5-Diagnostico Del Enfermo Renal 2014

ORIENTACIN DIAGNSTICADEL ENFERMO RENAL

Anlisis de orina

Estudio de la funcin glomerular

Biopsia Renal

ORINA COMPLETA

Examen Fsico Examen qumico

Examen Microscpico del Sedimento Urinario

VOL.REMITIDO: 80 ml.COLOR: Amarillo mbarASPECTO: LmpidoDENSIDAD: 1,018SEDIMENTO: Escaso

pH: 6,0NITRITOS: No contieneGLUCOSA: No contienePIGMENTOS BILIARES: No contieneCETONAS: No contieneUROBILINGENO: Contiene normalHEMOGLOBINA: No contienePROTENAS: No contiene

CLULAS EPITELIALES: EscasasLEUCOCITOS: 0 a 1 por campoPIOCITOS: No se observanHEMATES: No se observanCILINDROS: No se observanCRISTALES: No se observan

ANLISIS DE ORINA Recoleccin de la muestra

Recipiente limpio y secoRetencin mnima de 3-4 hs.Procesar mximo a 2 hs. de emitidaSi no es posible; refrigerar (2 a 8C)(precipitacin de uratos y fosfatos)Si se conserva a temperaturaambiente por varias horas, sedeterioran los leucocitos, losglbulos rojos y los cilindros.

Volumen

Normal entre 1000 y 1500 ml/24hs (400-2000) en 3 a 6micciones de 150 a 300 ml.( Poliuria > de 2000ml/24hs.Oliguria < de 400ml/24hs. Anuria < de 100ml/24hs.)

Examen Fsico


ANLISIS DE ORINA

Examen fsico

Color: Amarillo claro o mbar(amarronado en hepatopatas, blancuzcoen infecciones, rojo en hematurias,prpura en porfirias, azul verdoso enseudomonas, lechoso en quiluria etc.)

Aspecto o Transparencia: Lmpida,transparente ( turbia y fresca porinfecciones, turbia y conservada porprecipitacin de sales, etc.)

Densidad: 1,012 1,025 ( depende del volumen, aumenta antedeshidrataciones o disminuye en poliurias, IRC, etc. )

Sedimento: Escaso (es abundante en las infecciones, precipi-taciones, contaminaciones, etc.)

Examen Fsico


ORINA COMPLETA






ANLISIS DE ORINA

Examen qumico

pH: 5,5 6,0 (alcalinas:infeccin por proteus, uso debicarbonato cidas: acidosis)

Nitritos: Negativo (las enterobacterias producen nitritos)

Glucosa: NegativaPigmentos biliares: Negativo(pueden aparecer enobstrucciones de la va biliar , hepatitis, etc.)

Cetonas: Negativa o 20 mg/dl (positiviza en fiebre, cetosisdiabtica, ayuno prolongado, etc.)

Urobilingeno:0,2 a 1mg/dl (anemias hemolticas, hepatopatas.)Hemoglobina: Negativa ( positiva en rotura de hematescruzada con mioglobinuria.)

Protenas: Negativa ( la tira no es un procedimiento fidedigno)

Examen qumicopH: 6,0NITRITOS: No contieneGLUCOSA: No contienePIGMENTOS BILIARES: No contieneCETONAS: No contieneUROBILINGENO: Contiene normalHEMOGLOBINA: No contienePROTENAS: No contiene

ORINA COMPLETA






ANLISIS DE ORINA

Examen microscpico del sedimento

Estudiar idealmente antes de 1 hora post-miccin.Centrifugar a 3000 RPM durante 3-5 min. Diluirnuevamente el sobrenadante en un volumenestndar y transferir a porta.Hay que examinar por lo menos 10 campos depequeo y gran aumento. Ms extenso en caso debsqueda de cil. hemticos.Es necesario conocer previamente densidad y pHde la orina,dado que baja densidad y pH alcalinolisan hemates y leucocitos.Si se utilizan portas los elementos formes se cuantifican porcampo microscpico, mientras que si se utilizan cmaras derecuento, los elementos se cuantifican como nmero por ml.

