Psiq Biol. 2010;17(3):107–110

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Psiquiatrıa Biologica

1134-59

doi:10.1

� Aut

Corre

www.elsevier.es/psiquiatriabiologica

Nota clınica

Un caso de manıa organica, diagnostico diferencial

Robert Hurtado-Garcıa a,�, Carlos Soler a, Manuel Camarero b, Mar Piedecausa a,Mehdi Ziadi-Trives b y Jose Marıa Rico b

a Servicio de Medicina Interna, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, Espanab Servicio de Psiquiatrıa, Hospital General Universitari d’Elx, Elx, Alicante, Espana

I N F O R M A C I O N D E L A R T I C U L O

Palabras clave:

Psicosis

Manıa

Hipotiroidismo

Lupus

34/$ - see front matter & 2010 Elsevier Espan

016/j.psiq.2010.07.003

or para correspondencia.

o electronico: robelx2@hotmail.com (R. Hurta

R E S U M E N

Presentamos el caso de una paciente de 74 anos con antecedentes de sındrome depresivo que ingresa en elservicio de psiquiatrıa por un cuadro manıaco en principio relacionado con un hipotiroidismo severo aldejar de tomar levotiroxina. Unos meses despues la paciente ingreso en el servicio de medicina interna pordisnea, artritis, ulceras bucales ası como hipocomplementemia y elevacion de ANA. Revisando la historiaclınica de la paciente observamos que antes del brote manıaco la paciente tenıa datos clınicos queindicaban actividad lupica.

Es importante identificar los sıntomas neuropsiquiatricos en una paciente con lupus, ya que pueden serla manifestacion de inicio de la enfermedad en contraposicion a un trastorno afectivo primario. Existenmuy pocos casos descritos de psicosis secundaria a un hipotiroidismo aunque la relacion entre lostrastornos tiroideos y el lupus eritematoso sistemico no es tan rara.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados.

A case of organic mania, differential diagnosis

Keywords:

Psychosis

Mania

Hypothyroidism

Lupus

A B S T R A C T

We present a case of a 74 year-old woman with a history of depression who was admitted to thepsychiatric department due to having a maniacal clinical picture associated with a severe hypothyroidismon stopping taking levothyroxine. A few months later the patient was admitted to the internal medicinedepartment because of dyspnea, arthritis, mouth ulcers and a low complement and increased ANA.Reviewing the history of the patient before the outbreak we observed that the patient had a clinical historyshowing lupus activity.

It is important to identify neuropsychiatric symptoms in a patient with lupus, as they could be theinitial onset of the illness as opposed to a primary affective disorder. There are very few cases of psychosissecondary to hypothyroidism, although the relationship between thyroid disorders and systemic lupuserythematosus is not so rare.

& 2010 Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Caso clınico

Mujer de 74 anos con antecedentes patologicos de hipertensionarterial en tratamiento con valsartan, amlodipino y aliskiren,hipotiroidismo en tratamiento con levotiroxina, antecedente demelanoma in situ acral intervenido sin recidivas posteriores. Enseguimiento ambulatorio por psiquiatrıa por distimia en tratamientocon venlafaxina de liberacion prolongada 150 mg/d. En mayo de 2009ingreso en el servicio de psiquiatrıa al presentar, tras abandono demedicacion habitual al ocuparse de su marido que estaba hospitali-zado, agitacion psicomotriz con contacto maniforme, taquipsiquia,verborrea improductiva junto a disartria, ası como discurso disgrega-do, tangencial con escritura de frases inconexas, desinhibicion

˜a, S.L. Todos los derechos reserva

do-Garcıa).

