47410520-Traumatismele-Aparatului-Urogenital

  • View
    92

  • Download
    1

Embed Size (px)

DESCRIPTION

traumatismele aparatului ur0-genital

Text of 47410520-Traumatismele-Aparatului-Urogenital

TRAUMATISMELE APARATULUI UROGENITAL

I. DefinitieTraumatismele aparatului urogenital Apar ca rezultat al agresiunilor fizice Reprezint cca.10% din totalul traumatismelor Pot surveni izolat sau asociate cu leziuni ale altor organe

II. EtiologieAcidente de munc, rutiere, sportive, casnice Conflagraii Iatrogene inciden n cretere datorit dezvoltrii tehnicilor chirurgicale endoscopice

III. Traumatismele renaleCele mai frecv. traumatisme ale ap. urogenital Clasificare Contuzii renale fr soluie de continuitate la nivelul tegumentului Plgi renale

A. Traumatismele renale nchise80-90% din totalul leziunilor traumatice renale Patogenie Traumatisme directe lombo-abdominale Indirect decelerare brusc

Nu exist o relaie direct proporional ntre intensitatea agentului traumatic i gravitatea contuziei !!!

Factori:Poziia n timpul traumatismului Calitatea parenchimului renal esutul adipos perirenalRinichiul drept este mai expus traumatismelor datorit poziiei 2. Rinichi malformai, cu hidronefroz, uropionefroz, rinichiul mare tumoral1.

Anatomie patologic A. Fisura renal cu capsula intact 55%Leziune localizat n parenchimul renal1. 2. 3.

Hematom subcapsular Hematom interstiial Fisur comunicant cu sistemul pielocaliceal

B. Fisura renal cu ruperea capsulei hematom extracapsular (perirenal)

Anatomie patologicC. Ruptura renalleziunea afecteaz ntreaga grosime a parenchimului renal 1. hematom perirenal, 2. hematurie, 3. revrsat urohematic perirenal

D. Zdrobirea rinichiului afectri multiple parenchimatoase, capsulare i vasculare

Anatomie patologic E. Leziunile vaselor renale Se produc prin smulgerea pediculului Sunt extrem de grave

F. Contuziile renale asociate cu leziuni traumatice ale altor organe

Toraco-pulmonare Osoase Cranio-cerebrale Abdominale

Manifestri cliniceSimptomatologia depinde de importana leziunilor

Semne generale

- oc hemoragic si/sau

traumatic intensitatea ocului nu este ntotdeauna corelat cu gravitatea leziunilor !!!

Semnele ocului traumatic: pierderea contienei hipotensiune arterial

puls accelerat filiform tegumante palide, reci, umede

Semne localedurere lombar intensitate variabil cel mai frecvent continu, insoit de contractur muscular hematuria microscopic sau macroscopic nu este corelat cu gravitatea leziunilor poate lipsi in cazul unor leziuni parenchimatoase importante daca ureterul este obstruat sau rupt ori atunci cand pediculul vascular este smuls lomba plin este determinat de revarsatul sangvin retroperitoneal formaiune tumoral depresibil, mpastat, cu volum variabil, fr limite nete, cu contact lombar, care crete progresiv semne de hemoperitoneu daca leziunea traumatic renal comunic cu cavitatea peritoneal

Hematuria certific existena contuziei renale , pe cnd gravitatea traumatismului renal se apreciaz n funcie de mrimea i rapiditatea expansiunii hematomului perirenal !!!

Forme cliniceForma uoar fisura interstiial, hematomul subcapsular, fisura comunicant manifestri clinice: durere local si contractur muscular discrete fara semne de hematom perirenal important cu sau fara hematurie macroscopica Forma medie Apare n cazurile cu ruperea capsulei, fisurilor comunicante cu apariia hematoamelor perirenale hematomul perirenal nu depaete linia spino-ombilical Clinic: accentuarea semnelor locale si generale imediat dup traumatism i semne moderate de hemoragie intern

Forme cliniceForma gravapare n cazul zdrobirii rinichiului sau smulgerii pediculului renal

Clinic soc hemoragic posttraumatic, hipotensiune arterial progresiv chiar sub transfuzii hematomul lombar crete rapid depaind linia spinoombilical uneori hematuria poate fi important

Protocol de investigatiiExamene de laborator efectuate n urgenExplorari imagistice RRVS contur renal ters creterea umbrei renale fracturi costale ascensionarea diafragmului Urografia intravenoas este principala investigaie n traumatismele renale se poate efectua doar daca TA>7mmHg nu se efectueaza UIV cu compresie

Urografia intravenoas Rinichi nefuncional n : zdrobirea rinichiului smulgerea pediculului renal obstrucia cilor excretorii prin cheaguri hematom compresiv extrinsec Prezena substanei de contrast n lomb Amputarea calicelor Fragmente funcionale renale detaate Deplasarea ureterului spre medial Evaluarea rinichiului contralateral (daca se impune efectuarea nefrectomiei)

Ureteropielografia retrograd (UPR)contraindicat datorit riscului efraciei parenchimatoase i a celui infecios Tomografia computerizat cea mai valoroas investigatie imagistic date asupra extinderii leziunilor si a hematomului Arteriografia renal

indicaii limitate, fiind nlocuit de TCScitigrafia renal cu nefrogram izotopic

evaluarea tardiv a funciei renale

Fisur renal comunicant cu sitemul pielocaliceal, fr lezarea capsulei Nu se evideniaz extravazarea perirenal a substanei de contrast

