El parto operatorio (frceps y cesrea) Parto espontneo: Es aquel que requiere de los pujos maternos (prensa abdominal), lo que hace que se produzca el nacimiento. Parto operatorio: Es aquel que termina mediante la intervencin profesional del mdico, y no por los esfuerzos espontneos de la paciente. FRCEPS CESREA OTRAS: Versin interna y gran extraccin en nalgas: Maniobra antigua que hoy no se realiza Antiguamente cuando el beb vena en ceflica y no poda nacer se realizaba una gran extraccin en nalgas en la que el obstetra manualmente rotaba al beb para que naciera en podlica. Debido a alto porcentaje de muerte, esta tcnica hoy en da ya no se realiza. Intervenciones destructivas del feto muerto: Maniobra antigua que hoy no se realiza Hoy en da cuando los dimetros fetales no permiten la salida del feto por abajo, normalmente se realizan cesreas. Antiguamente se cuestionaba el hecho de sacar un feto muerto por cesrea con las caractersticas anteriormente mencionadas, entonces lo que se haca era reducir dimetro a travs de instrumental adecuado para cortar huesos, agujas para vaciar ascitis, etc. Extraccin mediante Vacuum: Es un sopapo que reemplaza al frceps. No se realiza en Chile. Principalmente en U.S.A

El parto operatorio se realiza cuando por alguna razn el parto espontneo no es posible y entonces requiere la participacin del mdico.

Problemas habituales en el parto (que obligan a realizar un parto operatorio) Persistencia de posiciones transversas o posteriores. Prolongacin del perodo de dilatacin: Dilatacin lenta. Detencin del expulsivo. Agotamiento materno. Sufrimiento fetal agudo: Por ejemplo cuando disminuyen los Latidos Cardacos Fetales (LCF)

Posiciones habituales de la cabeza fetal: OP: Occpito-pubiano OIDA: Occpito-iliaca-derecha- anterior OIIA: Occpito-iliaca-izquierda anterior OIDT: Occpito-iliaca- derecho- transversa OIIT:: Occpito-iliaca- izquierdo- transversa OIDP: Occpito-iliaca- derecho- posterior OIIP: Occpito-iliaca- izquierdo- posterior OS: Occpito-sacro

Posicin: Relacin que existe entre el punto de reparo del feto y los dimetros de la pelvis OP y OS: Posiciones directas Para que el beb pueda nacer tiene que estar en una de estas 2 posiciones directas (OP OS) Lo habitual es que el feto nazca en OP Las posiciones sacras frecuentemente se quedan detenidas (porque no avanza la dilatacin, no avanza el descenso, etc.), y a veces nacen si se aplica un frceps o si el beb es pequeo (es posible tener un parto vaginal en una posicin OS). De todas formas la OS es una posicin distcica. La razn de porque las posiciones sacras quedan frecuentemente detenidas es que cuando la cabeza va bajando, el occipucio choca con el hueso sacro y de esta manera no puede seguir descendiendo. OS, OIDP,OIIP (Las 3 posiciones posteriores): Posiciones distcicas OP, OIDA, OIIA (Las 3 posiciones anteriores): Son favorables para el nacimiento del beb. El occipucio es el punto de reparo de la presentacin de vrtice: En la foto el feto est en posicin Occpito-sacra. El cuerpo del feto gira en bloque con su cabeza. Ejemplos de movimiento del feto: Si un feto viene en una OIIT, lo ms frecuente es que rote hacia una OIIA y luego a OP, para luego descender. Si un feto viene en una OIDT, lo ms frecuente es que rote hacia una OIDA y luego a OP, para luego descender. Si un feto viene en una OIDP, lo ms probable es que rote hacia una OS (porque solo tiene que rotar 45 para llegar a esta posicin). Es ms difcil (pero no imposible) que rote 135 para llegar a una OP. Lo importante de todo esto es recordar las posiciones de la cabeza fetal, y esto es lo que uno evala con el tacto vaginal cuando la mujer se encuentra en trabajo de parto. Uno mete las manos, toca bregma (que es ms fcil de tocar), luego uno recorre la cabeza hasta llegar a lambda, con esto uno se hace un esquema de la posicin de la cabeza fetal, para luego rotar a la madre intentando facilitar la rotacin de la cabeza fetal hacia una OP. Cabeza del feto: Parte anterior: Bregma (forma de rombo) Parte posterior: Lambda (forma triangular)