moderada con invasion del espacio interpersonal. En la analıticadestacaba una hemoglobina de 12 mg/dl (valor de referencia 13,0–17,0 mg/dl), hematocrito de 38,1% (valor de referencia 40–50%) conun volumen corpuscular medio (VCM) de 97,3 fL (valor de referencia80,00–94,00 fL). Los niveles de creatinina eran de 1,4 mg/dl (valorde referencia 0,84–1,25 mg/dl), la TSH de 97681mU/ml (valor dereferencia 0,350–4,940mU/ml), la T4 libre o0,5 ng/ml (valor dereferencia 0,80–1,90 ng/ml), siendo los anticuerpos anti-TPO negati-vos. El resto de los parametros analıticos, incluyendo coagulacion,marcadores tumorales, serologıa de hepatitis aguda, virus de lainmunodeficiencia humana (VIH) y pruebas treponemicas fueronnegativas. En la tomografıa craneal destacaba una marcada atrofiacortical y subcortical sin lesiones ocupantes de espacio, con areas deedema, sin efecto masa ası como una hipodensidad periventricularvalorable como insuficiencia vascular (fig. 1). Se solicito unaresonancia magnetica nuclear cerebral que fue informada comolesiones desmielinizantes supratentoriales compatibles con secuelas

dos.

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isquemicas de pequeno vaso (fig. 2). Se inicio tratamientofarmacologico con dosis progresivas de haloperidol y de quetiapina,se reinicio el tratamiento antihipertensivo y la levotiroxina, conremision de la sintomatologıa manıaca.

Ocho meses despues la paciente fue ingresada en nuestroservicio por presentar cuadro de artralgias generalizadas, asteniaintensa, cefalea ası como disnea de moderados esfuerzos.Reinterrogada explicaba que los episodios de aftosis oral eranmuy frecuentes (mas de 6 veces al ano) y que habıa presentadoepisodios ocasionales de rash cutaneo. En la exploracion fısicadestacaban la presencia de aftas orales. En la auscultacioncardiaca y pulmonar presentaba un murmullo vesicular conser-vado con tonos rıtmicos y sin soplos audibles. En la analıticadestacaba una hemoglobina de 12,1 mg/dl con un hematocritode 36,7%. Asimismo en la bioquımica se observo unahipocomplementemia con un C3 de 92 mg/dl (valor de referencia93–188 mg/dl), un C4 de 8 mg/dl (valor de referencia15–48 mg/dl) con una TSH de 1.788mU/ml. En el estudioinmunologico destacaba unos ANA a tıtulos altos 1/320,presentando unos anticuerpos ENA anti-Ro y anti-La negativos,se solicitaron anticuerpos anticentromero y anti Scl70 siendonegativos. El anticuerpo anti-DNA fue negativo. Se solicito anti-cuerpos anticardiolipina y anticuerpo antifosfolıpido que fueronnegativos, sin embargo el anticoagulante lupico fue positivo. En la

Figura 1. Imagen en formato flair, detalle de las lesiones de pequeno vaso y las

imagenes desmielizantes.

Figura 2. Imagen en T2 en la que se aprecian las lesiones de pequeno vaso ası

como las lesiones desmielizantes de la paciente.

orina de 24 h las proteınas fueron de 11 mg/24 h. En el estudio deextension para descartar tromboembolismo pulmonar se solicitouna tomografıa computarizada (TAC) de torax de alta resolucionen el que no se observaron hallazgos significativos. En laecocardiografıa doppler se apreciaba una hipertension pulmonarligera (35 mm Hg) con una disfuncion diastolica grado I.

Al consultar la historia clınica de la paciente encontramos quepresentaba una historia previa de hipocomplementemia reiteradadesde hacıa tres anos ası como tıtulos de ANA a 1/160. Unosmeses antes del ingreso en psiquiatrıa se le realizo una TAC detorax en el que se objetivaban derrames pleurales bilaterales.Finalmente, consultada por sus antecedentes obstetricos, noreferıa haber tenido abortos, aunque sus hijos presentaban unasordera congenita.

Evolucion

Se inicio tratamiento con hidroxicloroquina 200 mg/dıa asıcomo pauta de prednisona 30 mg/d en dosis descendente ydexketoprofeno. Las artromialgias y la astenia cedieron encontroles posteriores en consultas externas de nuestro servicio.Se trataron las aftas orales con cocimiento de llanten con buenarespuesta clınica. Actualmente la paciente permanece estable conun tratamiento de prednisona en pauta descendente, hidro-xicloroquina, nevibolol y torasemida. En los siguientes controlespor psiquiatrıa la paciente presentaba un estado de animoeutımico, sin precisar tomar el tratamiento (haloperidol).

