PEMERINTAH KABUPATEN BOGORDINAS PENDIDIKANSMA NEGERI 1
CITEUREUPJl. Raya Tajur Citeureup Kab. Bogor Telp. (021)
87940141E-mail : [email protected]
PROGRAM PPDB SMAN 1 CITEUREUPTAHUN PELAJARAN 2015/2016
BAB IPENDAHULUAN
A. Latar Belakang
Pasal 4 ayat (1) Undang-undang Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional menyatakan bahwa Pendidikan
diselenggarakan secara demokratis dan berkeadilan serta tidak
diskriminatif dengan menjunjung tinggi hak asasi manusia, nilai
keagamaan, nilai kultural, dan kemajemukan bangsa. Pada pasal 5
ayat (1) ditegaskan bahwa Setiap warga negara mempunyai hak yang
sama untuk memperoleh pendidikan yang bermutu. Lebih jauh lagi
Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Nomor 80 Tahun 2013
tentang Pendidikan Menengah Universal pasal 7 ayat (1), (5), dan
(6) mengamanatkan:a)Pemerintah dan pemerintah daerah sesuai
kewenangannya menetapkan sistem penerimaan peserta didik baru yang
adil dan transparan dan menjamin setiap lulusan SMP/MTs atau bentuk
lain yang sederajat dapat melanjutkan ke jenjang pendidikan
menengah, b)Pemerintah dan pemerintah daerah menjamin agar setiap
warganegara yang berusia 16 (enam belas) tahun sampai dengan 18
(delapan belas) tahun dapat mengikuti pendidikan menengah, dan
c)Setiap warga negara Indonesia yang memiliki anak yang telah lulus
SMP/MTs atau bentuk lain yang sederajat bertanggung jawab dan
memfasilitasi anaknya melanjutkan pendidikan ke jenjang pendidikan
menengah. Selanjutnya Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan pasal 82 ayat
(1) menyatakan bahwa Penerimaan peserta didik pada satuan
pendidikan menengah dilakukan secara objektif, transparan, dan
akuntabel.Berkaitan dengan amanat berbagai peraturan
perundang-undangan tersebut, maka setiap sekolah menengah atas yang
merupakan salah satu bagian dari pendidikan menengah harus
melaksanakan penerimaan peserta didik baru secara objektif,
transparan, akuntabel, dan tidak diskriminatif. Untuk membantu
sekolah melaksanakan penerimaan peserta didik baru dengan
baiksesuai dengan amanat berbagai peraturan tersebut, perlu dibuat
panduan penerimaan peserta didik baru sekolah menengah atas.B.
Landasan Hukum
1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 20 Tahun 2003 tentang
Sistem Pendidikan Nasional.2. Undang-Undang Republik Indonesia
Nomor 14 Tahun 2008 tentang Keterbukaan Informasi Publik.3.
Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 25 Tahun 2009 tentang
Pelayanan Publik.4. Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor
19 Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan sebagaimana telah
diubah dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 32
Tahun 2013 tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 19
Tahun 2005 tentang Standar Nasional Pendidikan.5. Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 17 Tahun 2010 tentang
Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikansebagaimana telah diubah
dengan Peraturan Pemerintah Republik Indonesia Nomor 66 Tahun 2010
tentang Perubahan Atas Peraturan Pemerintah Nomor 17 Tahun 2010
tentang Pengelolaan dan Penyelenggaraan Pendidikan.6. Peraturan
Pemerintah Republik Indonesia Nomor 96 Tahun 2012 tentang
Pelaksanaan Undang-Undang Nomor 25 Tahun 2009 tentang Pelayanan
Publik.7. Peraturan Bersama Menteri Pendidikan Nasional Republik
Indonesia dan Menteri Agama Republik Indonesia Nomor 04/VI/PB/2011
& Nomor MA/111/2011 tentang Penerimaan Peserta Didik Baru Pada
Taman Kanak-Kanak/Raudhatul Athfal/Bustanul Athfal dan Sekolah/
Madrasah.8. Peraturan Menteri Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia Nomor 80 Tahun 2013 tentang Pendidikan Menengah
Universal.
