26-10-2011

1

Systemiske komplikationer

� Besvimelse (synkope)

� Hyperventilations syndrom

� Overdosering

� Allergisk reaktion

� Adrenalinreaktion

Besvimelse (synkope)

� Som følge af nervøsitet, angst, varme, smerte eller en ubehagelig oplevelse aktiverer forhjernens emotionelle center n. vagus-kernen.

� Impulser fra n. vagus vil dels reducere hjertefrekvensen (↓PF), dels udvide blodkarrene i mavetarmkanal (↓SV og ↓PM),

dvs. der kommer et kraftigt fald i det systoliske blodtryk.

26-10-2011

2

Besvimelse (synkope)

Behandlingen består i at:

1. Lægge patienten vandret (↑SV)

2. Bøje hovedet bagover (for at sikre den frie luftvej

3. Løsne stramtsiddende tøj

4. Sørge for frisk luft, evt. O2

5. Lægge kold klud på panden

Korrektion af tungeobstruktion

Tungeobstruktion Fri luftvej

26-10-2011

3

Hyperventilations syndrom

� Def.: Akut tilstand fremkaldt af voldsom og vedvarende forceret respiration, oftest nervøsitet

� Klinik: Pt. tiltagende urolig, hurtig og dyb respiration, svimmel, kvalme, puls stiger, paræstesier i ansigts og hænder/fødder, kan miste bevidstheden. Evt. carpo-pedalspasmer

En besvimet patient må aldrig sidde op, men skal lægges ned

Hyperventilations syndrom

� Patofys.: CO2 udluftes fra lungerne�fald i pCO2�konstriktion i hjernearterioler�faldi blodgennemstrøming�fald i pO2�bevidstløshed Forstyrrelser i pH: resp. Alkalose�plasma Ca++ falder�kramper i hænder og fødder

� Beh.: Berolige pt., holde vejret, evt. genindånde i pose nogle min. Evt. sederingfør behandling

En besvimet patient må aldrig sidde op, men skal lægges ned

26-10-2011

4

Overdosering

� Overdosering, dvs. en for høj plasma-koncentration af lokalanalgetikum (la) kan skyldes:

1. Intravaskulær injektion

2. Maksimaldosis overholdes ikke

3. Hurtig absorption pga. injektion i et karrigt område

Toksikologi

� Det, der betyder noget, når man taler om lokalanalgetikas ”farlighed”, er altid den tilstedeværende mængde af la i blodbanen, dvs. plasmakoncentrationen (intravaskulær inj./absorption)

� Det er den plasmakoncentration, som kan påvirke hjerne og hjerte, dvs. medføre bevidstløshed, nedsat respiration, faldende blodtryk og puls, evt. hjerte- og respirationsstop!

26-10-2011

5

Plasmakoncentrationen af laafhænger af:� Mængden (i ml) af injiceret la

� Koncentration (i %) af injiceret la

� Indhold af vasokonstriktor

� Injektionsområdets vaskularisering

� Aspiration eller ej for at undgå intravaskulær injektion

L.A. - overdosering� Toksisk reaktion på

lokalanalgetika (L.A.)

� Def.: Akut forgiftningsreaktion p.g.a. overdosering/intravask. inj./ nedsat udskillelse, hurtig absorption

26-10-2011

6

L.A. - overdosering� Toksisk reaktion på

lokalanalgetika (L.A.)

� Klinik: Pt. dårlig i umiddelbar tilslutning til injektion med L.A. (bleg, kold-klam, etc.)

L.A. - overdosering

� Patofys.: CNS (deprimeres+exiteres) kramper, arterioler udvides (akut hypotension), hjertets ledningssystem (PF fald) > BT fald og myokardium depression

26-10-2011

7

L.A. - overdosering

� Evt. påvirkning af bevidstheds- og respirationscentrene

� Beh.: Som v. synkope og ilt. Evt. HLR/112 og krampestillende medicin

Allergisk reaktion

� Ægte allergiske reaktioner overfor lokalanalgetika og deres indholdsstoffer er meget sjældne.

� I en undersøgelse over bivirkninger af lokalanalgetika i perioden 1968-82 var der i alt 57 rapporter, altså ca. 4 om året.

Petersen JK 1983

26-10-2011

8

Zyrtec®

� Indeholder cetirizin = antihistamin i tabl. á 10 mg

� Indikationer:

- akut urticaria

- akut allergisk udslæt

� Dosis:

Voksne og børn > 15 år: 10 mg

Børn m. vægt > 25 kg: 5 mg

Børn m. vægt < 25 kg: 2,5 mg

Tavegyl®

� Indeholder clemastin =

antihistamin

� Indikationer:

- akut urticaria (nældefeber)

- allergisk rhinitis

Dosis:

Voksne: 1-2 ml im. (lår)

Børn: 0,0125 mg/kg im.

