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PREOPERATORIO, TRANSOPERATORIO Y POSOPERATORIO
CARRARO AYALA OSVALDOGARCIA OLGUIN THANIA
HERNANDEZ MACIEL JESUS VICENTESANTIAGO HERNANDEZ SILVIA BERENICE
TOLEDO ANGELES FELIZARDO
PREOPERATORIO
DEFINICIÓN• Preoperatorio: es el
manejo integral del paciente quirúrgico en el periodo que antecede a la operación.
DIAGNOSTICA FASES PREPARACIÓN
FASE DIAGNOSTICA
DEFINICION
ESTUDIO CLINICO DEL
PACIENTE
SERVICIOS DE APOYO
HIPOTESIS DIAGNOSTICA
DIAGNOSTICO
INTEGRAL
ETIOLOGICO
ANATOMICO
FUNCIONAL
DIFERENCIALCOMPARACION
ENTRE PADECIMIENTOS
PRIMERA
SEGUNDA
TERCERACUARTA
QUINTATOMA DE
DECISIONES
INDICACION QUIRURGICA
INTERVENCION QUIRURGICA
URGENTE
INTERVENCION QUIRURGICA NO URGENTE
INTERVENCION QUIRURGICA NECESARIA
INTERVENCION QUIRURGICA
ELECTIVA
RIESGO QUIRURGICO
CLASIFICACION RIESGO ANESTESICO ASA
Clase I: Sujeto normal sin daño orgánico,
fisiológico, bioquímico o psiquiátrico
Clase II: Paciente con perturbación ligera a
moderada
Clase III: Paciente con enfermedad sistémica
grave
Clase IV: Paciente con enfermedad sistémica
incapacitante
Clase V: Enfermo moribundo que no
sobreviviría 24 horas sin operación
FACTORES DE RIESGO
TROMBOSIS VENOSA
PERIODO NEONATAL Y PREMADUREZ
SENECTUD
OBESIDAD
FACTORES DE RIESGO
DIABETES MELLITUS
ENFERMEDADES RESPIRATORIAS
TOXICOMANIAS
EMBARAZO
Período neonatal y premadurez
Pacientes con gran recuperación pero carecen
de adaptación. El organismo inmaduro condiciona estimación un riesgo
operatorio.
Senectud
Manejo de tratamiento quirúrgico decremento funcional de la involución, susceptibilidad a complicaciones cardiovasculares, pulmonares, urológicas y psiquiátricas. Edad mayor de 70 años eleva la puntuación de Goldman.
Obesidad
?¿ mayor al 20% del peso ideal; * Factor más importante y aumenta riesgo de complicaciones perioperatorias.* Toleran mal cambios fisiológicos, heridas cicatrizan mal por infecciones, recuperación larga por la prolongación en cama.Se asocia a hipertensión, isquemia miocárdica, diabetes.Cirugía electiva hasta el peso cercano ideal.
Diabetes Mellitus
La morbilidad aumenta así como las complicaciones ( infecciones y trastornos de cicatrización).Descompensaciones metabólicas, hídricas y electrolíticas graves; presentadas en operaciones de urgencia con estado hiperosmolar.
Enfermedades respiratorias
• Si hay infección aguda de vías respiratorias no se realiza intervención quirúrgica electiva. Las alteraciones de enfermedades pulmonares al realizar un estudio previo deben ser corregidas para una operación no urgente.Respiración (función vital) alteraciones con ventilación, circulación pulmonar e intercambio de gases.Las epoc o restrictivas riesgo operatorio y requieren manejo especializado.
Enfermedad renal
• Operaciones no urgentes contraindicadas en caso de : nefritis, i.r.a. o padecimientos renales agudos.Insuficiencia renal crónica medible por exámenes clínicos de creatinina en orina (97-137 ml/min); Tasa de filtrado glomerular (90-120ml/min) menor de 30% se eleva la morbilidad por frecuencia en alteraciones electrolíticas, acidosis metabólica, HTA y estados urémicos.
Alcoholismo y toxicomanías
• Pacientes con intoxicación etílica frecuentes lesiones y tratamiento quirúrgicos menores ( una vez pasada la fase aguda de intoxicación); lesiones mayores ( arma de fuego, lesiones internas) vaciar el estómago para evitar aspiración del vómito a la tráquea al usar anestésico.En alcoholismo crónico existe avitaminosiscirrosis alcohol nutricional delirium tremens }aumentan el riesgo operatorio.
EMBARAZO
• .
Las operaciones electivas se deben programar una vez terminado el embarazo para disminuir el riesgo.Conocer cambios fisiológicos durante el embarazo
Insuficiencia suprarrenal por uso de corticosteroides
• Interviene directamente con la respuesta al traumatismo y a la intervención quirúrgica.La causa más frecuente atrofia corticosuprarrenal secundaria por uso de esteroides.Después de la operación pueden tener fiebre, colapso, hipotensión o choque.
Valoración en los casos de urgencia
Valoración y acción inmediata. Recolección de datos por prioridades.
Primer punto: valorar el estado de alerta del paciente, datos de alergias, medicamentos,
enfermedad reciente, hora de última comida y motivo de la urgencia.
Mantener vías respiratorios permeables, proteger columna vertebral (en caso de trauma cervical) y
asegurar el estado circulatorio.
Posteriormente el médico tendrá un tiempo estrecho para efectuar una valoración completa y
serena.
FASE DE PREPARACIÓN
Planteamiento quirúrgico
• Cuando se ha establecido un diagnóstico integral, disciernen causas de intervención quirúrgica y se definen los riesgos de dicha intervención se comunica al paciente la decisión y necesidad de operar para recibir su consentimiento con uno o más miembros de su familia.
• Comunicación respetuosa, completa, objetiva y explicar historia natural del padecimiento. Explicar la evolución con el tratamiento quirúrgico y nombre del mismo (en que consiste). Explicar si la operación es urgente o no, si es necesario ser operado o no y las implicaciones de no serlo.
• Investigación biomédica Declaración de Helsinki: “el sujeto debe ser informado de los objetivos, métodos, beneficios previstos, peligros potenciales y molestias que el estudio pueda provocar. El individuo debe conocer la libertad que tiene para abstenerse de participar en el experimento o retirarse del mismo si así lo desea”.
Explicación de los riesgos
• El planteamiento quirúrgico finaliza con una explicación concisa y práctica de los riesgos a los que esta expuesto el paciente.Riesgo habitual mínimo si se tratan lesiones localizadas, sin efecto sistémico y si el enfermo esta en buenas condiciones generales.Riesgo superior a lo habitual o intermedio problemas por edad, sobrepeso, enfermedades sistémicas moderadas o efectos iniciales de la lesión quirúrgica.
• Riesgo elevado o máximo la lesión quirúrgica provoca deterioro sistémico grave con lesiones en uno o más órganos vitales.
Consentimiento informado y autorización legal
• Si lo: rechazan deben dejar una constancia escrita en el expediente clínico.Si lo aceptan debe firma el paciente y 2 familiares o testigos un documento autorizando la intervención del grupo de salud, bajo el Reglamento de la Ley General de Salud en Materia de Prestación de Servicios de Atención Médica.
Nota preoperatoria
Fecha y hora de elaboración de la
notaNombre y datos
generales del enfermo
Diagnóstico integral
Operación propuesta
Especificación de la urgencia
Riesgo calculado en clasificación
ASA
Referencia a la autorización de la
operación siempre firmado por el cirujano
responsable
Ordenes Preoperatorias
Indicaciones dirigidas al cuerpo de enfermería cuyo objeto es preparar al paciente para la intervención que se planea. *Algunas son obligadas o de uso general.
Ayuno (8-12hrs)
Preparación general
Baño por 5 días con jabón de hexaclorofeno
Rasurado de la región, lavar sitio se incisión y regiones circundantes
Vestido y preparación del enfermo
Venoclisis y vía aérea permeable
-Se mantiene la vía venosa permeable con el goteo de solución glucosada al 5% a razón de 20 gotas por minuto
Punción venosa con dispositivo de “mariposa”
Punción con aguja cubierta de camisa de material de plástico
Preparaciones especiales
Preparación psicológica Productos hemáticos
Catéter venoso central, punción subclavia y venodisecciones
Indicaciones para instalar el catéter venoso central:1.- Acceso venoso confiable y duradero2.-Necesario medir la presión venosa central en los pacientes3.-Instalar un tratamiento endovenoso repetido para administrar sustancias que irritan la pared venosa en vasos de bajo flujo.
