図り、効果的な看護が提供できる

１．DM・心筋梗塞・心不全の生活退院指導ができる

１）指導基準を作成できる

4 4

２）疾患別生活指導の知識を深める

3

安心安全な看護を提供する

２．薬剤に関するヒヤリハットが昨年度より減少する１）内服管理の問題を明確にできる

3 4

２）配薬・与薬方法の見直しができる

3 4

３）薬剤師と看護師の協働体制に取り組む

4 4

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下

※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

50

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画4月

5月

6月

7月

8月中 間評価

9月10月11月12月1月目 標達成度

①業務整理・医師の指示出し、受けを含めた業務改善

計画実施

②日勤者数と時間外労働の把握 計

画実施

③時間外労働の短縮把握 計

画実施

２）皆が平均に有給を6日以上とれる

①希望休みの調整と協力体制つくり 計

画実施

5 5

３）誕生日休暇が必ずとれる

①休み希望を取りやすい環境つくり　（カンファレンス等の機会を用いて）

計画実施

5 5

①新人ファイルを作成する 計

画実施

②新人ファイルの基準を作成する 計

画実施

③新人ファイルを固定の場所に置き、スタッフ全員で情報共有していく

計画実施

２）指導に関して病棟で話し合いを持つ事ができる

①月1回カンファレンスにおいて新人の進捗の情報と方向性について話し合う

計画実施

5 5

①当院記録における禁止用語をしようしないよう徹底していく

計画実施

②記録検討委員と共に基準の見直し、記録におけるスタッフの意識を高めていく

計画実施

①プリセプターが指導において困ったことなど助言ができる

計画実施

②プリセプターが作成した個別指導案をカンファレンスの場を通して共有し、個別的指導に向けられる

計画実施

4

魅力ある職場づくりの推進

３．有給休暇の取得率を高めスタッフの意欲を高められる

１）業務整理して日勤者数10人でまわすことができる

4 4

魅力ある職場づくりの推進

４．新人教育体制を支援できる環境づくりに努める

１）プリセプティの進捗状況、プリセプターの指導状況が共有できる

4 4

３）OJTの視点でそれぞれのスタッフが援助・記録において模範行動がとれる 4 4

４）新人個々にあった個別的指導ができる

4

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

業務（看護部門）

51

2012年度 ( 5 階西病棟 )目標管理

看護部目標 部署目標

（ 成 果 目

標）

行動計画 4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

中 間

評価

9

月

10

月

11

月

12

月

1

月

目標

達成

度

１）病棟薬剤師と

協働し、服薬業務

の効率化がはかれ

る

２）新たなケアマ

ップが導入できる

３）業務基準の整

備を行う

４）業務の時間管

理を行うことで

無駄を無くす

（昨年度時間外

（5.72 時間/月）

より増えない）

１）病棟薬剤師の役割の明確

化、マニュアル化を行う

２）すでにできているケアマッ

プは実際に運用していく。白

内障・鼻手術・扁桃摘出術の

ケアマップを作成する

３）準・深夜夜勤の業務内容の

見直し、明文化を行う

４）３か月毎、時間外を病棟平

均とともに各自に伝え、自己

の時間管理の指標にしても

らう

年度末には年間の集計を算

出する

＊退院支援については継続看

護委員会により今年度も推

進していく

＊看護計画・記録については、

記録検討委員会により今年

度も推進していく

計画実施

３ ４

１）病棟薬剤師と

の連携を図り、内

服業務におけるヒ

ューマンエラーを

防止する

（内服に関す

るヒヤリハットが

昨年度より減少す

る）

２）病棟における、

災害対策マニュ

アルの見直しと

検証を行なう

１）・病棟における薬剤師の役

割の明確化

・病棟独自の内服投与に関す

るマニュアルの見直し・作

成を行い、スタッフへ周知

する

２）5西における災害対策マニ

ュアルの見直し・作成、ス

タッフへの周知を行う

＊感染対策については今年度

も感染対策ワーキング部会

にて推進していく

計画実施

２

４

１ .看護業

務にコス

ト意識を

もち経営

改善に努

める

２．安心・

安全な看

護を提供

する

３ .魅力あ

る職場づ

くりの推

進

１）誕生日休暇を

含め有給休暇 6 日

取得できるよう勤

務調整を図る

２）チームナーシ

ング導入に伴う体

制作りができる

３）新人教育体制

をとりスムーズに

新人支援ができる

新採用者が離職し

ない

１）勤務調整をはかっていく

２）業務委員を中心に病棟内で

チームナーシングについて

学びを深め、導入に向けて検

討していく

副師長会の進行に合わせ行

う

３）・エンダー・プリセプター

がその役割を果たせる

・カンファレンス後新人の成長

具合をプリセプターより報

告してもらい統一した関わ

りができる様にする

・新人個人ノートを活用する

（様式を統一し新人にその

日の学び・課題等記載しても

らう）

計画実施

３

３

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

[評価基準] ５：できた 80％以上 ４：大体できた 80～61％ ３：半分できた 60～41％

２：あまりできなかった 40～21％ １：できなかった 20％以下 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

52

ICU 年間活動報告

Ⅰ. 平成 24年度目標

＜目標＞

１看護師や医師などの多職種間において、周手術期・重症患

者とその家族へのケア提供に向け、調整が必要な問題とそ

の介入方略を見極め、調整を図ることができる。

２周手術期・重症患者の複雑な病態を理解していくため、教

育的役割を果たすことができる

３ＩＣＵ設立に向け、運営・体制構築におけるプロ

トコール作成と、他部署への周知と実施ができる。

Ⅱ. 活動内容

ICU 実施内容

月 テーマ 内 容 参加

人数

10 月 ICU 開設準備 ICU 片付け

クリティカル分野に

おける各科疾患・処

置に対する学習会

ICU における理念と

目標に関する意識付

け

14 人

11 月 ICU 開設におけ

る調整

14 人

12 月 IABP に関する

学習会

13 人

１月 CHDF に関する

学習会

患者受け入れ

シミュレーション

13 人

２月 脳外外誘導ド

レナージに関

する学習会

手技についての理解

とデモンストレーシ

ョン実施

15 人

３月 看護記録につ

いて

看護アセスメント

に基づく看護記録

のあり方について

15 人

Ⅲ． 評価

ICU 開設にあたり、全科の医師と全病棟の管理者に説明、

納得、了解、協力を得る必要があった。ICU を活用してもら

うため、全科の医師個々から ICU の開設に関してどのような

思いや考えがあるのか直接話を聞いた。また、他部門の責任

者とコミュニケーションを図ることで、ICU を知ってもらい

受け入れてもらえるように働きかけた。そこで得られた意見

や思いを参考にしながら、活用してもらえるための ICU とな

るよう様々な基準や手順、システムを考えた。開設にあたり、

様々な方の助言を受けながらであるが、ICU スタッフ、病棟

看護師、管理者、医師、多職種との見解の相違や理解が得ら

れない状況があったが、繰り返し説明し折り合いをつけなが

ら、理解が得られるようコミュニケーションを大事にしなが

ら調整した。

ICU スタッフには、ICU の目指すビジョンを示し理解を得

た上で、意見を取り入れながら共に基準やシステムを構築し

ていく中で、開設することができた。１１月に開設となり、

様々な方の協力や助言をえる中で、病床利用率（１１月６

０％、１２月７９％、１月８３％、２月 93％）、平均在院日

数（11 月 2.4 日、１２月 3.7 日、1 月 4.2 日）、と向上し、

外科、脳神経外科系に限らず循環器科、内科、小児科と多科

の入室に対応できるようになった。ケアの質は十分とはいえ

ないが、重症患者管理として人工呼吸器管理以外に、CHDF、

脳低温療法、保温療法、IABP、スワンガンツカテーテル管理、

ｶﾙｼﾞｵﾊﾞｰｼﾞｮﾝ、脳外誘導ドレナージなどを経験する中で知

識・理解を深めながらチームで管理できるまでになった。

また、「患者のために」を信念とし真摯に患者とその家族

に向き合う中で、医師にも看護師の考えを伝え医師と協働す

るという風土を意識し取り組んだことが、患者の回復を確実

にもたらせることに繋がったのではないかと評価した。

Ⅳ. 今後の課題

ICU における看護の質の評価と実施（ケアの質向上に向け

た取り組み：ICU 退室後訪問、脳低温療法のプロトコール作

成と実施、災害マニュアル作成。生命危機的状況にある患者

への倫理的配慮、家族看護）を目指す。呼吸療法認定士取得

に向けた支援。呼吸療法に関する院内学習会プログラムの検

討していく。

業務（看護部門）

53

2012年度 ( 外来 ) 目標管理

看

護部目標

部署目標

（成果目標）

行動計画 4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

中

間

評

価

9

月

10

月

11

月

12

月

1

月

目 標

達成度

1） 各ブロックの協力体制がとれ、効率的な

リリーフ体制がとれ

る

①各自が３箇所以上のリ

リーフ体制がとれる

2） 時間外業務に関して各自が意識的に関わ

れることで業務がス

ムーズに遂行できる

①各ブロックの業務内容

の状況報告ができる

・リリーフ状況の調査（６月、

12月）

・意識的にリリーフ体制がとれ

るよう各自ブロックへの助勤

表を作成し配布する

・診療科業務、検査等に関して

事前に状況を把握し朝礼で有

効な業務調整ができる

・業務状況報告用紙を作成し活

用する

計画実施

２

３

４

２

３

４

1）薬剤に関するﾋﾔﾘﾊｯﾄが

減少する

①昨年発生頻度の高かっ

た抗血栓薬に関するヒャ

りﾊｯﾄがなくなる

・検査、手術前休止薬に関して

マニュアルに沿って意識的

に薬剤を確認する事ができ

る

・抗血栓薬一覧表を各ブロック

へ配布

・新薬および抗血栓薬に関する

知識を深める為の学習会を

行う（年１回）

計画実施

３

３

３

１

2）救急処置時エプロン・

ゴーグル装着 80％目指

す

3）災害マニュアルの見直

しと検証

・月１回感染予防のための着用

チェクの実施

・上記の結果から啓蒙活動の実

施

・外来においての災害看護マニ

ュアルの作成、見直し

・作成前後の災害に対するアン

ケート調査

・机上訓練の実施

・啓蒙活動の実施

計画実施

３

３

３

３

４

２

1）固定チームナーシン

グ導入に向けてリリー

フ体制の整備

・2チームに編成する

・１３ブロック～１５、リニア

ックまでをＡチーム

・１６～２４ブロックをＢチー

ムとする

週1回チームカンファレンス

の実施

・1の 1）に準ずる

計画実施

１

１

１

１

2）倫理感性を育む

・接遇面において、倫理的視点

での事例検討会の実施

・各ブロックから一症例で倫理

的視点及び専門的知識をふ

まえお互いの看護を学びあ

う事例検討会を行う

計画実施

２

３

３

1. 看護業

務にコ

スト意

識をも

ち経営

改善に

努める

2.安心、安

全な看

護を提

供する

3.魅力あ

る職場

環境づ

くりの

推進

3）個々のスキルアップと

モチベーションの維

持、向上

・院内研修に２回以上参加でき

る

計画実施

２

２

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

[評価基準] ５：できた 80％以上 ４：大体できた 80～61％

３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％

１：できなかった 20％以下 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

54

2012年度　 ( 　手術室 )　目標管理　

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画4月5月6月7月8月

中間評価9月10月11月12月1月2月3月

目標達成度

1・診療材料・薬品を適切に管理する

診療材料・薬品担当者とSPDの話し合い（1回/月）を行い現状の問題点を明確にし、改善策を検討し実施する。＊商品分割によるコスト削減

計画実施

4:薬品で期限が近い物は定数を見直し最小限とした。薬剤チェックを行なう事が出来た

3

2・診療材料が、無駄のない使用法ができる

・手術時、必要物品準備に使用する手順書（セロケース）の見直しをする。

計画実施

2：心外のみの見直しであり、他科は、事柄を追加したのみの為途中である。

2

3・コスト漏れを無くす＊手術で使用した診療材料の請求漏れがない

各部署の事務に協力を依頼しコスト漏れ、記入漏れなど1回/3ヶ月カンファレンスに参加してもらい現状を聞き漏れを無くす（適宜コスト表･カウント用紙の見直し）

計画実施

4：手術のコスト表は、事務に関わってもらい適宜修正している、10月勉強会を行う

4

1・患者の安全が守れる ・誤認手術防止の手順書・基準書を作成する。（病棟での手術出し前の確認・リストバンド・マーキング・タイムアウトの実施）＊手術医療の実践ガイドライン参考

