CHIRURGIA ENDOCRINO

Prof. Dobrinia

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IPERPATIROIDISMO

Sindromi da iperparatiroidismo di interesse chirurgico sono:

1. Adenoma singolo.

2. Iperplasia di tutte e 4 le ghiandole paratiroidi, tipiche della MEN.

Il trattamento chirurgico sarà diverso.

ANATOMIA

Derivazione embriologica:

paratiroidi superiori dalla IV tasca branchiale come la tiroide.

inferiori dalla III come il timo.

Posizione:

Nell’80% delle persone rilevate a livello autoptico 4 paratiroidi, poste di solito nella faccia posteriore

della tiroide (tanto che nella chirurgia occorre medializzare il lobo tiroideo per accedervi).

Paratiroidi inferiori a volte nel mediastino anteriore: è quindi importante effettuare scintigrafia prima

dell’intervento chirurgico alle paratiroidi per verificare che non ci siano paratiroidi ectopiche.

Vascolarizzazione:

Inferiori da rami aortici, mammaria interna o timiche.

Superiori comune vascolarizzazione con arterie tiroidee: per questo è importante quando eseguo

tiroidectomia legare le arterie tiroidee per preservare vascolarizzazione delle paratiroidi.

Istologia – anatomopatologia:

Micro: Si riconoscono cellule chiare e scure, che hanno consistenza superiore rispetto al parenchima tiroideo,

più duro elastica.

Macro: Le paratiroidi hanno colore caratteristico giallo camoscio e diametro molto piccolo 4-5 mm;

in adenoma, le dimensioni ha anche 5-6 cm, riconosciuta vera e propria capsula, colore è giallo tendente al

violaceo.

OMEOSTASI di Ca, Mg e

PO4

PTH (ormone polipeptidico)

CT (ormone polipeptidico)

Vit. D (vit ad azione ormonale)

FEEDBACK NEGATIVO : calcio ionizzato nel

LEC.

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IPERPARATIROIDISMO:

PRIMITIVO

(PTH elevato e CALCEMIA elevata)

SECONDARIO

(PTH elevato e CALCEMIA normale)

TERZIARIO

(PTH elevato e CALCEMIA elevata)

IPERPARATIROIDISMO PRIMITIVO

Patologie in cui si ha eccessiva produzione di paratormone: PTH ematico e calcemia elevati.

Aumento del PTH è direttamente proporzionale alle dimensioni dell’adenoma tiroideo.

Si associa a osteoporosi.

Cause:

1. IPERPLASIA delle paratiroidi, molte volte polilobulate.

2. Singolo ADENOMA, rivestito da capsula: può portare anche a riduzione volume e attività delle restanti

paratiroidi.

3. CARCINOMA

4. SINDROME PARANEOPLASTICA, tumore non paratiroideo PTH secernente.

COMPENSO:

1. DEPOSIZIONE di Ca nei TESSUTI MOLLI (coeff solubilità>40)

calcolosi renale, biliare e a volte salivare. !anamnesi!

2. DEFICIT vit. D grave demineralizzazione ossea osteomalacia.

3. AUMENTO DEGRADAZIONE PTH il rene risponde all’eccesso di

PTH con scambio tra ioni Ca con ioni H perdita di bicarbonati

e riassorbimento di H acidosi ipocloremica.

Interesse chirurgico:

ADENOMA

CARCINOMA

IPEPLASIA DIFFUSA

Aumento della

secrezione di PTH IPERPARATIROIDISMO

FEEDBACK

NEGATIVO del Ca

1.IPERCALCEMIA/uria: è

elemento comune che

caratterizza il disordine

ormonale!)

2.IPERFOSFATEMIA/uria

per ridotto riassorbimento

intestinale e renale.