Recomendaciones en situaciones de emergencia:a) Inestabilidad fisiológicab) Estados de choquec) Venas periféricas inaccesiblesd) Se necesite procedimientos de hemodiálisis en insuficiencia renal aguda
Técnica con catéter intraluminal
Con la aguja y camisa acopladas se penetra la piel medio cm abajo del punto seleccionado para la punción con el fin de llevar un curso subcutáneo; una vez en la luz de la vena se retira la aguja oclusora y se obtiene salida de sangre venosa por el pabellón de la camisa que ha quedado en el interior de la vena
Punción subclavia
Se introduce la aguja de punción y la camisa de un equipo de punción subclavia dirigiendo la punta hacia la línea media.
Al ir avanzando se hace aspiración suave e intermitente, al alcanzar 4 a 6 cm de profundidad suele aspirarse sangre venosa (de la vena subclavia); se retira la jeringa con la aguja y el tubo o camisa queda alojado en la luz de la vena.
Complicaciones
Hematoma en vasos por laceración
Neumotorax Embolismo aéreo Infección local Quilotórax
Vaciado del estómago
El tubo lubricado se introduce por la narina y se desliza por el piso de las fosas nasales; al llegar a la retrofaringe se pide al enfermo que haga movimientos de deglución.
Sonda nasogástrica
Sonda vesical
- La sonda se toma con guantes estériles y se aplica gel lubricante a su extremo; con la mano libre se separan los labios mayores o se sujeta el pene y se introduce la sonda en una sola maniobra y con delicadeza hasta obtener orina y vaciar la vejiga en el sistema colector.
Enema evacuanteLa enema o lavativa se hace en el periodo preoperatorio de los pacientes que serán operados del abdomen y en los que se desea tener el colon vacío.
Preparación del colonLlegar al paciente a la sala de operaciones con el intestino vacio y tan libre de gérmenes como sea posible.
-Dieta líquida y de escasos residuos durante 3 días, usar laxantes suaves y enema a diario.
-Administrar medicamentos que persiguen la supuesta esterilización del intestino como antibióticos profilácticos contra aerobios y anaerobios.
-Se utilizan con el objetivo de prevenir las infecciones a los enfermos en quienes se identifica la posibilidad o riesgo de que sufran esta complicación.
Antibióticos profilácticos
*Cefalosporinas, bencilpenicilinas, la ampicilina y las tetraciclinas.
Estados anormales que se deben tratar antes de la operación
-Choque
-Anemia
-Deshidratación
-Desequilibrio acidobásico e hidroelectrolítico
-Insuficiencia cardiaca
-Cetoacidosis diabética
Medicamentos que conviene suspender antes de la intervención
-Anticoagulantes Complicaciones hemorrágicas gravesEl medicamento debe ser suspendido cuatro o cinco días antes.
-Aspirina e inhibidores de la función plaquetariaInhibe la agregación de las plaquetas y con ello prolonga el tiempo de sangrado
-Los barbituricos Para evitar la suma de su efecto sedante al de los agentes anestésicos.
Hipoglucemiantes (diabéticos)Para prevenir estados de hipoglucemia en primeras horas de ayuno
Traslado a la sala de operaciones-El paciente llega a la sala de operaciones en camilla -El paciente no debe permanecer solo en los pasillos, salas de inducción o en la sala de operaciones-Un manejo brusco puede ocasionar cuadros de vértigo, nistagmo, náusea, vómito, hipotensión, confusión y temor.-Antes de ingresar al área gris el paciente se pasa a otra camilla.
Transoperatorio
Homeostasis durante éste.
Acto quirurgico
CONTROL TRANSOPERATORIO
Estéril Cirujano Acto quirúrgico
No estéril
Anestesiólogo
Control clínico
Identificación del paciente
Pres
enta
ción
del
enf
erm
o
Nombre del paciente (impreso en brazalete)
Expe
dien
te c
línic
o.Nota operatoria; Dx, operación programada y la nota de consentimiento.
Productos hemáticos (sangre o derivados).• Rotulos en
paquetes /nombre del enfermo/ gpo sanguineo/ informe de pruebas cruzadas.
Cuidados generales
Personal autorizado de enfermería.• Verificar permeabilidad de sondas y venoclísis.
Actitud de todos los miembros del grupo.Evitar sentimientos de angustia y miedo en el enfermo.
Proteger los ojos y conjuntivas, párpados cerrados.• Evitar desecacion de las conjuntivas. Lesiones ulceradas.• Salientes oseas protegidas con cojines de hule
espuma• Evitar escaras en los talones, sacro y región occipital.
Sondas y venoclisis.
Posición operatoria definitiva.
Extremidades sin
compresión.
Impedir objetos
pesados en tórax y
abdomen.
Evitar posiciones forzadas.
Proteger contra la retención o perdida de
la temperatura corporal.
Uso de colchones térmicos
Indispensable cuando se opera con método de
hipotermia.
Monitorización transoperatoria
Proporcionar seguridad al paciente.
Registro instrumental.
No sustituye la actividad intelectual.
“Algo que previene o avisa. Un instrumento que mide continuamente o a intervalos una
condición que debe ser mantenida dentro de límites preestablecidos”
Durante la cirugía
INFORMAR Y ALERTAR CONSTANTEMENTE AL
ANESTESIOLOGO.(Se registran)
• Cambios fisiológicos.• Respuesta a los anestésicos y
a la operación.• Identifican incidentes /errores
humanos/ fallas en el funcionamiento de los equipos.
SISTEMA ANESTÉSICO.(Se deben proporcionar)
• Información sobre el estado el paciente.• Funcionamiento de la
maquina.• Suministrar anestésicos y
agentes farmacológicos.
Estándares mínimos de control intra operatorio.
Registro del electrocardiogram
a
Presión arterial no invasiva.
Oximetría de pulso
Capnografía (CO2 espirado)
Parámetros básicos de rutina en anestesia.
PA, ECG/FC, Temp, Fracción inspirada de
oxígeno
Fracción inspirada de dióxido de carbono, y
la actividad cortical por analisis espectral del
electroencefalograma.
Control de la función respiratoria
Permeabilidad de las vías
respiratorias.
Mantenimiento mecánico de la
respiración. Intubación en la
tráquea.
Mantener cifras optimas de
oxígeno en la sangre arterial.
Eliminación adecuada de
dióxido de carbono.
Acidosis y alcalosis
respiratorias.
Respiración asistida o mecánica
Monitorización de la función respiratoria
Monitorización
Oximetría del pulso
Capnografía y capnometría
Gases en la sangre
Durante la ventilación mecánica
Saturación de oxigeno, colocando un fotómetro en la yema de un dedo.
Presencia de CO2 Por rayos
infrarrojos que pasan a un
monitor. Curva Capnografía.
Numérica. Capnometría.
Se extraen por punción directa o aspirando 3ml de
las líneas arterial y venosa. Se
determinan de forma
intermitente.
Llevar cierto volumen de gas al
interior de los pulmones con el fin
de producir un intercambio
gaseoso en los alveolos.
ESPECTROFOTOMETRIA
Control de la función circulatoria
• Rutinario• Osciloscopio• FC y ritmoELECTROCARDIOGRAM
A
• Obligatorio• No invasivo• Básico
• mango• Brazalete
PRESION ARTERIAL
Pacientes con riesgo elevado.
Tubo elástico
Campos magnéticos o resistencias.
Método invasivo.
Presión Venosa Central.
Eficiencia Cardiaca y
Retorno venoso.
Presiones de llenado
Aurículas y Ventrículos Derechos.
Abordaje por punción cutanea.
Distancia aprox. A la
aurícula
Punto cero del
manometro.
Termodilución
• Catéter de flotación• Teletermómetro • Objetivo• Medir el consumo
de oxigeno.
Densitograma
• Inyección endovenosa de verde de indocianina.
• Sonda en mucosa nasal.
• Curva de dilución.
GASTO CARDIACO Cantidad de sangre
expulsada por el ventrículo en unidad de tiempo.
INDICE CARDIACOGC por m2 de superficie
corporal del sujeto.