Frceps Definicin: Instrumento formado por 2 ramas cruzadas (derecha o anterior / izquierda o posterior), ideado para la extraccin del feto por su extremo ceflico, durante el periodo expulsivo. Histricamente existen muchos tipos de frceps. Antiguamente si haba una complicacin en el parto espontneo muchas veces esto llevaba a la muerte del feto o la madre. Hoy en da gracias a la aplicacin del frceps y la cesrea existe la manera de manejar estas complicaciones. Los frceps de los tiempos antiguos (30-40 aos atrs) eran sumamente ms activos, se aplicaban en posiciones ceflicas ms altas y todo esto generaba mucho dao con cierta frecuencia. Hoy en da el frceps es una herramienta tremendamente til cuando aparecen complicaciones en el parto (el frceps salva vidas). Hacer un frceps es el arte del obstetra (una cesrea la puede realizar cualquier cirujano, pero un frceps puede ser realizado solo por un obstetra). Funciones del frceps PREHENSIN: Agarrar la cabeza A.- PRESA : PARIETO MALAR FRONTO MASTOIDEA FRONTO OCCIPITAL B.- TOMA : SOBREPASA EL ECUADOR TRACCIN: Tirar la cabeza ROTACIN CORRECCIN ASINCLITISMO ASINCLITISMO: Existe un movimiento de la cabeza fetal llamado ASINCLITISMO en el cual la cabeza se mueve de un lado a otro (la lnea sagital de la cabeza se acerca ms hacia adelante o hacia atrs). Son movimientos de acomodacin de la cabeza fetal en el canal del parto para ir logrando el descenso. Cuando la cabeza se encuentra ASINCLTICA se detiene el descenso, entonces se requiere de un frceps para poder corregirlo. EXTRACCIN DE CABEZA LTIMA (en podlico)

Toma biparietomalar: Esta es la mejor toma de la cabeza (toma los 2 parietales y la regin malar) Eminencia parietal Arco cigomtico Mejilla

En esta imagen se ve la cabeza durante el perodo expulsivo en posicin OP (esta es la mejor forma para nacer). Los bebs debieran nacer siempre idealmente mirando hacia el piso (el dorso del beb mirando hacia la parte ventral de la madre, la cabeza se flecta pegndose el mentn al pecho y en esta maniobra de flexin el occipucio se ofrece a la salida). Aqu se ve como se aplica el frceps con una toma biparietomalar. TOMA: Se refiere a lo que toma (en este caso biparietomalar) PRESA: La forma en que realizo la toma para poder realizar luego una buena traccin. Importante siempre buscar una buena toma y una buena presa.

Toma biparietomalar en posicin OS: Aqu el beb est mirando hacia arriba, por lo que va a nacer por posterior. Los bebs que nacen por posterior generalmente: Tienen perodo expulsivo ms prolongado. La cabeza se achichona Empiezan a pujar muy tempranamente (a los 8 cm ya estn pujando). Se quedan detenidas porque el occipucio choca con el promontorio sacro

Extraccin de cabeza ltima

Cuando un beb nace en podlica (lo cual prcticamente no se ve), lo que sale primero es el cuerpo y lo ltimo que queda por salir es la cabeza. Retencin de cabeza ltima: Cuando hay guaguas cabezonas, el cuerpo ya ha salido y se queda la cabeza adentro (son segundos de extrema angustia porque el cuerpo queda colgando de la cabeza y si no se soluciona pronto corre en peligro la vida del beb), se debe recurrir al uso de un frceps largo con una curvatura especial llamado FRCEPS DE PIPER.