計画実施

1：手順書・基準書できていない

1

・各科係りの器械棚、手術１から５室の5Sを実施する

計画実施

3：回復室の整理・整頓から行っている。

3

・各科係りの器械数を明確にする、現在使用されていない器械の区別を行い整理・整頓ができ記録に残す

計画実施

3：各科の器械数が明確になっていないが、整理・整頓は出来た。

3

3・災害対策マニアルの見直し、検証

・手術室災害マニアルの見直し、作成を行い山梨県手術室・中材研究会に発表する

計画実施

5：山梨県手術室・中材研究会で発表でき、課題が明確になった 5

感染の視点から、業務全般における現状の問題点を明確にし、改善策を検討し、啓発活動をする

計画実施

3：清掃については、今月研修に参加しそれを参考にしていく、手洗いについては行えた

3

・薬剤ミキシング時の手袋装着徹底への啓発活動を実施する

計画実施

4：ユニットに手袋を設置した。スローガンやカンファレンスで啓発した。感染コーナーを作り啓発した。

4

使用器械洗浄時のエプロン・マスク・ゴーグル装着徹底への啓発活動を実施する

計画実施

4：置き場所の検討、スローガンを表示し啓発した 4

1・人を尊重する視点から倫理を学ぶ

・実際にあった倫理的問題について話し合う。（勉強会時）

計画実施

2：倫理的な問題があった場合、情報を共有し話し合いを持っている。伝達講習を行う

3

・手術室・中材業務基準の見直し作成、（業務内溶、変更や追加は随時行なう）中材において滅菌物の作成基準等随時作成する。

計画実施

4：その都度見直し、作成している。業務でもリリーフ体制をとっている

3

・体位固定基準の作成＊載石位＊腹臥位＊側臥位等

計画実施

4：大体出来た（腹臥位・側臥位） 3

・外回り・器械出し業務の指導要綱の作成　　　　・手術室の特殊技術のチェックリスト作成･パスの評価・修正・術前、術後訪問の評価

計画実施

3：器械技術・ガウンテクニック・手袋装着・清潔・不潔区別について）

2

・院外の研修に1回以上参加する

計画実施

5：院内外研修を自己研修として受講している

5

・NANDAについての基礎知識をスタッフ全員で深められるように勉強会を実施する

計画実施

1：今後実施していく 5

・各科の学習会を行いお互いに知識を深める。 計

画実施

5：各科係りにおいての学習会を行なう事で発表する為のプレゼンテーションの方法を学ぶことが出来た。

5

魅力ある職場づくりの推進

安心・安全な看護を提供する

看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

2・5S活動が定着し安全で効率の良い環境が提供される（整理・整頓・清掃・清潔・しつけ）

4・スタンダードプリコーションの徹底を図り感染防止に努める

2・チームをサポートする支援づくり

3・知識を深めスキルアップに努める

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％　３：半分できた 60～41％２：あまりできなかった 40～21％　１：できなかった 20％以下　 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

55

2012年度　 (　中央滅菌室　)　目標管理　

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画4月5月6月7月8月

中間評価9月10月11月12月1月2月3月目 標達成度

1・適切な消毒方法が実施できる

薬液濃度を正確に使用できる。消毒薬一覧表の見直し

計画実施

2:洗浄についての基準は作成してが、消毒については見直されていない

3

2・器材に合った滅菌パック（包装）ができる

器械の先2.5cm余裕を持ち、滅菌パックを作成する

計画実施

3：余裕をもってパックの大きさを選んでいるが、物とパックがぴったりの場合もある。互いに声か消している

3

１．5S活動が定着し安全で効率のよい環境が提供できる（整理・整頓・清掃・清潔・しつけ）

診療材料、器械の5S活動を実施する 計

画実施

4：手術室の安全委員が一緒になり声かし整理整頓を実施している

4

２．指差し呼称・声出しによる確認作業を強化しヒューマンエラーを防止する

AC・EOGの運転時は必ず指差し呼称についての手順書を作成し、啓発活動を行う

計画実施

4：中材担当の看護師が作成し説明、実施している 4

３．Ｗチェックが徹底できる

Wチェックが必要な場合、一人がチェックした後他者がもう一度チェックを行う

計画実施

5：1人がチェックしたら、他の入れ物に入れ替えながら確認している

3

４．ヒヤリ・ハットの報告・相談・連絡ができる

ヒヤリ・ハットを朝のカンファレンスに提案し共有し対応策を実践する（申し送りノートの活用）

計画実施

4：間違い等あった場合は、提案し話し合い具体的に行動できるあんを出し合っている

4

５．機械が安全に運転できる

ＡＣ・ＥＯＧ・ディスインフェクターの異常が発見でき上司に報告・相談・連絡ができる

計画実施

5：報告する担当が決められているため、必ず報告できている 4

６・スタンダードプリコーションの徹底を図り感染防止に努める

医療器材類を滅菌・保管・管理し必要に応じて各部署に滅菌保証された物を提供する＊Aテスト（－）を必ず確認後払い出す

計画実施

5：問題なく行われている

4

ＡＣ・ＥＯＧ・ディスインフェクターの洗浄・滅菌工程管理を行い記録に残す

計画実施

5：問題なく行われている

4

1回／月各部署の滅菌物の定数・滅菌状態の確認と無駄のない滅菌物の管理を行なう

計画実施

5：問題なく行われている

3

魅力ある職場づくりの推進

１．チームワークの必要性が　　理解できる

・チームメンバーと効果的なコミュニケ―ションがとれる・相手の立場になって考えることができる

計画実施

3：小さなこと、何気ないことでも、みんなだったらどうすると声賭けしている

4

看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

安心・安全な看護を提供する

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下　 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

56

2012年度 (　血液浄化センター　)　目標管理

看護部目標 部署目標（成果目標）

　行動計画4月

5月

6月

7月

8月

中間評価

9月

10月

11月

12月

1月

目標達成度

１.看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める

1)-①固定チームナーシングの学習を行い、12月までに導入をする。

計画実施

4 5

1)-②業務整理を行い、固定チームナーシングを導入し、課題を明確にできる

計画実施

3 4

2)業務調整を行い、時間外を減らすことができる（昨年度の時間外の90％を目標とする）

2)-①夜間透析の体制を検討し、時差出勤の導入ができる

計画実施

4 3

２.安心・安全な看護を提供する

1)-①一人返血の学習を行い、一人返血での安全性の検証をする

計画実施

5 5

1)-②災害対策マニュアルの見直しを行い、一人返血での避難に関わる時間の検証を行う

計画実施

1 4

2)院内感染対策マニュアルをもとに、透析室での環境をふまえた対応策を11月までに整えることができる

2)-①透析室の環境を踏まえた感染防止対策を整える

計画実施

2 3

3)看護研究を行い、リンに関する指導について、基盤ができる(今年度は服薬管理についての指導）

3)-①タイムスケジュールに基づき、看護研究を行い、発表ができる

計画実施

3 4

3.魅力ある職場づくりの推進

1)固定チームナーシングを導入し、患者情報の共有方法を確立する

1)-①固定チームナーシングの学習を行い、12月までに導入し、情報共有ができる体制を組み立てる

計画実施

3 5

2)相手の気持ちを考え、倫理的視点で言動や行動を考えることができる（2回／年話し合うことができる）

2)-①カンファレンスで、倫理的視点での問題点を話し合うことができる（2回／年）

計画実施

1 1

3)有給休暇を6日/人以上取得できる

3)-①お互いに協力しあい、有給休暇を取得できる

計画実施

2 5

・有給休暇の取得率を高める・チームでサポートする支援体制として固定チームナーシングを導入する・新人教育体制を支援できる環境づくりに努める

1)固定チームナーシングを導入し、日常業務内容を検討しなおし、患者情報の共有を図る

・他職種と協力体制をとり、経営的視点で業務改善に取り組む・業務の効率化を図り、効果的な看護が提供できる

1)災害対策マニュアルの見直しを行い、災害時に行動可能か検証する

・薬剤に関するヒヤリハットの環境要因である課題に取り組む・災害対策マニュアルの見直しと検証を行う・対象に合わせた感染防止対策を実践し、適切な看護ケアが提供できる

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％　３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％　１：できなかった 20％以下 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

57

2012 年度 (地域医療支援センター相談担当 ) 目標管理

看 護 部

目標

部 署

目標（成果目

標）

行動計画 4月 5 月 6 月 7 月 8 月 中間

評価

9

月

10

月

11

月

12

月

1

月

目 標

達 成

度 ①介護支援連携指導料の取

得を３00件に強化し、安心

して退院できるよう支援

する

計画実施

３ ３

②退院カンファレンスにお

けるＣＳ調査を実施し、患

者に役立つ支援が実施さ

れているか評価する

計画実施

４ ４

１．安心した

退院を支援

する

介護支援連携

指導料：300 点

（2回）

③退院困難事例 再入院患

者のＩＣに 100 件参加し、

早期から家族に関わる

計画実施

３ ４

➀スクリーニング票を基に、

退院支援計画書を受持ち

看護師と協力して７日以

内に立案する。

計画実施

４ ４ 【継続看護

委員会共同

目標】

２．入院早期

から退院

困難な要

因を抽出

し、早期

に退院支

援が実施

できるシ

ステムを

再構築す

る

改定

退院調整加算

１：340 点

（14日以内）

150 点

（30 日以内）

50点

（50 日以内）

②病棟毎に７日以内の立案

状況を数値化し、90％以上

の立案を目指す

計画実施

３ ４

３．退院支援

における

研究発表

に取り組

み、患者

に役立つ

活動を評

価する

① ７月テーマを決定し ② １２月までに、まとめる ③ 研究発表する

計画実施

２ １

1．看護業務にコス

ト意識を持ち経

営改善に努める

2. 安心・安全な

看護を提供する

3. 魅力ある職場

づくりの推進

４．安心して

がん相談

が出来る

よ う 環

境・体制

を 整 え

る。

① がん相談窓口の広報を継続し、1500/年以上のが

ん相談を受ける。

山梨県内４がん診療連携

拠点病院にて、拠点病院

外の相談員のスキルアッ

プ目的の研修会を企画実

施する

計画実施

４ ５

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

[評価基準] ５：できた 80％以上 ４：大体できた 80～61％ ３：半分できた 60～41％

２：あまりできなかった 40～21％ １：できなかった 20％以下

※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

58

2012年度　 (　病床管理　)　目標管理　

看護部目標部署目標（成果目標）

　行動計画4月

5月

6月

7月

8月中間評価

9月

10月11月12月

1月

2月

3月

目標達成度

計画

実施 3 3

計画　　　　　　　　

実施

2）入院基本料7：1の維持に努める

①看護必要度獲得患者割合が18％維持できるように、各病棟師長へ働きかけ協力をえる。

計画実施 3 3

計画実施

計画実施

計画実施

実施

看護業務にコスト意識を持ち経営改善に努める。

1）病床利用率82％以上を　目指す。（利用率80％を下回らない。）

①毎月病床の利用状況、必要度獲得割合を師長会で報告する。

②病床の有効利用を促進　する。・他科受け入れ協力の　風土を継続する。

2

4

3）口腔ケアの充実により 摂食機能療法加算の獲得を維持。

①地域の歯科医による口腔ケア学習会を2回開催を計画する。・口腔ケアの標準化を推進す

3

4

4）外来業務の効率化に役立つ

①中央処置室にて採血業務等自分にできる事を実施する。・お互い様の職場風土を意識す

る

3 4

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％　３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％　１：できなかった 20％以下 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