Control de la función nerviosa
Profundidad anestesia
Dosis anestesicas
EEGHipotermia
Hipoxia cerebral
Cirugía de alto riesgo
Gasto urinario
Teletermómetro en diferentes
partes del cuerpo.
Colchones con sistema de
refrigeración.
Sonda Foley conectada a
bolsa excretora (medir)
Flujo urinario min
5ml/min/kg.<insuficiencia
renal.
Monitorización de la temperatura corporal
Control de líquidos en el transoperatorio
Se estima la sangre que el paciente llegara a
perder.
Orina eliminada.Líquidos aspirados.
De la cavidad peritoneal (ascitis).Sonda nasogástrica.
AnotaValores que registra c/5 min
Actividades quirúrgicasIncidentesAccidentes
Incisión Abertura de una cavidad Resección de un órgano
ANESTESIOLOGO
Registros Escritos
La porción cefálica del paciente se coloca en posición más baja que la línea horizontal. Las articulaciones
de las rodillas se hacen coincidir con las correspondientes de la
mesa (ángulo de 10°-30°).
Se acostumbra colocar así al paciente cuando se desea
rechazar el contenido abdominal en sentido cefálico. En especial
en la operación de abdomen inferior y de la cavidad pélvica.
Esta posición causa:
En la presión arterial.Función respiratoria
(procedimientos de > 90 min).
Glaucoma agudo o desprendimiento de retina.
Útil en caso de:Procedimientos quirúrgicos de la
pelvisIngurgitación de los vasos
yugularesManiobras para aspirar vómito o
regurgitación del alimento durante la anestesia general
Posición de Trendelenburg
Posición de Trendelenburg invertida• La mesa se inclina ligeramente en sentido inverso a la
Trendelenburg, haciendo que la cabeza quede más alta que la horizontal
• Se utiliza cuando se hace alguna intervención en la mitad superior del abdomen o cuando se desea descender las vísceras. Con el cuello hiperextendido se hace la operación de tiroides.
• Las operaciones oftalmológica, del oído, nariz y garganta se hace en esta posición con lateralización de la cara y cuello.
• Se utilizó en el pasado para producir hiperextensión de la columna dorsolumbar con el fin de exponer la parte alta del abdomen.
• Se utilizaba una barra integrada a la mesa de operaciones que se subía mediante un mecanismo de cremallera y se le conocía como “riñonera”.
Posición de vesícula
• En 1980 se modificó: La porción cefálica del tórax y la cabeza se eleva ligeramente con cojines planos con el fin de que la columna adquiera una curvatura suave y el apéndice xifoides sea la porción más elevada de la superficie ventral del cuerpo .
Posición de
Videbaeck
Posición supina ergonómica (en silla de jardín de Martin)
La posición es rígida y estática por mucho
tiempo por lo cual se coloca al paciente en
decúbito dorsal con una semiflexión de las caderas
y rodillas .
Para conseguir la postura se coloca un cojín plano detrás de la cabeza del
paciente para levantarla y de esta manera reducir la presión venosa cerebral pero no se modifica el plano horizontal del
tronco.
Posición Fowler o semi-fowler
La mesa está flexionada con la sección de las piernas en declive y las rodillas dobladas.
El tronco se levanta 40°para poner al paciente semisentado. Esta posición es de utilidad en enfermos que sufren insuficiencia cardiaca o respiratoria.
La operación de la extremidad superior y del hombro se hace en esta posición, colocando un cojín detrás del hombro y girando la cabeza al lado contrario al que se opera.
Posición de BatracioLas rodillas se colocan ligeramente flexionadas, las articulaciones de las caderas están ligeramente flexionadas y giradas hacia afuera.
Se utiliza
en
Operación de los vasos de las
extremidades inferiores
Intervención coronaria para la
recolección de las venas safenas
Con la separación de las rodillas se permite el acceso a los vasos de las extremidades inferiores y se expone la cara interna de ambos muslos, rodillas y piernas.
Posición para operación de la mama y de la extremidad superior
La operación unilateral de la mama se hace habitualmente en decúbito dorsal con la extremidad superior
del lado correspondiente separada en abducción no mayor de 90° con
respecto al eje longitudinal del cuerpo para exponer la axila.
Al igual que para intervenir el hombro y la extremidad superior,
se acostumbra poner una almohadilla atrás del hombro para
obtener mejor exposición.
Posición para cirugía laparoscópica
Una variante en la que el cirujano se coloca entre las dos piernas del paciente y para ello hay necesidad de apoyar las extremidades inferiores en soportes que separan las rodillas para dar espacio al cirujano, que se coloca entre ellas para tener acceso al abdomen.
Se hace con el paciente en decúbito dorsal convencional.
Posición de litotomía Posición en la
que se coloca a las pacientes
durante el parto.
El o la paciente descansa la cabeza y el tronco sobre su
dorso, los muslos se flexionan sobre el abdomen
y las piernas sobre los muslos.
En la misma posición se hace la mayor parte de la
cirugía del perineo y la operación y exploración
urológica en el varón.
Los pliegues glúteos son colocados al nivel de la
intersección del segmento podálico con la mesa de
operaciones.
Las extremidades superiores generalmente se apoyan en los soportes destinados para
ellas en abducción y se aseguran las vías de acceso
venosas y los medios de monitorización.
Decúbito ventral y sus variantes
El enfermo se opera boca abajo y tanto la inducción de la anestesia general como la intubación de la tráquea son
maniobras que se tienen que hacer con el enfermo en posición supina, y después
colocarlo en posición prona.
Se requiere que la cabeza esté sujeta
y protegida de manera adecuada con soportes que
generalmente tienen forma de
herradura
Los brazos deben ser colocados en
posiciones que no dañen el plexo braquial, ni las articulaciones
Los soportes ventrales y del tórax no deben obstaculizarla
función respiratoria; las
rodillas del paciente, casi
siempre flexionadas.
Bandas anchas sujetan los
glúteos para impedir que el
enfermo se deslice.
Decúbito ventral horizontal
Los brazos se pueden colocar a los lados del cuerpo o elevarlos a los lados de la cabeza, los codos y las rodillas se protegen con almohadillas; las piernas,
ligeramente flexionadas, reposan sobre cojines que protegen los ortejos
contra la presión sobre la mesa.
La mesa está horizontal, el paciente yace sobre el abdomen y dos rollos de tela elevan
los hombros y el peso del cuerpo para facilitar los movimientos respiratorios.
Posición de laminectomía
• Para acceder al conducto raquídeo, el cirujano debe seccionar las dos láminas y resecar la apófisis espinosa correspondiente; a esta maniobra quirúrgica se le llama laminectomía.
• Para ello el enfermo debe estar boca abajo y con diversos grados de flexión del dorso.
• En las posiciones de laminectomía se procura exponer en forma óptima el nivel de la columna en se pretende trabajar.
Posición de Kraske o de navaja sevillana
La articulación central de la mesa se hace coincidir con la cadera del
paciente, y con una flexión que casi se acerca a los 90° se inclina la
cabeza en un sentido y las extremidades inferiores en el otro
para elevar la pelvis
En esta posición se opera el área rectal
para extirpar hemorroides y quistes
pilonidales
Posición genupectoralSe flexiona al máximo la columna vertebral al aproximar las rodillas al pecho.
La incurvación forzada de la columna:
Los plexos venosos perivertebrales no se
ingurgitan (no hay presión sobre el abdomen, menos probabilidad de sangrado)
Aumenta el espacio entre las láminas vertebrales (buena exposición para alcanzarla
médula espinal).
Decúbito lateral y sus variantesOperaciones cardiotorácicas y renales; en menor proporción se utiliza en obstetricia, ginecología, ortopedia y neurocirugía.
El paciente se coloca de tal manera que coincida la espina iliaca con la articulación central de la mesa y con el dorso.
La cabeza se apoya sobre una almohada que evita la torsión de la columna cervical.
Los brazos están semiflexionados delante de la cara; uno de ellos se apoya sobre el colchón de la mesa y el otro, sobre una almohada colocada entre los dos o en un soporte para el brazo.
La extremidad inferior que yace contra el colchón se flexiona para estabilizar la pelvis y se coloca una almohada entre las rodillas; la otra se mantiene parcialmente extendida.