Partes de un frceps (3 SEGMENTOS) Descripcin de un frceps POSEE DOS RAMAS: DERECHA (hembra) IZQUIERDA (macho) CADA RAMA CONSTA DE: CUCHARA (zona prehensora) Curvatura ceflica o fetal: Se adapta a la cabeza del beb Curvatura plvica o materna: Se adapta a la curvatura materna. ZONA INTERMEDIA (zona articular) MANGO O EMPUADURA (zona tractora). Se articulan en forma fija o mvil.

Hojas o cucharas

Existen frceps que son ms o menos curvos: Los frceps menos curvos (o ms rectos) son muy buenos rotadores, porque giran sobre s mismos: Ejemplo Frceps Kyelland Los frceps ms curvos son malos rotadores y muy buenos tractores. Ejemplo Frceps Simpson NOTA: Si bien el frceps Simpson es mejor tractor que el kyelland, el kyelland tambin sirve como tractor, de esta forma es el frceps ms usado. Frceps segn tipo de articulacin: Articulacin fija Articulacin mvil

Tipos de frceps RAMAS CRUZADAS: RECTOS : KYELLAND: Muy buen rotador El ms usado debido a que es muy verstil. Sirve para todo: Rotar, traccionar, etc. Articulacin mvil TARNIER (con tractor) CURVOS : SIMPSON (sin tractor): Algunos centros lo usan Muy buen tractor Ms corto Curvatura materna ms pronunciada Articulacin fija RAMAS PARALELAS: ESPTULAS DE THIERRY

A. Categora 1. Funcin primaria es la traccin. Se utilizan para extracciones bajas. Ej: Frceps de Simpson

B. Categora 2. Funcin primaria es la rotacin. En posiciones oblicuas o transversas. Ej: Frceps de Kielland.

En esta foto se ve el ejemplo de un frceps mal aplicado (Una muy mala presa)

C. Categora 3. Frceps diseados para desprender, flectando la cabeza ltima. Ej: Frceps de Piper: Se usa para la extraccin de cabeza ltima. Este frceps hoy en da tambin es historia porque se ven muy pocos podlicos en la actualidad. El piper es un frceps largo con una curvatura especial. Extraccin de cabeza ltima: Un ayudante toma los pies de la guagua y la posiciona de manera vertical, luego se aplica el frceps de piper por debajo y se desprende la cabeza.

D. Otros Frceps de Tarnier (histrico)

Este frceps era sumamente efectivo sacando guaguas. Tena una rama tractora a travs de la cual los bebs salan como un verdadero saca-corchos. El problema que tena era que produca muchos daos en el feto.

Esptulas de Thierry

Sirven para que la cabeza gire, se acomode mejor. Son verdaderas cucharas.

El forceps fue creado como una alternativa a la operacin cesrea que era prcticamente 100% fatal hasta fines del siglo XIX

Tipos de aplicacin del frceps Frceps bajo: Cuero cabelludo fetal se asoma entre los labios sin necesidad de separarlos, sin que haya contraccin o pujo. Sutura sagital en lnea media. Frceps medio: Cabeza bien encajada. Sutura sagital en posicin oblcua o tranaversa. Cualquier frceps que requiera rotar. Frceps alto: Se aplica en cabezas no encajadas (en la actualidad est proscrito)Divisin segn ecuador de la presentacin fetal (Planos Hodge)1. ALTO: Ecuador de la presentacin en el estrecho superior de la pelvis: PRIMER PLANO DE HODGE. 2. MEDIO: Ecuador de la presentacin a nivel de espina citica: CABEZA ENCAJADA- SEGUNDO PLANO DE HODGE. 3. BAJO: Ecuador de la presentacin se est asomando en la vulva (se ve la cabeza): TERCER O CUARTO PLANO DE HODGE.