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Fattori predisponenti:

Sesso ed età:

sesso femminile (rapporto 2 : 4), l’incidenza si eleva in ambedue i sessi >50y.

aumento dell'incidenza dopo la

menopausa

Donne in menopausa spesso eseguono:

MOC, densitometria ossea osteoporosi

Dosaggio vit D calcemia e PTH: se si riscontra aumento PTH, occorre capire la causa, potrebbe

essere deficit di vitamina D o patologia delle paratiroidi

raro nei bambini

Ereditarietà: non è ancora chiaro se esistano dei fattori ereditari genetici, in ogni caso può far parte delle

sindromi poliendocrine I o II, comunque di bassa incidenza:

MEN I:

Adenomi ipofisari

Gastrinoma od Insulinoma

Iperparatiroidismo

MEN II:

Carcinoma midollare della tiroide

Feocromocitoma

Iperparatiroidismo

IPERPARATIROIDISMO SECONDARIO

PTH elevato e calcemia normale, la maj parte delle volte: si può avere questa situazione anche quando vit. D

è scarsa. Nei pz sottoposti a tiroidectomia, si fa dosaggio della vit. D proprio per questo motivo, per

discriminare se l’aumento del PTH è dovuto a rimozione accidentale delle paratiroidi o meno.

Cause: non collegato a patho dirette delle paratiroidi, si instaura come COMPENSO di fronte a altra patho:

1. IR

2. MALASSORBIMENTO

3. RACHITISMO e OSTEMALACIA

Trattamento:

Farmaci calcio mimetici come mimpara(?) molto usato nel trattamento sintomatico dell’iperparatiroidismo

primitivo e ancora di più nel secondario. Indicazione quasi sempre chirurgica, altrimenti l’intervento potrebbe

essere perseguito dopo i fallimento della terapia medica.

IPERPARATIROIDISMO TERZIARIO

Iperparatiroidismo secondari dove la iperfunzione paratiroidea si autonomizza.

Valutazione dei fosfati è più indagine di II livello, nel momento in cui è stato accertato

iperparatiroidismo. Tendenza all’accumulo a livello dei tessuti molli calcolosi renale, delle

ghiandole salivari e della colecisti: sono quindi pz che possono avere avuto coliche renali e soffrono

di questo disturbo da più anni.

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Anatomopatologia:

Le alterazioni anatomopatologiche in conseguenza all’iperparatiroidismo colpiscono in particolare:

PARATIROIDI: iperplasia, adenoma, carcinoma.

OSSA: aumento delle superfici di riassorbimento, aumento numerico degli osteoclasti, osteolisi

osteocitica, fibrosi del midollo.

RENE: 30 % dei pazienti circa è presente una calcolosi renale, spesso complicata da una

pielonefrite. Nefrocalcinosi, litiasi delle papille sono meno frequenti, situazioni di sofferenza cronica

renale e ureterale.

DANNO NEUROMUSCOLARE: depositi di calcio nei tessuti molli, quindi in organi parenchimatosi come

stomaco e polmone (solo per livelli calcemia > 15 mg).

Manifestazioni cliniche:

Iperparatiroidismo clinicamente asintomatico nella maj parte dei casi, non è pertanto raro che un buon numero

di casi venga scoperto casualmente tra i pz ambulatoriali.

Quanto alle forme di presentazione, si distinguono:

manifestazioni TIPICHE

Alle tre forme cliniche principali corrispondono quadri clinici bioumorali più o meno gravi.

forma ASINTOMATICA

forma RENALE

forma OSSEA

manifestazioni ATIPICHE

Il quadro clinico dell’esordio tende a non modificarsi con il tempo.

Forma ossea:

Riassorbimento > neoformazione.

Demineralizzazione scheletrica diffusa (nel 50 % circa dei pazienti) che si traduce in fratture spontanee

(estremità ossa lunghe, metacarpo, cranio, mandibola,bacino, rachide).

Osteoporosi od osteite fibrocistica (M. di Recklinghausen) con formazione di cisti ossee ("tumori bruni").

Lesioni subperiostee tipiche a carico delle ossa lunghe (falangi).

Aspetto del cranio a "sale e pepe" per riassorbimento del Ca non uniforme a livello del tavolato cranico

interno.

Di rado i pz con presentazione ossea hanno anche calcolosi renale.

Forma renale:

Fq (50-70%), è manifestazione clinica prevalente.

Nefrolitiasi recidivante: 80% degli iperparatiroidei presenta una calcolosi a stampo bilaterale, visibile

radiologicamente come calcolo che è quasi indovato delle vie ureterali. I calcoli possono essere mono o

bilaterali. Z che arrivavano prima quasi alla depressione e alla debolezza, si ha enorme recuparo dal

pdv clinico e mentale.

