Intervencin Psicosocial

Aspectos de la depresin en el adulto mayor

ASPECTOS DE LA DEPRESION EN EL ADULTO MAYORJuan Jerez NavarretePsiquiatra - Psicogeriatra

Unidad de Psiconeurogeriatra

Instituto Nacional de GeriatraSantiago, 2013Resumen: La depresin corresponde a una alteracin del estado del nimo que, se expresa en general a travs de manifestaciones emocionales, cognitivas, motivacionales y fsicas (Beck, 1969), generalmente con rendimiento cognitivo adecuado y que de acuerdo a su gravedad afectan en diverso grado la funcionalidad.

Aunque se estima que la prevalencia del trastorno en los AM no es distinta a los de otros grupos etareos, stos tienen un riesgo de dos a tres veces mayor, y en su presentacin intervienen factores biolgicos y psicosociales. Y su presentacin adopta formas clnicas distintas a otros grupos etareos (Gunland, (1976), siendo ms frecuente la presentacin de sntomas leves (Blazer, Hughes y George, 1988).Objetivo: Conocer lo aspectos ms relevantes de la depresin en los A M, en relacin a la que se presenta en personas ms jvenes.

Palabras clave: estado de nimo depresivo, epidemiologa, factores de riego, manifestaciones de la depresin, criterios CIE -10 de depresin, clasificacin segn gravedad, tratamiento, complicaciones.

Epidemiologa

La prevalencia de depresin en los AM, no sera mayor que en otros grupos etareos al aplicar los Criterios diagnsticos.

Uno de cada cuatro AM presentan sntomas depresivos.

Es frecuente en los AM, la presencia de sntomas leves.

Con la edad, la diferencia en la prevalencia entre mujeres y hombres tiende a ser menor.

Es frecuente la ocurrencia previa de un evento negativo.

Menos de la mitad de los AM con depresin son diagnosticados y tratados adecuadamente.

La recurrencia es ms alta que en otros grupos etareos.

La depresin aumenta la morbilidad y la mortalidad.

La tasa de suicidio es mayor, especialmente en los hombres.

Prevalencia de depresin en enfermedades mdicas:

Accidente vascular 22-50%

Cncer 18-39%

Enfermedad de Parkinson 10-37%

Diabetes M 9-27%

Infarto miocardio 15-19%

Artritis reumatodea 13%

Manifestaciones de la depresin en AM ms frecuentes:

Desesperanza

Sentimientos de inutilidad

Baja autoestima

Quejas somticas

Disminucin de la capacidad de comunicacin

Irritabilidad

Menos frecuente:

Tristeza vital

Factores biolgicos de riesgo:

Envejecimiento cerebral

Disminucin de neurotrasmisores (Serotonina, Dopamina y Noradrenalina)

Pluripatologa mdica

Polifarmacia

Factores psicosociales de riego:

Prdida reales y simblicas Disminucin de los recursos socio-econmicos Condiciones sociales negativas Medio ambiente no ptimo o no congruente entre la presin social y las necesidades de la personas (Kahana, Liang y Felton, 1980)Perfil del AM con riesgo de depresin:

Mujer

Hombre soltero, separado o viudo

Prdida reciente de una persona significativa

Antecedentes familiares de depresin

Antecedentes de episodios depresivos previos

Enfermedad mdica incapacitante o dolorosa; del SNC, endocrinopatas, metablicas, carenciales, infecciosas, reumatolgicas, gastrointestinales, neoplasias, cardiopulmonares, renales, intoxicaciones

Polifarmacia; antihipertensivos, antiparkinsonianos, anticonvulsivantes, antineoplsicos,antibacterianos y fungicidas, analgsicos y antiinflamatorios, sedantes e hipnticos

Institucionalizacin

Respuesta al tratamiento

90% de respuesta satisfactoria entre los 6 y 24 meses

Riesgo de recurrencia (presencia de un nuevo episodio depresivo):

50% post 1 episodio

70% post 2 episodio

90% post 3 episodio

Factores predictores de recurrencia:

Nmero de episodios previos

Severidad de episodios anteriores

Episodio de larga evolucin

Depresin con sntomas psicticos

Remisin incompleta

Sospecha diagnstica (de la Escala de depresin geritrica de Yesavage):

Se ha sentido cansada(o) o decada(o) casi todos los das?

Se ha sentido triste, deprimida(o) o pesimista casi todos los das?