Posición de lumbotomía
El paciente se coloca en las condiciones señaladas en la
posición anterior y la mesa se flexiona a la altura de la cresta
iliaca.
La maniobra separa la cresta iliaca del reborde de las últimas costillas
con lo que se obtiene una exposición amplia que permite extirpar el riñón o alcanzar la
columna lumbar.
Posición de Sims
Difiere del decúbito lateral estándar en que la extremidad pélvica que queda en contacto con el colchón se mantiene extendida para facilitar la exposición del perineo.
Complicaciones en el
Transoperatorio
Síndrome hipóxico
Anoxia: Privación de oxígeno.
Hipoxia: cuando la anoxia es moderada. Hipoxemia: cuando se identifica oxigenación deficiente en la
sangre.
Las reservas de oxígeno del organismo mantienen la vida durante 6 minutos en caso de asfixia. La corteza cerebral y el miocardio son
especialmente vulnerables a la anoxia.
En el hombre, al cesar la irrigación sanguínea de la corteza cerebral se pierde la función entre los cuatro y los seis segundos después y hay cambios irreversibles de los tejidos entre los tres y cinco minutos.
Durante la anestesia puede haber una discordancia entre la ventilación y la
perfusión de los alvéolos pulmonares:
a) cuando la mezcla de gases que llegan a los alvéolos pulmonares es deficiente en oxígeno para cubrir las cantidades necesarias de los tejidos.b)Cuando la falta de ventilación aumenta la tensión de CO2
c) El paso directo de la sangre venoarterial hacia porciones extensas del pulmón que no están ventiladas (atelectasia).
Hipoxia anémica: No hay capacidad suficiente para transportar el oxígenoHipoxia debida a un aumento exagerado en las necesidades de consumir oxígeno en los
tejidosHipoxia causada por malformaciones cardiacas congénitas
Fase temprana en la hipoxia aguda (de corta duración)
Cianosis en las mucosas, en los labios, en los pabellones auriculares, en las conjuntivas y
en los tegumentos de las extremidades.El cirujano ve que la sangre en la herida es
de color oscuro .Aumento de la frecuencia cardiaca,
elevación de la presión arterial y trastornos del ritmo cardiaco con extrasístoles auriculares y ventriculares de origen
multifocal.
Como guía general, los pacientes que antes tenían una función pulmonar normal
registran pO2 cercana a 60 mmHg y pCO2 arriba de 60 mmHg.
Fase tardía de la hipoxia aguda:
Bradicardia que pronto llega a fibrilación ventricular y al paro cardiaco.
La presión arterial, antes elevada, desciende rápidamente
Las pupilas se dilatan indicando sufrimiento cerebral.
Colapso de la circulación
• Los agentes que desencadenan: pérdida brusca de volumen sanguíneo o la acción de los fármacos sobre la resistencia periférica y sobre la contractilidad miocárdica.
• El común denominador del colapso de la circulación es la caída de la presión arterial (hipotensión arterial )y se define en el adulto como:
• Disminución de la presión sistólica, por abajo de 100 mmHg, sin deterioro y sin hipoperfusión de los tejidos.
• Las causas pueden ser:
• 1) Hipovolemia
• 2) dilatación arteriolar y venosa con secuestro de sangre en los lechos capilares
• 3) si hay disminución de la eficiencia miocárdica.
Paro Cardiorespiratorio
La muerte súbita en la sala de operaciones por lo general, es
causada por asistolia o por fibrilación ventricular.
La hipoxia por hipoventilación y por bajos niveles de oxígeno en el gas
inspirado son las causas subyacentes de la asistolia y de la fibrilación
intraoperatoria debido a broncoaspiración, depresión
farmacológica del centro respiratorio o por estímulos vagales.
En la actualidad, el método de reanimación cardiopulmonar con el tórax cerrado es la técnica segura,
sencilla y eficaz en la atención del paro cardiorrespiratorio.
Atención del paro cardiorrespiratorio en la sala de operaciones
PREVENCIÓN
Los tres factores por prevenir son la hipoxia, la hipercarbia y las dosis excesivas de fármacos
depresores
DIAGNÓSTICO
Ausencia de pulso en los vasos mayores y la falta de registro de la presión arterial mediante cualquiera de los
métodos de monitorización.
Paro cardiocirculatorio se diagnostica cuando se aprecia súbita disminución o ausencia de gasto cardiaco efectivo.
Permeabilizar las vías respiratorias y ventilar con presión positiva
Se verifica de inmediato que las vías respiratorias estén permeables y se proporciona oxígeno al 100% con presión positiva intermitente.
Si el paciente ya está intubado
cuando sobreviene el paro se debe
verificar
La posición de la cánula y su permeabilidad
que el tórax se mueva con cada ciclo
Se escucha el tórax con el estetoscopio para buscar ruidos
respiratorios bilaterales Se revisa con el laringoscopio
la faringolaringe para ver si el tubo está colocado
correctamente en el interior de la tráquea.
Compresión torácica
Paciente en decúbito dorsal, los brazos a los lados del cuerpo, se eleva el cuerpo 30° para favorecer el retorno venoso y se inician de inmediato las maniobras de compresión rítmicas.
Un aumento de la presión intratorácica, compresión directa al corazón, la presión arterial puede llegar a ser de 80 mmHg y el flujo de sangre a las carótidas alcanza hasta el 30% del flujo normal.
Con los dedos en el apéndice xifoides, la mano izquierda apoya su talón sobre la base del esternón y, en seguida, se apoya la otra mano encima para hacer compresión en forma rítmica.
La compresión-descompresión se hace con una frecuencia de 80 veces por minuto.
Hacer 15 compresiones y hacer dos insuflaciones pulmonares. Se valora la aparición de pulso cada cuatro ciclos.
Cuando el tórax está abierto: el pericardio se incide longitudinalmente por delante del nervio frénico y se da masaje cardiaco directo con una sola mano o con las dos; se comprime la masa ventricular rítmicamente de la punta hacia la base. Después de cada compresión se debe esperar el llenado ventricular para repetir una nueva compresión.
• La compresión torácica en los niños se lleva a cabo en la mitad inferior del esternón, aproximadamente aun dedo por debajo del nivel de las tetillas y sin comprimir el apéndice xifoides.
• La compresión se ejerce de manera rítmica y con delicadeza, usando sólo dos o tres dedos; se hace descender el esternón a una profundidad de 1.5 a 2.5 cm y a una frecuencia de 100 a 120 por minuto
Desfibrilación
Un electrodo se instala a la altura del segundo espacio intercostal derecho línea paraesternal y el otro en la punta (quinto espacio intercostal izquierdo línea medioclavicular) y se produce una descarga de 200 julios (J)(vatios/segundo).
• Una de las causas de paro cardiocirculatorio es la fibrilación ventricular. El trastorno del ritmo se traduce por la aparición en el electrocardiograma de ondas irregulares de diferente amplitud.
• Si el trazo del monitor muestra estas arritmias, se da una descarga de corriente eléctrica que ocasione la contracción simultánea de todas las fibras con el desfibrilador.
• Da descargas de magnitud y duración controlables por medio de dos electrodos estimuladores; éstos se instalan en la piel (externos) o en el epicardio(internos).
Atención al paciente después de la reanimación
Después de sacar al paciente de un paro cardiorrespiratorio se debe administrar oxígeno y ventilar en forma adecuada vigilando la función respiratoria. El paciente debe ser transferido a unidades de cuidados críticos bajo monitorización
Transfusión incompatible
• Reacción hemolítica causada por la transfusión de sangre ABO incompatible, aunque puede ser causada por otros sistemas antígenos de los eritrocitos transfundidos.
• Si dos sangres de tipos diferentes se mezclan las células se aglutinan unas con otras lo que produce aglutinación intravascular que condiciona una complicación potencialmente fatal.
• Una persona con sangre tipo A puede donar sangre a una persona con tipo A o AB.
• Una persona con tipo B puede donar sangre a otra persona con sangre B o AB. • En tanto que un donador AB sólo puede dar sangre a un receptor AB y un
donador O puede dar sangre a cualquier receptor, pero sólo puede recibir sangre de su tipo.
Una persona con sangre tipo O es un donador universal y una persona con sangre AB sería
teóricamente un receptor universal.