59

2012年度 ( 新人サポート委員会 ) 目標管理

看護部

目標

部署目標

（成果目標） 行動計画

4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

中間

評価

9

月

10

月

11

月

12

月

1

月

目標

達成

度

１）ＯＪＴの評価がで

きる

①技術（実技）チェ

ック表や 6 月のチ

ェックリストから

ＯＪＴの評価を

し、問題点、課題

を明確にする。

②7 月にアンケート

を作成しエンダー

ナース、プリセプ

ターナースに実施

し、感想や工夫内

容を確認し、課題

を明確にする。

計画実施

3

4

２）逆シャドウの結果

をもとに新人の成長具

合が客観的に評価でき

る

①8 月までに逆シャ

ドウのチェックリ

ストを作成する。

（4 東の意見とエ

ンダーの意見を研

修で確認し作成）

②逆シャドウの結果

を客観的に評価す

る。（逆シャドウの結

果から、出来たもの、

出来ないものを洗い

出し、新人の成長を

評価する）

計画実施

2 4

３）基準・手順書に基

づいた評価が行えるよ

うにチェックリストを

整備する

①エンダーの協力を

得て新人指導に必

要な手順・基準の

見直し・作成を行

う。

②新人チェックリス

トの見直し・修正

を行う（3年間継続

して使えるものを

作成する）

計画実施

1 2

部署目標（成果

目標）：魅力ある

職場作りの推進

１． 新人教育体

制を支援で

きる環境作

りに努める

４）新人に対する意識

調査のスタッフアン

ケート結果が、関わっ

ているという回答が

８０％になる

①12 月にスタッフ全

員にアンケートを実

施する（内容は昨年

と同じものを使用す

る）

計画実施

1 2

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

[評価基準] ５：できた 80％以上 ４：大体できた 80～61％ ３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％

１：できなかった 20％以下

※ゴールは定量化、証が見える表現とする

業務（看護部門）

60

2012年度　 ( 教育委員会 )目標管理

看護部目標部 署 目 標（成果目標）

　行動計画4月5月6月7月8月

中間評価

9月10月11月12月1月2月3月

目標達成度

１）新規教育プログラムを遂行し評価できる

計画実施

3 4

２）プログラムが遂行できるよう、打ち合わせを密にして行動することができる

計画実施

3 4

1）研修後のアンケート評価の実施

計画実施

3 4

２）年間を通じて、実施した内容とアンケート調査（管理者・自己）の実施

計画実施

4

１）参加率の把握（自主参加研修が３割となる）

計画実施

3 4

２）教育委員お働きかけができる

計画実施

3 4

業務の効率化を図り、効果的な看護が提供できる魅力ある職場づくりの推進ができる

１．リーダーシップを持った人材育成に協力できる

２．研修結果が各部署の看護活動に影響を与えることができる

３．学習する機会を提供できる

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％　２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下※ゴールは定量化、証が見える表現とする。

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

業務（看護部門）

61

2012年度　 (　業務委員会　)　目標管理　

看護部目標部署目標（成果

目標）　行動計画

4月

5月

6月

7月

8月

中間評価 9

月10月11月12月

1月

2月

3月

目標達成度

安心・安全な看護を提供する

チューブ固定が統一できる

膀胱留置カテーテル・中心静脈カテーテル・胃管の手順書の見直し、改訂（Ｈ23年度作成したもの）

計画実施

5:作成されたものを最終点検し各部署に配布 5

看護業務基準書の見直し・改訂・作成ができる

看護業務基準書の目次を確認し、現在使用不可能な基準書を明確にする

計画実施

5：明確ににし、各グループに分け検討する 5

看護業務基準書の見直し・改訂・作成を実施する

計画実施

3：グループ事見直し作成し、他者意見を聞く

4

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％　　　　　３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％　　　　　１：できなかった 20％以下　　　　　 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

業務（看護部門）

62

2012年度　 (　安全対策委員会　)目標管理　

看護部目標部署目標（成果目標）

　行動計画4月

5月

6月

7月

8月

中間評価

9月

10月

11月

12月

1月

2月

3月

目 標達 成度

各部署で５Ｓ活動を行い、安全な環境をつくる。

部署で５Ｓを行う内容決定。

計画実施

5 5

整理　　一年間使用していない物の洗い出し

計画実施

5 5

整頓　　物品の定位置、数の決定

計画実施

5 5

清潔　　定期的に清掃をおこなう。

計画実施

3

しつけ　　改善事項が、維持できているかのチェッ　ク

計画実施

3

内服業務における、ヒヤリ・ハット件数が昨年より、減少する。

・内服に関するマニュアルの見直し。

計画実施

3 5

・内服に関する、マニュアルの統合。

計画実施

3 5

・マニュアルの遵守の推進 計

画実施

1

各部署での安全対策の実践活動ができる。

・委員会で、マニュアルの確認・整備を行う。

計画実施

1 2

・実践報告会の企画・運営・資料づくり

計画実施

5 5

事故分析を行い、部署で事例分析に役立てることが出来る。

事故分析手法を、用いて事例分析の学習をおこなう。

計画実施

3

安心・安全な看護を提供する。

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下　　　　　 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

業務（看護部門）

63

2012年度　 (　記録検討委員会　)　目標管理　

委員会目標 成果目標 　行動計画 4月

5月

6月

7月

8月

中間評価

9月

10月

11月

12月

1月

目標達成度

1）記録監査を継続し記録の評価ができる

①記録監査の実施

計画実施

②監査結果より記録の評価

計画実施

2）監査者の基準を明確にし統一した監査ができる

①監査方法（監査者基準）の検討

計画実施

34

3）記録監査以外の記録のチェック機構が構築できる

①現状調査（各病棟毎に記録監査以外の記録チェック状況の把握）

計画実施

②記録監査以外の記録のチェック方法の検討

計画実施

1）看護計画と看護記録が連動した看護記録が行える

①標準看護計画の見直し（各病棟毎で実施）

計画実施

②看護計画と記録が連動しているか監査時チェックしフィードバックする

計画実施

③個別性を重視した視点で標準看護計画を立案するよう啓蒙する

計画実施

2）ケースカンファレンスを1回/1週開催し看護記録に反映できる

①現状調査（ケースカンファレンスの開催回数、方法）

計画実施

②効果的なケースカンファレンスの開催方法（持ち方）について検討

計画実施

1）基準に沿った看護記録が行える

①看護記録に関する業務基準の見直し、スタッフへの周知・啓蒙

計画実施

②看護記録に使用する略語一覧の見直し、修正

計画実施

5

3

4

3.看護記録に対するスタッフの意識が高まる

3

4

1.看護システムを通し看護経過の可視化と質の評価ができる

2.個別的で看護実践がわかる看護記録の充実

3

3

3

4

5

[評価基準]　５：できた 80％以上　４：大体できた 80～61％３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％１：できなかった 20％以下　 ※ゴールは定量化、証が見える表現とする

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

業務（看護部門）

64

2012年度 (継続看護委員会)目標管理

看護部目標 部署目標（成果目標） 行動計画

4

月

5

月

6

月

7

月

8

月

中間

評価

9

月

10

月

11

月

12

月

1

月

目標

達成

度

１．在宅退院に必要な

パンフレットを整備

し、現状にあったパ

ンフレットに変更す

る

担当：刑部 雅子

① 胃廔 ポート 吸引の在宅退院指導

に必要なパンフレ

ットを見直す

（８月までに完成

させる）

計画実施

４ ４

① 退院支援計画書を診療報酬改定に合

わせ、改正する

（６月までに完成

させる）

計画実施

４ ５

② 退院支援に関するスクリーニング票

を診療報酬改定に

合わせ、改正する

（６月までに完成

させる）

計画実施

４

２．入院早期から退院

困難な要因を抽出

し、早期に退院支

援が実施できるシ

ステムを再構築す

る

改定

退院調整加算

１：340 点（14日以内）

150 点（30日以内）

50 点（50日以内）

担当：小高 美紀

③ 退院支援計画書 退院スクリーニン

グ票の活用状況を

調査 評価修正を

実施する

（１２月までに評

価修正する）

計画実施

２ ４

① 訪問看護師との家庭訪問システムを

検討する

（７月までに実

施）

計画実施

３ ４

② プレケースで同伴訪問を実施し、問

題点を抽出 方向

性を決定する

（１０月までに完

成させる）

計画実施

３ ２

３．家庭訪問により継

続看護への興味が

深まり、患者に役

立つ退院支援がで

きるようなる。

新規

退院前訪問指導料：555

点

担当：すみこ 勝又

③ 訪問看護師との同伴訪問の成果を評

価表に基づき数値

化する

（１２月までにま

とめる）

計 画実施

３ １

. 看護業務に

コスト意識

を持ち経営

改善に努め

る

2. 安心・安全

な看護を提

供する

3. 魅力ある職

場づくりの

推進

４．介護保険法の基本

を学び、患者支援

に役立てる

① 介護保険法に関する勉強会を企画

実施する

【対象】

ラダー4 段階 11 名

＋希望者

計 画実施

４ ４

※ 中間評価と最終評価の目標達成度は数字で記入し、その根拠やデータは別紙(目標管理シート評価用紙)に記載する。

※ 計画は点線矢印で、実践は実線矢印で記載する。

[評価基準] ５：できた 80％以上 ４：大体できた 80～61％ ３：半分できた 60～41％ ２：あまりできなかった 40～21％

１：できなかった 20％以下

※ゴールは定量化、証が見える表現とする

病院運営機関及び委員会

65

＜病院運営機関及び委員会＞ 院内感染対策委員会・・・・・・・・・・・・・・・・・66

輸血療法委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・67

栄養委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・68

ＮＳＴ部会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・69

広報委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・・70

労働安全衛生管理委員会 ・・・・・・・・・・・・・・71

保険診療検討委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・72

医療サービス向上委員会 ・・・・・・・・・・・・・・73

緩和ケア部会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・73

教育研修委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・73

臨床検査適正化委員会・・・・・・・・・・・・・・・・74

医療機器等購入選定委員会 ・・・・・・・・・・・・74

療養型病棟入退院審査委員会 ・・・・・・・・・・・・74

ICU 運営委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・75

医教運営連絡会議 ・・・・・・・・・・・・・・・・76

医療ガス安全管理委員会 ・・・・・・・・・・・・・・76

防火・防災対策委員会 ・・・・・・・・・・・・・・76

クリニカルパス委員会 ・・・・・・・・・・・・・・77

手術室運営委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・77

ＤＰＣ委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・78

放射線安全委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・78

褥瘡対策委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・78

救急医療委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・81

癌診療委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・・82

スペース利用検討委員会 ・・・・・・・・・・・・・・82

病院機能評価委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・83

病床検討委員会 ・・・・・・・・・・・・・・・・・・83

病院運営機関及び委員会

66

院内感染対策委員会

（目的及び主旨） 様々な耐性菌、抗菌薬の有効活用等、ＩＣＴを軸に

病院感染制御に向けた取り組みをより一層強化する

必要がある。

委員会構成 構成人数 １9名 委員長 本田勇二（外科部長）

委員 樫本温（院長）・外川 勇一(事務長)・江波戸文賢（第一診療部長）・石川 仁

（第二診療部長）・天野力郎（第三診

療部長）・前田宣包（外科部長）・小鹿

学（小児科部長）・滝克己（内科部長）・

西脇広樹（内科医師）・杉本君代（看

護部長）・萱沼延浩(管理課長)・小佐野清司（臨床検査科長）・山木正樹（医

事課長）・郷田佳代子（薬剤科主査）・

宮下和子（副師長）・五味ひで子（臨

床検査科主幹）・渡辺栄子（副師長）

宮下茂美（感染管理） 鈴木亜津美（管理栄養士）

事務局 臨床検査科

1.年次報告事項 １） 委員会開催日

平成 24 年 4 月 19日・5月 17 日・6月21 日・7 月 19 日・8 月 16 日・9 月 20日・10月 18 日・11月 15日・12月 20日・平成 25年１月 17日・2月 21日・3月 21日