26-10-2011

9

Akut hypotension� Det anafylaktiske shock

� Def.: Misforhold mellem karbanens kapacitet og det cirkulerende blods volumen. Anafylaksi er et shock som skyldes akut allergi. Kredsløb og respiration rammes!

� 1-3/år pr. 10000 voksne

� 4-8 dør pr. år

� Hyppigere hos kvinder

Anafylaksi symptomer

� Sekunder til minutter efter i.v., op til 1 time efter p.o.

� Initiale: Almen utilpashed, svimmel, palpitationer, flushing, hudkløe, oppression

� Svære: Stridor, takykardi, hypotension, arytmi, shock, bevidstløshed, kramper, respirationsstop, ventrikelflimmer, hjertestop

26-10-2011

10

Anafylaktisk shock

� Patofys.:

Kardilatation og bronkiekonstriktion p.g.a. massiv histaminfrigørelse (mastceller lyserer) p.g.a. allergen: Eks. ASA, penicillin, insektstik, nødder, skaldyr etc.

Anafylaktisk shock

� Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %: voksne 0,5 ml, børn 0,3 ml (8-12 år), 0,2 ml (3-7 år), 0,1 ml (0-2 år)

Injiceres sub- eller intralingualt, evt. extraoralt, evt. Epipen

Kan gentages efter 2-3 min.

26-10-2011

11

Adrenalin + 21 g optrækkanyle + 2 ml sprøjte

Indikationer:

- akut larynxødem

- anafylaktisk shock

Dosis: (lægges i tungen eller mundbunden)

- voksne: 0,5 ml

- større børn: 0,4 ml

- mindre børn: 0,3 ml

- småbørn: 0,2 ml

Injektion må gentages én gang efter 2 min, hvis nødvendigt!

Glottisødem

� Def.: Pludseligt indsættende hyperæmi/ødem af den løst bundne slimhinde på epiglottis eller i selve aditus laryngis

� Klinik: Pt. får indenfor et kort tidsinterval tiltagende respirationsbesvær med rallende lyd ved inspiration. Der er tydelig stridor, cyanose, respirationsstop/død

26-10-2011

12

Glottisødem

� Patofys.: Årsag kan være allergisk (Quincke ødem, angioneurotisk ødem), epiglottitis (hyppigst hæm. influenzae B og børn 2-6 år) eller toksisk (kemisk irriration med eks. eugenol, PMC, formolkresol)

� Beh.: Injektion af adrenalin 0,1 %

Mini Tracheotomisæt

26-10-2011

13

Adrenalinreaktion

� Kan skyldes intravaskulær injektion eller administration af store mængde la med adrenalin.

� Viser sig som uro, angst, hjertebanken, sved i hænder, bleghed og store pupiller.

� Behandlingen er at lade patienten sidde op, berolige patienten og afvente situationen. Forbedres i løbet af nogle minutter.

Lokale komplikationer - 1

� Mangelfuld effekt af la

� Smerter under injektion

� Smerter efter injektion

� Hæmatomer

26-10-2011

14

Mangelfuld effekt af la

1. Defekt væske

2. Forkert kanyleplacering

3. Nerveanastomoser

4. Inflammation i vævet

5. Hyperventilation

6. Lav smertetærskel

1) Defekt væske

� Væskens effektivitet er reduceret eller ophørt, hvis

- udløbsdato er overskredet

- væsken har været opbevaret for varmt eller

for lyst

26-10-2011

15

2) Forkert kanyleplacering

� Hvis kanylespidsen ligger for langt fra de nervegrene, som ønskes påvirket, reduceres effekten.

� Det gælder især mandibularanalgesien

Muligheder for fejlinjektion ved mandibularinjektion

1. M. masseter2. M. pterygoideus medialis3. Ramus mandibulae4. N. alveolaris inferior5. N. lingualis6. Raphe pterygomandibularis7. Insertionssene fra m. temporalis8. N. Facialis9. V. retromandibularis10. Glandula parotis11. A. carotis externa12. V. jugularis interna13. A. carotis interna14. N. vagus15. M. constrictor pharyngis superior

A. Korrekt placeringB. I gld. Parotis (n. facialis lammelse)C. For langt bagudD. For langt medialt (trismus)

26-10-2011

16

3) Nerveanastomoser.

� Dette er især aktuelt i/ved:

- midtlinien, hvor nervegrene ofte krydser

- tuber maxillae

- M3inf. (grene fra n. mylohyoideus)

- I1sup. (grene fra n. incisivus)

4) Inflammation i vævet og5) Hyperventilation� Ved en inflammation i vævet falder vævs-

pH typisk fra 7,4 til 7,0. Det skyldes ophobning af H+ fra mælkesyre, idet Krebs’ cyklus går i stå.

