Tromboembolia pulmonar:Obstrucción de una arteria en los pulmones ya

sea por grasa, aire, tejido tumoral o coágulo sanguíneo.

Trombo: Coágulo que se forma en un vaso sanguíneo y que a menudo produce obstrucción en el punto de formación.

Embolo: Partícula anormal o extraña que circula en la sangre, tal como una burbuja de aire, un coágulo o una placa de colesterol.

Urgencia cardiovascular

La oclusión puede producir una insuficiencia derecha aguda que es potencialmente reversible pero pone en riesgo la vida del paciente

Dx difícil→ presentación clínica no especificaTx inmediato → muy efectivoRestablecer el flujo por las art pulmonares Prevenir recurrencias

Epidemiología Trombosis Venosa Profunda TEP

El origen de los trombos en TEP proviene en un 95% de TVP

Comparten los mismos factores predisponentes

600 000 pacientes diagnosticados por año (EU)

Mortalidad 7-11% (forma aguda)

50%

Factores pre disponentes Puede no haber algún factor identificable

TEP (secundario)Edad (media de 65 años)

aumenta con la edadHistoria de embolismo previoCáncer activoEnfermedad neurológica

(paresias en las extremidades)Reposo prolongadoTerapia hormonalCirugía (3 meses)Catéter Venoso Central

ASOCIADO CON:Episodios CV (infartos)HASSx MetabólicoObesidadTabaquismoEmbarazo

Historia NaturalPrimeras 2 semanas!!! (Hasta 2-3 meses)

Profilaxis antitrombótica

Presentación:Shok 10%Sg. Disfunción VD 50%

90% de las muertes por no iniciar tratamiento (no reconocida)

Resolución con tratamiento

ClasificaciónDe acuerdo a la Sociedad Europea de Cardiología:

Fisiopatología

Obstrucción mecánica del lecho vascular + Mediadores de la inflamación = → Disfunción de surfactante→ Atelectasia

SerotoninaHistaminaBradicinina

Eventos hemodinámicasRelacionados:

• Magnitud de extensión• Enf previa

• Px sano → 50% =

HTA pulmonar• Px con enf previa

Eventos respiratorios

Consecuencias del TEP agudo son:Hemodinámicas → >30%-50% del lecho pulmonar

arterial es ocluido

No tromboticos → raros

Puede ocurrir MS, con sincope o hTA sistémica → Shock y muerte por ICD aguda

El abombamiento der del septo IV → compromete mas el GC ← Disfunción diastólica del VI

Cuadro clínicoSíntomas del TEP Signos del TEP Disnea de aparición súbita Dolor pleurítico Tos Dolor en pantorrilla Sudoración - ansiedad Hemoptisis Dolor no pleurítico Síncope Palpitaciones Dolor anginoso Asintomático

Taquipnea Taquicardia Aumento del R2 Estertores pulmonares Fiebre > 37.5ºc Signos de TVP en

extremidades inferiores Roce pleural Cianosis Hepatomegalia Reflujo hepatoyugular

Diagnostico Diferencial Síndrome coronario agudo, incluso angina inestable e

infarto agudo de miocardio.

Neumonía, bronquitis, exacerbación del asma o neuropatía obstructiva crónica.

Insuficiencia cardiaca congestiva

Pericarditis

Costocondritis y otros problemas musculoesqueletico.

Dímero D

Es un producto de la degradación de la fibrina

Realizado con técnica de ELISA.

Sensibilidad: 95% de la pacientes con TEP la tiene elevada arriba de 500 ng/ml cuando es menor, es poco

probable que tengan TEP

Especificidad: Se puede elevar con otros factores

ElectrocardiogramaSobre carga de VDInversión de la onda T en V1-V4Bloqueo de rama derecha (completo o incompleto)Clásico patrón S1 Q3 T3 (hipertensión pulmonar)

Taquicardia sinusal.Arritmias supraventriculares.Trastornos de la conducción.