２） 定例報告事項 ① ＭＲＳＡ分離患者報告 平成２4年度については別表参照

② 感染関係情報報告 ア）腸管系病原菌

・Salmonella spp． 1例 ・Ｃ.ｊejuni ８例

・O157 1例 イ）結核菌 ＰＣＲ陽性 例 ３）環境調査及び屋上クーリングタワーレジ

オネラ 検査 平成２4年・7.10、9.11実施

2.検討事項・実施内容

１）ＩＣＴ検討会・ラウンド(週 1回) ２）感染対策部会設置案 ３）相互カンファレンス ４）新採用職員の抗体検査、ＱＦＴ検査

５）個人防護具の整備・導入 ６）ルンバールセット変更 ７）骨髄穿刺針ディスポ製品変更

３.作成資料 ①院内感染対策マニュアル一部変更

②病棟別院内検出菌 (及び感受性率平成２4

年４月～平成２5 年３月）統計

４．院内感染対策講演会

①内容「災害時の感染対策について 」

平成２４年 6 月 19 日開催

大正富山製薬 伊藤 知香

②内容「新型インフルエンザ等感染症の集団感染発

生時の当院のおける診療継続計画について 」

平成２４年 11 月 13 日開催

救急医療委員会 委員長 前田宜包 先生

感染対策委員会 委員長 本田勇二 先生

別表 平成２４年度ＭＲＳＡ検出状況 外来各科別年次集

計 全科月別年次別統計

年 2012 2013 年

科 2012 2013 入外

別 入院 外来 入院 外来

外科 1 月 2 1 11 0

整外科 2 月 4 0 2 0

耳鼻科 2 3 月 3 0 4 4

眼科 4 月 4 3

脳外科 5 月 1 2

泌尿器科 5 1 6 月 8 1

内科 3 7 月 4 0

小児科 8 月 5 3

循環器内科 1 9 月 5 2

心外科 10 月 7 0

皮膚科 4 11 月 5 2

産婦人科 12 月 5 0

透析 合計 53 14

計 14 1 総合

計 67

2012年MRSA合計

入院 外来 計 53 14 67

*********************************************

病院運営機関及び委員会

67

輸血療法委員会

目 的：適正かつ安全な輸血療法の実施について

検討し、 必要な指針を与えることを目的とする。

委 員 長：渡邊 長和（整形外科部長）

委 員：本田勇二（診療部長）、今江省吾(脳外科

部長)、萱沼賢司(泌尿器科医長)、市川学

(麻酔科医長)、 笠井英世(神経内科医

長)、小佐野清司（臨床検査科長）、小林

正典（薬剤科主幹）、萱沼公子（看護副部

長）、堀内治美（看護師長）、宮下 (管理

課長補佐)、梶原明彦（医事課副主幹）、

宮崎かおる（臨床検査科主幹）

構成人数：13 名

所掌事務：臨床検査科 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第 1回〉平成 24年 5月 22日 ⅰ. 平成 20 年度輸血用血液製剤使用状況報告

・Ｒh(-)赤血球Ｒh(+)患者転用

・在庫兼用準備血協力

・使用予定準備の早期予約解除

・在庫後期限切れ廃棄AB型が多い

・緊急輸血未交差 2件、緊急輸送要請 5件 ・回収式自己血 7件 ・年度術式Ｃ/Ｔ比を輸血準備時参考 ⅱ.輸血療法マニュアル改訂 ・輸血拒否患者の対応マニュアル、輸血用血液

製剤払出改訂、グループウェア登録 ・輸血拒否患者の対応を緊急外来に設置 ・輸血に関する当院の基本方針を院内掲示、ホ

ームページ掲載、入院申込書への追加を医事

課検討 ⅲ.診療報酬改定により施設基準として輸血管理料Ⅱ(110点)算定可能申請書類届出済 ⅳ.輸血後感染症検査実施上昇

ⅴ.院内輸血研修会開催予定 Ⅵ.輸血実施時監査(4東)実施 〈第 2回〉平成 24年 7月 31日 ⅰ.定例製剤使用状況報告 ・血漿交換時副作用(アレルギー反応)発生、前投与

後血漿交換実施

ⅱ.インシデント(自己血)報告 ・貯血式自己血輸血実施基準(2011)参考資料配

布 ・採血時の状況調査の取り組み ・微小凝集塊除去フィルター使用のお知らせ ⅲ.指針・ガイドラインの一部改正報告 ⅳ.輸血後検査実施案内に査定時の注意点を掲載

〈第 3回〉 平成 24年 9月 25日 ⅰ.定例輸血用血液製剤使用状況報告 ⅱ.インシデント

・指示を確認せず輸血実施 ・血液・血漿分画製剤オーダ検索名称の検索名

称２の変更提案 ⅲ. 輸血療法の実施に関する指針及び血液製剤の使用指針(平成２４年３月一部改正)、血液製剤に係る遡及調査ガイドライン(平成２４年３月一部改正)配布

〈第 4回〉平成 24年 11月６日 ⅰ.定例輸血用血液製剤使用状況報告 ・抗体保有患者輸血３件

ⅱ. 血液血漿分画製剤オーダ検索名称にPLTを追加表示 ⅲ.緊急時・医師不在時等の口頭指示受け変更提案 ⅳ.自己血輸血採血

・現況調査結果報告

・自己血輸血採血手順改訂

・ヘモクイック取り扱い説明・ご使用のポイント

配布

・チューブシーラー

ⅴ.輸血療法(同種血自己血輸血血漿分画製剤)に関する同意書変更

ⅵ.生物由来製品感染症等被害救済精度 〈第 5回〉平成 25年 1月 22日 ⅰ.定例輸血用血液製剤使用状況報告。 ・血漿分画製剤の院内使用製剤名一覧の提示 ⅱ.特定生物由来製品届出書(アルブミン・アルブミナー)の導入(７バイアル以上) ⅲ. 口頭指示受けマニュアル運用変更報告 ⅳ.輸血実施時の監査結果 ⅴ.同意書有効期間を医事課に相談、主治医に委ねる ⅵ.輸血拒否患者の対応に救急外来掲示ポスター拡大・ホームページ掲載提案

ⅶ山梨県合同輸血療法委員血液製剤の需給に係

る連絡会議報告 〈第 6回〉平成 25年 3月 27日 ⅰ.定例輸血用血液製剤使用状況報告。 ⅱ. インシデント報告(輸血申込み遅れ) ⅲ.厚生労働省総合的調査 ⅳ.血漿分画製剤の使用後の感染症検査調査 *********************************************

病院運営機関及び委員会

68

栄養委員会

（目的及び主旨） 富士吉田市立病院において患者の病状に応じた適切

な食事を提供し、症状回復の促進を図るとともに患

者給食を効率的に運営するため必要な事項を定める

ことを目的とする。 委員会構成 構成人数 9人 委員長 小林 純哉（外科部長） 委員 滝内科部長・杉本副院長（看）・萱沼看護

副部長・山木医事課長・坂本管理課主査・

鈴木栄養管理科主任・滝口栄養管理科主

任・三浦栄養管理科職員 事務局 栄養管理科

1.年次報告事項

委員会催日及び議題 平成 24年 6月 7日 ・平成 23年度経腸栄養剤の使用状況について ・平成 24年度経腸栄養剤の使用状況について ・嗜好調査について・行事食年間計画について ・その他 （１）平成２３年度経腸栄養剤の使用状況について ・メディエフ，ペムベスト，オキシーパ，ディムス，

グルセルナは契約外した。 ・今のところ不良在庫はなし。 ・アイソカルＰＣＦ，くりんは現時点で使用ないた

め、今後整理する必要あり。 ・ディムベストについては、滝先生からオーダをい

ただいたが、在庫ないためインスローに変更してい

ただいた経緯あり。 （２）平成２４年度経腸栄養剤の使用状況について ・ディムベストは前年度使用ないため、今年度は 200円／箱（7000円／箱→7200円／箱）のアップとなった。 ・アイソカルＥＸ，アイソカル２Ｋ，リーナレンは、

看護師の手間や衛生面（下痢）の考慮、病棟からバ

ッグ式への要望多かったため今年度バッグ式の見積

りをとった。 ・萱沼師長より、バッグ式の物に変更できればそち

らで。 ・上記３点については、今後紙パックの物からバッ

グ式の物に変更していく。 ・滝先生より、「先程の話の中で下痢を起こしやすい

と言うことだったがなぜか。」 ・容器に移し替えの栄養剤の場合、栄養科から容器

に移し変えて病棟へ上がり、病棟でボトルに移し変

えるが、移し変える時に菌が入る。また病棟によっ

ては前倒しで栄養剤を出しているため８時間以上の

保管となり、菌が増殖して下痢を起こしやすくなる。 （３）嗜好調査について

・患者に渡す一般用の用紙はＢ４、産科用と小児～

成長期食用の用紙はＡ４で。 ・滝先生より、一般用について主食を細かく分ける

のはなぜか。エネルギーコント ロール食は設問１ではどこに当てはまるのか。五

分・三分粥食はあって七分粥食 はないがお粥食にひとまとめにしてもよいのでは。 ・エネルギーコントロール食は減塩食で対応。設問

１は患者に出している食事の食札に書かれている食

種を記載している。 ・小林先生より、調査後は何かに反映しているのか。

また他の病院ではどうか。 ・調査後、結果集計し、栄養委員会にて報告。また

シダックスとも改善できる点は協議・検討図ってい

る。他の病院でもこのような形で行っている。 （４）行事食年間計画について ・１回／月行事食を実施。７月は３回あり。１回目

は山開きにひじきの煮物付き、七夕と土用の丑の日

にお重弁当となるので６月はなしとしている。 ・小林先生，滝先生より、ホワイトデーとバレンタ

インデーは何を出しているのか。 ・ホワイトデーは、一昨年まで飴を付けていたが喉

に詰まらせる危険性あるため、去年からクッキーへ

変更。バレンタインデーは、苺ムースを付けている。 （５）その他 【７月行事食の試食】 ・７月２７日が土用の丑の日となるので今回の行事

食は国産うなぎを使用。 平成 25年 1月 11日 ・新規経腸栄養剤の申請（３件） ・平成 24年度経腸栄養剤の使用状況について ・嗜好調査の結果報告 ・その他 （１）新規経腸栄養剤の申請（３件） ①MA－R2.0 ・NST委員会で、現在使用の２kcal/１mlタイプのアイソカル２K は、脂質の割合が多いとのことで、