� Ved hyperventilation mistes CO2, hvorved

vævs-pH stiger fra 7,4 til 7,8.

� Virkningen af alle la er meget pH-følsom

26-10-2011

17

B + HCl ↔ BH+ + Cl- ↔ B + H+

BH+ ← H+ + B

BH+ er lokalanalgetisk aktiv, idet denkan forbinde sig med en intracellulærreceptor i Na-ionkanalen

cellemembranen

pH 4,0 pH 7,4

pH 7,0

Lokalanalgetikas kemiske opførsel efter injektion

Små pH-ændringer i vævet har storBetydning for effekten af lokalanalgetika

1. Ved infektioner falder vævs-pH fra 7,4 til 7,0 (mere mælke-syre): Cl- + BH+ ← B + ↑ H+

Det betyder længere opbufringstid og frigørelse afmindre B (falder fra 32% til 13%, dvs. mere en 50%forringelse af den kliniske lokalanalgesi

2. Ved hyperventilation (nervøsitet) mistes CO2, hvorvedpt. bliver mere alkalisk (vævs-pH stiger til 7,8).↓ CO2 + H2O ← H+ + HCO3

-

Derved reduceres antallet af H+ intracellulært, og derbliver færre BH+ til aktivering af receptorer.Resultat: Dårligere klinisk lokalanalgesi

26-10-2011

18

6) Lav smertetærskel

Smertetærsklen er omvendt proportional med smertereaktionen.

1Smertetærskel = ------------------------

smertereaktionen

Smertereaktionen er individets psykologiske og fysiologiske adfærd overfor en smerte-påvirkning

Den lokale smertetærskel-er sænket ved en inflammationsproces,hvor vævs-pH falder.Lokalanalgetika virker også dårligereved en inflammationsproces pga.”den inflammatoriske suppe”:

dvs. en lokal produktionaf en række algogenesubstanser, som sensibi-liserer nociceptorerne

26-10-2011

19

Lokale komplikationer - 1

� Mangelfuld effekt af la

� Smerter under injektion

� Smerter efter injektion

� Hæmatomer

Smerter under injektion kan skyldes1. Injektion af for kold væske

2. For hurtig injektion

3. Berøring af periost

4. Berøring blodkar (iskæmisk reaktion)

5. Berøring af nerve

26-10-2011

20

1) Injektion af for kold væske

� Brug stuevarme opløsninger

% antal patienter,som er opmærksommepå temperaturen aflokalanalgesivæskenunder injektionen.Temperaturen skal ideelt ligge på 22-35o

Celcius.

For kold

2) For hurtig injektion

� Gør ondt, fordi der sker en hurtig ekspansion af vævet med tryk på nerver, evt. en vævsskade:

Nekrose i ganen efter for hurtig injektion med tandtab til følge

26-10-2011

21

3) Berøring af periost

• Undgå at berøreperiost under injektion

• Undgå subperiostealinjektion

• Vend kanylen korrekti forhold til periost(facet mod periost)

Iskæmisk reaktion i a. infraorbitalis efter anlæggelse af tuber

Iskæmien udløser kortvarig, intens, brændende smerte, somhurtigt fortager sig, normalt uden gener eller reaktioner

26-10-2011

22

En meget sjælden gangkan kanylen komme sålangt bagud at den be-rører a. carotis int. (13).Det kan medføre spasmeri arteriens endegrene, bl.a.centralis retinae. Det kanresultere i temporærblindhed!

Muligheder for fejlinjektion ved mandibularinjektion

1. M. masseter2. M. pterygoideus medialis3. Ramus mandibulae4. N. alveolaris inferior5. N. lingualis6. Raphe pterygomandibularis7. Insertionssene fra m. temporalis8. N. Facialis9. V. retromandibularis10. Glandula parotis11. A. carotis externa12. V. jugularis interna13. A. carotis interna14. N. vagus15. M. constrictor pharyngis superior

A. Korrekt placeringB. I gld. Parotis (n. facialis lammelse)C. For langt bagudD. For langt medialt (trismus)

26-10-2011

23

5) Berøring af nerve

� Vil normalt udløse en pludselig meget skarp smerte sv.t. nervens forsyningsområde.

� Normalt sker der ikke noget ved, medmindre nerven beskadiges af kanyle med ”fiskekrog”

5) Berøring af nerve

Det er hyppigst

n. lingualis, som

påvirkes, fulgt

af n. alveolaris inf.

26-10-2011

24

Lokale komplikationer - 1

� Mangelfuld effekt af la

� Smerter under injektion

� Smerter efter injektion

� Hæmatomer

Smerter efter injektion

� For hurtig injektion: Inflammation og smerte

� Injektion i muskulatur: Trismus, smerter

� Dysæstesi efter nervebeskadigelse: Stikkende,

jagende smerter af neuralgiform karakter

26-10-2011

25

Injektion med kontraststofi m. pterygoideus med.