ANLISIS DE ORINA


CLULAS EPITELIALES: Escasas

Clulas epiteliales tubulares: epitelio derevestimiento tubular.Son normales muyaisladas. Aumentan encualquier procesos dedestruccin delepitelio tubular.

Clulas epiteliales escamosas: son normales enescasa cantidad, se originan en vagina y uretra.Aumentan ante procesos inflamatorios o infecciososy en caso de un carcinoma escamoso adquierencaractersticas citoplasmticas y nucleares muydiferentes.

Clulas epiteliales de transicin: sonnormales en escasacantidad, se originanen pelvis, urter yvejiga. Aumentanfrancamente enprocesos inflamato-rios.



ANLISIS DE ORINA


LEUCOCITOS: Normal 0 a 2 leucocitos por campo de 40 X



La leucocituria y piuria son unindicio fundamental en losprocesos inflamatorios einfecciosos de las vas urinarias( pielonefritis agudas y crnicasuretritis prostatitis, cistitis,pielitis, tuberculosis, etc.)Siempre se debe descartar unacontaminacin genital ante supresencia.La eosinufiluria ( Giemsa)mayor al 1% puede indicarnefritis intersticial alrgica.

PIOCITOS: Normalmente no se observan


ANLISIS DE ORINA

ANLISIS DE ORINA Examen microscpico del sedimento

HEMATES: Normal 0 a 3 por campo de 40 X ( 1000 x ml.)

La hematuria indica unsangrado de las vasurinarias ( traumatismos,malformaciones, tumoresbenignos y malignos etc.)o un sangrado glomerular(glomerulopatas).Para distinguir ambossangrados usamos elmtodo de Investigacinde glbulos rojosdismrficos en orina recinemitida.



GLBULOS ROJOS DISMRFICOS

Se denominan glbulos rojos dismrficos a aquellos que suelen sufrir una determinadatransformacin en su morfologa al atravesar un glmrulo, lo que se evidencia en cam-bios a su forma bicncava habitual. En la microfotografa con microscopio electrnicode barrido se observa uno (GRD) con sus evaginaciones tpicas.

Microscopio contraste de fase: Se observa hemates dismrficos enpaciente con hematuria glomerular.

hemates dismrficos


CILINDROSHIALINOS: Son normales y suelen aparecer en escasa cantidad ( hasta 2 por campo de10 X . En salud ante gran esfuerzo fsico pueden aumentar en nmero, y tambin ensituaciones patolgicas.




CILINDROSGRANULOSOS: Estn presentes en sedimentos normales como patolgicos. Seencuentran en grandes cantidades ante esfuerzos fsicos en personas sanas o anteenfermedades agudas o crnicas sobre todo en glomerulonefritis o en pielonefritis




CILINDROSCREOS: Son siempre patolgicos e indican una enfermedad crnica grave.




CILINDROS

HEMTICOS: Son siemprepatolgicos e indican unsangrado de origen glomerular(glomerulopata), de maneratal que ante su presencia noes necesario solicitar yainvestigacin de glbulosrojos dismrficos en orinarecin emitida porque lamisma asevera que hay unsangrado, cuyo origen es elglomrulo renal ( hematuriaglomerular)




CILINDROS

LEUCOCITARIOS: Son siempre patolgicos e indican proceso infeccioso (pielonefritis)o inflamatorio (glomerulonefritis)




CRISTALES: Se presentan normalmente en la orina precipitadospor mala conservacin de la muestra, dficit de ingesta lquida oanormalmente por concentracin elevada de los mismos. Hayalgunos cristales que slo se encuentran ante patologas.