Diagnostico

Lupus eritematoso sistemico (criterios ulceras orales, derramepleural bilateral, ANA, fotosensibilidad, artritis/artralgias, trastor-no del animo depresivo, episodio de manıa/trastorno depresivo,lesiones desmielinizantes supratentoriales por enfermedad depequeno vaso).

Comentario

Debido a la edad de la paciente, ası como a la ausencia deantecedentes personales de episodios manıacos y a la ausencia detrastornos bipolares en familiares de primer grado, desde el iniciodel cuadro manıaco se sospecho un origen organico de esteepisodio (tabla 1). Estableciendose como diagnostico diferencialde la etiologıa organica hipotiroidismo (suspension brusca dehormona tiroidea) o lupus eritematoso sistemico (LES)(antecedentes analıtico de anticuerpos antinucleares positivos,hipocomplementemia y clınica compatible).

La asociacion entre enfermedades del tejido conectivo y lasenfermedades tiroideas es bien conocida en la literatura1–3. Variosestudios han mostrado una prevalencia mayor de enfermedadestiroideas en pacientes con lupus que en la poblacion general4,5.

Los factores geneticos, ası como los medioambientales jueganun papel determinante en la poblacion con hipotiroidismo6, es porello que se planteen mecanismos patogenicos comunes, larespuesta inmune policlonal contra autoantıgenos organo-especıficos y no organo-especıficos puede existir en pacientescon enfermedades tiroideas autoinmunes7 ası como otrasenfermedades sistemicas como el LES.

Los problemas neuropsiquiatricos secundarios al hipotiroidismoincluyen alteraciones afectivas, cognitivas y psicosis. Aunque la manıaesta asociada generalmente a hipertiroidismo, existen artıculosque comunican episodios por hipotiroidismo8. Las manifestacionesneuropsiquiatricas del hipotiroidismo son muy diversas y tienenmuchos rasgos en comun con los sındromes organicos.

Tabla 1Cambios fısicos que pueden producir mania

Efectos secundarios de farmacos

Anfetaminas

Antidepresivos

Bromocriptina

Cocaina

Corticosteroides

Levodopa

Metilfenidato

Infecciones

Sida

Encefalitis

Gripe

Sıfilis (estadio tardıo)

Alteraciones hormonales

Altos niveles de hormonas tiroideas

Enfermedades del tejido conectivo

Lupus eritematoso

Alteraciones neurologicas

Tumores cerebrales

Traumatismos craneales

Corea de Huntington

Esclerosis multiple

Ictus isquemico

Corea de Sydenham

Epilepsia del lobulo temporal

Tabla 2Manifestaciones neuropsiquiatricas del lupus eritematoso sistemico

Centrales

Meningitis aseptica

Enfermedad cerebrovascular:

Ictus isquemico

Accidente isquemico transitorio

Enfermedad multifocal difusa

Hemorragia intraparenquimatosa o subaracnoidea

Trombosis de senos

Sındrome desmielinizante

Cefalea

Migrana

Migrana comun

Cefalea tensional

Cefalea en racimos

Cefalea secundaria a hipertension intracraneal

Cefalea intratable inespecıfica

Corea

Mielopatıa

Epilepsia y convulsiones

Estado confusional agudo

Alteraciones cognitivas

Periferica

Poliradiculopatıa desmielinizante aguda inflamatoria

Disfuncion autonomica de origen periferico

Mono/multineuropatıa

Neuropatıa cranial

Plexopatıa

Polineuropatıa

Miastenia gravis

Manifestaciones psiquiatricas

� Alteraciones por ansiedad

� Alteraciones del humorJ Episodios de depresion mayorJ Alteraciones del humor con hallazgos depresivosJ Alteraciones del humor con hallazgos maniacosJ Alteraciones del humor con hallazgos mixtos

� Psicosis

ACR Ad Hoc Committee on neuropsychiatric lupus nomenclature. The American

College of Rheumatology, nomenclature and case definitions for neuropsychiatric

lupus syndromes. Arthritis Reum 1999;42:599–608.