C. Tujuan
Panduan Penerimaan Peserta Didik Baru Sekolah Menengah Atas ini
disusun untuk:1. memberi acuan bagi kabupaten/kota dan sekolah
menengah atas dalam melaksanakan penerimaan pesera didik baru. 2.
mengupayakan agar penerimaan peserta didik baru sekolah menengah
atas dapat terlaksana sesuai ketentuan yang telah ditetapkan, yaitu
objektif, transparan, akuntabel, dan tidak diskriminatif.
BAB IIKETENTUAN UMUM
Beberapa istilah yang digunakan dalam panduan ini sebagai
berikut:1. Sekolah Menengah Pertama, yang selanjutnya disingkat
SMP, adalah salah satu bentuk satuan pendidikan formal yang
menyelenggarakan pendidikan umum pada jenjang pendidikan dasar
sebagai lanjutan dari Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, atau
bentuk lain yang sederajat atau lanjutan dari hasil belajar yang
diakui sama atau setara Sekolah Dasar/Madrasah Ibtidaiyah. 2.
Madrasah Tsanawiyah, yang selanjutnya disingkat MTs, adalah salah
satu bentuk satuan pendidikan formal dalam binaan Menteri Agama
yang menyelenggarakan pendidikan umum dengan kekhasan agama Islam
pada jenjang pendidikan dasar sebagai lanjutan dari Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah, atau bentuk lain yang sederajat atau
lanjutan dari hasil belajar yang diakui sama atau setara Sekolah
Dasar/Madrasah Ibtidaiyah. 3. Program Paket B adalah program
pendidikan pada jalur pendidikan non formal yang diselenggarakan
dalam kelompok belajar atau kursus yang memberikan pendidikan
setara dengan SMP. 4. Sekolah Menengah Atas, yang selanjutnya
disingkat SMA, adalah salah satu bentuk satuan pendidikan formal
yang menyelenggarakan pendidikan umum pada jenjang pendidikan
menengah sebagai lanjutan dari SMP/MTs, atau bentuk lain yang
sederajat atau lanjutan dari hasil belajar yang diakui sama/setara
SMP/MTs. 5. Pendaftaran peserta didik baru adalah proses seleksi
administrasi untuk mendaftar menjadi calon peserta didik pada SMA.
6. Penerimaan peserta didik baru yang selanjutnya disingkat PPDB
adalah penerimaan peserta didik pada SMA yang dilaksanakan
menjelang awal tahun pelajaran. 7. Tim PPDB SMA adalah tim yang
ditugaskan oleh Kepala SMA untuk melaksanakan PPDB di SMA.8. Ujian
Nasional yang selanjutnya disebut UN adalah kegiatan pengukuran dan
penilaian hasil belajar peserta didik pada jenjang pendidikan dasar
dan menengah.9. Nilai Ujian Nasional yang selanjutnya disebut Nilai
UN adalah nilai yang diperoleh peserta didik pada UN
SMP/MTs/Program Paket B. 10. Nilai Akhir yang selanjutnya disebut
NA adalah nilai gabungan antara nilai Sekolah/Madrasah dan nilai UN
untuk mata pelajaran yang diujinasionalkan. 11. Nilai
Sekolah/Madrasah yang selanjutnya disebut Nilai S/M adalah nilai
gabungan antara nilai ujian sekolah/madrasah dan nilai rata-rata
rapor untuk SMP/MTs. 12. Nilai Pendidikan Kesetaraan yang
selanjutnya disebut Nilai PK adalah nilai gabungan antara nilai
ujian pendidikan kesetaraan paket B dan nilai rata-rata rapor untuk
paket B.13. Ijazah adalah dokumen resmi yang ditandatangani oleh
Kepala SMP/MTs yang menyatakan bahwa peserta didik telah lulus dari
SMP/MTs. 14. Surat Keterangan Yang Berpenghargaan Sama yang
selanjutnya disingkat SKYBS adalah surat pernyataan resmi dan sah
yang berpenghargaan sama dengan ljazah SMP/MTs.15. Surat Keterangan
Hasil Ujian Nasional yang selanjutnya disebut SKHUN adalah surat
keterangan yang berisi Nilai S/M yang diujinasionalkan, nilai UN,
dan NA untuk SMP/MTs. 16. Daftar Nilai Ujian Nasional Paket B yang
selanjutnya disebut DNUN Paket B adalah daftar nilai ujian nasional
Paket B yang diberikan kepada warga belajar setelah mengikuti ujian
seluruh mata pelajaran yang diujikan sebagai sertifikasi kelulusan
setara SMP.17. Dinas provinsi adalah dinas yang menangani bidang
pendidikan di provinsi. 18. Dinas kabupaten/kota adalah dinas yang
menangani bidang pendidikan di kabupaten/kota.