EXISTEN 2 CLASIFICACIONES PARA DEFINIR EL DESCENSO DE LA CABEZA: PLANOS DE HODGE: 1-4 PLANO DE LEE: Espinas -1, -2, -3, 0, +1, +2, +3 Espina 0 De Lee = Encajamiento de la cabeza.

Los frceps que hoy se aplican son Frceps BAJOS (o sea cuando le falta muy poco para nacer). Los frceps altos estn 100% proscritos. Antes estos se usaban mucho y desprestigiaban su uso.

Incidencia de frceps Cifras muy variables (1-60 % frceps bajo) Depende de la actitud personal del mdico. Maternidad Nacional de Dublin: 11 % Hospital Fr. G. Fricke: 2-3 % Hospital Naval : 3-5 % HCVB: 8-10% En Chile : 2-3 %

Indicaciones frceps1. Expulsivo detenido.2. Agotamiento materno.3. Sufrimiento fetal del expulsivo.4. Frceps profilctico: Madre con Desprendimiento de retina HNP Cardipatas Indicaciones de uso: PREGUNTA ECOE Maternas: Cardiopatas Patologa ocular Agotamiento materno Exceso de anestesia Fetales: Sufrimiento fetal Distocia de posicin Expulsivo detenido Retencin de cabeza ltima

Condiciones para aplicar frceps: PREGUNTA ECOE Dilatacin completa. Ceflica profundamente encajada: TERCER-CUARTO PLANO DE HODGE Diagnstico exacto de la posicin: Para poder hacer una buena toma Membranas rotas. Vejiga y recto vacos Buena toma y buena presa (biparietomalar). Episiotoma: Para ampliar el perin Anestesia (deseable). Contraindicaciones para frceps: PREGUNTA ECOE Feto con hidrocefalia o anencefalia. Posicin ceflica incierta o desconocida. Presentacin de cara con mentn posterior. Presentacin de frente a trmino. Vrtice fetal no encajado. Dilatacin cervical incompleta. Desproporcin feto plvica (pelvis estrecha o macrosoma fetal). Falta de experiencia del operador.

Tcnica en aplicacin de frceps Reglas generales1. ARMAR EL FRCEPS EN EL ESPACIO.2. LUBRICAR CON VASELINA LA VULVA, LA VAGINA Y LAS RAMAS.3. 1 INTRODUCIR LA RAMA IZQUIERDA CON LA MANO IZQ.4. LA MANO LIBRE DEL OPERADOR LE SIRVE DE GUA.5. LUEGO INTRODUCIR LA RAMA DERECHA CON LA MANO DER.6. ARTICULAR LAS RAMAS.7. COMPROBAR BUENA TOMA Y BUENA PRESA (traccin de prueba).8. ROTAR LA CEFLICA SI ES NECESARIO.9. TRACCIONAR CON FUERZA CONTROLADA.10. EXTRACCIN FETAL.

Pongmonos en la situacin: Tenemos un beb en posicin OP en tercer- cuarto plano, los LCF han bajado, el lquido se ha puesto feo, la paciente puja y el beb no sale. Entonces decido utilizar un frceps.

a) Lo primero que hago es hacerme una idea de cmo viene la guagua (su posicin) a travs del tacto vaginal.

b) Aplicacin en el espacio El frceps se arma en el espacio con la misma orientacin que se le dar dentro de la pelvis materna en concordancia con el diagnstico de posicin.

c) Colocacin primera rama (izquierda o posterior): Siempre la rama izquierda primero Lubrico con vaselina Coloco una sonda para vaciar la vejiga Me aseguro que el recto est vaco, que haya una buena anestesia y que no exista pujo en el momento de la aplicacin del frceps Coloco mi mano derecha por el lado de la cabeza y luego aplico mi rama con la mano izquierda: La introduccin debe ser suave

d) Introduccin segunda rama (derecha o anterior)

Luego de dejar la rama izquierda puesta, cambio de mano e introduzco la rama derecha.