Radiografía de tóraxÚtil para excluir otras causas de disnea y dolor

torácico

Derrame pleuralElevación de un hemidiafragmaAtelectasias.

Signo de Westermark: implica un área de vascularidad y perfusión disminuída, acompañada de una arteria pulmonar central agrandada en el lado afectado.

Gammagrafía pulmonar.

Arteriografía

TC de tóraxNo es capaz de diagnosticar TEP periféricos

Otros:

Ecocardiografía: Visualizar el embolo en transito

Troponinas

Gravedad Es una urgencia Disfunción del Ventrículo Derecho

(Aumenta al doble el riesgo)Elevación de péptido natriurético cerebral. Toponina en suero

TratamientoEn fase aguda:

Anticoagulantes oralesHeparina

Cuando el riesgo es:Bajo: anticoagulantesAlto: anticoagulantes mas terapia de re

perfusión

UrgenciaInhibidores inderectos de trombina:

Heparina no fraccionada Bolo 5,000-10,000 UI Infusion venosa ajustada a TPT (relacion 1.5- 2-5) Se puede usar en cualquier forma de TEP Puede inducir trombocitopenia

Heparina de bajo peso molecular TEP de bajo riesgo Acorta estancia hospitalaria y calidad de vida Enoxaparina: 1 mg/kg/cada 12 hrs

Inhibidores directos de la trombina:Hirudina y ximelagatran

TVP aguda y crónica No requiere vigilancia sobre el INR

Antagonistas de la vit K:Warfarina

Vida media 43 hrs Dosis: 5 mg Dosis carga: 10-15 mg

Acenocumarina Vida media 9 hrs Dosis: 3 mg c/24 hrs Dosis carga: 9-6 mg en 72 hrs

Iniciar al 1 o 2 días de tx Vigilar INR (2.0- 3.0)

PentasacaridosFondaparinux

Vida media: 17 hrs TEP → heparina no fraccionada TVP → Heparina de bajo peso mol

Terapia fibrinoliticaPx con alto riesgo y deterioro hemodinámicoEstreptocinasa:

250,000 UI en 30 min seguido de 100,000 UI/h/24 hrsAlteplasa:

100 mg en 2 hrs o 10-20 mg bolo y 80 mg en 1 hrUrocinasa:

4,400 U/Kg en bolo inicial + 4,400 U/kg/12-24 hrs

Filtro de vena cava inferiorIndicaciones

absolutas:TEP recurrentes por fallo

en la anti coagulaciónCuando hay

contraindicación absoluta de anticoagulantes.

Cuando presentan hemorragias con los anticoagulantes.

TEP masivos con gran repercusión hemodinámica y shock.

Complicaciones:Complicaciones en la

colocación del filtro.Migración del filtro.Erosión del filtro con

perforación de la VCI.Trombosis del filtro.

Embolectomía.Sistema AngioJet.

Fragmentación por rotación del catéter.

Tx crónicoEn px con factores de riesgo transitorio6 mesesTEP idiopática → considerar 12 meses

6 meses con INR de 2.0- 3.0Tiempo indefinido:

Act neoplasicaRecurrenciaFactores de riesgo permanentes

ComplicacionesHemorragias < 5%

Cerebral <3%

WarfarinaNecrosis de piel (rara)Atraviesa placenta

HeparinaTrombocitopenia4-14 días dps

Rehabilitación y pronosticoEstudio ICOPER

Mortalidad a un año → 10%Un episodio de TEP → no secuelas a largo plazoDisnea crónica e hipoxemia → 2%Sx posfeblitico (edema y dolor crónico de

extremidades inf) TVP proximal / TVP + TEP

BibliografíaGuías de práctica clínica de la Sociedad

Europea de Cardiología.Guías de práctica clínica sobre diagnóstico y

manejo del tromboembolismo pulmonar agudo

Diagnostico y tratamiento en neumología. Fco Gonzalez Juarez. Manual moderno.