Siente que ya no disfruta o ha perdido el inters por cosas o actividades que antes le resultaban agradables o entretenidas?

Criterios diagnsticos generales (CIE 10):

A. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.

B. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.

C. Sndrome somtico

1. Prdida importante del inters o capacidad de disfrutar de actividades que normalmente eran placenteras.

2. Ausencia de reacciones emocionales ante acontecimientos que habitualmente provocan respuesta.

3. Despertarse en la maana 2 horas o ms antes que la hora habitual.

4. Empeoramiento matutino del humor depresivo.

5. Presencia de enlentecimiento motor o agitacin.

6. Prdida marcada del apetito.

7. Prdida de peso de al menos 5% en el ltimo mes.

8. Notable disminucin del inters sexual.

Criterios para determinar la gravedad:

A. Criterios generales para episodio depresivo;

1. El episodio depresivo debe durar al menos 2 semanas.

2. El episodio no es atribuible a abuso de sustancias psicoactivas o a trastorno mental orgnico.

B. Presencia al menos de 2 de los siguientes sntomas;

1. Humor depresivo de un carcter claramente anormal para el sujeto, presente durante la mayor parte del da y casi todos los das, que se modifica muy poco por las circunstancias ambientales y que persiste durante al menos 2 semanas.

2. Marcada prdida de los intereses o de la capacidad de disfrutar de actividades que anteriormente eran placenteras.

3. Falta de vitalidad o aumento de la fatigabilidad.

C. Adems debe estar presente 1 o ms sntomas de la siguiente lista, para que la suma total sea la menos 4;

1. Prdida de confianza y estimacin de s mismo y sentimientos de inferioridad.

2. Reproches hacia s mismo.

3. Pensamientos recurrentes de muerte o suicidio o cualquier conducta suicida.

4. Quejas o disminucin de la capacidad de concentrarse y de pensar, acompaadas de falta de decisin y vacilaciones.

5. Cambios de actividad psicomotriz, con agitacin o inhibicin.

6. Alteraciones del sueo de cualquier tipo.

7. Cambios en el apetito con la correspondiente modificacin de peso.

D. Puede haber o no sndrome somtico.

Clasificacin de la depresin segn gravedad:

1. Episodio depresivo leve;

Estn presentes 2 o 3 sntomas del Criterio B.

La persona probablemente est apta para continuar la mayora de sus actividades.2. Episodio depresivo moderado;

Estn presentes al menos 2 sntomas del Criterio B y sntomas del Criterio C, hasta sumar un total mnimo de 6.

La persona tendr grandes dificultades para continuar con sus actividades habituales.

3. Episodio depresivo grave;

Estn presentes los 3 sntomas del Criterio B y sntomas del Criterio C, con un mnimo de 8 en total.

La persona presenta sntomas marcados o angustiantes, principalmente la prdida de la autoestima y sentimientos de culpa e inferioridad.

Son frecuentes las ideas y acciones suicidas, y se presentan sntomas somticos importantes.

Pueden aparecer sntomas psicticos, como alucinaciones, delirios (congruentes o no con el estado de nimo), retardo psicomotor o estupor grave.

Confirmacin diagnostica:

1. Depresin leve a moderada;

Entrevista para diagnstico clnico, utilizando los Criterios diagnsticos CIE-10, realizado por mdico no especialista.

Evaluacin cognitiva.

Entrevista clnica para diagnstico psicosocial

Exmenes para descartar otros trastornos o enfermedades que pueden presentar sntomas depresivos, de acuerdo al criterio mdico: hemograma, glicemia, N2 ureico, creatininemia, TSH, pruebas hepticas, orina completa.

Anamnesis farmacolgica.

Entrevista a familiar y/o cuidador.

2. Depresin grave;

Evaluacin clnica por psiquiatra.

Tratamiento ambulatorio

1. Depresin leve:

Intervenciones psicosociales (ayuda emocional, instrumental e informacional)

Psicoterapia eventual

Farmacoterapia eventual

Psicoeducacin al AM y familia

2. Depresin moderada:

Intervenciones psicosociales

Psicoterapia cognitiva (orientada principalmente a la re-estructuracin de la alteracin de la percepcin sobre el medio, y la reacciones emocionales sesgadas)

Farmacoterapia

Psicoeducacin al AM y familia

3. Depresin grave:

Hospitalizacin probable (para observacin de conductas autolticas, vigilancia farmacolgica e intervencin integral)

Objetivos del tratamiento:

Reducir y/o eliminar todos los sntomas depresivos.