MA－R2.0の申請が出た。 ・NST患者を対象にサンプルを使用して経過を追ったが、特別な問題はなかった。 ・NST委員会で栄養成分・価格などを検討した結果、アイソカル２Kは高価なので削除し、MA－R2.0への切り替えが良いとなった。 ・上記により、栄養委員会で切り替えを承認。 ②エンジョイポチ ・脳神経外科の今江先生から、現在使用している経

口から飲むタイプのメイバランスミニが３種類の味

しか採用していないので、エンジョイポチ６種類の

味の申請が出た。 ・メイバランスミニ７種類の味とエンジョイポチ６

種類の味があるので、NST 委員で味見をした結果、メイバランスミニの方が良いという意見が多かった。

今江先生からは、エンジョイポチの方が美味しいと

意見が出た。

病院運営機関及び委員会

69

・再度、NST委員会で栄養成分・価格などを検討した結果、メイバランスミニ８種類の味のアソートタ

イプ（いろいろセット）が新発売され、価格も安い

ので、メイバランスミニを採用継続とし、エンジョ

イポチの申請は却下となる。 ・上記により、栄養委員会でメイバランスミニの味

を増やし、エンジョイポチの申請は却下で承認。 ③ペプタメン スタンダード ・栄養科で採用している食品扱いの経腸栄養剤は、

すべて半消化態栄養剤であるが、ペプタメンは、消

化態栄養剤なので、削除可能な既採用食品はなし。 ・適応患者数は少ないと思われるので、非在庫食品

として、契約をしておくと良いと思われる。 ・インパクト同様に、非在庫食品として、周知文書

を作成する。 （２）平成２４年度経腸栄養剤の使用状況について ・アイソカル PCF が今年度の使用なし。契約外にしてもよいか？ ・山木課長より、単価契約であれば、緊急で必要に

なった時に使用できるように契約はしておいてもよ

いのでは。 ・アイソカル PCF は、見積もりのみとる形で、オーダーからは外す方向で。 ・リーナレン・インパクトの使用頻度は少ないが、

腎臓病用・免疫賦活用なので、契約継続とし、他の

経腸栄養剤については通年で使用があるため、来年

度も契約継続とする。 （３）嗜好調査の結果報告 ・8月 29日に嗜好調査を実施した。有効回答患者数は、一般が計 58 名、産科が 2 名、小児が 3 名であった。 ・主食について・おかずについて、ほとんどの質問

に対して「ちょうどよい」との回答が半数を占めて

いるが、主食が「多い」という意見も 33％あり、味付けが「うすい」という意見も少しいる。 ・栄養指導時も患者に、味が薄いと言われることが

あるが、検食していて薄味とは感じないので、味に

は慣れて欲しいと思う。 ・食事についての意見ではラーメンは、麺が伸びて

しまうので難しい。チャーハン・カレー・餃子の提

供はある。献立については、今後も検討していく。 ・嗜好調査の項目について、美味しい・美味しくな

いが反映されるよう、次回の嗜好調査時は分かりや

すく簡単な質問内容になるよう検討していく。 （４）その他 ・ソフト食を検討している。現在のペースト食・嚥

下食・ゼリー食を止めて、導入する方向で検討した

い。ソフト食のイメージは、ババロアのような食形

態。次回、試食をしてもらい検討したい。 *********************************************

ＮＳＴ部会

（目的及び主旨） 富士吉田市立病院において患者の病状に応じた適切

な栄養管理を実施し、症状回復の促進を図るために

必要な事項を定めることを目的とする。 委員会構成 構成人数 19人 委員長 小林 純哉（外科部長） 委員 前田診療部長・滝内科部長・今江脳神経

外科部長・長嶺小児科医長・鈴木産婦人

科医長・西脇腎臓内科医師・安田看護師

長（病床管理）・看護【荒井（3F東）・日高（3F 西）・大森（4F 東）・渡辺和美副師長（4F西）・古山（5F東）・梶原（5F西）・森屋（外来）】・渡辺義仁薬剤科主幹・

羽田臨床検査科主任・野澤リハ科主任・

荒井医事課主事補 事務局 栄養管理科 1.年次報告事項

委員会催日及び議題 平成 24年 4月 24日 看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・ＮＳＴ栄養療法勉強会について 平成 24年 5月 22日 小林先生，コメディカルよりミニレクチャ

ー・(株）明治より細菌汚染についてと新着商品紹介

平成 24年 5月 26日 看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・栄養管理計画書について 平成 24年 7月 24日 クリニコ(株）と（株）明治より商品紹介 平成 24年 8月 28日 看護師，コメディカルよりミニレクチャー

平成 24年 9月 25日 看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・ＮＳＴサマリーと経管栄養滴下速度基

準書ついて 平成 24年 10月 23日 看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・ＮＳＴサマリーについて 平成 24年 11月 27日 看護師，コメディカルよりミニレクチャー 平成 24年 12月 25日 コメディカルよりミニレクチャー 平成 25年 1月 29日 看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・ＪＳＰＥＮ演題発表内容 平成 25年 2月 26日 看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・アイソカル２Ｋのお知らせ 平成 25年 3月 26日

看護師，コメディカルよりミニレクチャ

ー・ＮＳＴ栄養療法勉強会について *********************************************

病院運営機関及び委員会

70

広報委員会

（目的及び主旨） 富士吉田市立病院の業務内容及び経営情報を地域住

民・患者・他の医療施設及び病院職員に提供するた

めに、必要な事項を定めること。 委員会構成 構成人数 13人 委員長 萱沼延浩管理課長） 委員 前田診療部長・渡邉整形外科部長・杉本

副院長（看）・小俣外科部長・鈴木真梨

子産婦人科医長・ 安田看護師長（病床

管理）・渡辺義仁薬剤科主幹・幡野臨床

検査科主査・相川放射線技術科主査・渡

辺管理課主幹・天野管理課副主幹・渡辺

一美医事課職長、 事務局 管理課管理担当

1.年次報告事項：

委員会催日及び議題 平成 24年 12月 7日 病院パンフレットについて・市広報誌等へ

の対外的な広報活動について・病院ホーム

ページについて 平成 25年 1月 31日 病院パンフレットについて課題・市広報誌

等への対外的な広報活動について・病院ホ

ームページについて *********************************************

病院運営機関及び委員会

71

労働安全衛生管理委員会

目 的：富士吉田市職員安全衛生管理規則及び労

働安全衛生法（昭和 47 年法律 57 号。医科「法」という。）の規定に基づき、富士

吉田市立病院職員の安全及び健康の確保

並びに快適な職場環境の形成の促進に関

し必要な事項を定めることを目的とする。 委 員 長：事務長 委員構成：労働安全衛生管理責任者 事務長

労働安全衛生管理者 医師部門：樫本院長・高橋副院長・岡本

医長（６月より山西医長） 診療部門：薬剤科（小池）・臨床検査科（宮

崎） 放射線科（渡辺）・リハビリ科

（天野） 臨床工学科（後藤）

看護部門：杉本看護部長・安田師長・ 小泉師長

管理部門：管理課（萱沼・渡辺・中澤）・

医事課（宮下） 産 業 医：石川診療部長 構成人数：17名

年次報告事項： Ⅰ．開催日・内容 ＜第 1回＞平成 24年 4月 16日（月） ⅰ 平成 24年度委員会メンバー交代について ⅱ ４月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅲ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅳ ３月分時間外報告について ⅴ ５月のスローガンについて ⅵ その他 平成 24年度事業案等について ⅶ 次回開催日について ＜第２回＞平成 24年 5月 21日（月） ⅰ ５月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ ４月分時間外報告について ⅳ ６月のスローガンについて ⅴ 都留労働基準監督署提出 安全衛生管理活

動実施計画書（案）について ⅵ その他（アンケート提案書） ⅶ 次回開催日

＜第３回＞平成 24年 6月 18日（月） ⅰ 衛生管理者の変更について ⅱ ６月スローガンの各部門からの反響報告につ

いて ⅲ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅳ ４月分時間外報告について

ⅴ ７月のスローガンについて ⅵ 看護教育研修委員会からの調査依頼につい

て ⅶ その他（アンケート開始日） ⅷ 次回開催日 ＜第４回＞平成 24年 7月 17日（月） ⅰ ７月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ ６月分時間外報告について ⅳ ８月のスローガンについて ⅴ その他（H24年度アンケート） ⅵ 次回開催日 ＜第５回＞平成 24年 8月 20日（月） ⅰ ８月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ ７月分時間外報告について ⅳ ９月のスローガンについて ⅴ その他（山梨労働局労働基準部労災補償課か

らの精神障害労災認定パンフレット） ⅵ 次回開催日 ＜第６回＞平成 24年 9月 18日（火） ⅰ ９月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ ８月分時間外報告について ⅳ 10月のスローガンについて ⅴ その他 ⅵ 次回開催日

＜第７回＞平成 24年 10月 15日（月） ⅰ 10 月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ ９月分時間外報告について ⅳ 12月のスローガンについて ⅴ その他 ⅵ 次回開催日

＜第８回＞平成 24年 11月 19日（月） ⅰ 11 月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ 10月分時間外報告について ⅳ 12月のスローガンについて ⅴ その他 ⅵ 次回開催日

病院運営機関及び委員会

72

＜第９回＞平成 24年 12月 19日（月） ⅰ 12 月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ 11月分時間外報告について ⅳ １月のスローガンについて ⅴ その他（職場快適アンケート看護部報告） ⅵ 次回開催日 ＜第 10回＞平成 25年 1月 21日（月） ⅰ １月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ 12月分時間外報告について ⅳ ２月のスローガンについて ⅴ その他（職場快適アンケート放射線科報告） ⅵ 次回開催日 ＜第 11回＞平成 25年 2月 18日（月） ⅰ １月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ １月分時間外報告について ⅳ ３月のスローガンについて ⅴ その他（平成 25 年度安全衛生管理活動実施

計画） ⅵ 次回開催日

＜第 12回＞平成 25年 3月 18日（月） ⅰ ３月スローガンの各部門からの反響報告に

ついて ⅱ メンタルヘルス相談投函内容報告について ⅲ ２月分時間外報告について ⅳ ３月のスローガンについて ⅴ 次回開催日

*********************************************

保険診療検討委員会

保険診療検討委員会 目 的：病院における診療報酬請求に対する減点

査定等を防止し、保険診療の適切な提供

を確立することを目的とする。 委 員 長：滝内科部長 委 員：高橋副院長・石川診療部長・天野診療部

長・本田診療部長・川口泌尿器科医長・

萱沼看護副部長・渡辺志穂薬剤科主査・

中野臨床検査科主査・古屋放射線技術科

主幹・山木医事課長・梶原医事課副主幹 構成人数：１３人 所掌事務：医事課 山口副主査 年次報告事項： Ⅰ．開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成２４年５月３０日

（１）個別指導の再指導対策について （２）平成２３年度月別査定率一覧 （３）その他

＜第２回＞平成２４年６月２０日 （１）個別指導カルテ点検結果について （２）個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３）その他

＜第３回＞平成２４年７月１１日 （１） 個別指導カルテ点検結果について （２）個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３）その他

＜第４回＞平成２４年８月１日 （１）退院サマリーの記載状況について （２）個別指導カルテ点検結果について （３）個別指導指摘事項の進捗状況の確認

＜第５回＞平成２４年９月５日 （１）個別指導カルテ点検結果について （２）個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３）その他

＜第６回＞平成２４年１０月３日 （１）個別指導カルテ点検結果について （２）個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３）その他