OXALATO DE CALCIO: Habitualmente se encuentran en orinas cidas o neutras;tienen forma octadrica o de sobre que simulan pequeos cuadrados con lneasdiagonales que se interceptan o a veces forma de mancuernas o discos bicncavos quesimulan pesas de gimnasia




CRISTALES:

CIDO RICO: No necesariamente indican un estado patolgico. Suelen tener muchasformas tpicas (romboidal, forma de rosetas, barriles o bastones) siendo la mscaracterstica la romboidal. Estn presentes en enfermedades como la gota, leucemia,u otros procesos con metabolismo de las purinas aumentado.




CRISTALES:

URATOS AMORFOS: Son salesde cido rico que se encuentranen orinas cidas o neutras con unaspecto granular, color rosado oamarillo rojizo. Son frecuentes enorinas concentradas, comosucede en los procesos febrilesy tambin en la gota.




CRISTALES:

FOSFATOS TRIPLES: Son patolgicos. Tambin llamados cristales de fosfatoamnico-magnsico. Son de orinas neutras o alcalinas y aparecen con su forma tpicade atad ante infecciones por grmenes ureasa positivos.




CRISTALES:

COLESTEROL: Son patolgicos y se presentan en orinas cidas o neutras comolminas planas y transparentes con ngulos mellados. Se los encuentra enenfermedades renales como el sindrome nefrtico.



Anlisis de orina


Biopsia Renal

ESTUDIO DE LA FUNCIN GLOMERULAR

FILTRADO GLOMERULAR

PROTEINURIA

Filtrado Glomerular

1-Creatinina srica

2-Clearence de Creatinina

3-Ecuaciones para la estimacin delFiltrado Glomerular

1-Creatinina srica

Filtrado Glomerular

1-CREATININA SRICA

La creatinina srica es un derivado aminocido que surge delcatabolismo muscular. Tiene la ventaja que se filtra librementepor el glomrulo de acuerdo a su produccin diaria:Varn: 0,020 x Kg. de peso= gr. / orina de 24 hs.Mujer : 0,018 x Kg. de peso= gr. / orina de 24 hs.

DESVENTAJAS

Se secreta en poca cantidad por las clulas del TCP por lo que la creatinina seeleva menos de lo que empeora la funcin renal.

El uso de trimetoprima inhibe esa secrecin por lo que su usoaumenta la creatinina en sangre.

La formacin de la misma depende de la masa muscular y de la dieta; lo que leda una gran variabilidad de sus niveles de acuerdo a contextura, costumbresalimenticias, raza, etc.

Existe una eliminacin extrarrenal mnima por heces

1-CREATININA SRICA

Filtrado Glomerular

2-Clearence de Creatinina

Filtrado Glomerular

2-CLEARENCE DE CREATININA de 24 hs.

Recoleccin de orina de 24 hs en forma adecuada:

-Al levantarse se vaca la vejiga desechando la primeraorina y se toma esta como la hora de inicio.-A partir de ese momento se recoge toda la orina de 24 hs.-Recordar recoger la orina antes de cada deposicin.-A las 24 hs. se recoge tambin la primera orina de lamaana de ese inicio del segundo da como parte delvolumen total de recoleccin.

Extraccin concomitante de una muestra de sangre paradosar creatinina en sangre.

Filtrado Glomerular


Clculos (Frmula de aclaramiento)

Clearence de Creatinina = O x VP

O= Cr en orinaV= Volumen minutoP= Cr en plasma

UnidadesO (mg/dl) x V (ml/min)

P (mg/dl)

= ml/min

CLEARENCE DE CREATININA

Paciente:Sexo: MasculinoEdad: 35 aosPeso: 70 Kg.

Creatinina (sangre):1 mg/dl (VN: 0,81,4 mg/dl)

Creatinina (orina): 1,468 gr/24hs. (VN: 0,91,4 gr/24hs)

Volumen de orina: 1.800 ml/24 hs.

Clearence de creatinina = 102 ml/min.