BAB IIITUJUAN, PRINSIP, ASAS, DAN PENYELENGGARA PPDB
A. Tujuan Penerimaan Peserta Didik Baru
PPDB SMA bertujuan untuk memberi kesempatan yang seluas-luasnya
bagi warga negara yang telah menyelesaikan pendidikan dasar atau
yang telah lulus SMP/MTs/Paket B dan berusia paling tinggi 18 tahun
agar memperoleh layanan pendidikan yang sebaik-baiknya.
B. PrinsipPenerimaan Peserta Didik Baru
Prinsip PPDB:1. semua anak usia sekolah memiliki kesempatan yang
sama untuk memperoleh pendidikan pada satuan pendidikan yang lebih
tinggi.2. tidak ada penolakan PPDB bagi yang memenuhi syarat,
kecuali jika daya tampung di sekolah yang bersangkutan tidak
mencukupi dan ketentuan waktu proses PPDB telah berakhir.
C. Asas Penerimaan Peserta Didik Baru
PPDB SMAmengikuti asas: 1. objektif, artinya PPDB harus memenuhi
ketentuan umum yang telah ditetapkan; 2. transparan, artinya
pelaksanaan PPDB bersifat terbuka dan dapat diketahui oleh
masyarakat termasuk orang tua peserta didik baru, untuk menghindari
segala penyimpangan yang mungkin terjadi; 3. akuntabel, artinya
PPDB dapat dipertanggungjawabkan kepada masyarakat, baik prosedur
maupun hasilnya; 4. tidak diskriminatif, artinya setiap warga
negara yang telah menyelesaikan pendidikan dasar dan berusia paling
tinggi 18 tahun dapat mengikuti program pendidikan tingkat SMA di
wilayah Negara Kesatuan Republik Indonesia tanpa membedakan suku,
daerah asal, agama, golongan, dan status sosial (kemampuan
finansial).
D. Penyelenggara Penerimaan Peserta Didik BaruPenyelenggara PPDB
SMA terdiri atas penyelenggara tingkat kabupaten/kota dan
penyelenggara tingkat sekolah.
1. Tugas dan tanggungjawab penyelenggara PPDB SMA tingkat
kabupaten/kota:a. membentuk Posko Pelayanan untuk melayani sekolah
dan masyarakat setelah pengumuman hasil seleksi;b. mengendalikan
dan memonitor pelaksanaan PPDB;c. menyelesaikan masalah yang
berkaitan dengan PPDB;d. melakukan evaluasi;e. membuat laporan.
2. Tugas dan tanggungjawab penyelenggara PPDB SMA tingkat
sekolah:a. Membentuk panitia PPDB di tingkat sekolah;b. Melaporkan
daya tampung peserta didik baru ke Dinas Pendidikan Kabupaten/
Kota. Contoh format daya tampung terdapat pada Lampiran 1;c.