＜第７回＞平成２４年１１月７日 （１）個別指導カルテ点検結果について （２）退院サマリー未作成件数について （３）その他

＜第８回＞平成２４年１２月５日 （１）個別指導までのスケジュールについ

て （２）個別指導当日の体制について （３）その他

＜第９回＞平成２５年２月６日 （１）個別指導の結果と今後のスケジュー

ル （２）指摘項目および口頭指導の精査

病院運営機関及び委員会

73

（３）その他 ＜第１０回＞平成２５年３月６日

（１）指摘項目および口頭指導の精査 （２）脳卒中地域連携と退院時処方 （３）その他

*********************************************

医療サービス向上委員会

目 的：富士吉田市立病院において良質で人間的な

サービスを提供することにより、利用者の更

なる満足度を高めるために必要な事項を定

めることを目的とする。 委員長：杉本君代（副院長・看護部長） 委 員：渡邉整形外科部長・山口眼科医長・中澤産

婦人科医長・五十嵐耳鼻咽喉科医師・大月

歯科口腔外科医師・渡辺看護副部長・安田

看護師長（病床管理）・小泉看護師長（外

来）・宮下看護師長（4F西）・山中看護師長（5F 西）・小池薬剤科主幹・奥脇臨床検査科主査・古屋放射線技術科主幹・桒原臨床

工学科主任・會澤リハ科主査・鈴木栄養管

理科主任・宮下医療福祉相談職長・宮下管

理課長補佐 構成人数：20名 事務局：医事課 渡辺一美職長 年次報告事項： Ⅰ．開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成２４年６月１３日

（１）委員会の要綱、今年度の委員につい

て （２）平成２３年度活動報告について （３）平成２４年度活動計画について （４）その他

*********************************************

緩和ケア部会

目 的：院内に緩和ケア部会を置き、緩和ケアに関

する業務を実行するための「緩和ケアチー

ム」を部会員で再編成し、緩和ケアの充実を

図ることを目的とする。 委員長：本田勇二（外科部長） 委 員：小林外科部長・小俣外科部長・石本心臓血

管外科部長・野村泌尿器科部長・今江脳神

経外科部長・川島産婦人科部長・市川麻酔

科医長・精神科医師（非常勤）・朝比奈放射

線技術科長・三浦秋子副師長（外来）・看護

師【佐々木美保（3F東）渡辺美貴（4F東）・天野まゆ（4Ｆ西）・小川美智（5F東）・山本美和（在宅支援）】・渡辺新吉薬剤科主幹・

渡辺リハ科主任・宮下栄養管理科主任・梶

原医事課副主幹 構成人数：21名 事務局：前田看護師長（血液浄化ｾﾝﾀｰ） 医事課羽田主任 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 ＜第 1回＞平成 24年 5月 10日

1） 今年度の部会員と緩和ケアチームメンバーの紹介

2） 平成 23 年度の活動報告 及び 平成 24 年度の活動計画案

3） 診療報酬改定について 4） リンパ浮腫外来について 5） その他

*********************************************

教育研修委員会

目的(趣旨)：富士吉田市立病院において、チーム医療

の質を向上させるため教育・研修を組

織全体の課題として、企画・実施・評

価を効率的に運営する為必要な事項を

定めるものとする。 委 員 長：萱沼公子（看護副部長） 委 員：山本放射線科部長・川島産婦人科部長・

小幡脳神経外科医長･長嶺小児科医

長・小池薬剤科主幹・渡辺紀子臨床検

査科主査・渡辺管理課課長補佐

構成人数 ：9名 所掌事務 : 看護部神山師長（3F東） 年次報告事項： Ⅰ．委員会の開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成 24年 11月 14日

１）平成 22年度の活動報告 ２）平成 23 年度の院内研修会開催状況に

ついて ３）平成 23 年度の研修会アンケート結果報告 ４）その他

*********************************************

病院運営機関及び委員会

74

臨床検査適正化委員会

目 的：この臨床検査適正化委員会は、富士吉田

市立病院臨床検査の管理、運営上の適正

化を図るとともに、重要事項を審議し、

もって当院の発展に寄与することを目的

とする。 委 員 長：石本 忠雄（心臓血管外科・呼吸器外科

部長） 委 員：近藤整形外科部長・浅野循環器内科部長・

萱沼泌尿器科医長・渡辺看護副部長・小

佐野臨床検査科長・萱沼管理課長・山木

医事課長 構成人数：9名 所掌事務：臨床検査科外川主幹 年次報告事項： Ⅰ．開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成 24年 7月 4日 （１）内部・外部精度管理について （２）H23年度検査件数集計について （３）診療報酬改正に伴い点数増加の検査項目

につい て （４）血算鏡検オーダーについて （５）eGFR～計算式～について （６）ステロイド注射液による CRE 高値事例

(情報)について （７）医療情報システムの進捗状況について （８）その他 ＜第２回＞平成 24年 12月 4日 （１）内部・外部精度管理について （２）部門システム(検体検査・生理検査)進捗

状況について （３）年末年始検査科運用について （４）eGFR～計算式～依頼・報告について （５）その他 ＜第３回＞平成 25年月 5日 （１）内部・外部精度管理について （２）部門システム(検体検査・生理検査)進捗

状況について （３）新規検査項目等・変更又は導入について （４）新規分析装置更新、導入について （５）病院機能評価について （６）平成 24年 12 月 26日実施 関東厚生局

個別指導結果について *********************************************

医療機器等購入選定委員会

目 的：富士吉田市立病院における医療機器等の

適正で有効な導入を図ることを目的に、

購入する機器の選考及び機種選定等の検

討・協議するため、必要な事項を定める。 委 員 長：樫本院長 委 員：高橋副院長・外川事務長・杉本副院長

（看）・江波戸統括診療部長・石川診療

部長・天野診療部長・前田診療部長・本

田診療部長・萱沼管理課長・山木医事課

長・稲垣臨床工学科長 構成人数：12人 所掌事務：管理課財務担当 田辺課長補佐 年次報告事項： Ⅰ．開催日・内容・決定事項 ＜第 1回＞平成 24年 12月 10日

平成 25年度医療機器の購入ヒアリング ＜第 2回＞平成 24年 12月 11日

平成 25年度医療機器の購入ヒアリング *********************************************

療養型病棟入退院審査委員会

目 的：富士吉田市立病院における療養型病棟の運

営と適切な医療及び介護の提供体制を確立

するために必要な事項を定める。 委員長：笠井神経内科医長 委 員：主治医・看護師長【中野（3F西）・流石（在

宅支援）】・萱沼管理課長・山木医事課長・

3F西事務担当者・鈴木栄養管理科主任・小林正典薬剤科主幹・上條昭子・今井久恵

構成人数：１１名＋α 事務局：医療福祉相談 宮下職長 年次報告事項：

Ⅰ.開催日・内容・決定事項

〈第 1回〉平成 24年 4月 11日 療養病棟利用者の入退院判定審査

〈第 2回〉平成 24年 4月 25日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 3回〉平成 24年 5月 2日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 4回〉平成 24年 5月 9日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 5回〉平成 24年 5月 30日

療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 6回〉平成 24年 6月 7日

病院運営機関及び委員会

75

療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 7回〉平成 24年 6月 13日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 8回〉平成 24年 7月 4日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 9回〉平成 24年 7月 18日

療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 10回〉平成 24年 7月 25日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 11回〉平成 24年 8月 8日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 12回〉平成 24年 8月 29日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 13回〉平成 24年 9月 5日

療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 14回〉平成 24年 9月 12日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 15回〉平成 24年 9月 26日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 16回〉平成 24年 10月 17日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 17回〉平成 24年 11月 7日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 18回〉平成 24年 11月 14日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 19回〉平成 24年 11月 21日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 20回〉平成 24年 12月 5日

療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 21回〉平成 24年 12月 18日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 22回〉平成 25年 1月 9日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 23回〉平成 25年 1月 16日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 24回〉平成 25年 1月 30日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 25回〉平成 25年 2月 6日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 26回〉平成 25年 2月 13日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 27回〉平成 25年 2月 27日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 28回〉平成 25年 3月 7日

療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 29回〉平成 25年 3月 13日 療養病棟利用者の入退院判定審査 〈第 30回〉平成 25年 3月 27日 療養病棟利用者の入退院判定審査 *********************************************

ＩＣＵ運営委員会

目 的：当院において重症患者に対し、安全で効果

的な短期的集中的治療を行い、状態の改善を

図ることができるよう、ICUの運営体制と管理に関する事項を定めることを目的とする。

委員長：前田宜包（外科部長） 委 員：高橋副院長・江波戸統括診療部長・石川診

療部長・天野診療部長・本田診療部長・石

本心臓血管外科部長・今江脳神経外科部

長・市川麻酔科医長・長嶺小児科医長・渡

辺看護副部長・萱沼看護副部長・堀内看護

師長（手術室）・小林正典薬剤科主幹・小

川臨床検査科主査・小泉臨床工学科主幹・

稲垣医事課主幹・宮下管理課長補佐 構成人数：19人 所掌事務：看護部渡辺泰子副師長（ICU） 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成 24年 5月 30日

（１） 個別指導の再指導対策について （２） 平成２３年度月別査定率一覧 （３） その他

＜第 2回＞平成 24年 6月 20日 （１） 個別指導カルテ点検結果について （２） 個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３） その他

＜第 3回＞平成 24年 7月 11日 （１） 個別指導カルテ点検結果について （２） 個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３） その他

＜第 4回＞平成 24年 8月 1日 （１） 退院サマリーの記載状況について （２）個別指導カルテ点検結果について （３） 個別指導指摘事項の進捗状況の確認

＜第 5回＞平成 24年 9月 5日 （１） 個別指導カルテ点検結果について （２） 個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３） その他

＜第 6回＞平成 24年 10月 3日 （１） 個別指導カルテ点検結果について （２） 個別指導指摘事項の進捗状況の確認 （３） その他

＜第 7回＞平成 24年 11月 7日 （１） 個別指導カルテ点検結果について （２） 退院サマリー未作成件数について （３） その他

＜第 8回＞平成 24年 12月 5日 （１） 個別指導までのスケジュールについて （２） 個別指導当日の体制について （３） その他

＜第 9回＞平成 24年 2月 6日

病院運営機関及び委員会

76

（１） 個別指導の結果と今後のスケジュール （２） 指摘項目および口頭指導の精査 （３） その他

＜第 10回＞平成 24年 3月 6日 （１） 指摘項目および口頭指導の精査 （２） 脳卒中地域連携と退院時処方 （３） その他

*********************************************

医教運営連絡会議

目 的 ：医療機関と学校とが十分な連携をとり、

児童の 疾病の状態及び、能力、適正の実態を把

握し、 共通理解のもとに病状に合わせた的確な

指導が できるようにするため。

組 織 ：樫本院長・主治医・萱沼看護副部長・神山師長（3F東）・吉田小学校長・分校教師・市教育委員会学校教育課

吉田小学校：学校長、分校担当教師 ※ 年度初め・年度末には、病院長、事務長、管理

課長、市教委からも参加して頂くよう依頼する。 事 務 局：管理課 中澤主幹 日 時 ：毎月第一水曜日午後５時から（但し医師

の都合による） ・原則的には、毎月開催が望ましいが、病

院側の都合や、協議内容に応じて開催し

ない場合もある。 場 所 ：３階カンファレンスルーム 内 容 ：司会・記録は分校職員が行う。 内容は、分校運営に関わる事柄、通級児童について

の情報交換など。 分校研究についての指導助言を頂く研究機会 年次報告事項： Ⅰ．開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成 24年 4月 25日