Importante dejar las 2 ramas derechitas para lograr una buena articulacin y poder realizar as una buena toma y presa.

e) Episiotoma y desprendimiento

Luego realizo la episiotoma (episiotoma media-lateral derecha) y me posiciono bien (bien sentado con un pie adelante y otro atrs) y espero una contraccin para realizar la traccin. La traccin siempre debe ser hacia abajo y hacia arriba: ES CURVA Cuando ya se ha asomado la cabeza desarticulo el frceps, le pido a la madre que puje y saco la guagua. La traccin debe ser fuerte pero contenida.

f) Comprobacin de la toma e inicio de la traccin

g) Frceps de prueba En general un frceps bajo es muy raro que fracase. En frceps medio se realiza una prueba. Si luego de 2-3 intentos no se logra la extraccin, debe abandonarse y recurrir a una cesrea de inmediato.

h) Rotacin Pretende llevar el occipucio al pubis : Oblicua anterior: 45 Transversa: 90 Oblicua posterior: 135 Occipito sacra: 180

Tanto la prensin como la rotacin deben hacerse en momentos sin contraccin.

i) Direccin de la traccin Fuerza constante hacia abajo y hacia atrs en conjunto con las contracciones.

j) Extrada la cabeza Se desarma el instrumento. Primero la rama derecha y luego la izquierda. Se completa la extraccin fetal. Inmediatamente despus del alumbramiento, y antes de suturar la perineotoma, se debe revisar acusiosamente el canal del parto para verificar presencia de desgarros que deban repararse.

Complicaciones por uso de frceps1. Maternas Lesiones de partes blandas y vejiga. Desgarros vaginales y propagacin de la episiotoma. Lesin del esfnter anal y recto. Rotura uterina. Fractura del coxis. Hematomas e infecciones.2. Fetales Equmosis y marcas en regin malar. Parlisis facial transitoria. Fractura de crneo. Dficit neurolgico tardo. Mortalidad perinatal en frceps altos : 6 %

En la foto vemos: Equmosis malar y ocular Parlisis facial Cfalo hematoma por uso de Vacuum

IMPORTANTE: El eventual dao neurolgico y sus secuelas puede deberse a situaciones deficitarias ante parto, o a la anoxia de un sufrimiento fetal agudo que motiv la extraccin por frceps, y no a la aplicacin misma del instrumento.

Ambiente mdico-legal: Se exige resultados obsttricos perfectos a partir de precursores biolgicos imperfectos

Vacuum extractor: Menos traumatismos maternos. Menos cesreas. Ms hematomas ceflicos neonatales y hemorragias retinianas.

Vacuum: Se coloca una especie de sopapo en el occipucio, se realiza un vaco y se tracciona. Se usa en U.S.A

Operacin cesrea Concepto: Procedimiento quirrgico que permite la extraccin fetal va abdominal. Electivo o de Urgencias Tasa mundial de cesrea: 15%. Incidencia: Hasta 1960 era inferior a 10%. Aument al triple entre 1960 y 1990. La tasa de cesrea en pacientes privados es el doble o el triple que en las pacientes del servicio pblico, y alcanza hasta un 70%. Chile y Brasil son los pases que ms tienen experiencia en cesreas en la regin. ndice de cesreas en Chile: 25-30% (Siendo la tasa mundial de un 15%). Hospital Naval: 28%. IndicacionesI. Absolutas Desproporcin cfalo-plvica: Cuando la cabeza es muy grande para la pelvis o cuando la pelvis es muy chica para esa cabeza. Esto no se puede saber antes del parto El concepto de desproporcin cfalo-plvica es dinmico, y se obtiene solo despus de realizada una prueba de trabajo de parto. Si veo que durante esta prueba hay un buen motor y una buena posicin y aun as la cabeza no avanza, por descarto concluyo que se trata de una desproporcin cfalo-plvica. Placenta previa oclusiva: Placenta tapa la salida. Sufrimiento fetal agudo Desprendimiento placentario Presentacin podlica o tronco Presentacin de frente o de cara Tumor previo: Que impide el descenso de la cabeza.II. Relativas Enfermedades maternas: Cardiovasculares Respiratoria Eclampsia. Malformaciones fetales. Macrosoma fetal tero cicatricial Cesarizada anterior (2 ms) Primigesta tarda: Podra tener parto vaginal. Pero por ejemplo si es una paciente de 41 aos, primer embarazo y adems a travs de fertilizacin in vitro, uno muchas veces opta por criterio hacerle una cesrea.