Menyiapkan format pendaftaran dan format-format lain, serta semua
perlengkapan yang diperlukan; d. Menyediakan loket/ruang
pendaftaran bagi calon peserta didik yang mendaftar langsung ke
sekolah;e. Membantu calon peserta didik mengisi format
pendaftaran;f. Menyediakan loket/ruang verifikasi berkas;g.
Menerima berkas pendaftaran;h. Memastikan bahwa calon peserta didik
baru (CPDB) yang mendaftar telah memenuhi persyaratan
pendaftaran;i. Mencatat dan memberikan tanda bukti verifikasi
pendaftaran;j. Memberikan pelayanan informasi dan pengaduan;k.
Mengumumkan CPDB yang diterima;l. Menyediakan loket/ruang untuk
lapor diri;m. Mencatat dan memberikan tanda bukti lapor diri; n.
Membuat laporan dan menyampaikan laporan ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/ Kota.
BAB IIIMEKANISME PENERIMAAM PESERTA DIDIK BARU SMA
Proses PPDB SMA mengikuti mekanisme sebagai berikut:
PENDAFTARANSELEKSIPENGUMUMANPENERIMAANLAPOR DIRIINFORMASI KEPADA
MASYARAKATAWAL
Penjelasan mekanisme PPDB SMA
A. Informasi kepada masyarakatSebelum pelaksanaan PPDB, sekolah
membuat pemberitahuan kepada masyarakat melalui berbagai media
seperti leaflet, spanduk, radio, televisi, internet, dan
sebagainya, dan pengumuman/pemberitahuan ditempel di sekolah (tanpa
merusak lingkungan) pada beberapa tempat yang mudah dilihat
masyarakat.
Persyaratan calon peserta didik baru kelas X SMA adalah: 1.
telah lulus dan memiliki ijazah SMP/MTs atau Program Paket B/SKYBS
SMP; 2. memiliki SKHUN SMP/MTs atau DNUN Program Paket B; dan 3.
berusia paling tinggi 18 (delapan belas) tahun pada awal tahun
pelajaran.
B. PendaftaranPendaftaran peserta didik baru SMA dapat dilakukan
secara manual atau online. Bagi SMA yang belum terhubung dengan
jaringan, pendaftaran peserta didik baru dilakukan secara manual.
Sedangkan SMA yang sudah terhubung dengan jaringan, sangat
disarankan melakukan pendaftaran peserta didik baru secara online.
Sekolah yang akan melaksanakan PPDB online dapat menghubungi
Pustekkom Kemdikbud yang menyediakan laman (web) pengumuman,
pangkalan data (database) dan aplikasi sistem seleksi (sorting
engine). PPDB online terbukti mampu memenuhi harapan masyarakat
tentang implementasi sebuah sistem PPDB yang objektif, transparan,
akuntabel, cepat, dan akurat.Dinas pendidikan kabupaten/kota yang
telah memiliki 1) Sumber Daya Komputasi (komputer dan server), 2)
Sumber Daya Informasi (internet), 3) Sumber Daya Manusia
(Administrator Web dan Teknisi Jaringan), dan 4) Anggaran
Operasional (untuk Kustomisasi Sistem Seleksi, Narasumber
Sosialisasi, Narasumber Pelatihan dan Uji Coba serta Pelaksanaan)
dapat mengajukan permohonan fasilitasi PPDB Online 2014/2015 kepada
Pustekkom Kemdikbud melalui e-mail: [email protected], atau
PIC PPDB Online melalui e-mail: ppdb2014@ kemdikbud.go.id.
Kemudahan proses PPDB online Pustekkom Kemdikbud dilengkapi dengan
pendaftaran dan pengunduhan berbagai dokumen legalitas pelaksanaan
yang akan dijadikan dasar dalam penyelenggaraan PPDB di daerah
sehingga lebih mempersingkat waktu persiapan sistem PPDB yang dapat
disesuaikan dengan kondisi tiap daerah.