① 吉田小学校分校運営について ② 病棟との連携について ③ ４月・５月・６月の予定について ④ 本年度医教連絡会議の予定について

＜第 2回＞平成 24年 6月 6日 ① ７・８・９月の予定 ② 七夕会について ③ 夏休み中の分校開放日について ④ 次回医教連絡会議について

*********************************************

医療ガス安全管理委員会

目 的 ： 医療ガス安全管理委員会は、医療ガス（診療の用に供する酸素、各種麻酔ガス、吸

引、医用圧縮空気、窒素等をいう。）設

置の安全管理を図り、患者の安全を確保

することを目的とする。 委 員 長：萱沼管理課長

委 員：市川麻酔科医長・萱沼看護副部長・堀内

看護長（手術室）・渡辺志穂薬剤科主査・

長田臨床工学科主査

事 務 局：管理課 宮下課長補佐

構成人数：７名

年次報告事項：

Ⅰ．開催日・内容・決定事項

＜第 1回＞平成 24年 9月 27日

*********************************************

防火・防災対策委員会

目 的：富士吉田市立病院における防災管理及

び防災対策の徹底を期し、もって火災の予防及び

大規模災害その他の災害による被害の軽減を図

ることを目的とする。

委 員 長：外川事務長

委 員：川口泌尿器科医長・山口眼科医長・萱沼

看護副部長・渡辺看護副部長・小林正

典薬剤科主幹・羽田臨床検査科主査・

渡辺貴子放射線技術科主任・後藤臨床

工学科主査・小林リハ科主査・萱沼管

理課長・渡辺仁医療安全管理室課長補

佐・滝口栄養管理科主任・視能訓練士

構成人数：15 名

年次報告事項：

Ⅰ．開催日・内容・決定事項 *********************************************

病院運営機関及び委員会

77

クリニカルパス委員会

目 的：富士吉田市立病院の各部門におけるクリニ

カルパスの導入･運用を支援し、｢患者中心の

よりよいサービスを提供し、効果的な病院運

営を行なうこと｣を目的とする。 委員長：石川仁（第 2診療部長） 委 員：江波戸統括診療部長・石本心臓血管外科部

長・渡邉整形外科部長・川島産婦人科部

長・川口泌尿器科医長・岡本耳鼻咽喉科医

長・西脇腎臓内科医師・長嶺小児科医長・

今江脳神経外科部長・山口眼科医長・滝内

科部長・萱沼看護副部長・看護師【渡辺晴

美副師長（外来）・牛久保副師長（透析室）・

堀内副師長（3F東）・中根副師長（4F東）・渡辺和美副師長（4F西）・渡辺美香副師長（5F東）・渡辺栄子副師長（5F 西）・小田静副師長（手術室）】・渡辺ちどり薬剤科主

幹・加藤臨床検査科主査・渡辺（義）放射

線技術科主幹・小泉臨床工学科主幹・渡辺

リハビリテーション技術科主任・山口医事

課副主査 構成人数：25人 所掌事務：看護部 岩田師長 （5F東） 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 ＜第１回＞平成 25年 3月 27日 ① クリニカルパス集計報告 ② 新規クリニカルパス ③ 1泊経過観察パスについて ④ その他 *********************************************

手術室運営委員会

目 的：当院において外科的治療を対象とする患

者が、安全かつ安楽な状態で手術を受け、

確実に治療が受けられ、手術・麻酔が安全

で効率的におこなわれるように、手術室の

運営体制と管理に関する事項を定めるもの

とする。 委 員 長：市川麻酔科長

委 員：石川診療部長・天野診療部長・石本心臓

血管外科部長・野村泌尿器科部長・川島

産婦人科部長・今江脳神経外科部長・山

口眼科医長・岡本耳鼻咽喉科医長・朝比

奈放射線技術科長・渡辺看護副部長・看

護師長【堀内（手術室）・小泉（外来）・

羽田（4F 東）】

構成人数：15 名

所掌事務：看護部 小松副師長 （手術室） 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第 1回〉平成 24年 8月 30日 １、麻酔科の体制について ２、麻酔器購入について ３、時間外の体制について ４．その他（科別固定資産台帳） 〈第 2回〉平成 24年 10月 18日 １、ＩＣＵの入室について ２、中央滅菌室オートクレーブ入れ替えにつ

いて ３、エルベの電メス使用について 〈第 3回〉平成 25年 1月 31日 １、口腔外科手術予定枠について ２、大型 TVモニター購入について ３、その他 〈第 4回〉平成 25年 3月 7日 １、新情報システムについて ２、手術予定枠について

*********************************************

病院運営機関及び委員会

78

ＤＰＣ委員会

目 的：富士吉田市立病院の各部門におけるDPC

の運用を支援し、「患者中心のよりよいサ

ービスを提供し、効果的な病院運営」を行

なうこと並びに、標準的な診断及び治療方

法について院内で周知を徹底し、適切なコ

ーディング（適切な国際疾病分類に基づく

適切な疾病分類等の決定をいう。）を行う

体制を確保することを目的とする。 委 員 長：天野診療部長

委 員： 前田診療部長・浅野循環器科医科部長・

長嶺小児科医長・今江脳神経外科医科部

長・萱沼泌尿器科医長・滝内科医長・小

林外科部長・川島産婦人科部長・山口眼

科医長・山西耳鼻咽喉科医長・渡辺（新）

薬剤科主幹・小林ﾘﾊﾋﾞﾘﾃｰｼｮﾝ技術科主

任・五味検査科主幹・渡辺（清）放射線

技術科主幹・萱沼看護副部長・渡邊看護

副部長・小泉看護師長・岩田看護師長・

羽田看護師長・渡辺（昇）管理課主幹 梶

原医事課副主幹・山口医事課副主査・羽

田医事課副主任

年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第１回〉平成24年10月31日

（１） 適正なコーディングについて

（２） その他

〈第２回〉平成 25 年 2 月 20 日 （１）当院の来年のＤＰＣについて

（２）コーディングマニュアルについて

（３）病院指標の作成と公開について

（４）その他 *********************************************

放射線安全委員会

目 的：富士吉田市立病院（以下「本院」という）

における放射性同位元素の取り扱い及び管

理に関し、富士吉田市立病院放射線障害予

防規程第９条に基づき、本院における放射

線障害の発生を防止し、あわせて公共の安

全を確保することを目的とする。 委 員 長： 青木放射線科医長

委 員：山本放射線科部長・天野診療部長・石本

忠雄心臓血管外科部長・朝比奈放射線技

術科長・渡辺清放射線技術化主幹

渡辺看護副部長・三浦看護副師長・宮下

管理課課長補佐・宮下医事課主幹 構成人数：10 名

所掌事務：放射線技術科 渡辺主幹 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項

(１) リニアック人員配置について ① 放射線技術科の業務内容について ② 各業務の今年度の統計 ③ 現在のローテーション

*********************************************

褥瘡対策委員会

目 的：富士吉田市立病院における褥瘡対策を確

立する 委 員 長：本田診療部長

委 員：今江脳神経外科部長・笠井神経内科医長・

看護【流石看護師長（在支）・勝俣晴香（3F

東）・日高（3階西）・遠山（4F 東）・戸辺

（4F 西）・長井（5F 東）・佐藤美和（5F

西）】・渡辺義仁薬剤科主幹・稀代リハビ

リテーション技術科長・坂本管理課主

幹・高橋優子医事課主任・宮下栄養管理

科主任

構成人数：14 名

所掌事務：流石看護師長 年次報告事項：

Ⅰ.開催日・内容・決定事項

Ｈ24年度の委員会開催 Ｈ24年 5月 8日、9月 25日、Ｈ25年 3月 12日の 3回実施。年関計画通り 3回実施することができた。 Ⅰ．年間計画 １． 褥瘡対策における診療計画書の作成・実施およ

び評価体制の定着 ２． 褥瘡対策委員役割の明文化（褥瘡対策マニュア

ルの改訂等） ３． チーム医療の充実（NSTとの連携・ケースカン

ファレンスの実施・地域の医療福祉との連携） ４． 褥瘡および創傷に関する勉強会の定期開催（２

～３回/年） ５． 体圧分散ケアの定着（リハビリテーション科と

連携し、勉強会の実施） ６． 褥瘡リンクスタッフの育成 ７． 体圧分散寝具の検討（車椅子用除圧クッショ

ン・ポジショニングピロー） ８． 褥瘡症例の院外発表

病院運営機関及び委員会

79

Ⅱ．結果 年間計画１．について

H24年４月の診療報酬改定にともない、褥瘡対策診療計画書を修正し運用を開始し、危険因子が存在

する患者や褥瘡保有患者は看護計画を立案し看護実

践を行う流れは徐々に定着してきている。しかし危

険因子があるにもかかわらず該当無となっていたり、

医師が危険因子の評価について不適切な評価（寝た

きりなのにもかかわらず自立で評価している）をし

ていることもあり訂正することが多い。危険因子の

評価を医師ではなく看護師が確実に実施していく体

制を整える必要がある。評価は褥瘡専任看護師であ

る遠山が毎週木曜日に実施しているが、それ以外で

の対応が困難なためタイムーかつ確実な評価ができ

ないこともある。 年間計画２．について 褥瘡対策マニュアルを改訂しマニュアルを配布

することができた。（マニュアル参照） 年間計画３．につて ① Ｈ24年度より回診時に栄養士が同行し、褥瘡および創傷患者の栄養管理についてタイムリーな

対応が可能になった。また褥瘡保有者に関して、

栄養管理の必要性によって NST 依頼をしているが実際、NSTと褥瘡回診とがカンファレンスを実施することは活動日が異なるため時間的制

約上困難な状況であった。栄養士より NSTに情報提供や NST 活動日には褥瘡患者の局所画像を確認するなど情報の共有化は図れるようにな

っている。 ② H24 年度ケースカンファレンスは３件実施。３件とも関節拘縮のある患者に対するポジショニ

ング方法の検討について実施し主にリハビリと

の実践カンファレンスを実施した。 ③ 地域の医療福祉との連携では、褥瘡保有したまま在宅および施設入所する対象者に対して退院

前の褥瘡ケア指導などを実施してるが、退院後

の情報把握ができず、実施した指導の評価がで

きていない現状がある。また創傷を保有したま

ま他施設や退院する場合は創傷ケア連絡表を作

成し情報提供をしている。今年度気になったの

は、外部発生褥瘡の患者が多いことや不適切な

処置が実施されているケース、介護不足による

褥瘡発生患者が多く地域での褥瘡対策が十分で

ないことが考えられる。 年間計画４．について ① Ｈ24 年 11 月 6 日に参加者が実際の症例をもとに創傷アセスメントやケア方法を考える参加型

の勉強会「事例で学ぶ褥瘡の局所処置」を実施。

参加者 41 名 アンケート結果では「役立つ９４％」「まあ役立つ６％」「満足した９４％」「ま

あまあ満足した６％」であった。「実際の症例を

みながら考えることができわかりやすかった」

「このような勉強会を毎年開催して欲しい」な

どの意見が寄せられ、満足度の高い勉強会とな

った。 ② 平成 25年 2月 5日に諏訪赤十字病院 形成外科 久島英雄先生を講師に迎え、「創傷治癒のメカニ

ズムを理解して傷と向き合おう」院内集合研修

会を開催した。参加者 118 名 アンケート結果：満足した(62人)・まあまあ満足した(40人)・あまり満足しない(1人) ・満足しない(0人)、役立つ(59 人)・まあまあ役立つ(39 人)・あまり役立たない(4人)・役立たない(1人)。

年間計画５．について 予定していた勉強会は実施できなかった。 体圧分散寝具は充実しているが基本的な体圧ケアが

実施できていない状況であり、院内の褥瘡発生に繋

がっているためＨ25年度から褥瘡対策委員会・皮膚排泄ケア認定看護師の活動として２カ年計画で看護

師職員を対象にリハビリテーション科の協力の基、

「体圧分散ケア･ズレ予防勉強会」を実施していく計

画である。 年間計画６．について 褥瘡対策委員会の病棟スタッフ及び各病棟で褥

瘡に興味のあるスタッフを対象に勉強会を 3回実施した。Ｈ23・24年度合わせて 13名の褥瘡リンクナースの育成が終了している。 成果としては、褥瘡回診以外でもリンクナースによ