Filtrado Glomerular


-La recoleccin adecuada de la muestra es muy dificultosano slo de realizar sino tambin de entender por los pacientes-La secrecin tubular sobreestima el filtrado glomerular en10% a 20% mediante este mtodo.-Alta tasa de errores (14%) en la recoleccin de la muestraan en pacientes entrenados.-La evidencia actual indica que el Cl. de Creat. no proporcionamejor informacin que la realizada por ecuacionesderivadas de la creatinina srica.

Inconvenientes del mtodo

3-Ecuaciones para la estimacindel Filtrado Glomerular

COCKCROFT Y GAULT

MDRD

CKD-EPI

Filtrado Glomerular

3-ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL F. GLOMERULAR

140 Edad x Peso72 x creat srica (mg/dl)

X 0,85 si es mujerCockcroft y Gault =







Cockroft y Gault = 140-35x7072x1

= 102 ml/min

COCKCROFT Y GAULT

Filtrado Glomerular

3-ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL F. G MDRD

MDRD 4 (abreviada) (Levey).FG=186 x creatinina srica (mg/dl) x (edad) x (0,742 si es mujer) x (1,21 si es de raza negra)

Ecuacin derivada del estudio Modification of Diet in RenalDisease

-1,154 -0,203







http:// www.kidney.org/profesionals/ kdoqi/gfr_page.cfm

En este caso = 90 ml/min

Google--S.E.N--MDRD

Filtrado Glomerular3-ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL F. G. CKD-EPI

CKD-EPI

El grupo CKD-EPI (Chronic Kidney Disease EPIdemiology Collaboration) hapublicado una nueva ecuacin de estimacin del filtrado glomerular condistintas frmulas en funcin de la etnia, el sexo y el valor de la creatinina

Etnia negraMujeres- Si creatinina 62: FG estimado = 166 x ([creatinina/88,4/0,7]0,329) x 0,993- Si creatinina >62: FG estimado = 166 x ([creatinina/88,4/0,7]1,209) x 0,993Hombres- Si creatinina 80: FG estimado = 163 x ([creatinina/88,4/0,9]0,411) x 0,993- Si creatinina >80: FG estimado = 163 x ([creatinina/88,4/0,9]1,209) x 0,993Etnia blanca y otrasMujeres- Si creatinina 62: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7]0,329) x 0,993- Si creatinina >62: FG estimado = 144 x ([creatinina/88,4/0,7]1,209) x 0,993Hombres- Si creatinina 80: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9]0,411) x 0,993- Si creatinina >80: FG estimado = 141 x ([creatinina/88,4/0,9]1,209) x 0,993

edad

edad

edad

edad

edad

edad

edad

edad

FG: filtrado glomerular, expresado en ml/min/1,73 m2;Creatinina expresada en mol/l; edad expresada en aos.

Filtrado Glomerular

3-ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL F. G. CKD-EPI







En este caso = 97 ml/min

Google--S.E.NCKD-EPI

Filtrado Glomerular

3-ECUACIONES PARA LA ESTIMACION DEL F. GLOMERULAR

Situaciones en las que no se recomienda el uso de ecuacionespara estimar el FG.

Fracaso renal agudoDesnutricinndice de masa corporal menor de 19 o mayor de 35 Kg/m2Edades extremasEmbarazoHepatopata grave, ascitisAmputados, enfermedades musculares, parlisisDietas ricas en creatina, vegetarianas, etc.Frmacos que bloquean la secrecin de creatinina (tmp)

ProteinuriaEn condiciones fisiolgicas una pequea fraccin de protenases capaz de atravesar la MB.

La protena plasmtica ms frecuente en la orina es la albminaa la que se agrega la protena de Tamm Horsfall del tbulo.

Normalmente la excrecin total de protenas no excede los150 mg/24 hs.

La eliminacin de concentraciones superiores se denominaproteinuria ( leve < 1 gr/24hs., moderada 1gr-3gr/24hs., severao de rango nefrtico > 3gr/24hs.)

Con el advenimiento de nuevas tcnicas se ha podido dosaralbmina en orina bajo el nombre de microalbuminuria ( normal< 30 mg/24hs.)

ltimamente para obviar la orina de 24hs. se utiliza el cocientede muestra aislada de microalbuminuria o proteinuria ajustadaa la creatininuria con muy buenos resultados.