Cara pendaftaran peserta didik baru:1. Pendaftaran dapat
dilaksanakan secara kolektif melalui sekolah asal (SMP/MTs/satuan
pendidikan non formal) atau perorangan.2. Untuk pendaftaran
kolektif, SMP/MTs/satuan pendidikan non formal menghimpun data
calon peserta didik baru yang mendaftar ke sekolah pilihan/tujuan
yang sama dan menyampaikan kelengkapan berkasnya ke SMA tujuan.
Sedangkan untuk pendaftar perorangan, CPDB menyerahkan berkas
pendaftaran yang telah dilengkapi kepada petugas pendaftaran di
sekolah yang dituju.
3. Petugas pendaftaran memverifikasi dan memasukkan data sekolah
pilihan CPDB ke sistem.
4. Petugas pendaftaran mencetak dan menyerahkan Bukti
Pendaftaran kepada CPDB.
C. SeleksiSesuai Kurikulum 2013, di kelas X SMA sudah diadakan
pemilihan kelompok mata pelajaran peminatan, sehingga satuan
pendidikan harus secara proaktif melakukan sosialisasi dan
penelusuran potensi akademik dan non akademik pada tingkatan
kelas/sekolah sebelumnya (kelas IX SMP/MTs). Pemilihan kelompok
mata pelajaran peminatan perlu mempertimbangkan kemampuan peserta
didik dan kapasitas sekolah (sarana, SDM, dan lain-lain). Oleh
karena itu seleksi calon peserta didik baru kelas X SMA dilakukan
berdasarkan SKHUN SMP/MTs atau DNUN Program Paket B,
nilairaporsekolah/madrasah, dan/atau hasiltesakademikseleksi
PPDB,dengan tetap mempertimbangkan aspek jarak tempat tinggal ke
sekolah, usia calon peserta didik baru, prestasi di bidang
akademik,prestasi non akademik seperti bakat olah raga, bakat seni,
, dan prestasi lain yang diakui sekolah. Untuk memenuhi asas PPDB
yang tidak diskriminatif antara lain tidak membedakan status sosial
(kemampuan finansial), seleksi PPDB SMA harus ramah sosial dengan
memberikan prioritas paling sedikit 20% (dua puluh persen) bagi
peserta didik yang berasal dari keluarga ekonomi kurang mampu.Dalam
upaya peningkatan akses pelayanan pendidikan, jumlah peserta didik
baru yang dapat diterima di SMA dalam satu rombongan belajar/kelas
paling banyak 40 ( empat puluh) orang, dan mempertimbangkan jumlah
ruang kelas yang tersedia.
D. Pengumuman PenerimaanBerdasarkan daya tampung sekolah dan
peringkat hasil seleksi dibuat pengumuman penerimaan CPDB. Pada
sistem PPDB manual diumumkan sejumlah CPDB yang diterima dan
beberapa orang cadangan. Sedangkan pada PPDB online, karenabersifat
dinamis, maka sistem ini tidak mengenal penerimaan CPDB cadangan.
Pada saat proses PPDB online dinyatakan berakhir, maka pengumuman
dapat dinyatakan final setelah daftar CPDB yang diterima
ditandatangani oleh kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota
setempat.Pengumuman hasil seleksi PPDB dilaksanakan secara terbuka
melalui berbagai media seperti media elektronik,media cetak,
internet, dan sebagainya, dan di sekolah dipasang di beberapa
tempat yang mudahdilihat masyarakat. Selanjutnya CPDB yang diterima
harus melapor ke SMA pada waktu yang telah ditentukan. Pengaduan
masyarakat terhadap pelaksanaan PPDB dapat disampaikan ke sekolah
yang dituju dan/atau kepada Posko Pengaduan PPDB pada Dinas
Pendidikan Kabupaten/Kota setempat.