る褥瘡処置が実施されたことでタイムリーかつ適切

な処置により早期の褥瘡改善・治癒が可能となった。

他のスタッフがリンクナースに相談しケアを実施で

きていた。褥瘡診療計画書の記載・看護診断の立案

が定着し、体圧分散寝具の適正使用が可能になった。

また褥瘡保有率や推定発生率の低下に繋がったと考

える。 年間計画 7．について ① ICU稼動し高機能エアマット 4台を ICUに常備した。

② Ｈ24 年度ワンデイエアマット調査を実施し、月平均 92台（76％）が稼動し、入院患者の約

42％が体圧分散寝具を使用している状況が明

らかになった。

③ 稼動台数としては充実しているが、中には 10年以上使用しているものもあり十分な圧分散

効果が発揮できていないものもある。また

ICU に常備した分、一般病棟での使用に不足が出ているため、機器の適正使用や新規導入を

検討する必要がある。 ④ 車椅子用クッションの購入はできたが、ポジショニングピローは購入できなかった。

年間計画８．について 院外発表はできなかった。 Ⅲ．次年度の課題

病院運営機関及び委員会

80

Ｈ24年度褥瘡推定発生率（％）

2.36

1.29

2.17

0.84

2.34

0.85

1.23

0.96

0.45

1.59

0.94

0.43

0

0.5

1

1.5

2

2.5

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

H24年度褥瘡保有率（％）

1.41 1.26

2.6

3.58

4.69

3.7

1.44

7.39

2.362.15 2.12

1.8

0

1

2

3

4

5

6

7

8

4月 5月 6月 7月 8月 9月 10月 11月 12月 1月 2月 3月

① 病院機能評価に向けた褥瘡対策の現状評価・マニュアルの見直し修正を行う。

② 看護師職員対象の「体圧分散ケア・ずれ予防勉強会」の実施（２カ年計画）

③ 古い体圧分散寝具や効果のないものを把握し新規導入を検討する。

④ ポジショニングピロー購入の検討。 ⑤ 褥瘡リンクナース育成の継続。 ⑥ 日々の業務に活かせる参加型の褥瘡・創傷勉強会を 2回開催する。（1回目はオムツについての勉強会・2 回目は昨年同様の事例を用いた創傷アセスメント･局所処置を考える勉強会）

⑦ 褥瘡保有率・推定発生率をＨ24年度以下を目指す。

＊Ｈ24年度の褥瘡統計＊ ① H24年度の褥瘡回診は 51回実施され、褥瘡患者数延べ 375名、創傷患者数延べ 133名であった。

② Ｈ24年度の院内の延べ褥瘡保有者総数は199名、褥瘡有病率は、2.79％。昨年度の有病率は 4.16％であり、1.37％減少し、日本褥瘡学会が示す一般病院の 3.32％を 0.53％下回る結果となった。

③ Ｈ24 年度の院内新規褥瘡発生患者は 57 名、推定発生率は、1.29％であった。昨年度が 1.87％であり、昨年度より 0.58％減少した。褥瘡学会の示す一般病院 1.76％と比較しても 0.47％減少した。

④ Ｈ24年度の褥瘡対策管理患者数（褥瘡の危険因

子および褥瘡保有者）は合計 1200名であり、月平均 100名であった。月の入院患者に対する割合は 19.48％であり、毎月 2 割近い患者に褥瘡対策を講じている。

なかには褥瘡として報告されていないケースや

褥瘡回診による治療をしいていないケース（皮

膚科 による治療や病棟スタッフによる処置）

もあり正確なデータの把握ができていない現状

もある。 病棟別のデータでは保有者数において、慢性疾

患患者や終末期患者が長期入院するケースが多

かった。新規発生においては、ADLの低い患者や終末期の患者が入院している病棟に多く発生

していた。４西の特徴としては弾性ストッキン

グによる発生が他病棟より多くみられた。

病棟別新規褥瘡発生者数

10

10

13

9

14

10

0

2

4

6

8

10

12

14

16

ICU ３東 ３西 ４東 ４西 ５東 ５西

Ｈ24年度　全褥瘡保有内訳（総数199名）

外部発生,

142人

（71%）

院内発生,57人

（29%）

病棟別褥瘡保有者数

3 5

42

53

35

15

46

0

10

20

30

40

50

60

ICU ３東 ３西 ４東 ４西 ５東 ５西

病院運営機関及び委員会

81

救急医療委員会

目 的：この要綱は、富士吉田市立病院（以下｢病

院｣という。）における救急医療業務の適正

な運営と方針の確立を図るため、必要な事

項を定めるものとする。 委 員 長： 前田診療部長

委 員：高橋副院長・江波戸統括診療部長・石川

診療部長・天野診療部長・本田診療部長・

小鹿小児科部長・今江脳神経外科部長・

渡辺看護副部長・小林正典薬剤科主幹・

小佐野臨床検査科長・相川放射線技術科

主査・萱沼管理課長・渡辺仁医療安全管

理室課長補佐 構成人数：14 名

所掌事務：医事課宮野副主査 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第 1回〉平成 24年 4月 9日

（１）１次・２次医療患者の切り分け対策につ

いて （２）脳神経外科患者受け入れ制限について （３）救急医療レベル調査について （４）その他

〈第 2回〉平成 24年 5月 16日 （１）ドクターヘリ病院間搬送について

（２）脳疾患疑いの救急搬送に関する確定診断

検証協力について （３）災害時における緊急連絡方法の整備につ

いて （４）救急体制に関するアンケートについて （５）ＧＷ中の患者動向について （６）救急医療レベル調査について （７）その他

〈第 3回〉平成 24年 6月 11日

（１）災害時における緊急連絡方法の整備につ

いて （２）病院間搬送における依頼書の作成につい

て （３）救急医療レベル調査について （４）その他

〈第 4 回〉平成 24年 7月 18日 （１）山梨メディカルコントロール協議会 協

議内容について （２）救急車利用患者による域外搬送について

（３）眼科診療について （４）救急医療レベル調査について （５）その他

〈第 5回〉平成 24年 9月 10日

（１）集団感染発生時の診療継続マニュア

ル策定について （２）平成２４年度山梨県災害医療従事者

研修会参加について （３）平成２４年度ＤＭＡＴ養成研修参加

について （４）救急医療レベル調査について （５）その他

〈第 6回〉平成 24年 10月 9日 （１）経営企画会議からの課題について （２）クレーム対応について（救急処置室

での録画・録音） （３）救急医療レベル調査について

（４）その他 〈第 7回〉平成 24年 11月 12日

（１）経営企画会議からの取組課題につい て

（２）救急処置室への防犯カメラの設置に

ついて （３）救急医療レベル調査について

（４）その他 〈第 8回〉平成 24年 12月 10日

（１）東部地域への申し入れ文書について （２）救急処置室内での録画・録音につい

て （３）救急医療レベル別集計について

（４）その他 〈第 9回〉平成 25年 2月 5日

（１）当院ヘリポートの運用について （２）年末年始受診患者について

（３）救急医療レベル別集計について （４）その他

〈第 10回〉平成 24年 3月 11日

（１）当院ヘリポートの運用について （２）平成２５年度研修計画について （３）救急医療レベル別集計について （４）その他

*********************************************

病院運営機関及び委員会

82

癌診療委員会

目 的：富士・東部地域の癌患者に対して提

供可能な高度の治療を提供するため、

富士吉田市立病院（以下「病院」とい

う。）における、癌診療に関する方針を

決定するとともに、癌診療の向上と適

切な医療提供体制を確立する。 委 員 長：高橋副院長

委 員：杉本副院長（看）・石川診療部長・天野診

療部長・前田診療部長・本田診療部長・

野村泌尿器科部長・川島産婦人科部長・

青木放射線科医長・朝比奈放射線技術科

長・渡辺新吉薬剤科主幹・渡辺真理恵薬

剤科主幹・山木医事課長 構成人数： 13 名

所掌事務：医事課高橋主任 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第１回〉平成 24年 5月 21日 （１） 委員会要綱・名簿（案）について （２） 富士吉田市立病院キャンサーボード

部会要綱 （３） その他

*********************************************

スペース利用検討委員会

目 的：富士・東部地域の癌患者に対して提供可

能な高度の治療を提供するため、富士吉田

市立病院（以下「病院」という。）における、

癌診療に関する方針を決定するとともに、

癌診療の向上と適切な医療提供体制を確立

する。 委 員 長：高橋副院長

委 員：杉本副院長（看）・石川診療部長・天野診

療部長・前田診療部長・本田診療部長・

野村泌尿器科部長・川島産婦人科部長・

青木放射線科医長・朝比奈放射線技術科

長・渡辺新吉薬剤科主幹・渡辺真理恵薬

剤科主幹・山木医事課長 構成人数： 13 名

所掌事務：医事課高橋主任 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項

〈第 1回〉平成 24年 5月 23日 １）平成 24 年度におけるスペースの有効活用に

ついて ① 口腔外科の外来ブースの確保 ② ＩＣＵ稼動に伴うＭＥ作業室および資材・器材の保管場所確保

③ 薬剤業務合理化に伴う薬剤科長室の移動

④ 化学療法室の移動 ⑤ 旧産婦人科外来（泌尿器科奥）の改修

２）今後想定される案件（サーバー室）

３）その他

〈第 2回〉平成 24年 10月 24日 １） ＭＲＩの増設に伴う外来スペースの再編に

ついて ２） その他

*********************************************

病院運営機関及び委員会

83

病院機能評価委員会

目 的：富士吉田市立病院（以下｢病院｣という。）

における公益財団法人日本医療機能評価機

構が行う病院機能評価の取得及び更新に向

け、各評価項目の意図や目指すべき方向性

等一連の病院関係事項について協議確認し、

医療水準の向上と改善がなされるよう当病

院の本来のあり方を踏まえ、医療業務の適

正な運営と方針の確立を図る。 委 員 長：樫本院長

委 員：高橋副院長・外川事務長・杉本副院長

（看）・江波戸統括診療部長・石川診療部

長・天野診療部長・前田診療部長・本田

診療部長・萱沼看護副部長・渡辺看護副

部長・安田看護師長（病床管理）・渡辺薬

剤科長・小佐野臨床検査科長・朝比奈放

射線技術科長・稲垣臨床工学科長・稀代

リハビリテーション技術科長・山木医事

課長 構成人数：18 名

所掌事務：管理課萱沼課長 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第 1回〉平成 25 年 3 月 26 日

（１） 受審申込状況と認定更新スケジュール

（案） （２） 受審に向けての組織体制について （３） 評価項目について （４） 作業部会医員について （５） その他

*********************************************

病床検討委員会

目 的：富士・東部地域の癌患者に対して提供可

能な高度の治療を提供するため、富士吉田

市立病院（以下「病院」という。）における、

癌診療に関する方針を決定するとともに、

癌診療の向上と適切な医療提供体制を確立

する。 委 員 長：高橋副院長

委 員：杉本副院長（看）・石川診療部長・天野診

療部長・前田診療部長・本田診療部長・

野村泌尿器科部長・川島産婦人科部長・

青木放射線科医長・朝比奈放射線技術科

長・渡辺新吉薬剤科主幹・渡辺真理恵薬

剤科主幹・山木医事課長 構成人数： 13 名

所掌事務：医事課高橋主任 年次報告事項： Ⅰ.開催日・内容・決定事項 〈第 1回〉平成 24年 6月 1日 （１）病床利用マニュアルの改訂について （２）平成23年度の各病棟の利用状況について

（３）その他

*********************************************