Lokale komplikationer - 1

� Mangelfuld effekt af la

� Smerter under injektion

� Smerter efter injektion

� Hæmatomer

26-10-2011

26

Hæmatom

� Et hæmatom er en blodansamling i vævet som følge af en læsion af et blodkar.

� Hyppigst opstår hæmatomer efter tuber-injektion, hvor sikkert det venøse plexus pterygoideus beskadiges af kanylespidsen.

� Der kommer meget hurtigt en udfyldning af sulcus alveolobuccalis distalt og en hævelse af kinden. Der er lidt ømhed i et par dage.

� Senere kan følge blålig-gullig misfarvning af kinden

Plexus pterygoideus

26-10-2011

27

Hæmatom

Behandles med varme efter 24 timer

Lokale komplikationer - 2

� Trismus

� Pareser

� Nerveforstyrrelser efter injektion

� Bidsår

� Kanylefraktur

26-10-2011

28

Injektion med kontraststofi m. pterygoideus med.

Injektion i en muskel

� Kan fremkalde irritation af muskelfibrene, inflammation eller blødning i muskelvævet.

� Hvis det drejer sig om en lukkemuskel, vil patienten have problemer med at gabe.

� Anbefaler PNF-teknik (proprioceptiv neuro-muskulær fascilitering), dvs. træne med at gabe mod modstand.

� I visse tilfælde bliver trismus til langvarig konstriktion pga. fibrose i muskelvævet.Vil kræve operativ korrektion i generel anæstesi.

26-10-2011

29

Lokale komplikationer - 2

� Trismus

� Pareser

� Nerveforstyrrelser efter injektion

� Bidsår

� Kanylefraktur

Parese

� Betyder lammelse.� Optræder hvis en motorisk nerve er blevet

påvirket af la.� Det er især n. facialis og n. trochlearis, som

kan rammes.� Også de nedre motoriske grene i bunden af

orbita kan påvirkes ved en infraorbital og medføre dobbeltsyn i kortere tid

26-10-2011

30

N. facialis sin. lokal-døvet efter forkert an-lagt mandibular.Paresen vil fortage sigi løbet af ½ time ogkræver ikke yderligerebehandling.Evt. påsætte øjentape til beskyttelse cornea.Obs afstandsbedøm-melse etc.

N. facialis grene i parotissubstansen

26-10-2011

31

Pt. kigger lige ud og bliver derefter bedt om at se mod mod højre.Kun venstre øje drejer, højre øje bliver stående pga. af lammelseaf m. rectus oculi lateralis (innerveres fra n. abducens)

Følger efter højresidig tuberanalgesi

n. trochlearis

Kanyleplacering ved tuber

26-10-2011

32

Lokale komplikationer - 2

� Trismus

� Pareser

� Nerveforstyrrelser efter injektion

� Bidsår

� Kanylefraktur

Årsager til nerveskader 1997-2003

� Fjernelse af M3inf. 200 73,3%

� Injektion 42 15,4%

� Implantatkirurgi 8 2,9%

� Osteotomi (sagittal split) 5 1,8%

� Andre 14 5,1%

� Ukendt 4 1,5%

� I alt 273 100,0%

Hillerup 2003

26-10-2011

33

Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion� Kanylelæsion:

1

23

1. Ingen fysisk kontakt2. Intraneuronal injektion3. Epineural påvirkning

26-10-2011

34

Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion

� Analgesivæsken:

- koncentration = antal molekyler /volumenenhed?

- kemisk konfiguration (indhold af S-atom)?

- pH (hydrochlorid)?

- indhold af hjælpestoffer (methylparaben, natriumedetat, natriummetabisulfit)?

- forskelle på fabrikation?

Årsager til vedvarende anæstesi efter injektion

� Operatørforskelle:

- injektionsudstyr

- injektionshastighed

- injektionsteknik

26-10-2011

35

Kan man gøre noget ved postinjektionel anæstesi?

� 1. Afvente. De fleste kommer sig spontant� 2. Glukortikosteroid behandling

(tabl. Medrol 4 mg, 4 tabl. 4 x dagl. i 1dag)

� 3. Low level laser (fotonbiostimulation)?� 4. Nervekirurgi� 5. Anmelde til Praksisforsikringen

Lokale komplikationer - 2

� Trismus

� Pareser

� Nerveforstyrrelser efter injektion

� Bidsår

� Kanylefraktur

26-10-2011

36

Bidsår efter lokalanalgesi

Underlæbe Tungerand

Lokale komplikationer - 2

� Trismus

� Pareser

� Nerveforstyrrelser efter injektion

� Bidsår

� Kanylefraktur

26-10-2011

37

Kanylefraktur

� Sker uhyre sjældent med moderne éngangs-kanyler. Sker det, skal kanylestumpen ud.