E. Lapor Diri Calon peserta didik baru yang diterima melakukan
lapor diri ke SMA yang dituju. Pada waktu lapor diri peserta didik
baru menyerahkan tanda bukti pendaftaran dan mengisi format serta
melampirkanSKHUN SMP/MTs, DNUN Paket B atau SKYBS. Selanjutnya
peserta didik baru yang telah melakukan lapor diri diberi tanda
bukti lapor dirioleh panitia PPDB sekolah. Contoh format lapor diri
pada Lampiran 2.CPDB yang dinyatakan diterima dan tidak lapor diri
sesuai jadwalyang ditentukan, dinyatakan mengundurkan diri.
BAB IVPENGENDALIAN, PEMANTAUAN, DAN PELAPORAN
A. Pengendalian1. Pengendalian dan pengawasan terhadap
pelaksanaan PPDB dilakukan oleh Tim Pengendali yang dibentuk oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. 2. Pengendalian dan
pengawasan dimaksudkan untuk menjamin agar kegiatan PPDB dapat
terlaksana sesuai dengan prinsip-prinsip PPDB dan ditujukan untuk
meningkatkan mutu pelayanan PPDB.3. Pengendalian dan pengawasan
dilakukan terhadap keseluruhan proses pelaksanaan PPDB mulai dari
perencanaan, pelaksanaan, pemantauan, evaluasi, sampai dengan
pelaporan.4. Tim Pengendali menyampaikan laporan tertulis tentang
hasil pelaksanaan tugasnya kepada Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.
B. Pemantauan1. Pemantauan dan evaluasi terhadap pelaksanaan
PPDB dilakukan oleh Tim Pemantau dan Evaluasi yang dibentuk oleh
Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;2. Tim pemantau dan evaluasi
bertugas melaksanakan pemantauan dan evaluasiterhadap keseluruhan
proses pelaksanaan PPDB meliputi keterlaksanaan program,
ketercapaian hasil pelaksanaan program, efektivitas dan efisiensi
pelaksanaan kegiatan dan pembiayaan, ketersediaan dan kelengkapan
fasilitas dan perlengkapan yang dibutuhkan, dankesiapan SDM
pelaksana PPDB.4. Tim Pemantau dan Evaluasi menyampaikan laporan
hasilpelaksanaan tugasnya kepada Kepala Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota.
C. Pelaporan1. Selama Pelaksanaan PPDB, Panitia Sekolah wajib
menyampaikan laporan daya tampung dan laporan kasus yang terjadi
setiap hari ke Posko PPDB Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota. Contoh
format laporan kasus pada Lampiran 3;2. Panitia sekolah melaporkan
hasil seleksi dan hasil CPDB yang lapor diri, ke Dinas Pendidikan
Kabupaten/Kota. Contoh format laporan pada Lampiran 4 dan Lampiran
5;3. Tim Pengendali menyampaikan laporan tentang hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota; 4. Tim
Pemantauan dan Evaluasi menyampaikan laporan hasil pelaksanaan
tugasnya kepada Kepala Dinas Pendidikan Kabupaten/Kota;. 5. Laporan
lengkap dibuat secara deskriptif mengenai penyelenggaraan program,
mulai dari tahap persiapan, proses pelaksanaan, analisis dan
evaluasi terhadap pelaksanaan program, termasuk di dalamnya
pengungkapan masalah-masalah yang ditemui dalam proses pelaksanaan,
dan upaya yang dilakukan untuk mengatasi permasalahan tersebut,
serta pada bagian akhir ditutup dengan kesimpulan dan
rekomendasi.6. Untuk memberikan jaminan akuntabilitas, laporan
disampaikan juga kepada pejabat terkait yang memerlukan, dan dapat
juga disampaikan kepada publik.
BAB VPENUTUP
KeberhasilanPenerimaan Peserta Didik Baru Sekolah Menengah Atas
sangatdipengaruhiolehkualitaskeseluruhan proses mulaidaripersiapan,
pelaksanaan, sampaidenganevaluasidanpelaporankegiatan.