Tcnica quirrgica propiamente tal: LAPAROTOMA: LMIU Pfannenstiel HISTEROTOMA: Segmentaria arciforme EXTRACCIN FETAL: En ceflica En podlica ALUMBRAMIENTO : Dirigido (con ocitocina) Manual

Tcnica quirrgica propiamente tal: CURETAJE Y ESCOBILLONAJE DE LA CAVIDAD HISTERORRAFIA PERITONIZACIN REVISIN ANEXOS CIERRE LAPAROTOMA POR PLANOS

1) Apertura de la pared abdominal Laparotoma media infra umbilical Laparotoma de Pfannenstiel: La que hoy en da se realiza Incisin transversal +/- a 12 cm sobre snfisis pbica Incisin de piel y tejido celular subcutneo: A medida que esto se realiza se cauterizan los vasos sanguneos con electrobistur. Apertura transversal de la aponeurosis Separacin de los rectos anteriores del abdomen: No se cortan, sino que se separan a nivel de su unin (fascia de los rectos) Apertura del peritoneo parietal

Capas de la pared abdominal: Piel Tejido celular subcutneo Aponeurosis Msculo Peritoneo parietal

2) Diseccin del tero Histerotoma segmentaria arciforme: La ms habitual (apertura del tero en forma transversal) Histerotoma media: Muy rara de ver. Se realizan a veces cuando las guaguas son extremademente pequeas

Se abre el peritoneo visceral (que recubre al tero) Se abre el msculo uterino (miometrio) Se rompen las membranas y extraemos el feto.

3) Extraccin fetal Rotura de membranas Extraccin de polo fetal Pinzamiento de cordn Alumbramiento dirigido Curetaje y escobillonaje de cavidad

Tras la apertura del tero de debe de flexionar la cabeza fetal y elevarla en direccion de la incisin del tero y una vez que el occipucio fetal este en la incision se debe de realizar una moderada presin sobre el fondo uterino para favorecer la expulsion de la cabeza. La placenta puede retirarse manualmente o con traccin del cordn, y el permitir el sangrado del cordn se ha empleado para contribuir al desprendimiento placentario.

A. Rotura de membranas

B. Extraccin del polo fetal

C. Seccin del cordn umbilical

Una vez salida la guagua se pinza el cordn con 2 pinzas y se corta en el medio.

D. Alumbramiento

Luego de nacido el beb se saca la placenta con sus membranas.

E. Curetaje y escobillonaje

Luego de salida la placenta con una cuchara grande se raspa el tero por dentro (Esto se denomina tambin Revisin instrumental). Se sacan los restos de placenta y membranas para que quede la cavidad limpia.

4) Histerorrafia El tero puede cerrarse con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas. Vicryl/Monocryl/Catgut

Luego se hace la reparacin del tero. El msculo se cierra en 2 planos y luego se peritoniza. Existen muchas tcnicas. Lo clsico es hacer lo siguiente: Se pone un ngulo en cada extremo de la incisin, porque por ah pasan las arterias uterinas, con eso uno se asegura que no vayan a haber grandes hemorragias. Se sutura el msculo uterino en 2 planos y luego se peritoniza.