Restablecer la funcionalidad psicosocial al nivel premrbido.

Minimizar la posibilidad de recurrencia.

Factores a considerar en la indicacin de tratamiento:

La intensidad y caractersticas de los sntomas

La presencia de pluripatologa

Los rasgos de personalidad

La existencia de conflictos emocionales

La presencia de eventos estresantes

La calidad de la red de apoyo

El entorno inmediato

La capacidad de autocuidado

La respuesta previa a psicofrmacos

Criterios de eleccin del antidepresivo:

Buena respuesta previa a antidepresivo

Perfil sintomtico

Fcil dosificacin

Perfil de efectos adversos

Seguridad versus sobredosis

Interaccin con otros frmacos

Fase metabolizacin heptica

Antidepresivos de eleccin en los AM:

Inhibidores selectivos de la recaptacin de serotonina (ISRS)

Efectos adversos de los ISRS:

Generalmente se presentan entre la 1 y 4 semana de tratamiento.

Su duracin e intensidad dependen de factores individuales y del antidepresivo.

Efectos secundarios generales:

Apata/anhedonia

Sntomas gastrointestinales (naseas/vmitos)

Disfuncin autonmica/vrtigos/fatiga

Retencin urinaria

Cefalea/mydriasis

Sedacin/Ansiedad

Temblor

Alteraciones del apetito y del sueo

Sueos extraos y muy vvidos

Sndrome de la hipersecrecin inadecuada de la hormona antidiurtica (hiponatremia)

Sntomas sexuales (se presentan ms tardamente)

Factores que influyen en la adherencia al tratamiento:

Relacin mdico-paciente

Alianza teraputica con paciente y familia

Psicoeducacin

Factores determinantes de respuesta satisfactoria al tratamiento:

Diagnstico e inicio precoz del tratamiento

Rasgos de personalidad normal

Primer episodio o escasos episodios previos

Ausencia de pluripatologa

Soporte psicosocial eficiente

Capacidad adecuada de autocuidado

Factores determinantes de respuesta insatisfactoria:

Pluripatologa

Polifarmacia

Mala adherencia

Incapacidad de autocuidado

Incapacidad fsica

Trastorno cognitivo

Ausencia de apoyo psicosocial

Problemas econmicos

Efectos adversos

Factores determinantes de efectos adversos:

Margen teraputico estrecho

Modificaciones en la metabolizacin heptica

Alteraciones en la funcin excretora renal

Duracin del tratamiento

1. Tratamiento agudo; para lograr la remisin de los sntomas. En los AM la respuesta es ms prolongada (4 a 6 semanas con dosis adecuada)

2. Tratamiento de continuacin o profilctico; para evitar la recada o recurrencia del episodio

Tratamiento de continuacin o profilctico:

1. Primer episodio; 4 a 6 meses posteriores a la remisin completa de los sntomas

2. Episodio recurrente; tratamiento preventivo durante 3 a 5 aos o ms, segn el nmero de episodios previos (OMS)

Suspensin del tratamiento

Para evitar sndrome de la descontinuacin:

Planificacin a travs de psicoeducacin

Disminucin gradual en semanas del antidepresivo

Ms gradual, s el antidepresivo es de vida media corta

Complicaciones de la depresin:

1. Recada: reaparicin de los sntomas en la fase de tratamiento agudo o de continuacin

2. Depresin refractaria o resistente:

Ausencia de respuesta o no mantencin de la remisin con dosis adecuadas de antidepresivo por lo menos 6 semanas

Falta de respuesta durante 2 perodos sucesivos de tratamientos, con dosis mxima durante 4 a 6 semanas

3. Suicidalidad: En hombres; 26,4% entre los 55 y 64, 30,9% entre los 65 y 74, 36,9% entre los mayores de 75 aos,

En mujeres; 3,9, 3,4 y 3,9% respectivamente en los mismos grupos etareos. (Tasa de suicidio en Chile 1950-2003, OMS)

4. Mayor morbilidad y mortalidad

Factores determinantes de derivacin a especialidad:

Severidad de los sntomas (depresin moderada a severa)

Presencia de pluripatologa grave fsica o mental

Depresin asociada a abuso de alcohol y/o sustancias psicoactivas

Presencia de ideacin o gestos suicidas

Presencia de sntomas psicticos

Resistencia al tratamiento

Red de apoyo ineficiente

Ausencia de capacidad de autocuidado1