La hemolisis es causada por la reacción inmunológica que se desencadena entre los antígenos del estroma de los eritrocitos y los
anticuerpos preformados del paciente receptor, hay producción de isoaglutininas y cininas, se activa el
complemento, las plaquetas liberan sustancias vasoactivas y hay modificaciones profundas de los
mecanismos de la coagulación.
Tratamiento• Inducir diuresis con furosemida o manitol y líquidos endovenosos para
minimizar el daño renal. En las transfusiones grandes de sangre incompatible es inevitable la necrosis de los túbulos renales y se maneja con diálisis para sustituir la función renal mientras se regeneran los túbulos.
Prevención• Las reacciones hemolíticas se previenen atendiendo con mucho cuidado las
fases administrativas y de distribución de los productos por los bancos de sangre y la recepción de los mismos en las áreas de quirófanos.
Hipertermia maligna
Anormalidad hereditaria del retículo sarcoplásmico muscular que causa un rápido
aumento de la concentración del calcio intracelular en respuesta al halotano o a la
succinilcolina, principalmente, pero también al cloruro de etilo, etileno, éter dietílico, galamina, metoxiflurano, así como a la
lidocaína y la mepivacaína.
Caracterizada por fiebre después de la inducción de la anestesia, la cual alcanza hasta
los43.3°C o más, rigidez progresiva de los músculos esqueléticos, hipermetabolismo, hipercapnia, taquipnea y taquicardia que
evolucionan al paro cardiaco y a la muerte si no se hace el tratamiento adecuado.
La supresión inmediata delos anestésicos causantes y la
aplicación del relajante muscular dantroleno sódico reduce la
mortalidad, que en la actualidad se calcula en 10%.
POSPERATORIO
PosoperatorioPeriodo que sigue a la intervención quirúrgica y que finaliza con la rehabilitación del paciente (30 días).
La sala de recuperación en corta estancia y la unidad de terapia posquirúrgica
Destinada a funcionar como una extensión de los cuidados clínicos que se hacen en la sala de operaciones hasta que se estabilizan las constantes vitales del enfermo.
Equipo de emergencia
Facilita el regreso inmediato en caso de que alguna complicación requiera tratamiento operatorio
Características de la sala de operación
Amplia con capacidad para varias camillas, no mayor a 12 camas
Cubículos aislados
Área de alimentos y gabinete para material séptico y desechos
Camas próximas a un tablero de servicios en la pared de la cabecera.
El responsable del paciente sigue siendo el cirujano
Traslado del paciente posoperatorio
Intubados-Oxígeno en cama-Monitorización ECG-Oxímetro de pulso
Camilla con bandarillas arriba y acompañado por cirujano y anestesiólogo
Posición confortable
vigilar las venoclisis, los electrodos, los catéteres y las sondas
Valoración inmediata en la sala de recuperación
Se valora en forma general el estado clínico del paciente, considerando las siguientes prioridades:
1.-Permeabilidad de la vía respiratoria
2.-Valoración del patrón respiratorio
3.- Evaluación del estado circulatorio
4.-Evaluación del estado neurológico
Calificación del estado posanastesico
Cuidados generales de enfermería
Monitorización posoperatoriaSe vigila en forma constante la presión arterial por método no invasivo, la oximetría de pulso, FC, el pulso periférico y la temperatura corporal.
Posición en el posoperatorio
Posición de Fowler
Posición de Sims
Elevación de las extremidades
*Cambiar de lado cada 30 o 60 minutos*Movilización de extremidades cada 1 o 3 hrs
Registro de ingestas y excretas
Registro preciso de los líquidos que ingresan y que salen del paciente para realizar un balance fidedigno en los lapsos señalados por el cirujano de acuerdo con el tipo de operación.
Cuidado de los vendajesSe revisa el vendaje cada 15 minutos durante la primera hora para verificar si el sangrado es normal o anormal por sondas y drenajes.
Cuidados y complicaciones de la herida en el posoperatorio
Lavar la región con el mismo antiséptico empleado para preparar la piel y aislar con un apósito y vendaje.-Proteger con cubierta de material estéril de 24 a 48 hrs.
Objetivos del apósito y vendaje-Aislar la herida hasta su epitelización-Protege herida contra agresiones físicas externas-Absorber secreciones de la herida-Limitar movimientos y favorecer y favorecer proceso de cicatrización
Complicaciones de la herida
-Infecciones superficiales (piel y al tejido subcutáneo); inflamación y salida de pus.
-Planos profundos (planos aponeuróticos); se produce en casos en los que se ha implantado material protésico o tejidos. Requiere tratamiento operatorio.
COMPLICACIONES POSOPERATORIAS
Complicaciones respiratorias
Insuficiencia respiratoria agudaSituación presión parcial O2 en sangre arterial es - 50mmHg o cuando presión parcial de CO2 es + 50mmHg.Efecto persistente de anestésico y relajantes musculares
ReintubaciónHipoxemia persistente debido a los relajantes musculares o parálisis respiratoria.
TraqueostomíaPaciente requiere apoyo con ventilación prolongada y se relaciona con complicaciones de estenosis en la tráquea.
Respirador automáticoPacientes con insuficiencia respiratoria
Cánula orofaríngeaPara evitar que la lengua ocluya las vías respiratorias superiores cuando el paciente esta inconsciente.
Gasometría, oximetría de pulso, capnometría y espirometríaDeterminar potenciales de O2, CO2 y pH sanguíneo; determinar si hay depresión respiratoria residual (espirometría)
BroncodilatadoresPacientes con disminución de la ventilación pulmonar por espasmo bronquial .
Atelectasia Posoperatoria:Falta de expansión o dilatación de los alvéolos en porciones más o menos extensas de los pulmones
• Tratamiento:
– Expulsión de flemas
• Catéter
• Broncoscopia directa por broncoscopio
• Bronco Aspiración– La bronquitis química por aspiración del contenido
gástrico o de cuerpos extraños y la neumonía por aspiración que se originan durante la anestesia.
– Tratamiento: • Aspiración faríngea y endotraqueal
• Edema Agudo Pulmonar– Es la acumulación de líquido en el intersticio
pulmonar la cual impide el intercambio gaseoso.
• Tratamiento:– Intubación y ventilación positiva
• Manejo enérgico con diuréticos, y uso de digitalicos
• Síndrome de Insuficiencia Respiratoria en el Adulto (SIRPA)– síndrome de insuficiencia respiratoria relacionada
con varias lesiones pulmonares agudas caracterizado por edema pulmonar no cardiógeno, dificultad respiratoria e hipoxemia.
– Tratamiento:• Cuidados intensivos de enfermería
• Ventilación mecánica
SIGNOS Y SÍNTOMAS DE CHOQUE
Es un síndrome resultante de hipoperfusión e hipoxia tisular sistémicos. Desde el punto de vista fisiopatológico se clasifica en cuatro tipos mayores: hipovolémico, cardiogénico, obstructivo y distributivo.
Respiración rápida
Palpitaciones por aumento de
la FC
Confusión y mareos
Frialdad y palidez de la piel
Sequedad de mucosas (lengua
y ojos secos)
Debilidad generalizada y malestar por
disminución de la PA
Disminución de la diuresis
DIAGNÓSTICO DE CHOQUE
Otras exploraciones complementarias útiles son:Analítica (hemograma y bioquímica) que permite determinar la pérdida de
sangre, plasma y electrolitos (sodio y potasio).Pruebas de imagen como ecografías, TAC (tomografía axial computerizada) y
RM (resonancia magnética).
Choque Obstructivo
DiagnósticoEnfermedades del pericardo;
embolia pulmonar
Estenosis mitral o aórtica
tumores
Hipertensión pulmonar
Neumotorax
Diagnóstico de choque hipovolémico
SIGNOS
Presión arterial baja
HipotermiaPulso rápido
SÍNTOMAS
Debilidad, Sudoración,
ansiedad, piel fría
Gasto urinario, palidez
DIAGNÓSTICO
Choque Cardiogénico
CAUSAS
ARRITMIAS SOPLO SISTÓLICO
ESTENOSIS AÓRTICA
ROTURA DE TABIQUE INTERVENTRICULAR
QUÉ ES?
GASTO CARDIACO REDUCIDO Y AUMNETO DE
LAS PRESIONES DEL LLENADO VENTRICULAR.