Segmentaria: en dos planos puntos hemoestaticos y puntos invaginantes (Cushing Lembert. y con sutura absorbible. Catgut o Vicryl. Cierre en 1 plano: varios estudios (Hauthy et. al) con 906 casos en donde se comprueba que el cierre en 1 plano disminuye el tiempo operatorio de 39 minutos versus 45 minutos y sin mayores complicaciones postoperatorias y con menos puntos hemoestaticos adicionales. El tero puede cerrase con suturas interrumpidas o continuas en una, dos o tres capas

5) Revisin Revisin de hemostasia Revisin y aseo de cavidad peritoneal Revisin de anexos Recuento de compresas

6) Cierre pared abdominal por planos Peritoneo parietal con catgut o vicryl Aponeurosis con vicryl Subcutneo con catgut o monocryl Piel con monocryl o nylon

El peritoneo visceral o el parietal, o ambos, pueden suturase o dejarse sin sutura La evidencia actual sugiere que el cierre del peritoneo se da espontaneamente en 48-72 horas y esta asociado con tiempos operatorios mas cortos y menos morbilidad febril y menos dolor postoperatorio. El cierre de la facia de los rectos se debe de realizar con sutura absorbible de alta resistencia como el vicryl o sutura no absorbible como prolene el nylon. El tejido subcutneo se debe de afrontar solo si se el grosor es de mas de 2 cms. Los tejidos subcutneos pueden suturarse o no. Cierre de la piel de debe dar a criterio del cirujano tomando en cuenta la importancia del afrontamiento de los bordes de la piel.

La capa que s o s siempre vale la pena suturar es la aponeurosis porque es potente. Cesrea de Pelosi: En esta cesrea se cierra el tero, no se peritoniza, se cierra la aponeurosis y la piel y nada ms. Pelosi se puso de moda hace unos 15 aos atrs porque era muy rpida: 10 minutos Hoy en da hemos visto todos los problemas de esta ciruga, por lo que ha cado en descrdito: Roturas uterinas Adherencias

Laparotoma de Pfannenstield

Cuidados post-operatorios Primeras 24 horas Reposo absoluto. Rgimen cero por 6 hrs, luego lquido. Va venosa permeable para aporte de oxitocina, analgsicos y antiiflamatorios. Sonda folley para evitar globo vesical y favorecer la retraccin uterina. Al da siguiente Reposo relativo. Rgimen liviano. Retirar va venosa y folley. Descubrir herida y pincelar con povidona. Levantarse y ducharse. Analgsicos y antiinflamatorios va oral. Alta a las 48 72 hrs. Control y retiro de puntos al 10 da. Tcnicas quirrgicas Cesrea de Pfannenstiel: La ms usada Cesrea tipo Pelosi Cesrea tipo Joel-Cohen Cesrea Misgav-Ladach Cesrea extraperionteal

Las tcnicas utilizadas dependen de varios factores, entre los que se incluyen la situacin clnica y las preferencias del cirujano. 1. Considerar tiempo desde insicion cutanea hasta extraccion fetal.2. Considerar complicaciones intraoperatorias (sangrado, dao vesical, infeccion).3. Considerar complicaciones post-operatorias

Ventajas del parto vaginal Es natural Es ms barato No limita el nmero de hijos Recuperacin materna ms rpida Menor morbimortalidad que la cesrea

Ventajas de la cesrea Es programable Es ms segura que un parto difcil Su morbimortalidad es mnima Asegura un nio vivo de inmediato No deja cicatrices vulvovaginales Menor incidencia de prolapso Menor riesgo del punto de vista legal

Es mejor un buen parto que una cesrea, pero a veces es mejor una cesrea que un mal parto. El problema es que no sabemos si el parto va a ser bueno o malo. Si la paciente es muy delgada y el beb que viene es extremadamente grande, uno podra optar con justa razn por una cesrea. Pero si es una paciente de tamao normal, con un beb de tamao normal, ambos en buenas condiciones, es una buena opcin optar por el parto vaginal

Riesgos a futuro: Rotura uterina, placenta acreta, placenta previa, desprendimiento placentario.