Nefrocalcinosi progressiva: si ha nel 5% dei casi, ma è molto grave perché porta a IR! La diagnodsi viene

in genere posta solo dopo uno o più trattamenti urologici.

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Manifestazioni atipiche: quello che è più fq sono disturbi psichici, facile astenia, iporiflessia, sonnolenza,

situazione nell’insieme come se fosse depresso. Talvolta, prurito cutaneo (D/D linfoma!!!).

La manifestazioni cardiovascolari (ipertensione, bradicardia, ostruzioni vasali) sono considerate atipiche

perché il livelli di Ca devono essere davvero molto elevati per avere questi quadri. (il resto è sulla slide ma

non è importante).

Sintomatologia di esordio:

legata specie all’alterazione della MOTILITÀ INTESTINALE, che è controllata da Ca e Mg:

Anoressia

Vomito e nausea

Stipsi

Più raramente:

Lesioni peptiche gastroduodenali (15%)

Pancreatite acuta

Aumento P arteriosa

Oppure sintomi atipici quali astenia e sonnolenza, di difficile riconoscimento anche da parte del pz stesso

(cioè: è più facile che un pz si presenti dal medico per disturbi gastrointestinali che per sonnolenza).

Nel 5% dei casi si verifica, nel giro di pochi mesi, una crescita improvvisa dell’attività paratiroidea

CRISI PARATIROIDEA (calcemia > 16 mg%):

Obnubilamento del sensorio

Astenia intensa

Nausea, vomito

Segni di disidratazione

Collasso circolatorio

Diagnosi:

EO del collo permette di rado di identificare tumefazioni.

Laboratorio

Calcemia (10,4-14 mg/100ml): i valori tendono a oscilllare in modo importante anche di giorno in

girono, è importante fare ripetute misurazioni.

Se sospetto di malattia con calcemia normale, si può ricorrere a

- test di Broadus: assunzione di un grammo di calcio per os. Dopo 2 ore nei pazienti con IPTP la

calcemia supera i 10,5 mg%.

- test tiazidici: assunzione di 20 mg/die di idrocloro-tiazide per una settimana determina la

comparsa di ipercalcemia solo nei pazienti con IPTP.

Calciuria (calcio/creat <0,20 nelle 24h). in circa la metà dei pz i valori sono al limite della norma e

tendono ad essere aumentati.

Fosfatemia (<2mg /100ml) e fosfaturia nelle 24h: per azione fosfaturica del PTH, livelli ematici

diminuiti per dispersione dei fosfati nelle urine. Le indagini sui fosfati sono normalmente di secondo

livello, cioè a conferma della patologia paratiroidea già trovata.

PTH plasmatico con dosaggio radioimmunologico o cateterismo venoso in corso di flebografia

Fosfatasi alcalina e idrossiprolinuria, indici di demineralizzazione: sono ai limiti della norma nei pz

con forme lievi o renali.

Equilibri A-B: lieve acidosi ipocloremica nelle ipercalcemie di origine NON paratiroidea.

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Studio apparato scheletrico

Rx ossa lunghe (tibia, femore, clavicola, falangi):

- hanno aspetto a “vetro smerigliato”,

- nelle falangi compare riassorbimento sottoperiosteo

- tumori bruni, cisti per decalcificazione ossea.

Segno di Albright + (scomparsa lamina dura dell’alveolo dei denti)

Studio apparato urinario

Urografia: ricerca di eventuale calcolosi o nefrocalcinosi anche sintomatica.

Imaging non invasivo

ECO (potere di risoluzione < 1cm, con possibilità di ago biopsia guidata). !!! regioni inacessibili sono

spazio retro faringeo, retro esofageo e mediastino. E’ possibile anche Eco intraoperatoria.

TC potere risolutivo inferiore, studio del mediastino, rapporti con strutture circostanti.

Scintigrafia: D/D tumefazioni tiroidee e paratiroidee (“immagini per sottrazione”) e ricerca di

paratiroidi ectopiche a livello toracico.

Imaging invasivo

Angiografia digitale

Cateterismo venoso selettivo + sampling con determinaizone del PTH.

Infusione di coloranti viatli come blu di toluidina in sede intraoperatoria.