PUEDE HABER HIPOVOLEMIA
Choque secundario a vaso dilatación ( distributivo)
CAUSAS Sepsis severa Medicamentos
anafilaxia neurogénico
Choque séptico
• Bacteremia, alteración del estado mental, fiebre, hipotensión, oliguria, leu y plaquetas reducidos
• Alcalosis respiratoria, hipoxemiaMANIFESTACIONES
• Se hace por la medición de la presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y por la consideración de la fuente de infección.
DIAGNÓSTICO
Pronóstico
• Depende de las causas, enfermedades previas, complicaciones, tiempo desde el inicio del cuadro hasta su diagnóstico y la eficacia del tratamiento.
PRINCIPIOS GENERALES DE TRATAMIENTO
MEDIDAS INICIALES
La clave del tratamiento es el pronto reconocimiento y rápida actuación
por ser emergencia. Ambeinte tibio, extremidades inferiores elevadas para favorecer el retorno venso.
Contener hemorragia en caso de haberla. Asistencia respiratoria.
No administrar nada por vía oral y lateralizar la cabeza para impedir
broncoaspiración.
Dolor es tratado con apiáceos. No administrar sedantes.
Medicamentos por vía intravenosa debido a la hipoperfusión tisular.
Broncoespasmo tratado con antihistamínicos como auxiliares.
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO DE APOYO
Se puede necesitar noradrenalina o dopamina para la hipotensión, puede
haber hipoxemia, hipoventilación.
En caso de hemorragia, catéter de calibre 16 en
vena periférica para transfundir sangre y
administrar medicamentos.
Infusión directa en médula ósea en caso de venas
colapsadas. Análisis de ph arterial y gasometrías.
MONITORIZACIÓN DEL PACIENTE EN ESTADO DE CHOQUE
Consiste en registro electrocardiográfico
Presión arterial por método
invasivo y presión
pulmonar
Presión venosa central y gasto
urinario
Ph sanguíneo y temperatura
corporal
P02 y Pc02, edo. de alerta , pulso.
Cateterismo del corazón derecho de Swan-Ganz.
MEDIDAS EN EL CHOQUE HIPOVOLÉMICO
EXTRAHOSPITALARIAS
• Es una situación urgente por tanto se ha de solicitar ayuda médica inmediata.• Se debe mantener al paciente cómodo y arropado• Acostarlo elevando unos 30º los pies para facilitar el aporte de sangre al cerebro y parte
superior del cuerpo
HOSPITALARIAS
• El tratamiento se basa en el aporte de sangre y líquidos que el paciente ha perdido mediante la administración de sangre y/o fluidos por vía intravenosa de tipo cristaloides o coloides además el uso de otros fármacos por vía intravenosa como la dopamina y la norepinefrina ayuda.
OTRAS
• Denominadas de soporte van dirigidas a mantener las constantes vitales del paciente:• Administración de oxígeno• Control de las constantes: presión arterial, frecuencia cardiaca, frecuencia respiratoria y
saturación de oxígeno. Para ello se utilizan aparatos específicos denominados monitores• Control de la diuresis. Uno de los indicadores de que el paciente está recuperándose y el aporte
de líquidos es adecuado es la recuperación de la emisis.
Medidas en el choque cardiogénico
Se administrará según prescripción médica
La dobutamina mejora la contractilidad
cardiaca, el GC y el volumen sistólico
La noradrenalina, aumenta el GC, mejora
el flujo sanguíneo coronario y mantiene la
pas.
Se suele emplear furosemida para aliviar la congestión pulmonar
y mejorar la diuresis
Sustancias alcalinizantes y
tampones (bicarbonato sódico) para
contrarrestar la acidosis láctica.
Líquidos intravenosos, si existe hipovolemia: cuidado de no causar sobrecarga de líquidos
Líquidos intravenosos, si existe hipovolemia: cuidado de no causar sobrecarga de líquidos
Dosis de morfina de 3 a 5mg vía endovenosa en 2 minutos para aliviar dolor y restablecer presión arterial.
Amrinona es un vasodilatador, pero pude causar arritmias, hipotensión y tombrocitopecnia.
Uso de atropina vía endovenosa para bradicardia y aliviar la hipotensión.
MEDIDAS ESPECÍFICAS EN EL CHOQUE SÉPTICO
•Atención en unidades de terapia intensiva.
•Manejo de líquidos y electrolitos. Apoyo ventilatorio por vía nasal, intubación o por traqueostomía. Las colecciones de pus deben ser drenadas y eliminados los cuerpos extraños y tejidos necrosados.
•Terapia antibiótica se realiza una vez conocidos los resultados de antibiogramas gentamicina o tobramicina 3 a 5 mg/kg/día junto con nafcilina 4 a 8 mg/kg/día por vía endovenosa.
•En caso de infección por Pseudomonas ceftazidima 2gr c/8 hrs o imipenem 500 mg c/6 hrs por vía endovenosa y agregar ticarcilina o piperacilina de 200 a 300 mg/kg/día.Dopamina mejora la perfusión renal, aumenta la presión arterial pulmonar.
ENFERMEDAD TROMBOEMBÓLICA PROFUNDA
• Conjunto de alteraciones que abarcan la trombosis venosa profunda (TVP), la embolia de pulmón y el síndrome postrombótico. Tríada de causas según Virchow en 1857:a) lesión de la pared de los vasos b) estasis venosac) estado de hipercoagulabilidad de la sangre.Factores predisponentes: mayormente en perioperatorio o relacionado con paciente quirúrgico.
Cuando un vaso se rompe el sistema de hemostasia perimite que la sangre circule por los vasos e impide su salida al exterior con la creación de un trombo. La trombosis venosa es la ocupación de la luz de las venas por un trombo. Si éste es grande y se asienta en las venas profundas de las piernas (TVP) se desprenden fragmentos pequeños que obstruyen el flujo sanguíneo en pulmones (EP).
CAUSASEdad mayor a 40 años
Síndrome nefróticoLupus eritematoso s.
Sexo masculino
Neoplasia maligna Embarazo
obesidad
Uso de anticonceptivos
orales
LOCALIZACIONES ANATÓMICAS MÁS COMUNES
• Flebitis superficial circunscrita ( mayor %), tiende a la evolución benigna. Sitios donde se punzaron las venas.
• Tromboflebitis profunda poplítea femoral: afecta a los vasos venosos de la extremidad
• Tromboflebitis iliofemoral: compromete el retorno venoso de la extremidad afectada, puede afectar de los vasos iliacos a la vena cava inferior
PREVENCIÓN
• Enfermos de riesgo bajo: las medidas preventivas son exclusivamente físicas y consisten en hacer la movilización precoz del enfermo con el fin de iniciar la deambulación en la fase más temprana. El uso de medias elásticas de compresión decreciente ( antiembolia) favorece el retorno venoso de las extremidades inferiores.
MEDIDAS FÍSICAS
Las medidas físicas consisten en elevar la extremidad expuesta al riesgo 15 a 30 cm sobre el plano de la cama después de la operación.Se usaba el dextrán 40 para modificar los factores de coagulación en el perioperatorio y la aspirina como antiagregante plaquetario. Actualmente se usa la heparina.
DIAGNÓSTICO• Ante la sospecha de una trombosis venosa profunda los
facultativos recomiendan realizar una ecografía Doppler que permite visualizar el sistema venoso profundo; o una flebografía (método que consiste en introducir contraste en el interior de la vena y que sólo se realiza en situaciones muy especiales, ya que puede tener complicaciones).
• En los casos de sospecha de embolia pulmonar, la técnica más frecuente es la realización de una gammagrafía (introducción en la vena de un contraste radiactivo). La prueba no tiene riesgos, pero, el diagnóstico de la embolia pulmonar no está asegurado.
EMBOLIA PULMONAR
Mortalidad oscila entre 1 y 0.5%. Síntomas desde embolias menores asintomáticos hasta la muerte súbita por embolia masiva.
Resolución evoluciona en el 80% de los casos.10% infarto pulmonar.
5% hipertensión pulmonar crónica.
Embolia pulmonar masiva. Dolor torácico intenso, disnea, dolor.
Taquicardia. Hipoxemia.