Ruptur renal dreapt complet cu rinichi nefunctional urografic

Ruptur renal cu extravazarea substanei de contrast la UPR

Ruptur renal sting cu hematom perirenal important

Ruptur renal dreapt cu hematom important intra- i perirenal Aspect computer tomografic

Evoluie3 faze:1. Faza imediat postcontuzional este dominat de starea de oc posttraumatic n formele uoare simptomatologia se atenueaz n formele medii starea de oc persist 12-24 ore iar semnele locale 10-14 zile n formele grave - intervenie chirurgical de urgen 2. Faza secundar debuteaz la12-24 de ore i dureaz 3-4 sptmni caracterizeaz contuziile uoare cu hematurie persistent n lipsa complicaiilor, evoluia este spre stabilizare 3. Faza tardiv ntre 1 lun i 6 luni posttraumatic se caracterizez prin procesul de cicatrizare a leziunilor

ComplicaiiPrecocehematomul in doi timpi sngerare persistent complicaii infecioase fistul urinar persistent

Tardivesngerare secundar fistul arteriovenoas fibroza retractil scleroatrofia renal hipertensiunea arterial hidronefroz anevrismul vaselor renale litiaz renal secundar

TratamentulDepinde de forma clinic a contuziei renale asociat cu explorarile paraclinice1.

Contuziile usoare internare si repaus la pat monitorizarea diurezei, hematuriei administrarea de antialgice, hemostatice, antibiotice ulterior se evalueaz eventulele sechele posttraumatice

Tratamentul2. n formele medii combaterea ocului traumatic si echilibrare volemic ALTERNATIVE intervenia chirurgical de urgent cu evacuarea hematomului si realizarea hemostazei - oc operator important, interventie dificil tratament medical - neevacuarea hematomului determin complicaii tardive intervenia chirurgical la 7-10 zile (recent 3-4 zile) atitudinea optim pacientul este echilibrat hemodinamic hematomul poate fi evacuat complet leziunile posttraumatice pot fi rezolvate n condiii optime

Tratament3. Formele grave sau asocierea leziunilor altor organe interventie chirurgical de urgen pentru realizarea hemostazei

B.Traumatismele renale deschiseEtiologieArme albe, arme de foc, explozii, accidente de munc Iatrogene - frecven in crestere datorit nefrolitotomiei percutane

Manifestri cliniceSemne generaleoc traumatic i hemoragic

Semne localeorificiul de intrare si eventual, cel de ieire al agentului vulnerant hemoragia - nu este un semn patogomonic al leziunilor parenchimatoase hernierea rinichiului prin plag hematuria - comunicarea leziunii cu cile urinare

Protocol de investigaii1.

Probe bioumorale

2. Explorari imagistice

ecografie abdominal RRVS UIV scintigrama renal cu nefrogram izotopic CT sau RMN arteriografie

DiagnosticDiagnosticul se stabilete pe baza:anamnez examen clinic - prezena plgii lombare cu hematurie si scurgerea urinii prin plag explorri de laborator i imagistice

Tratament Medicalmsuri de corectare a tulburrilor hidroelectrolitice reechilibrare volemic, combaterea strii de oc antibioterapie, antialgice, hemostatice

Chirurgicaldepinde de gravitatea leziunilor renale i a leziunilor asociate

obiectivetoaleta chirurgical a plgii parietale evacuarea hematomului perirenal si hemostaza local tratamentul leziunilor asociate

ComplicaiiImediatesuprainfecie si supuraie local celulita gazoas difuz fistul urinar

Tardivedeterminate de modificrile scleroase ale lojei renale perinefrita scleroas posttraumatic hidronefroza scleroatrofia renal eventratia lombar

IV. Traumatismele ureteraleEtiologiesunt rare cel mai frecvent sunt iatrogene: explorri renale si renoureterale intervenii ginecologice intervenii asupra vaselor mari, tumori retroperitoneale intervenii asupra sigmoidului, rectului

Patogeniescurgerea urinii din ureter la nivelul soluiei de continuitate URINOM RETROPERITONEAL

Clinicdurere stare febril - suprainfecie lezarea peritoneului - uroperitoneu

Diagnosticecografie prima explorare din protocolul de investigaii orienteaz asupra diagnosticului urografia intravenoas metoda imagistic de elecie extravazarea urinii n lomb hipofuncie renal rinichi exclus funcional

Tratamentulchirurgical are caracter de urgen

Alternative:uretero-ureterorafie terminoterminal ureterocistoneostomie drenaj intern cu sonda JJ montat endoscopic sau intraoperator ureterostomie cutanat (n cazuri grave) autotransplantul renal

A

B

Leziune accidental a ureterului drept n timpul histerectomieiA. Pielografia retrograd evideniaz extravarea substanei de contrast B. Pielografie anterograd la 6 sptmni de la nefrostomie

V.Traumatismele vezicii urinareA. Traumatismele nchise ale vezicii urinareLa adult vezica urinar este protejat de pelvisul osos, cu excepia domului care este distensibil, fiind expus agresiunilor mai ales atunci cnd este plin.

Clasificarecontuzia vezical - interesarea traumatic a mucoasei i