Lampiran 6

(INFORMED CONCENT)

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes) YARSI

SUMBAR BUKITTINGGI

Judul : Hubungan dukungan keluarga dengan kepatuhan diit pada

penderita diabetes mellitus di wilayah kerja Puskesmas

Perkotaan Rasimah Ahmad Bukittinggi tahun 2015.

Pembiayaan : Individu

Penanggung Jawab : Nama Mahasiswa : Sestika Nopriani

Telpon : 082387700285

E-mail : -

Alamat : Belakang Balok

1. Data Demografi

Nama Responden :

TTL :

JK :

Telepon :

Alamat :

2. Tujuan penelitian ini untuk mengetahui Hubungan dukungan keluarga dengan

kepatuhan diit pada penderita diabetes mellitus di wilayah kerja Puskesmas

Perkotaan Rasimah Ahmad Bukitittinggi tahun 2015.

3. Jumlah sampel dalam penelitian ini adalah 96 orang. Dengan kriteria inklusi

masyarakat yang berada di wilayah kerja Puskesmas Perkotaan Rasimah

Ahmad yang menderita diabetes mellitus, penderita diabetes mellitus yang

bersedia menjadi responden, sedangkan kriteria ekslusinya adalah penderita

diabetes mellitus yang hidup sendiri yang tidak mempunyai keluarga, tidak

berada ditempat saat melakukan penelitian.

4. Pengambilan data di mulai pada bulan Mei sampai Juni tahun 2015.

5. Prosedur penelitian ini adalah sebagai berikut diawali dengan meminta surat

pengantar dari ketua Prodi S1 Keperawatan STIKes Yarsi kepeda Ketua Kantor

Kesatuan Bangsa Dan Politik (Kesbangpol) Bukittinggi untuk meminta izin

melakukan penelitian. Setelah mendapatkan izin dari Ketua Kantor Kesbangpol

selanjutnya peneliti meminta izin kepada Kepala Puskesmas Rasimah Ahmad

Bukittinggi. Setelah semua izin didapatkan barulah peneliti melihat dan

mewawancarai pasien diabetes mellitus dan memilih sampel penelitian.

Responden yang memiliki criteria yang telah ditentukan oleh peneliti bisa ikut

dalam penelitian ini. Selanjutnya peneliti melakukan informed consent kepada

calon responden untuk menjelaskan tentang penelitian lebih lanjut. Setelah

responden menyetujui dan menandatangani informed consent barulah peneliti

mulai mengumpulkan data pemberian kuesioner dukungan keluarga dan

kuisioner kepatuhan diit. Penelitian ini dilakukan selamah ± 15 menit.

6. Dalam penelitian ini resiko yang ditimbulkan sangat minimal karena hanya

menggunakan data sekunder sedangkan manfaat dari penelitian ini adalah

memberikan bahan masukan bagi perawat dalam memberikan asuhan

keperawatan baik dalam tahap promotif maupun rehabilitatif dan yang lebih

pentingnya memberikan informasi kepada keluarga untuk menjalankan diit

secara rutin.

7. Data Preserving (Penggunaan Data)

Saya (responden) bersedia memberikan informasi yang berkaitan dengan

penelitian ini, dan memberikan izin untuk menggunakan informasi tersebut

untuk penelitian yang akan datang.

Jika informasi yang saya berikan ini akan digunakan untuk penelitian

selanjutnya, maka peneliti harus meminta izin terlebih dahulu, kecuali jika

data yang digunakan tidak berhubungan dengan informasi pribadi saya

(responden)

Saya (responden) bersedia memberikan informasi hanya dalam penelitian

ini saja. Jika setelah selesai penelitian pada bulan Mei-Juni 2015 , maka

semua informasi yang diberikan akan di musnahkan (baik dalam bentuk

kertas dan elektronik data)

8. Confidentiality/Kerahasiaan

Data dari responden akan dijamin kerahasiaannya dari pihak luar

Data dari responden akan disimpan dalam bentuk : berkas dan soft copy.

Data dari responden akan disimpan dalam 5 tahun ke depan yaitu mulai

tanggal 23 Mei 2015 sampai tanggal 23 Mei 2020. Setelah 5 tahun maka

data akan dimusnahkan untuk menjaga kerahasiaannya.

Data dari responden tidak akan menyebutkan nama responden tapi hanya

akan dituliskan dalam bentuk nomor kode/nomor kasus.

9. Selama penelitian ini berlangsung maka responden berhak untuk

mengundurkan diri kapanpun jika responden merasa tidak nyaman selama

penelitian, dan data yang didapatkan berhak juga untuk tidak digunakan dalam

penelitian ini.

Jika responden mempunyai keluhan atau merasa dipaksa maka responden dapat

mengajukan komplain atau menghubungi Ibu Reny Chaidir, SKp, M.Kep dan

bapak Ns. Junaidi, S.kep ke nomor telpon berikut ini (0752) 21160.

10. Jika dalam penelitian ini ada kerusakan atau kerugian yang dirasakan

responden, maka Stikes Yarsi Sumbar akan bertanggung jawab secara penuh.

11. Tidak ada konflik kepentingan selama penelitian dilakukan

12. Penelitian ini akan dilakukan di bawah bimbingan Ibu Reny Chaidir,

SKp,M.Kep dengan nomor telpon…..dan bapak Ns. Junaidi, S,Kep dengan

nomor telpon..... dalam lingkup STIKes YARSI Sumbar Bukittinggi, nomor

telpon (0752) 21160.

13. Dengan ini saya (responden) menyatakan bahwa saya sudah mengerti dengan

isi Informed Consent dan bersedia dimasukkan sebagai salah satu partisipasi

dalam penelitian ini.

Nama Responden :

TTL :

Jika responden berhalangan (tidak mampu/tidak bisa secara fisik dan mental)

untuk menandatangani Informed Consent ini, maka wali dari partisipan/

responden dapat memberikan persetujuan.

Nama Wali :

TTL :

Hubungan dengan Responden :

Bukittinggi, Mei 2015

Responden TTD Saksi

( ) ( )