Infarto pulmonar. Entre el 3er y 7mo día del
postoperatorio. Disnea, dolor pleurítico.
Cuadro Clínico:
Hipertensión pulmonar crónica.
Medio preciso Dx Arteriografía pulmonar.
Embolectomia pulmonar con cateter.Se logra un 78% de supervivencia.
Embolectomía pulmonarPresión sistólica < 90 mmHg Gasto urinario < 20 ml/hr.
Terapia trombolítica Fibrinólisis o absorción lítica del
trombo.La estreptocinasa, la urocinasa, el activador del plasminógeno
tisular humano inducen la disolución del trombo.
Tratamiento.Dolor analgésicos.Ansiedad Oxigeno terapia (Hipoxemia grave). Control del fenómeno trombótico heparina por vía endovenosa en dosis de 150 u/Kg.
•Vena periferica•Control radiologico
IntCatéter
•Arteria pulmonarInstalarloDemostrar
caracteristicas anatomicas del arbol
pulmonar
Inyecta Bolo mat contraste
•Vena yugular o femoral Int
CatéterCopa de succiónExtremo
•Instalado en a. pulmonar
•Extrae
Captura émbolo
Embolia gaseosa
Aire atmosférico Torrente circulatorio
Accidente de la perfusión
intravenosa
Presión venosa < Patm
O2 y CO2 (disuelven en
sangre)≠N2Burbujas del gas Émbolos en la
arteria pulmonar
< Gas difunde en capilares
pulmonares.
Tx administración de oxígeno con
ventilación mec.
Aspiración burbujas por el
cateter de la PVC
Embolia grasa
• Lipasa degrada los émbolos de grasa
• Ácidos grasos libres• Rotura en la
membrana alveolo capilar
Cuadro clínico
• Edema, hemorragias pulmonares y colapso de los alvéolos por destrucción del factor tensoactivo.
Hay• Apoyo• Hemodinámico• Ventilatorio
Tratamiento
Huesos largos PelvicosFracturas al Territorio
venosoPart de grasa
Lecho vascular
pulmonarAtrapadas
Retención aguda de orina
Obstrucción mecánica de las sondas.Espasmo del esfínter con atonía de la musculatura vesical.
Vejiga atónica por efecto de los anestésicos y manipulación quirúrgica.
FactoresTenesmo.Dolor suprapúbico.
PalpaciónGlobo vesical en el hipogastrio.
Signos y síntomas Compresa húmeda y
tibia en el hipogastrio.Sedar el dolor – evacuar vejiga.
Cateterización de la vejiga urinaria con sonda Nelaton.
Tx
Insuficiencia renal
• Oliguria <400ml • Anuria 300 ml
< Gasto de orina
• Prerenal (perfusión inadecuada de los riñones)
• Renal • Postrenal (uropatías
obstructivas)
Causas• Perioperatorio• Necrosis tubular• Nefropatía por
pigmentos circulantes • Sustancias nefrotoxicas
Renal
Falla repentina de la función renal
Necrosis tubular aguda
Resp. Vasomotora< flujo sanguineo
Dilatación de la arteriola aferente Y Constricción a. eferente
HIPOTENSIÓN
Act. Sistema Renina-Angiotensina
Filtración de orina <
Túbulos sufren isquemia
Células se edematizan
Filtrado glomerular –espacio tubular – congestiona el parénquima renal.
Isquemia
Necrosis por pigmentos circulantes
Mioglobina Hemoglobina
Grandes cantidades /lesiones
isquemicas
Mioglobina Se filtra en el
riñón
Se reabsorbe por el túbulo.
Medio ácido – tóxico- células renales.
Medios de contraste en RxFarmacos > [ sulfas, anestesicos,
agentes quimioterápicos]Hipovole
mia
•Sin oliguria•Aumenta creatinina•Induce diuresis
Evoluciona
Farmacos causantes de IR
↑Creatinina
Examen sedimentario urinario
Células tubulares
Cilindros granulosos pigmentados
DiagnósticoSe previene con monitorización de cte. Fisiologicas.Si hay hemolisis o rabdiolisis admin.
Furosemida de 2-3 mg/kg /manitol endovenosa 0.5-1mg/kg Combatir estados de deshidratación.
Tratamiento
Reemplazo de la función renal
Diálisis
sobrecarga de volumen
(insuficiencia cardiaca o
edema pulmonar)
acidosis metabólica
encefalopatía urémica
coagulopatíaenvenenamiento
agudo
hiperpotasemia
hemodiálisis diálisis peritoneal
hemofiltració
n arteriovenosa
continua
El promedio de supervivencia es menor del 50%.
HemodiálisisLa sangre del paciente en tratamiento con heparina se hace circular por el interior de tubos fabricados con material permeable a solutos de dimensiones menores de dos kilodáltones (kd). Una solución isotónica baña la pared de los tubos y por gradientes de concentración se extraen los solutos que, de manera similar al potasio, la urea y la creatinina, no existen en el líquido del baño, en tanto que se mantienen las concentraciones iguales de sodio, cloro y bicarbonato.
Diálisis peritonealBaño de la cavidad peritoneal con varios litros de solución electrolítica a la que se le ha agregado glucosa hipertónica. El peritoneo del paciente es la membrana dialítica y la fórmula de la solución crea los gradientes de presión osmótica que extraen a los elementos azoados, el agua y los solutos de la circulación mesentérica.
Hemofiltración arteriovenosa continuaHemodiálisis que se hace en forma continua, pasando la sangre por un filtro de fibra hueca de polisulfona que extrae los productos nitrogenados por gradientes de presión hidrostática.El acceso vascular es por vía transfemoral; la heparinización es sólo regional y el hemofiltro se cambia cada dos días.
Infección urinaria aguda
INFECCIONES DE LAS VÍAS
URINARIAS BAJAS
• Fiebre, disuria, tenesmo vesical, hematuria, piuría y, con frecuencia, descarga de pus por la uretra después de retirar las sondas y los catéteres urinarios.
PIELONEFRITIS
• Consecuencia de padecimientos urinarios o nefrológicos previos a la operación, que se exacerban por las circunstancias del periodo posoperatorio.
GÉRMENES
• Escherichia coli, Aerobacter aerogenes, Estafilococo, Estreptococo o infecciones mixtas. También pueden ser por Klebsiella, Proteus, Serrana y Pseudomonas.
En el examen citobacterioscópico del sedimento urinario se observan piocitos y bacterias en cuenta de 10 5 microorganismos por mililitro.
Complicaciones gastrointestinales
• Por lo general son de corta duración y desaparecen de manera espontánea. Se debe impedir la broncoaspiración.
• Si persiste es necesario instalar un tubo nasogástrico de Levin para la succión continua.
• Se debe compensar la pérdida excesiva de líquido y solutos para evitar deshidratación, hipocloremia y alcalosis hipoclorémica.
Nauseas y
vómito
• Contracción intermitente y paroxística del diafragma con la glotis cerrada ocasiona el hipo.
• El estímulo se produce en forma directa o indirecta en las vías aferente o eferente del nervio frénico y en su origen central.
• En el posoperatorio lo causa la irritación mecánica o química del peritoneo diafragmático o de la pleura.
Hipo
Dilatación Gástrica Aguda
La dilatación del estómago puede ser parte del reflejo inhibitorio del
tracto gastrointestinal, pero también puede ser consecuencia
de la insuflación de gases anestésicos en el transoperatorio
O de la compresión mecánica del mismo estómago y de la
mesentérica superior sobre la tercera porción del duodeno; de este modo el estómago acumula
sus secreciones y el aire deglutido.
Distensión o plenitud, eructos, náusea, arqueo, hipo y vómitos o
regurgitaciones con los que el estómago no llega a vaciarse: son pequeñas cantidades de flemas
verdosas o de color oscuro, como los asientos de café.
El abdomen está distendido y timpánico en el cuadrante
superior izquierdo.
Tratamiento: una sonda nasogástrica e instalando succión
continua o a gravedad.
íleo adinámico posoperatorio
Íleo: obstrucción funcional o alteración de la motilidad
del tubo digestivo. El íleo posoperatorio es el
periodo en el cual el paciente no pasa gases, ni
materia fecal. Esta es la respuesta normal de
disfunción gastrointestinal 48 a 72 horas después de ser
sometido a una operación abdominal.