Terapia medica: Ipercalcemia cronica moderata (Ca+ 12 - 15 mg/100 ml)

Glucocorticoidi

Mitramicina

Fosfati (potassio fosfato)

Calcitonina

Estrogeni

Ipercalcemia acuta severa (Ca+ > 15 mg/100 ml)

Ospedalizzazione

Riduzione dell'apporto di calcio e della somministrazione di farmaci ipercalcemizzanti,

diuretici, vitamina D, etc)

Controllo della digitalizzazione

Reidratazione e diuretici:

4/6 litri di soluzione salina

20-100 mg di furosemide ogni 2 ore

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Terapia chirurgica:

NB indicazione ad esplorazione chirurgica dal collo quando calcemia > 11 mg, in unione a sintomatologia

renale quale litiasi o alterazioni funzionali, evidenze radio di riassorbimento, oppure non responders a

terapia medica.

La terapia chirurgica si differenzia a seconda dell’alterazione:

1. ADENOMA: paratiroidectomia con esplorazione chirurgica delle paratiroidi contro laterali, che

spesso sono soggette a inibizione funzionale proprio a causa dell’adenoma.

2. IPERPLASIA: paratiroidectomia totale o subtotale (rimozione di ¾) con possibile contemporaneo

autotrapianti (m. brachioradiale).

3. CARCINOMA: asportazione + linfadenectomia regionale.

Complicanze: ipoparatiroidismo è la principale, segue lesione del nervo laringeo inferiore che provoca

paralisi della corda vocale e quindi disfonia.

Recidive: di solito coinvolgono iperplasia e adenomi. Possono esserci per la mancata individuazione di tutte le

ghiandole interessate o per ghiandole ectopiche che non sono state definite al momento dell’intervento.

Diagnosi differenziale:

Iperparatiroidismo primitivo (20%)

Mieloma

Metastasi ossee

Altre cause (10 %):

sarcoidosi

sindrome malassorbimento

eccessiva introduzione vit. D

IPOPARATIROIDISMO

a seconda dell’EZIOLOGIA, può essere:

POSTCHIRURGICO, conseguente a tiroidectomia totale o paratiroidectomia.

AUTOIMMUNE, forme idiopatiche molto rare.

55%

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A seconda della CLINICA, si distingue:

FORMA ACUTA dove la sintomatologia è quella di una crisi tetanica che esordisce con

formicolio e parestesie alle estremità e in regione periorale, seguono contrazioni muscolari, in

particolare spasmo carpo-pedalico fino all’opistotono, spasmo delle mm viscerale (laringea e

bronchiale), convulsioni e perdita di coscienza.

FORMA CRONICA

Ipercalcemia latente riconoscibile da:

Segno di Chwostek (segno del facciale)

Segno di Trousseau (mano da ostetrico)

Prova dell'iperpnea provocata

Terapia crisi tetanica:

Calcio gluconato e.v.

Diidrotachisterone o AT10

Vitamina D3 attiva

Calcio ionizzato per os

Diagnosi differenziale delle ipercalcemie: Ipercalcemie con elevato PTH:

Iperparatiroidismo primitivo e terziario e forme da "PTH like substances"

Ipercalcemie con PTH normale o basso:

o Farmacologiche: Tiazidici, Calcio, Vitamine A e D, Litio

o Malattie granulomatose: Sarcoidosi, TBC, Berilliosi

o Alterazioni genetiche: Ipercalcemia ipocalciurica familiare

o Milk alcali syndrome

o Malattia di Paget

o Immobilizzazione a letto

Terapia ipercalcemie: se LIEVE

- Aumentare l'escrezione urinaria di calcio (idratazione e diuretici calciuretici)

- Diminuire la liberazione ossea di calcio (mitramicina e calcitonina)

- Aumentare la fissazione ossea di calcio (fosfati inorganici)

- Sottrarre calcio ionizzato dal plasma (EDTA disodico o dialisi

Se GRAVE (Ca>15mg/100ml)

- Ospedalizzazione

- Riduzione dell'apporto di calcio e della somministrazione di farmaci ipercalcemizzanti, diuretici, vit. D,

etc.

- Controllo della digitalizzazione

- Reidratazione e diuretici:

o 4/6 litri di soluzione salina

o 20-100 mg di furosemide ogni due ore