ESTUDIO DE LA FUNCIN GLOMERULAR Proteinuria :

Cociente Albuminuria o Proteinuria/ CreatininuriaProduccin = Excrecin diaria de creatinina en orina:Varn: 0,020 x Kg. de peso= gr. / orina de 24 hs.Mujer : 0,018 x Kg. de peso= gr. / orina de 24 hs.

PROTOCOLO DE CLEARENCE DE CREATININA

Creatinina (sangre): (VN: 0,81,4 mg/dl)

Creatinina (orina): (VN: 0,91,4 gr/24hs)

Volumen de orina:

Clearence de creatinina =

Media= 1 gr/24 hs

ESTUDIO DE LA FUNCIN GLOMERULAR Proteinuria :

Cociente Albuminuria o Proteinuria/ Creatininuria

Orina de 24 hs.

Creatininuria=1gr

Proteinuria= ??= Proteinuria de 24 hs

Por lo tanto

Albuminuria o Proteinuria (mg)

Creatininuria (gr)

Proteinuria de 24 hsexpresada en mg.

=

g

ProteinuriaESTUDIO DE LA FUNCIN GLOMERULAR

ANLISIS DE LABORATORIO

Proteinuria

Anlisis de orina


Biopsia Renal

BIOPSIA RENAL

Generalidades

La tcnica de la Puncin Biopsia Renal (PBR) percutnearepresenta un mtodo de estudio que aporta informacindiagnstica, pronstica y en ocasiones de eficacia de tratamiento.

La PBR es una exploracin invasiva que debe indicarse en formaindividualizada y su realizacin debe asumirse cuando el balanceriesgo/beneficio est notablemente a favor de este ltimo.

La PBR es una de las tcnica de eleccin para realizar unabiopsia renal, pero no es la nica dado que existen otros mtodosalternativos: la biopsia renal por tcnica quirrgica abierta,la biopsia renal por lumboscopa o la biopsia renal por vaintravascular que por cateterismo llega hasta el rin paraobtener la muestra.

BIOPSIA RENAL

Preparacin del paciente

Comprobar que la coagulacin es normal. Si estuvieraantiagregado, suspender antiagregacin 10 das antes.

Determinar el grupo sanguneo y prever la posibilidad de unatransfusin sangunea.

Comprobar que la presin arterial este controlada, ya que lascifras elevadas aumentan la posibilidad de una complicacinhemorrgica

Determinar que el paciente no est cursando un procesoinfeccioso fundamentalmente respiratorio o urinario y que notiene tos.

Realizar premedicacin con atropina y diazepam para teneruna buena sedacin y prevenir reaccin vagal por dolor.

BIOPSIA RENAL

Tcnica

Paciente en dec-bito prono con unaalmohada dobladaa la altura delepigastrio.

Antisepsia y anes-tesia por planoscon xilocana.

Localizar polo in-ferior renal por eco e introducir aguja exploradora ( de P.L.) hastaobservar su excursin con la respiracin. Esto marca laprofundidad de la corteza renal.

BIOPSIA RENAL Tcnica

Actualmente para la PBR se usan agujas automticasy descartables que seintroducen en elparnquima renal y soncapaces de extraer uncilindro de tejido.


Localizado el polo inferior serealiza pequeo ojal conbistur para introducir por allla aguja.

Se introduce la aguja depuncin con la profundidadtomada previamente por laaguja exploradora.

Se dispara y se retira la agujacomprimiendo con la mano lazona biopsiada.

Habitualmente se extrae 3cilindros (M.O. - M.E. - I.F.)


Se observa con unalupa adecuada lavalidez de la muestra.

Dicha validezdepende de lacantidad deglomrulos quepuedan observarseen la misma.

GNCM

M.O.

IF con depsitos de IgG en GNM

I.F.

GNM

M.E.

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