Olehkarenaitu, agar Penerimaan Peserta Didik Baru Sekolah Menengah
Atas dapatterlaksanasecaraobjektif, transparan, akuntabel, dan
tidak diskriminatif, serta mencapaihasil yang optimal
(tepatsasaran, tepatwaktu,dantepatguna),
diperlukanadanyakomitmendariseluruhpihak yang terkait(baik unsur
dinas pendidikan kabupaten/kota, sekolah, maupun calon peserta
didik baru) untukbersama-samamengupayakankeberhasilankeseluruhan
proses PPDB SMA, sesuaidengantugas,
fungsidankewenanganmasing-masing. Hal-hal yang bersifat teknis
diatur lebih lanjut dalam peraturan gubernur/bupati/walikota.
LAMPIRAN 1: CONTOH FORMAT LAPOR DIRI
Saya yang bertanda tangan di bawah ini1. Nama : 2. Tempat dan
tanggal lahir : 3. Jenis kelamin : 4. Agama : 5. Nomor pendaftaran
: 6. Nama orang tua : 7. Pekerjaan orang tua : 8. Agama orang tua :
9. Nama Wali : 10. Pekerjaan Wali : 11. Hubungan keluarga dengan
wali : ....12. Alamat orang tua/wali : ....Dengan sungguh-sungguh
dan penuh kesadaran bersedia menjadi menjadi peserta didikdi SMA .
Selanjutnya saya :1. Sanggup belajar dengan tekun dan penuh
semangat.2. Sanggup menjaga nama baik sendiri, keluarga, dan
sekolah.3. Sanggup menaati dan mematuhi pelaksanaan Wiyatamandala
termasuk pakaian seragam sekolah,OSIS, dan kegiatan hari-hari
pertama sekolah.4. Bersedia menerima sanksi yang ditentukan
sekolah, apabila saya tidak menaati ketentuan yang ditetapkan
olehsekolah.
Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan penuh
tanggung jawab serta diketahui orangtua/wali*)
saya................................, .............. Mengetahui
orang tua/wali *) Yang membuat pernyataan
Nama jelas Nama jelas
*) Coret yang tidak perlu
LAMPIRAN 2: CONTOH FORMAT DAYA TAMPUNG SEKOLAH
Nama Sekolah : SMA Negeri ................... Alamat : Jl.
...................................................................................Kecamatan
... No Telpon/Fax : ... /
JUMLAH
Daya tampungPeserta didik kelas X yang tidak naikTempat
tersedia
..... orang
.... orang.... orang
................., Kepala SMA Negeri ..............
.NIP ..
LAMPIRAN 3: CONTOH FORMAT LAPORAN KASUS
Nama Sekolah : SMA Negeri ......Alamat : ...Kecamatan
.............................No Telpon/Fax : / ..
NOKASUSMASALAHPEMECAHAN MASALAHSARAN/USUL TINDAK LANJUT
................., Kepala SMA Negeri ..............
.NIP ..
LAMPIRAN 4: CONTOH FORMAT HASIL SELEKSI PPDB
Nama Sekolah : SMA Negeri ......Alamat : ...Kecamatan
.............................No Telpon/Fax : /
..NoNomorPendaftaranNamaL/PAsal sekolahJumlah Nilai UNKet
................., Kepala SMA Negeri .
.......NIP ..
LAMPIRAN 5: CONTOH FORMAT HASIL LAPOR DIRI
Nama Sekolah : SMA Negeri ......Alamat : ...Kecamatan
.............................No Telpon/Fax : / ..
Daya TampungJumlahNilai UN yg lapor diriJUMLAH
Pen-daftarDi-terimaLapor diriTer-tinggiTerendahRt-RtTidak
laporTempat yg masih tersedia
Kepala SMA Negeri .
.......NIP ..
1