Distensión abdominal, ausencia de cólicos, no
se escuchan ruidos intestinales o son muy reducidos y salida de cantidad pequeña de
gas o de material fecal por el recto. En la placa simple del abdomen se observa gas atrapado
en el intestino delgado y en el colon.
Se suspende la vía oral y se instala una sonda
nasogástrica corta(Levin) o larga (Cantor) para descomprimir el tubo
digestivo conectándolo a succión gástrica
intermitente, y se coloca sonda rectal.
Obstrucción intestinalCausada por problemas mecánicos, como
adherencias posquirúrgicas, estrangulaciones y pinzamientos por las mismas estructuras intraabdominales.
Interrumpe la progresión del contenido intestinal. Las bacterias contenidas en el tubo digestivo penetran la mucosa y después de 6 horas llegan a los
ganglios linfáticos del mesenterio desde donde pasan a la circulación
Hay dolor cólico periumbilical de mucha intensidad; al auscultar el abdomen se escuchan borborigmos y ruidos peristálticos a los que se llama "peristalsis de lucha". Radiológicamente se ven una o varias asas distendidas por gases
que, por lo común son del intestino delgado
El tratamiento comprende el manejo del equilibrio hidroelectrolítico preciso y la instalación de una sonda nasogástrica con succión.
Sangrado del tubo digestivo alto
Se produce cuando hay pérdida de sangre en el
esófago, estómago o duodeno.
Hay hematemesis, vómito de sangre alterada por la mezcla con los jugos
digestivos, color café oscuro al que se le llama vómito en
asientos de café.
Cuando el sangrado es abundante, la pérdida rápida
de 1 000 ml causa hipovolemia y choque.
Parte de la sangre pasa por el tubo digestivo a las porciones bajas y se
presenta hematoquezia (sangre con materias fecales
o sin ellas)
La melena es la evacuación de materia fecal de color negro por la mezcla con
sangre parcialmente digerida.
Sangrado del tubo digestivo bajo
Se refiere a la pérdida de sangre por lesiones dístales
al ligamento de Treitz.
Es poco común que este sangrado sea abundante y
sus manifestaciones son del tipo de la melena.
El color delas heces no da una idea precisa del sitio
del sangrado porque en el sangrado alto con tránsito
acelerado hay sangre fresca de color rojo
En general, el sangrado de color rojo vivo, rutilante,
tiene su origen en la mucosa del recto sigmoide
o en el ano.
TratamientoRestitución del volumen sanguíneo y el balance
riguroso de los líquidos con el paciente monitorizado. Se
instala una sonda nasogástrica con la cual se lava el estómago con solución salina isotónica.
La sonda se retira cuando se ha detenido el sangrado. Sino cede: infusión intraarterial de
vasopresina en la arteria mesentérica superior, que
reduce la presión venosa del territorio porta.
En pacientes con sangrado de varices esofágicas en los que no se puede practicar este procedimiento se usa el balón de triple lumen llamado de Sengstaken-Blakemore o de Patton.
El balón se infla para hacer presión sobre los vasos que sangran en el esófago y producir hemostasia transitoria.
Complicaciones de las anastomosis intestinales y de los estomas
Por lo común, estas complicaciones son secundarias a:1) errores en la técnica quirúrgica2)obstrucción distal a las anastomosis3) descompresión inadecuada.
Los síntomas y los signos son evidentes después del tercer día del posoperatorio y corresponden a los de obstrucción intestinal o peritonitis generalizada, o se observa que el contenido intestinal sale al exterior.
Tratamiento: reintervención quirúrgica en la mayoría de los casos.
Complicaciones abdominales de la cirugíalaparoscópica
Morbilidad promedio de 5%, que oscila entre el 1.2 y el 12%. Algunas de las complicaciones se podrían atribuir a la técnica del abordaje, en tanto que otras son propias del procedimiento sobre el órgano intervenido.
Infección de
la herida operat
oriaHemoperitoneo
poscolecitectomíaLesiones intraabdominales
por instrumentos
Filtraciones o lesiones de las vías biliaresFiltraciones del gas utilizado para crear el
neumoperitoneo
La cirugía laparoscópica más común es la colecistectomía. Complicaciones:
Sangrado anormal en el posoperatorio• El enfermo debe regresar al quirófano y ser explorado, el hallazgo más
frecuente es un vaso sangrante del que se ha deslizado la ligadura.
• Pero suele suceder que el sangrado no se presente por causas mecánicas y el paciente muestre deterioro con signos de hemorragia difusa en capas en la herida y con frecuencia sangrado de las mucosas.
• Se puede observar que han aumentado los tiempos de sangrado, coagulación, protrombina y parcial de tromboplastina.
• Las causas más comunes son la transfusión masiva de productos hemáticos, el síndrome de coagulación intravascular diseminada y el efecto de medicamentos o estados de hipotermia.
Transfusión masiva de productos hemáticos
Las complicaciones por transfusión de sangre homologa o de sus productos se incrementan en proporción directa con la cantidad que se ha administrado, pero con frecuencia es suficiente transfundir una unidad para que se desencadene un síndrome hemorrágico.
En la causa intervienen tres mecanismos: toxicidad del citrato que se usa como anticoagulante en la sangre de banco, transfusión de sangre incompatible y dilución de los factores de la coagulación y de las plaquetas.
Toxicidad del citrato de sodio
Incompatibilidad de grupos sanguíneos
El citrato de sodio se utiliza como un anticoagulante en la sangre para
transfusión y su efecto se basa en su capacidad para unirse a los iones de
calcio.
Se acepta que la transfusión masiva de sangre citratada reduce el calcio ionizado
en la sangre circulante del sujeto que recibe la transfusión.
La hipocalcemia produce depresión del miocardio; sin embargo, el citrato se metaboliza a bicarbonato y el calcio se desplaza del sistema óseo para restablecer la concentración sérica normal.
Reacción hemolítica ante la transfusión es activar la cascada del complemento y del sistema fibrinolítico, situación que desencadena un estado de coagulación intravascular.
Dilución de los factores de la coagulación
La transfusión de grandes volúmenes de sangre compatible
pueden inducir un estado hemorrágico al diluir los factores
que intervienen en la coagulación.
Los factores II, VII, IX y XI son estables, pero los factores V y VIII, conocidos como factores lábiles, pierden su actividad en la sangre
almacenada.
El factor VIII pierde el 40% de su actividad después de cinco días de almacenamiento y la vida media
del factor V en la sangre almacenada es de 4 a 12 días. Las plaquetas se dañan incluso antes; después de 24 horas de almacenamiento en dextrosa
citratada a 4°C sólo el 12% de las plaquetas es viable y su actividad
decrece con rapidez.
Efecto de los medicamentosMuchos agentes farmacológicos
interfieren el mecanismo normal de la coagulación:
b) los que afectan a las proteínas de la
coagulación.
a) los que ejercen su efecto sobre la
cantidad de plaquetas o inhiben su función
Dextrán, polímero de la glucosa utilizado como expansor del plasma y también para disminuir la viscosidad de la sangre en un intento por aumentar el flujo hacia los tejidos: aumento del tiempo de sangrado.
Las penicilinas y las cefalosporinas, pueden inactivar parcialmente las plaquetas alteración de los factores de la coagulación.
Parotiditis posoperatoria
• Se presenta por lo general en pacientes debilitados, ancianos, con higiene bucal deficiente y que son sometidos a alguna operación abdominal mayor para tratar padecimientos neoplásicos.
• Inflamación de una o de las dos regiones parotídeas con signos sistémicos de infección.
• Hay supuración en los planos profundos del cuello y ocasiona mortalidad elevada.
• Las medidas de prevención son procurar la higiene bucal adecuada delos ancianos gravemente enfermos y favorecer la hidratación. El tratamiento consiste en la debridación y antibioticoterapia específica.
Estados depresivos y complicaciones psiquiátricas
Las alteraciones en el aspecto afectivo parecen suceder en
razón directa con la magnitud del impacto quirúrgico.
Los cuadros clínicos varían desde reacciones depresivas hasta estados de trastorno
psicótico que requieren tratamiento especializado.
Es común que en los servicios quirúrgicos no se identifique las pautas de conducta en el preoperatorio, y resultan en
fallas de la rehabilitación posoperatoria.