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Segun los criterios establecidos por la American College ofRheumatology existen 19 sındromes neuropsiquiatricos relacio-nados con el LES9 (tabla 2). Cabe senalar que siempre se han dedescartar causas secundarias (neoplasicas, metabolicas,farmacologicas, hipertensivas o el sındrome antifosfolıpido [SAF])ante la sospecha de la afectacion del sistema nervioso central enpacientes con LES. Dentro de las manifestaciones se incluyen lacefalea, las alteraciones de la conducta, trastornos depresivos opsicologicos moderados, todos ellos cumplidos por nuestrapaciente. En estos casos es necesario un tratamiento psiquiatricoespecıfico en cuya eleccion debe intervenir el psiquiatra sinnecesidad de corticoides. En situaciones graves como cuadrosconvulsivos repetidos, alteraciones del nivel de conciencia conpsicosis, catatonia, focalidades neurologicas, mielitis transversa oneuromielitis optica se debe tratar con pulsos demetilprednisolona (15 mg/kg/d durante 3 a 5 dıas) y continuarcon prednisona a 1 mg/kg/d hasta complementar 3 semanas juntocon pulsos de ciclofosfamida. En casos refractarios o conintolerancia al tratamiento inmunosupresor no existeactualmente un tratamiento efectivo contrastado y puedeplantearse plasmaferesis, anadido a ciclofosfamida o aislado (laperiodicidad del mismo dependera de la respuesta clınica) y elrituximab (375 mg/m2 semanales durante 4 semanas) solo oasociado a ciclofosfamida y corticoides. Se debe asociar siempremedicacion anticomicial y antipsicotica especıfica a las dosishabituales para estas situaciones. En las crisis convulsivas aisladasno asociadas a SAF los episodios suelen ser autolimitados y seresuelven sin necesidad de corticoides. Si la crisis se presenta en elcontexto de actividad lupica se recomienda prednisona 1 mg/kg/d.En los episodios psicoticos moderados se recomienda prednisona1 mg/kg/d, debe asociarse siempre medicacion especıfica(antipsicoticos) a las dosis habituales para estas situaciones. Enel accidente cerebrovascular (ACV) isquemico y trombosis vascularcerebral el tratamiento sera el de la causa que haya producido elictus y se basa fundamentalmente en la antiagregacion yanticoagulacion. Si el paciente fuera portador de anticuerposantifosfolıpido (AAF) la anticoagulacion serıa imperante. En loscasos de sospecha de vasculitis cerebral la prednisona a dosis de1 mg/kg/d en pulsos de metilprednisolona si la situaciondel paciente lo requiriera debe asociarse a pulsos deciclofosfamida10.

En nuestra paciente es evidente que el episodio de hipotiroi-dismo severo8 puede justificar el episodio manıaco por el cualingreso la paciente, pero los hallazgos radiologicos, analıticosprevios ası como la posterior evolucion, justifica que previamenteya tuviera una afectacion lupica que se tradujera en la sintoma-tologıa depresiva, la atrofia cortical, las lesiones desmielinizantese incluso los hallazgos de isquemia de pequeno vaso. A pesar deello, el tratamiento especıfico psicofarmacologico no habrıavariado ya que se centra en el manejo del episodio manıaco a lapar que su tratamiento etiologico.

La astenia o fatiga cronica es un sıntoma comun en el LES, porlo general no se refiere a un esfuerzo muscular objetivo. La fatigapuede contribuir a la percepcion subjetiva de deterioro cognitivo,principalmente por alterar las funciones del lobulo frontal de laatencion. Esto puede relacionarse con la disfuncion metabolica delparenquima cerebral, como se ha postulado en las encefalopatıasorganicas.

Finalmente cabe recordar la importancia de las pruebas deimagen, en concreto de la resonancia magnetica, hecho yacomunicado en la literatura11 En el estudio de Sibbit WL et al,se comparo las resonancias posmortem con las premortem enpacientes con lupus neuropsiquiatrico, destacaba la afectacion dela sustancia blanca (100%), la atrofia cortical (64%), el edemacerebral (50%), la atrofia cerebral (36%) y los infartos cerebrales(29%), todos estos aparecıan en nuestra paciente.

R. Hurtado-Garcıa et al / Psiq Biol. 2010;17(3):107–110110

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Es importante para los clınicos reconocer los sıntomasneuropsiquiatricos en un paciente, puesto que de hecho puedeser la manifestacion inicial de un LES en contraposicion a untrastorno afectivo primario.

Bibliografıa

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